О чём книга. Учебник, который разбирает 16 направлений психотерапии по одной сетке: как школа понимает человека, откуда берёт расстройство, чем лечит, что показали исследования и за что её критикуют. В конце авторы собирают из общего у всех школ свою модель: у изменения есть стадии, и на каждой работает своё.
Кому полезна. Тем, кто учится на психолога, консультанта или коуча и хочет увидеть все школы рядом, а не по одной. И тем, кто выбирает себе терапевта и не понимает, чем гештальт отличается от когнитивной терапии на деле.
Кому не нужна. Тем, кто ищет самопомощь или глубокое описание одного метода: на каждую школу здесь одна глава. Опытный практик про свою школу нового не узнает.
Стоит ли покупать. Скорее нет. Русское издание 2007 года осталось только у букинистов, перевод с ошибками, данные — до 2003 года. Пересказа хватит, чтобы понять и школы, и модель авторов. Покупать стоит, если учитесь профессии и нужен справочник под рукой. Обязательные главы — 1 и 15; остальные читаются по интересу к конкретной школе.
Сколько нового. Плотный учебник, новое в каждой главе. Но четырнадцать глав из шестнадцати построены по одной сетке и читаются как справочник, а не как история.
Этот блок читается за 2 минуты. Дальше — сама книга в сжатом виде, 45–60 минут.
Систем психотерапии больше четырёхсот, и каждая считает себя лучшей. Авторы не выбирают победителя. Они показывают: школы сильно расходятся в том, что менять в человеке, и сходятся в том, как люди меняются. Способов меняться немного — пять процессов, у каждого по два уровня. Школы просто ставят на разные из них.
Из этого сходства выросла модель авторов — транстеоретическая. У изменения есть стадии: от «проблемы нет» до «держу результат». Человеку, который ещё не признал проблему, бесполезно давать план действий. Человеку, который уже действует, мало одного понимания. Вопрос «какая школа права» заменяется вопросом «что нужно этому человеку на этой стадии».
В 1959 году насчитали 36 систем психотерапии, сейчас их больше 400, и каждая называет себя самой эффективной. Выход — сравнительный анализ: он показывает сходства и не стирает различий.
Интегративная модель сводит эти теории к нескольким процессам изменения, а содержание терапии — к четырём уровням личности. Так в книге сравнивают 16 систем.
Психотерапия — целенаправленное применение клинических методов и интерперсональных (межличностных) установок, чтобы помочь людям изменить поведение, когниции, эмоции и другие личностные характеристики в направлении, которое участники считают желательным. В одних системах меняет техника, в других — отношения с терапевтом. Теория отбирает значимое в потоке информации и направляет лечение.
У всех форм психотерапии есть единое ядро — общие, или неспецифические, факторы. Если работают очень разные методы, лечит, вероятно, то, что у них общего.
Позитивные ожидания. Почти треть успешных исходов можно объяснить тем, что терапевт и пациент твёрдо верят в лечение. Но к ожиданиям терапия не сводится: психотерапия почти вдвое эффективнее плацебо, плацебо — лучше отсутствия лечения. Ожидания — не главный процесс, а предварительное условие.
Терапевтические отношения. Теоретики согласны в одном: нужен надёжный терапевтический альянс (рабочий союз клиента и терапевта). С отношениями связано не меньше 12% результата. Исход больше всего зависит от того, с чем клиент пришёл, затем от отношений и лишь потом от техники. Роль отношений школы понимают по-разному: для радикальной поведенческой терапии они мало значат, для когнитивной это предварительное условие, для терапии Роджерса — сам процесс изменения, для психоанализа — источник содержания.
Хоторнский эффект. Рабочие повысили производительность лишь потому, что их изучали. В терапии клиент тоже получает час безраздельного внимания. Пол (1967) проверил этот фактор на людях со страхом публичных выступлений. Плацебо-внимание (внимание без лечебных процедур) заметно помогло 50%. Внимание плюс инсайт-ориентированная терапия — ровно столько же. Внимание плюс десенсибилизация (постепенное приучение к пугающему) — гораздо больше. Вывод: терапию мало сравнить с отсутствием лечения, нужна контрольная группа плацебо-внимания.
Специфические факторы тоже важны: поведенческая терапия сильнее при конкретных симптомах, системная — при супружеских конфликтах. Прогресс — в соединении общих факторов со специфическими.
О теориях школы не договорятся, о техниках — редко. Сходство — посередине, в процессах изменения: это скрытые и открытые действия, которыми люди меняют чувства, мышление, поведение или отношения. Процессов пять, у каждого два уровня: уровень переживания — перемена идёт изнутри человека, средовой — от окружения.
Повышение осознавания. Человек реагирует не на сам стимул, а на информацию в нём: чем её больше, тем точнее реакция. Обратная связь — информация о собственных действиях: суровая женщина увидела себя на видеозаписи и сказала: «Боже, неужели я кажусь такой злющей?» Просвещение — информация о мире: пожилому мужчине стало легче, когда он узнал, что более долгое время до эрекции — норма для его возраста.
Катарсис. Неприемлемые чувства — гнев, вина, тревога — не находят прямого выхода и прорываются косвенно, например головной болью. Выпустишь чувство прямо — источник симптома иссякает. Коррективные эмоциональные переживания — стимул идёт изнутри: в человеке поднялась детская ярость на придирчивого отца, и он испытал глубокое облегчение. Драматическое облегчение — катарсис от чужих эмоциональных сцен: пациент разрыдался над фильмом Бергмана о браке.
Выбор. Самоосвобождение — человек осознаёт и создаёт альтернативы и принимает тревогу ответственности за будущее. Социальное освобождение — альтернатив становится больше из-за перемен в обществе.
Условные стимулы. Если реакция обусловлена — жёстко связана со стимулом, — не помогают ни осознавание, ни решение измениться. Противообусловливание меняет реакцию на стимул: к пугающему приближают постепенно, на фоне расслабления. Стимульный контроль меняет среду, чтобы стимул возникал реже: студент, которого трясло за рулём автомобиля, пересел на микроавтобус.
Контроль над обстоятельствами. Поведение управляется последствиями: подкрепление делает реакцию вероятнее, наказание — реже. Управление обстоятельствами меняет последствия: застенчивому аспиранту платили два доллара за каждое посещение общественного туалета. Переоценка меняет реакцию на последствия: мужчина боялся звать женщин на свидания, пока не принял, что отказ говорит не о нём, а о ней.
| Процесс изменения | Уровень переживания | Средовой уровень |
|---|---|---|
| Повышение осознавания | Обратная связь | Просвещение |
| Катарсис | Коррективные эмоциональные переживания | Драматическое облегчение |
| Выбор | Самоосвобождение | Социальное освобождение |
| Условные стимулы | Противообусловливание | Стимульный контроль |
| Контроль над обстоятельствами | Переоценка | Управление обстоятельствами |
Первые три процесса — суть терапий осознаванием (психоаналитическая и гуманистическая традиции): человек способен меняться изнутри вопреки давлению среды. Последние два — суть терапий действием (поведенческая и системная традиции): они смотрят на внешние силы. Интегративная модель считает оба взгляда однобокими.
Процессы отвечают на вопрос «как менять», содержание — «что менять». Большинство систем понимает патологию через конфликт, но видит его на разных уровнях: внутри человека, между людьми, между человеком и обществом. Четвёртая группа терапий помогает выйти за пределы конфликта — к самореализации.
| Уровень личности | Темы |
|---|---|
| 1. Интраперсональные конфликты | Тревоги и защиты; проблемы с самоуважением; личная ответственность |
| 2. Интерперсональные конфликты | Интимность и сексуальность; коммуникация; враждебность; контроль над другими |
| 3. Индивидо-социальные конфликты | Приспособление против трансцендентности; импульсный контроль |
| 4. От конфликта — к самореализации | Смысл жизни; идеальный человек |
Каждая система особенно сильна на своём уровне. От уровня зависит, кто сидит в кабинете: один человек, пара или семья.
Каждую систему примеряют к одной пациентке. Марта С., 47 лет, шестеро детей с именами по алфавиту. Десять лет у неё обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивые мысли и вынужденные ритуалы).
Стержень ритуалов — обсессия, связанная с острицами. Десять лет назад, в эпидемию гриппа, старшая дочь принесла в дом остриц. Марта была беременна, болела сама и ухаживала за семьёй. Врач велел кипятить бельё и постель. Дочь выздоровела, одержимость чистотой осталась.
До этого брак был относительно удачным. Выросла Марта в строгой католической семье, где подавлялась всякая сексуальность. Отец господствовал над дочерьми, допрашивал Марту после свиданий и не терпел гнева в свой адрес. Мать, фригидная и компульсивная, рассказывала о своём отвращении к сексу и наставляла в гигиене. Тесты подтвердили: это не скрытая шизофрения, а тяжёлый обсессивно-компульсивный невроз, который крайне трудно лечить.
Личностью движут два инстинкта: Эрос (жизнь и секс) и Танатос (смерть и агрессия). Человек хочет удовлетворять импульсы немедленно, общество требует их сдерживать, и вырабатываются защитные механизмы — они работают, только пока человек о них не знает. Ядро личности — бессознательный конфликт импульсов, социальных правил и защит; при неврозе он слишком силён, а защиты слишком суровы. Состав конфликта зависит от стадии развития сексуальности — оральной, анальной или фаллической: слишком строгие или потакающие родители вызывают фиксацию, человек застревает на стадии и получает её тип личности. Расстройство запускает преципитирующее событие — смерть близкого, болезнь: оно будит импульсы, которые человек всю жизнь сдерживал, и защиты усиливаются до патологии. Симптом защищает от неприемлемых импульсов и одновременно косвенно их выражает. Студентка Карен в 12 лет не нашла медсестру, когда отцу в больнице стало плохо, и он умер; попав в отделение с тем же названием, она стала мучиться головными болями и ошибаться с лекарствами — боли отвлекали от ярости на медсестёр, ошибки её выражали.
Процесс изменения один — повышение осознавания: сделать бессознательное сознательным. Катарсис даёт лишь временное облегчение.
Пациент свободно ассоциирует — говорит всё, что приходит в голову. Аналитик разбирает сопротивление и перенос — чувства и желания, которые пациент направляет на него. Процедур четыре: конфронтация (показать пациенту, что он делает), прояснение, интерпретация (довести до сознания бессознательный смысл переживания) и проработка — долгая повторная работа с инсайтами. Пациент месяцами проживает с аналитиком главные отношения детства и убеждается: он выразил импульсы словами, и его не отвергли.
Рабочий альянс — условие анализа, перенос — источник содержания. Аналитик сердечен настолько, чтобы держался альянс, и отстранён настолько, чтобы развивался перенос. Своё бессознательное он обязан осознавать, чтобы не поддаться контрпереносу — желанию сделать пациента объектом своих детских импульсов.
Классический формат: 4–5 встреч в неделю по 45–50 минут, в среднем 4–6 лет; пациент лежит на кушетке. Большинство нынешних последователей Фрейда предпочитает психоаналитическую психотерапию: встречи реже, беседа вместо свободных ассоциаций, советы рядом с интерпретациями. Главный процесс в ней — коррективное эмоциональное переживание.
До болезни она была приспособленной, но незрелой — анальной личностью: имена детей по алфавиту (аккуратность), озабоченность чистотой (педантичность), хранение ненадёванной одежды (скупость). Источник — анальная стадия при контролирующих родителях: мать помешана на чистоте, отец запрещает гнев. Эпизод с острицами ударил по защитам: дочь, принёсшая заразу, вызвала гнев, который Марта с детства не могла выражать, а зуд в анусе разбудил анальные желания. Симптомы и защищают, и удовлетворяют: мытьё «смывает» вину за агрессивные мысли, а подъём мужа в 5 утра и заброшенные дети выражают агрессию. Аналитик истолкует, что обсессия защищает от ассоциаций пострашнее; в переносе всплывёт ярость на холодных, требовательных родителей — и за многие годы она найдёт импульсам зрелый выход, например выражать гнев словами.
Наследники Фрейда — психодинамические психотерапевты — ушли от ид к эго, от интрапсихического (внутри человека) к интерперсональному (между людьми), от биологического к социальному.
Адлерианская терапия. Главный мотив человека — стремление к превосходству: желание подняться над собой нынешним. Оно отвечает на чувство неполноценности, которое есть у всех, и задаёт стиль жизни: кто в детстве чувствовал себя глупым, строит жизнь вокруг интеллектуального превосходства. Здоровый стиль жизни выражает социальный интерес — способность заботиться о человечестве. Патологическая личность ищет превосходства за счёт других; в основе — базовые ошибки: человек судит о себе по искажённой обратной связи от нескольких людей.
Психология эго (Хартман, Эриксон). В эго есть области, свободные от конфликта; стремление быть компетентным — отдельный мотив, независимый от секса и агрессии. Поэтому поздние стадии жизни важны не меньше первых пяти лет: Эриксон расширил стадии Фрейда до восьми психосоциальных кризисов.
Объектные отношения (Кернберг, Кохут). Объект — фрейдовское слово для других людей. Объектные отношения — мысленные образы себя и других: их формируют ранние отношения, и они определяют поздние. Если родители не отражают ребёнка и не дают себя идеализировать, вырастает нарциссическая личность.
Краткосрочная психодинамическая терапия. Берёт одну фокальную интерперсональную проблему на 12–40 сессий. Причин две: исследования не подтвердили преимуществ длительных форм, страховка ограничивает число сессий.
Адлерианская терапия. В центре — анализ стиля жизни: порядок рождения в семейной плеяде, ранние воспоминания, базовые ошибки. Процессов три: повышение осознавания (терапевт показывает, что всё поведение, включая симптомы, служит цели), контроль над обстоятельствами (клиент переоценивает цели) и выбор. Техника «как если бы»: вдове, не решавшейся позвать мужчину на кофе, предложили действовать, как если бы она была женщиной свободных взглядов, — и фикция стала реальностью. Терапевт — не врач, а учитель: даёт домашние задания, например каждый день делать приятное другому. Курс короче психоанализа.
Психология эго. Работают с нынешней борьбой за идентичность, интимность, интеграцию; в прошлое идут по необходимости.
Объектные отношения. У нарциссических личностей перенос не развивается, и классический анализ бессилен. Терапевт сначала отражает клиента — ценит и уважает — и позволяет себя идеализировать; потом работает интерпретация.
Краткосрочная психодинамическая терапия. Активный, менее нейтральный терапевт, быстрый рабочий альянс, ранние интерпретации, в том числе переноса.
Метаанализы (сводные расчёты по многим исследованиям) дают размер эффекта: 0,20 — небольшой, 0,50 — средний, 0,80 — значительный.
Итог: психодинамическая терапия лучше отсутствия лечения и равна альтернативам либо немного уступает.
По Адлеру, миссис С. целиком поглощена собой: она ведёт битву со злом — острицами, и победа зависит только от её совершенства. Родители доминировали, наказывали и высмеивали — и она перестала верить, что справится с жизнью. Тогда она перенесла стремление к превосходству во «вторичный театр» и стала самой совершенной мойщицей в мире; невроз даёт ей оправдание: «жила бы по-настоящему, если бы не он». Её базовая ошибка — судить о себе глазами родителей. Лечить лучше в адлерианской группе: там она увидит, что тяжёлые проблемы есть и у других, и получит задания — звонить участникам, у которых кризис, испечь детям пирог: начнёт заботиться — на время забудет о себе.
Экзистенциальная терапия. Человек — не набор черт, а становление: экзистенция, бытие-в-мире. Лучший способ жить — аутентичность: каков человек есть, таким показывает себя и таким себя знает. Плата — экзистенциальная тревога перед смертью, необходимостью действовать, не зная последствий, бессмысленностью и изоляцией. Уйти от неё можно только через ложь: «ничего не случится, если не спускать с родных глаз». Ложь рождает невротическую тревогу и симптом, например компульсивные проверки. Говоря «я должен проверить», человек делает себя объектом без выбора.
Логотерапия Виктора Франкла занята бессмысленностью. Основа существования — воля-к-смыслу, а всё больше людей живут в экзистенциальном вакууме.
Терапия реальностью Уильяма Глассера занята безответственностью. Психическое нездоровье — стратегии отрицания реальности и ответственности. Детство не оправдание.
Экзистенциальная терапия. Процессов два: повышение осознавания и выбор. Техник мало намеренно: с ними терапевт чинит пациента, как механик машину. Терапевт понимает мир пациента на его языке (феноменологический метод), а на ложь отвечает собственной честной реакцией (экзистенциальная конфронтация). «Разве злость не детская реакция?» — «Нет. Мне случается злиться, и ребёнком я себя не чувствую». В кайросе, моменте критического выбора, терапевт остаётся рядом, но не спасает: спасти — значит подтвердить, что пациент не способен управлять своей жизнью. Формат: 50 минут раз в неделю, обычно долго.
Логотерапия короче: терапевт доказывает и убеждает. Парадоксальная интенция: клиент с юмором намеревается сделать то, чего боится. Студенту, который боялся, что его вырвет на людях, предложили вызвать рвоту нарочно — оказалось, он владеет тревогой лучше, чем думал. Дерефлексия: не бороться с навязчивостью, а перевести внимание на то, что наполнено смыслом.
Терапия реальностью. Клиента спрашивают: «Что вы делаете, чтобы ввергнуть себя в депрессию?» Он сам оценивает своё поведение и берёт недельные планы действий, часто в форме письменного контракта. Оправданий не принимают: «Собираетесь ли вы выполнить обязательство? И если да, то когда?»
Контролируемых исследований экзистенциальной терапии и логотерапии нет ни одного. Это позиция школы: такие исследования сводят человека к баллам. Косвенные данные есть о парадоксальных вмешательствах: они эффективны так же, как типичные методы. Размер эффекта против отсутствия лечения — 0,99: пациент чувствует себя лучше, чем 84% контрольной группы.
Перед угрозой болезни она выбрала ложь: «Буду мыться чаще и дольше — уберегу от болезней детей и себя». Ложь превратила её в человекообразную моечную машину, а ответственность ушла к мужу: «Джордж, говори, что мыть дальше». Перестать мыться — значит встретить вину за впустую прожитое десятилетие. Терапевт ставил бы её перед выбором и говорил честно: «Хочу посмотреть, существуете ли вы ещё в этой прачечной, которую называете жизнью».
Терапия Роджерса. Людьми движет одна сила — тенденция к актуализации: врождённое стремление организма развивать все способности. Организмический оценочный процесс подсказывает, что укрепляет организм. Но потребность в позитивном внимании сильнее: человек делает не то, что укрепляет организм, а то, за что любят. Так усваиваются условия ценности — чужие мерки, без которых он не может хорошо к себе относиться. Переживания, которые под них не подходят, он искажает или не пускает в сознание. Возникает неконгруэнтность — расхождение между переживанием и я-концепцией. Её охраняют защиты и симптомы: кто боится стать неприятным из-за гнева, отрицает гнев и получает головные боли.
Мотивационное интервьюирование Уильяма Миллера — краткосрочный директивный подход, центрированный на клиенте. Мишень — амбивалентность: колебание между «хочу» и «не хочу» меняться.
Терапия Роджерса. Необходимые и достаточные условия изменения — в отношениях. Терапевт искренен, ценит клиента, что бы тот ни переживал (безусловное позитивное внимание), и точно эмпатичен. Условия ценности слабеют, клиент принимает себя. Процессы — повышение осознавания и катарсис. Ход терапии направляет клиент: метод недирективный. Терапевт не толкует и не указывает, что чувствовать. Он удерживает в сознании клиента угрожающее, которое иначе выпало бы из внимания, и называет его точным словом. Женщина путано жаловалась на мужа. Терапевт: «Вас раздражают его постоянные обещания — мол, будет и на нашей улице праздник?» Она разрыдалась. Режим — раз в неделю 6–12 месяцев.
Мотивационное интервьюирование. Терапевт держит цель изменения и ведёт к ней. Принципов четыре: выражать эмпатию через рефлексивное слушание; раскрывать несоответствие между ценностями клиента и его поведением; отвечать на сопротивление отражением, а не конфронтацией; поддерживать самоэффективность — уверенность, что изменение возможно. «Вы должны бросить пить!» только усиливает сопротивление. Часто хватало одной-двух сессий.
Родители ставили жёсткие условия ценности: опрятность, отсутствие микробов, асексуальность, смирение. Симптомы — послание: «Я достойна уважения. Посмотрите, какая я чистая». Семья и терапевт ставили условие: «Прекрати мыться — и мы о тебе позаботимся». Личностно-центрированный терапевт даст ей позитивное внимание независимо от того, моется она или нет. Только тогда она допустит, что и сама может любить себя без условий.
Так глава названа в русском издании. «Экспериментальная» здесь — перевод слова experiential: речь о терапиях переживания, а не об экспериментах.
Насущная потребность всплывает в сознании, человек берёт из среды нужное, потребность закрывается — такое завершение и есть гештальт. Пока человек внимателен к тому, что происходит в нём сейчас, мудрости организма можно доверять. Но люди играют в социальные игры и принимают роли за суть своего «я». Созревание — путь от опоры на среду к опоре на себя. Большинство застревает в детской зависимости, чаще всего из-за баловства. Патология — остановка роста. Слоёв у неё пять: фальшивый (игры и роли), фобический (страх встречи с собой настоящим), тупик (человек уверен, что без чужой поддержки не выживет), имплозивный (омертвение частей себя, от которых отказался) и эксплозивный — взрыв высвобожденной энергии в гнев, скорбь или радость.
Процессы — повышение осознавания и катарсис. Клиент садится на «горячий стул», в центр внимания терапевта. Его работа — оставаться в здесь-и-теперь и не рассказывать о переживании, а выражать его действием. Работа терапевта — фрустрировать: не защищать от неприятных чувств и не брать на себя чужую ответственность. Он не толкует, а возвращает то, что видит и слышит: голос, позу, движения.
Главные упражнения:
Избегание терапевт блокирует: «Ещё раз, и погромче!» Клиентка повторяла «Оставьте меня в покое», пока не закричала: «Я хочу вас убить». Безусловного позитивного внимания нет: оно поощряет инфантильность. Гештальт-терапия — «безопасная авария»: в атмосфере доверия клиента провоцируют ломать укоренившиеся паттерны.
Родственные методы, например терапия переживания Марера, исходят из того же: человек меняется не от инсайта, а через переживание.
Катастрофические ожидания — родители накажут, если она не будет чистенькой девочкой, — держат её в фальшивом слое: образцовый ребёнок, образцовая мать, образцовая невротичка. Ответственность за свою жизнь она спроецировала на остриц — они стали её тупиком. Терапевт предложит заканчивать фразы о своей жизни словами «и я за это отвечаю», затем — диалог с пустым стулом. От имени остриц: «Мойся, да почище, а не то мы обгложем тебя до косточек» — в ответ ярость. Терапевт отказывается её спасать, гнев обращается на него. Её не наказали и не отвергли — значит, катастрофические ожидания были проекциями.
Общая посылка: главная причина многих расстройств — дезадаптивные (вредящие самому человеку) паттерны взаимоотношений.
Транзактный анализ (ТА) Эрика Берна. Личность состоит из трёх эго-состояний. Ребёнок импульсивен и спонтанен. Родитель скопирован с родителей: «должен», «не смей». Взрослый — компьютер личности: собирает данные, решает. Людям нужны поглаживания — знаки признания; обмен ими называется транзакцией. Честный обмен, интимность, пугает, и люди выбирают игры — цепочки скрытых транзакций с расплатой в конце: виной, депрессией, гневом. Игры подкрепляют жизненную позицию, принятую в детстве, например «я не о'кей — ты о'кей», а она определяет жизненный сценарий: план победителя или хронических неудач.
Интерперсональная психотерапия (ИПТ) Клермана и Вейссман создана для депрессии. Депрессия возникает между людьми: разрыв отношений — и её причина, и следствие. Проблемных областей четыре: утрата и скорбь, ролевые конфликты, ролевые переходы, интерперсональный дефицит — пожизненная трудность заводить и удерживать отношения.
ТА. Процессы — повышение осознавания и выбор. Терапевт спрашивает: «В каком эго-состоянии вы сейчас?» Сам говорит как Взрослый и этим цепляет Взрослого в клиенте. Затем показывает игры: повтор и расплату. Сценарий репетируют в группе: «звезда» разыгрывает ключевую сцену своей жизни, остальные играют её Родителя, Ребёнка и Взрослого. Клиент понимает: позиция и сценарий — детские решения на плохой информации, и решает заново как Взрослый. Выбор закрепляет контракт. Формат — группа около 8 человек, раз в неделю, 2 часа.
ИПТ. 12–16 сессий в три фазы. Первая: терапевт называет синдром, назначает пациенту «роль больного», связывает расстройство с отношениями и определяет главные проблемные области. Вторая: работа с одной, максимум двумя. При скорби нужны катарсис и пути к новым контактам, при ролевом конфликте заново договариваются об условиях отношений. Третья: обсуждают окончание и прогресс. Терапевт — активный сторонник пациента. Личность изменить не обещают: цели — снять симптомы и улучшить отношения.
| Метод | Данные |
|---|---|
| ТА | размер эффекта 0,67: выше плацебо (0,56), ниже среднего по всем терапиям (0,85) |
| ИПТ при депрессии | выздоровели: ИПТ — 70%, лекарство имипрамин — 69%, когнитивно-поведенческая терапия — 65%, плацебо с поддерживающими встречами — 51% |
| ИПТ при героиновой зависимости | 66% пациентов бросают лечение |
По ТА она живёт по сценарию не-разумности: отец запрещал думать — «Заткнись и делай, как я сказал». Девочка решила: родители о'кей, я нет. Взрослый исключён, правят испуганный Ребёнок и деспотичный Родитель-Свинья, который требует чистоты и послушания. Муж и терапевты начинали спасителями, становились жертвами ритуалов, затем преследователями, а поглаживания она получала, только когда была «не о'кей». Лечение: терапевт цепляет её Взрослого, муж прекращает спасать, она получает разрешение просить о поглаживаниях, когда ей хорошо.
Общая посылка: расстройство лучше всего лечится прямым столкновением с эмоциональной болью.
Имплозивная терапия Томаса Стэмпфла. Симптомы и защиты — выученные реакции избегания, которые снижают тревогу. Звонок сочетают с ударом тока — собака учится прыгать через барьер. Ток отключают, а она прыгает дальше, сотни раз: звонок сам вызывает страх, прыжок снижает тревогу и этим подкрепляется. Человек так же избегает людей, вещей и собственных мыслей.
Экспозиционная терапия. Основа та же, добавлен «невротический парадокс»: вредная тревога не гаснет. Разгадка в сроках: на коротком отрезке ритуал снижает тревогу, на длинном усиливает.
ДПДГ — «Десенсибилизация и проработка травм движениями глаз» Фрэнсин Шапиро. У человека есть врождённая система проработки информации. Травма её блокирует и застывает в том виде, в каком записана; повседневные стимулы будят её.
Имплозия. Лечит угашение: убежать от стимула не дают, удара нет — тревога гаснет. Процесс изменения — катарсис. Клиент как можно живее представляет сцены, которые строит терапевт. Сначала симптомные стимулы: кто боится жуков, представляет, как они покрывают тело. Затем динамические сигналы — вытесненное: агрессия, секс, совесть. Терапевт усиливает то, что пугает, и блокирует защиты. Сцену ведут, пока тревога заметно не спадёт: брошенная на пике, она усилит чувствительность. Работа только с симптомными стимулами — терапия наводнением.
Экспозиция. Долгий намеренный контакт с пугающим (пролонгированная экспозиция) и блокировка избегания (предотвращение реакции) — интенсивно или постепенно, в воображении или в реальности. Мальчик, который боялся собак, сначала представлял их, потом гладил соседских — хватило двух часов. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) ритуалы блокируют убеждением, без физической силы. Пациент видит: ритуала не было — катастрофы тоже.
ДПДГ. Главный процесс — противообусловливание. Клиент выбирает воспоминание, негативное убеждение о себе («Я грязная») и позитивное на замену («Я достойна уважения»). Держит в уме образ и негативное убеждение и следит глазами за пальцами терапевта: 15–30 движений из стороны в сторону. Потом вопрос: «Что всплывает в вашем сознании?» — и новый цикл, пока дистресс по шкале от 0 до 10 не упадёт до 0–1. Затем так же закрепляют позитивное убеждение.
Грязь, острицы и мысли о них — условные стимулы тревоги; мытьё снижает её и этим закрепляется. Скрытый сигнал — гнев на отца. Лечение — держать её рядом с каждым стимулом, не давая мыться. Сцены в воображении: из крана льются острицы и забираются под кожу; она проваливается в яму с испражнениями, а мать сверху упрекает за грязь; ей 17, отец бьёт её по лицу, и она убивает его топором. Бояться остаётся только самого страха, а он гаснет, если не убегать.
Одного основателя нет, общая основа — теория научения. Ненормальное поведение приобретается и держится по тем же законам, что и нормальное. Симптом — не знак скрытой болезни, а сама проблема: лечат его, и новый на его месте не появляется. Теории личности нет: среда управляет поведением сильнее черт характера. Ветвей три.
Противообусловливание (Джозеф Вольпе, от опытов Павлова). Ключ к большинству расстройств — тревога, а ей учатся: собака укусила — и теперь пугает сам её вид. Тревога расползается на всё похожее и учит избеганию. Оно сразу даёт облегчение и потому закрепляется — так растут фобии и зависимости.
Управление обстоятельствами (от Скиннера). Поведением управляют последствия: реакция учащается после подкрепления, редеет после наказания, гаснет без подкрепления. Проблемы трёх типов: эксцессы (реакции слишком много), дефицит (слишком мало) и неуместность (не в той ситуации).
Когнитивно-поведенческая модификация. Взрослыми управляют ещё и правила и стратегии. Вредят неверные ярлыки (секс — «грязь»), ложные ожидания, плохие стратегии решения проблем и мысли, которые крутятся без конца.
До лечения замеряют частоту поведения, после — сравнивают.
Противообусловливание. Принцип реципрокного торможения: рядом с пугающим стимулом вызывают реакцию, несовместимую с тревогой, — релаксацию, ассертивность (уверенное выражение чувств), сексуальное возбуждение. В систематической десенсибилизации клиент учится мышечной релаксации и строит иерархию тревоги: 10–20 сцен от почти безобидной до самой страшной. Расслабившись, он представляет нижнюю: тревожно — поднимает палец, и терапевт возвращает его к спокойной картине; спокойно — идёт выше, а потом проходит тот же путь в жизни. На тренинге ассертивности прямые фразы репетируют в ролевой игре и закрепляют домашними заданиями.
Управление обстоятельствами. Меняют последствия поведения: в больнице вводят жетонную систему — за нужное поведение дают жетоны, их меняют на кино и вещи. При самоконтроле клиент сам перестраивает среду: ест только за столом, не держит дома калорийную еду, награждает себя сразу и за малые шаги. Близкие заключают контракт: чего каждый хочет и что даст взамен. Наказание — крайняя мера: девочка била себя по лицу 3 тысячи раз в день, а когда за каждый удар стала получать разряд тока, в первый день ударила себя 45 раз, потом 17, потом 6 — и перестала.
Когнитивно-поведенческая модификация. Остановка мыслей: клиент проговаривает навязчивую мысль, терапевт кричит «Стоп!»; потом клиент кричит сам, потом говорит про себя. Тренинг самоинструктирования: терапевт делает задание, рассуждая вслух, клиент повторяет вслух, шёпотом, про себя. Ещё оспаривают ярлыки вроде «ужасно» — это когнитивное переструктурирование.
Отношения дают доверие, ожидание успеха и модель для подражания. Лечение короткое: дольше года ходят 7% клиентов.
Контролируемых исследований больше, чем у любой другой системы. Размер эффекта (0,50 — средний, 0,80 — значительный) у взрослых: десенсибилизация — 1,05, модификация поведения — 0,73, когнитивно-поведенческая терапия — 1,13, плацебо — 0,56. Вывод обзора 143 исследований: превосходство над психодинамическими и гуманистическими методами скромное, но несомненное.
Её проблема — обусловленное избегание грязи и болезней, а мытьё — способ избегать. Страху она научилась у матери, острицы его закрепили, семья подкрепляет симптомы вниманием. Лечат десенсибилизацией с экспозицией: от нового белья в целлофане к ношеному, потом настоящие корзины белья — и мыться после них не дают. Навязчивые мысли снимают остановкой мыслей. Близких учат отказывать в необоснованных требованиях и награждать её за заботу о детях, а место мытья занимают работа, отдых и общение.
Расстраивают человека не события, а то, что он о них думает. Систем две, обе создали бывшие психоаналитики.
Рационально-эмотивная поведенческая терапия (РЭПТ) Альберта Эллиса. Модель АВС: А — активирующее событие (отвергла возлюбленная), В — убеждения, С — эмоциональные и поведенческие последствия. Кажется, что А прямо ведёт к С, но С порождает В: рациональное «это печально и досадно» даёт грусть, иррациональное «это ужасно, меня никто никогда не полюбит» — депрессию. В иррациональных убеждениях «хочу» становится «должен», а неудача — катастрофой. Расстройство кормит само себя: человек тревожится из-за тревоги и клянёт себя за то, что расстроен.
Когнитивная терапия Аарона Бека. Вместо иррациональных убеждений — дезадаптивные когниции: правила, слишком абсолютные или широкие. Они порождают автоматические мысли — фразы и образы, которые возникают сами. Типичные когнитивные ошибки: сверхобобщение («я никогда не создам успешную компанию»), дихотомическое мышление (всё либо чёрное, либо белое). Депрессию задаёт когнитивная триада: негативный взгляд на события, на себя и на будущее.
Главный процесс — повышение осознавания. Обе системы директивные и обучающие, домашние задания обязательны.
Эллис. Менять надо не А и не С, а В: к модели добавляются D — оспаривание и Е — эффективная новая философия, набор разумных предпочтений. Терапевт сам выводит убеждения клиента из А и С, называет их прямо и опровергает: «Где написано, что вы должны?» Убеждения проверяют делом: тому, кто «не вынесет отказа», поручают пригласить на свидание трёх разных людей, перфекционисту — ходить в носках разного цвета. Терапевт безусловно принимает клиента как человека, но теплота не обязательна.
Бек. Убеждения — гипотезы, клиент проверяет их своими экспериментами: Эллис убеждает логикой, Бек подводит к фактам. Вместо конфронтации — сократический диалог, цепочка тактичных вопросов: «Где доказательства?», «Как можно взглянуть иначе?», «И что будет, если это случится?» Студентка уверена, что её не примут в колледж; расспросы показывают, что «ужасный» семестр — два «отлично» и два «хорошо». При депрессии начинают с посильных дел — сначала сварить яйцо, потом обед на семью; всё лечение занимает 12–16 сессий.
Она знает А — острицы у дочери — и С — страх и мытьё, но не видит В. Её цепочка: острицы ужасны; идеальная мать их бы не допустила; значит, я ничтожество — а дальше она осуждает себя уже за само мытьё. Терапевт оспаривает катастрофу (худшее последствие неприятно, но не ужасно) и учит безусловному самопринятию. Задание: ловить в записях сессий «должна» и менять на «хочу». Многого РЭПТ не ждёт: хороший итог — вернуться к уровню до остриц.
Человека можно понять только в его окружении. Семья — система: целое больше суммы частей. У неё есть границы (правила отношений) и гомеостаз — механизмы, которые держат равновесие. Причину ищут не в психике, а между людьми; теории личности нет.
Коммуникационная/стратегическая терапия (Джексон, Сатир, Хейли). Любое поведение — коммуникация, а симптом служит гомеостазу. Ссора родителей грозит насилием — у ребёнка появляются симптомы, и семья переключается на него. Он становится идентифицированным пациентом, хотя пациент — вся семья. Самый вредный паттерн — двойная связь, два несовместимых послания разом: сын обнял мать — она напряглась, убрал руку — «Разве ты меня больше не любишь?»
Структурная терапия (Сальвадор Минухин). Важно не то, что вызвало патологию, а то, что её поддерживает, — структура семьи, её негласные правила. В разобщённой семье границы слишком жёсткие. В запутанной они размыты: подросток с анорексией может отстоять автономию только отказом от еды.
Терапия семейных систем по Боуэну. Эмоциональная болезнь — недостаток дифференциации «я», способности владеть своими эмоциями, оставаясь близким семье. Пара неустойчива: когда растёт напряжение, обиженный втягивает третьего — ребёнка, родителя, любовника. Это триангуляция.
Стратегическая. Процессы — повышение осознавания и выбор. Рефрейминг — назвать происходящее по-новому и позитивно: обиду матери на «агрессивную» дочь — «трогательной близостью». Терапевтическая двойная связь — предписать сам симптом: ссорящейся паре Джексон сказал, что ссоры показывают их любовь, и велел продолжать, а супруги перестали ссориться, чтобы доказать, что он не прав. Хейли назначает испытание тяжелее симптома: потела днём — ночью встань и вымой пол на кухне.
Структурная. Цель — нормальные границы. Терапевт сначала присоединяется к семье: говорит на её языке, избегает конфронтации. Затем просит не рассказывать о спорах, а показать их на сессии, и вмешивается. Ребёнок сидит между родителями — пересаживает; дочь говорит с отцом через мать — требует говорить напрямую.
Боуэн. Цель — вывести человека из треугольников. Терапевт держит эмоции на низком уровне и рисует генограмму — семейное древо, где видно, кто близок, кто в изоляции, кто в конфликте. Клиент учится говорить с позиции «я»: «вот что я думаю и вот что я сделаю». Хватает одного человека: изменился один треугольник — меняются все.
Системный терапевт видит запутанную семью: муж встаёт в пять утра и командует её мытьём, чистота жены диктует правила всем. Одержимость чистотой — попытка провести границы, которые оказались слишком проницаемы. Терапевт встречается со всей семьёй и называет чистоту общей заботой о здоровье. Если семья сопротивляется — предписывает трёхчасовой утренний душ. Выполнят — симптом станет их выбором, откажутся — прекратят его.
Психотерапию создали белые европейцы под свои представления о здоровье белых мужчин. Три подхода исходят из того, что личность формируют гендерные роли и культура, а дистресс вызывает среда.
Феминистская терапия. Слова «психопатология» избегают: оно помещает причину внутрь человека. Риск повышают стереотипы, ролевой конфликт («хорошая мать» против «хорошей работницы»), сексуальная травма и бедность. Чужие сигналы становятся своими мыслями — это интернализованное угнетение.
Психотерапия для мужчин. «Подлинная маскулинность» требует избегать женственного, преуспевать, быть «крепким дубом». Чувства прячут за суровостью и насилием, а просить помощи — значит признать слабость.
Культурно-сензитивная терапия. Универсальной теории личности нет: евро-американская культура ценит независимость, азиаты ждут, что личное подчинят семье. Меньшинства принимают, что белая культура лучшая, и очерняют себя — это интернализованный расизм. Корень дистресса — тревога о мере аккультуризации: насколько меняться под новую культуру.
Феминистская. Повышение осознавания: женщина видит, как мужская культура влияет на её жизнь; помогают группы — тренинг ассертивности, анализ власти. Выбор, насколько меняться, остаётся за клиенткой. Социальное освобождение: «личное есть политическое», поэтому пострадавшей от насилия предложат вести группы для таких же женщин. Отношения эгалитарные: цели ставят вместе, терапевт рассказывает о себе.
Для мужчин. Мужчина видит, что не выбирал свои убеждения о гендере. Их можно изменить: выражать хрупкие чувства, быть заботливым.
Культурно-сензитивная. Клиент видит, как доминирующая культура сформировала его взгляд на себя. Катарсис: подавленный гнев из-за дискриминации выражают и направляют в адекватное русло; выбор — как соединить своё «я» с культурной группой. Терапевт подстраивается под ожидания: многие азиато-американцы ждут директивности и опоры на семью. Перед лечением клиенту объясняют, что такое терапия, — это долечебная подготовка.
Контролируемых исследований феминистской терапии мало. Группы повышения осознавания, по самоотчётам, меняют установки и самовосприятие; снижения симптомов обычно не находят. Меньшинства предпочитают этнически близких терапевтов, но постоянной связи исхода с таким совпадением нет. Метаанализ 15 исследований терапии латиноамериканцев дал эффект как у обычной терапии.
Её лечили вне контекста, который диктует женщине роли. Нужно проверить, не было ли инцеста: возможно, мытьё — попытка «смыть» навязанное чувство грязи. Срыв случился, когда к детям, гриппу и беременности добавилось кипячение всего подряд. Терапевт повышает её осознавание принуждающих сил и наделяет полномочиями: она скажет «хватит» домашней работе и перестроит отношения с теми, кто её контролирует.
Конструктивизм: реальность, независимую от познающего, познать нельзя. Терапевт знает не пациента, а свою интерпретацию. Поэтому в центре — нарратив, рассказ клиента о себе, а не причины и диагнозы. Оба подхода краткосрочные: в среднем 4–5 сессий.
Терапия, сфокусированная на решении. Люди здоровы, компетентны и способны строить решения. Настоящих причин проблем не узнать. Прошлое не изменить, цели — можно.
Нарративная терапия (Майкл Уайт). Истории не отражают жизнь, а формируют её. Историю человека написали доминирующие дискурсы — влиятельные чужие голоса семьи и общества; они и навесили ярлыки «я слабак», «я проблема».
Сфокусированная на решении. Процессы — повышение осознавания и выбор. Терапевт спрашивает не «Что привело вас сюда?», а «Какова цель вашего прихода сюда?» и ищет исключения: «Когда у вас не бывает депрессии?» — в церкви, за гольфом. Если их не найти, задаёт «волшебный» вопрос: если бы за ночь случилось чудо и проблемы исчезли, что стало бы иным? Цель нужна конкретная — не «больше времени с семьёй», а «каждый вечер гулять с женой по 15 минут»; дальше просто: помогает — делайте больше.
Нарративная. К осознаванию и выбору добавляется противообусловливание. Старую историю разбирают — это деконструкция — и создают новую. Проблему персонифицируют (моя депрессия — демон, который требует слушать грустную музыку) и ищут уникальные результаты — случаи, когда человек ей сопротивлялся. Клиент сочиняет сюжет в свою пользу: ведёт дневник, пишет родителям письма, которые необязательно отправлять, и репетирует новую роль — на сессии, потом перед друзьями, потом перед родителями.
Контролируемых исследований нет. По терапии, сфокусированной на решении, есть одно, без контрольной группы: 275 клиентов, в среднем 2,9 сессии. После лечения связались с половиной: 45% сказали, что достигли цели, 32% — что продвинулись, 23% — что прогресса нет. По нарративной терапии — одно исследование на 6 участниках.
Её дискурс и был её расстройством: «Будь опрятной! Будь хорошей девочкой». Авторами её истории были родители, духовник, потом терапевты с ярлыками вроде «невроз». Нарративный терапевт спрашивает, чего не хватало в прежних историях: радости, шалостей, желаний — её самой. В дневнике она своими словами вернула бы забытое, например радость при рождении первого ребёнка.
Интеграция — желание выйти за рамки одной школы и взять у других то, что поможет клиенту. Ни одна теория не подходит всем, а на техники приходится около 15% различий в исходе. Больше значат вклад пациента, рабочий альянс, качества терапевта.
Дорог к интеграции три.
Пол Вахтель соединил психоанализ с поведенческой терапией. Его идея — циклическая психодинамика: внутренний конфликт рождает проблемное поведение, а оно — конфликт. Женщина с конфликтом вокруг секса избегает сексуальных ситуаций, не осваивает навыков сближения — и тревожится сильнее. Важна не травма, а круг, который она запустила.
Арнольд Лазарус создал мультимодальную терапию: у пациента много конкретных проблем, каждой нужна своя техника. Проблемы ищут по шаблону BASIC I.D. — семи модальностям: поведение (B), аффект, то есть чувства (A), ощущения (S), воображение (I), когниции, то есть мысли (C), интерперсональные отношения (I), препараты и биология (D).
Вахтель интерпретирует, как психодинамический терапевт, и ведёт противообусловливание (тревогу замещают несовместимой реакцией, например расслаблением), как поведенческий. Инсайт — понимание скрытых причин своего поведения — и действие нужны сразу.
Лазарус строит профиль модальностей: карту BASIC I.D. с проблемами и вмешательством для каждой. Технику выбирают по исследованиям исходов; не подошла — пробуют другую. Отношения — почва, в которой приживаются техники. Идеал — «аутентичный хамелеон»: терапевт меняет формальность, открытость и директивность под клиента.
Контролируемых исследований нет ни у метода Вахтеля, ни у мультимодальной терапии. Эклектическую терапию в целом проверяли: в 22 контролируемых исследованиях (1743 пациента) она снимала симптомы лучше контрольного лечения в 9 сравнениях из 13.
Работает и подгонка лечения по правилам: при высоком сопротивлении нужны недирективные формы и самопомощь.
Проблем много, и они разные — идеальный случай для мультимодального подхода. В профиле: компульсивное мытьё рук (поведение), тревога и депрессия (аффект), нет контакта с телом (ощущения), картины заражения семьи острицами (воображение), перфекционизм (когниции), избегание секса (отношения), возможно, нужны лекарства (биология).
Стратегию задают профиль и цели клиентки, а не диагноз. Страх остриц и грязи лечат систематической десенсибилизацией: она осваивает релаксацию и идёт по иерархии сцен — от нового белья в целлофане к настоящему грязному. Иррациональные мысли — когнитивным переструктурированием, избегание секса — секс-терапией. Чем больше модальностей затронуто, тем лучше результат.
Ни одна система в контролируемых исследованиях не помогает заметно лучше других. Поэтому выбор терапевта зависит от его интеллектуального и этического развития.
По модели Перри, стадий развития четыре. Дуалисты: одна система верна. Мультиплисты: правоту одной ещё докажут. Релятивисты, истинные эклектики: терапию подбирают под случай, но данных, что кому подходит, мало. Преданные терапевты выбирают систему по ценностям и готовы направить клиента к коллеге.
По модели Вернера, знание проходит три стадии: нерасчленённое целое, части без целого, целое более высокого порядка.
Модель — попытка выйти на третью стадию по Вернеру. Она ищет понятия, которые проходят сквозь границы школ; отсюда название. Изменение она объясняет и в терапии, и без неё: большинство людей с расстройствами за помощью не обращаются. Измерений три: процессы, стадии, уровни.
Процессы — скрытые или явные действия, которыми люди меняют эмоции, мышление, поведение или отношения. Лучше всего подтверждены десять: повышение осознавания, катарсис/драматическое облегчение, самопереоценка, переоценка среды, самоосвобождение, социальное освобождение, противообусловливание, стимульный контроль, управление обстоятельствами, помогающие отношения.
Какие процессы каждая система считает сутью терапии. В каждой паре первый уровень — переживания (перемена идёт изнутри), второй — средовой (от окружения).
| Процесс | Уровень | Системы |
|---|---|---|
| Повышение осознавания | Обратная связь | Психоанализ, психоаналитическая, психодинамическая, адлерианская, экзистенциальная, логотерапия, терапия реальностью, личностно-центрированная, мотивационное интервьюирование, гештальт, рационально-эмотивная поведенческая (РЭПТ), когнитивная, транзактный анализ, коммуникационная/стратегическая, структурная, по Боуэну, сфокусированная на решении, нарративная, мультимодальная |
| Просвещение | Психоанализ, адлерианская, логотерапия, транзактный анализ, РЭПТ, когнитивная, поведенческая, по Боуэну, феминистская, культурно-сензитивная, мультимодальная | |
| Катарсис | Коррективные эмоциональные переживания | Психоаналитическая, личностно-центрированная, гештальт, интерперсональная, имплозивная, семейная по Сатир, культурно-сензитивная |
| Драматическое облегчение | Гештальт | |
| Условные стимулы | Противообусловливание | Поведенческая, РЭПТ, когнитивная, ДПДГ, экспозиционная, сфокусированная на решении |
| Стимульный контроль | Интерперсональная, поведенческая, мультимодальная | |
| Контроль над обстоятельствами | Переоценка | Адлерианская, РЭПТ, когнитивная, ДПДГ, мультимодальная |
| Управление обстоятельствами | РЭПТ, поведенческая, мультимодальная | |
| Выбор | Самоосвобождение | Адлерианская, экзистенциальная, логотерапия, терапия реальностью, мотивационное интервьюирование, транзактный анализ, поведенческая, коммуникационная/стратегическая, по Боуэну, феминистская, культурно-сензитивная, мультимодальная, сфокусированная на решении, нарративная |
| Социальное освобождение | Адлерианская, структурная, феминистская, культурно-сензитивная | |
| Терапевтические отношения | — | Психоаналитическая, адлерианская, экзистенциальная, личностно-центрированная, мотивационное интервьюирование, гештальт, коммуникационная, структурная, феминистская, культурно-сензитивная |
У каждой стадии свои признаки и своя задача, без которой не перейти дальше.
Предварительное обдумывание. Намерения меняться нет. Проблему человек не осознаёт или осознаёт слабо; близким она видна. К терапевту приходит под давлением: супруг грозит уйти. Признак: «По-моему, у меня нет никаких проблем, которые требуют изменения». Задача — признать проблему.
Обдумывание. Признаёт проблему и всерьёз думает о ней, но «ещё не вполне готов». Здесь застревают: из 200 обдумывающих типичный участник оставался на стадии все два года наблюдения. Задача — твёрдо решить действовать.
Подготовка. Намерен действовать немедленно и уже делает малые шаги: выкуривает на пять сигарет в день меньше. Задача — конкретный план.
Действие. Меняет поведение, переживания или среду. Длится от одного дня до полугода успешного изменения. Стадию часто принимают за всё изменение и не видят работы до и после. Признак: «Я предпринимаю решительные усилия, чтобы измениться».
Сохранение. Закрепляет результат и предупреждает рецидивы. Начинается через полгода после начала действия и длится неопределённо долго. Признак: «Я здесь для того, чтобы не допустить рецидива своей проблемы».
Движение идёт по спирали: рецидив — правило. После срыва 15% курильщиков вернулись к предварительному обдумыванию, 85% — к обдумыванию или подготовке.
Главные цифры:
Главная находка: разные процессы полезны на разных стадиях. Метаанализ Розена (2000) по 47 исследованиям дал размеры эффекта 0,70 и 0,80.
| Стадия | Что работает |
|---|---|
| Предварительное обдумывание | Повышение осознавания (наблюдения, конфронтации, интерпретации); драматическое облегчение (сильные переживания: болезнь, смерть близкого) |
| Обдумывание | Повышение осознавания; самопереоценка (решить, какие ценности воплощать и от каких отказаться); переоценка среды (увидеть, как моё поведение влияет на близких) |
| Подготовка | Самоосвобождение (вера, что я волен изменить жизнь); первые шаги противообусловливания и стимульного контроля |
| Действие | Противообусловливание (здоровая замена: расслабиться вместо сигареты); стимульный контроль (не заходить в бар после работы); управление обстоятельствами (менять последствия поведения, например поощрять) |
| Сохранение | Те же три поведенческих процесса и всё, что работало раньше |
Два частых несовпадения. Менять поведение одним пониманием: инсайта мало. Действовать без осознавания и решения: результат временный.
Симптом вплетён в пять связанных уровней проблем:
Школы работают на одном-двух: поведенческие терапевты — на первом, когнитивные — на втором, семейные — на четвёртом, психоаналитики — на пятом. У людей с одним симптомом значимые уровни разные: одной пациентке с вагинизмом (спазмом мышц при половом акте) хватило изменить ситуации близости, другой пришлось работать с коммуникацией и контролем в паре. Чем глубже уровень, тем дольше терапия и сильнее сопротивление.
Модель отвечает на три вопроса: как (процессы), когда (стадии), что (уровни). Стратегий три.
Системы подбирают и по стадии. Психоаналитические терапии и терапии переживания полезнее на первых двух стадиях; экзистенциальная, когнитивная и интерперсональная — на подготовке и действии; поведенческая и экспозиционная — на действии и сохранении.
Несовпадение рождает сопротивление. Терапевт требует действия на стадии предварительного обдумывания — и выглядит авторитарным родителем. Держит в осознавании готового действовать — тому слишком медленно. Готовым к действию хватает 6–10 сеансов; чем больше защит, тем дольше — от 6 до 24 месяцев.
Основную работу делает клиент. Роль терапевта зависит от стадии: на предварительном обдумывании — заботливый родитель; на обдумывании — сократический наставник; на подготовке — опытный тренер; на действии и сохранении — консультант.
Контролируемые исследования исходов пока касаются курения. Руководство по транстеоретической терапии сравнивали с руководством Американской лёгочной ассоциации. Через месяц действовать начали 58% против 23%; через полгода не курили 17% против 3%. Компьютерная программа, которая называет человеку его стадию и оценивает его процессы, дала успех в 2,5 раза выше лучшей домашней программы отказа от курения.
Стадия. Миссис С. застряла на обдумывании. После шести лет психоаналитической терапии она умом понимала, что жизнь вышла из-под контроля, а эмоционально ей по-прежнему казалось правильным защищать семью от грязи.
Уровни. Проблемы на всех пяти — от мытья, которое снижает тревогу, до жёстко сдержанных чувств и агрессии. Отсюда стратегия максимального воздействия.
Лечение. В стационаре она отмечалась на сестринском посту до мытья рук и после. Одна процедура включала несколько процессов: обратную связь (точный учёт компульсий), противообусловливание (в паузе сёстры занимали её разговором), самоосвобождение (пауза давала решить, мыть или нет), управление обстоятельствами (за отказ поощряли). Добавились поддерживающие, семейные и имплозивные сессии: в воображении она проживала самые пугающие сцены, вплоть до удара топором по лысине отца. За шесть недель мытьё резко сократилось — сильнее всего после этой сцены.
Душ и мытьё рук снизились до средней частоты. Потом пришли ожидаемые рецидивы. Через два года после выписки она оставалась обсессивно-компульсивной личностью, но управляла тягой к чистоте.
62 эксперта разных школ в 2001 году дважды ответили, чего ждут в ближайшие 10 лет — ждут, а не хотят. Второй раз — уже видя мнения остальных.
29 ориентаций оценили по шкале: 1 — наибольший упадок, 4 — сохранение уровня, 7 — наибольший рост.
| Ориентация | Оценка |
|---|---|
| Когнитивно-поведенческая | 5,67 |
| Культурно-сензитивная/мультикультурная | 5,40 |
| Когнитивная (Бека) | 5,07 |
| Интерперсональная (ИПТ) | 5,05 |
| Технический эклектизм | 5,05 |
| … | … |
| Юнгианская | 2,33 |
| Адлерианская | 2,25 |
| Транзактный анализ | 2,13 |
| Имплозивная | 1,91 |
| Психоанализ (классический) | 1,16 |
Между ними: теоретическая интеграция — 4,89, психодинамическая — 3,80, транстеоретическая — 3,56.
Итог: психотерапия станет более директивной, психообразовательной, технологичной, сфокусированной на проблеме и краткосрочной.
Данные двадцатилетней давности. Оригинал вышел в 2003 году. Цифры и прогнозы — того времени, направлений, которые окрепли позже, в книге нет.
Авторы — и судьи, и участники. Сетку для сравнения придумали они сами, и в ней лучше всех выглядит их собственная модель.
Опора модели уже, чем выводы. Стадии проверяли прежде всего на людях, которые бросают курить. На всю психотерапию модель распространена скорее логикой, чем такими же данными.
Один случай объясняют все. Каждая система убедительно объясняет болезнь миссис С. — и каждая по-своему. Это показывает разницу школ, но и то, как легко теория подстраивается под случай.
Русский перевод с ошибками. В пересказе они исправлены по смыслу.
Это учебник, по которому в США учат будущих психотерапевтов и консультантов. Авторы разбирают 16 направлений психотерапии — от психоанализа Фрейда до нарративной терапии — по одной и той же сетке: как система понимает личность, откуда берёт расстройство, чем лечит, как строит отношения с клиентом, что показали исследования и за что её критикуют соседи. В конце каждой главы система берётся за один и тот же случай — женщину, которая годами моет руки по многу часов в день.
Книга написана для студентов и практиков. Но она полезна и тому, кто выбирает себе терапевта или хочет понять, чем школы отличаются друг от друга на деле, а не в рекламе.
Систем психотерапии больше четырёхсот, и каждая считает себя лучшей. Авторы не выбирают победителя. Они показывают: школы сильно расходятся в том, что надо менять в человеке, и неожиданно сходятся в том, как люди меняются. Способов меняться немного — пять процессов, у каждого по два уровня. Разные школы просто делают ставку на разные из них.
Отсюда собственная модель авторов — транстеоретическая. У изменения есть стадии: от «проблемы нет» до «держу результат». На каждой стадии работает своё. Человеку, который ещё не признал проблему, бесполезно давать план действий; человеку, который уже действует, мало одного понимания. Спор школ о том, кто прав, заменяется вопросом: что нужно этому человеку на этой стадии.
Книга — обзор ведущих теорий психотерапии с задачей шире обзора: найти, что системы объединяет. Она написана для аспирантов и студентов вводных курсов психотерапии и консультирования, а также для практикующих терапевтов любых школ.
Каждая система изложена по одной схеме — от теории личности к теории психопатологии и работе в терапии — и с позиции её сторонника. Каждую примеряют к одной пациентке, миссис С. По каждой даны сводка контролируемых исследований и метаанализов (сводных расчётов по многим исследованиям) и критика с пяти позиций: поведенческой, психоаналитической, гуманистической, контекстуальной и интегративной.
Главный вывод: системы сходятся в том, какие процессы меняют человека, и расходятся в том, что именно нужно менять. Отсюда цель авторов — транстеоретический подход: соединить то, что работает в разных школах. В пятом издании подробно разобраны 16 систем и кратко ещё 31.
В 1959 году Харпер насчитал 36 систем психотерапии, в 1976-м Парлофф — больше 130, в 1979-м журнал «Тайм» — больше 200. Сейчас их больше 400. Каждая называет себя самой эффективной, часто без данных. Разнообразие выродилось в хаос: непонятно, что изучать и у кого лечиться. Выход авторы видят в сравнительном анализе, который показывает сходства и не стирает различий.
Для сравнения взята интегративная модель: она ищет в каждой системе сильное и отвечает настроению профессии. Модель сводит 400 с лишним теорий к нескольким процессам изменения, а содержание терапии — к четырём уровням личности.
В книге 16 систем. Критерий отбора: систему считает основной хотя бы 1% американских специалистов. По опросам более тысячи специалистов, эклектическую, или интегративную, ориентацию (сочетание приёмов разных школ) называют 27% клинических психологов, 39% социальных работников и 37% консультантов — чаще любой другой.
Общепринятого определения нет. Психотерапию называют интерперсональным (межличностным) убеждением, психосоциальным просвещением, перевоспитанием, современным шаманством. Авторам нужно определение, которое опирается на клинические явления, нейтрально к теориям и приемлемо для всех школ:
Психотерапия — это информированное и целенаправленное применение клинических методов и интерперсональных установок, выведенных из установленных психологических принципов, с целью помогать людям модифицировать их паттерны поведения, когниции, эмоции и/или другие личностные характеристики в том направлении, которое участники считают желательным.
Теория в психотерапии — последовательный взгляд на поведение человека, психопатологию и механизмы терапевтического изменения. Теория личности входит в неё не всегда: у поведенческой и интегративной моделей её нет.
Без теории клиницист тонет в информации. О чём спрашивать на первой встрече? Когда сочувствовать, спорить, учить, молчать? Теория отбирает значимую информацию, упорядочивает её, расставляет приоритеты и направляет лечение. Заложенная в ней модель человека определяет, какие способности терапевт будет развивать, а какие оставит без внимания.
Определённая ориентация — не догматизм: опора на одну школу не мешает брать приёмы из другой.
У всех форм психотерапии есть единое ядро — общие, или неспецифические, факторы. Они есть в каждой школе и не принадлежат ни одной. Теоретики редко ставят их на первое место, исследования — ставят.
В 1936 году Розенцвейг заметил, что помогают все формы психотерапии, и повторил вердикт Додо из «Алисы в Стране чудес»: «Все выиграли, и все должны получить призы». Объяснение: если работают очень разные методы, лечит, вероятно, то, что у них общего. Обзор 50 публикаций насчитал 89 общих факторов. Чаще всего называли два: позитивные ожидания клиента и отношения с терапевтом.
Позитивные ожидания (в книге — «позитивные экспектации»). Гипотеза: лечение помогает настолько, насколько клиент этого ждёт. Работ не меньше 150, и они расходятся даже в том, влияют ли внушённые ожидания на улучшение. Почти треть успешных исходов можно объяснить тем, что и терапевт, и пациент твёрдо верят в лечение. Но к ожиданиям терапия не сводится. Иерархия по убыванию: психотерапия, плацебо, отсутствие лечения; психотерапия почти вдвое эффективнее плацебо. Большинство исследователей считает ожидания не главным процессом, а предварительным условием: человек не станет тратить время, деньги и силы, если не ждёт помощи.
Терапевтические отношения. Единственное, в чём теоретики согласны полностью, — нужен надёжный терапевтический альянс (рабочий союз клиента и терапевта). С отношениями связано не меньше 12% результата. По обзору Бергина и Ламберта, больше всего исход зависит от того, с чем клиент пришёл (ожидания, тяжесть расстройства), затем от отношений и лишь потом от техники. Роль отношений школы понимают по-разному:
Отсюда вопрос к каждой системе: отношения для неё — условие изменения, его процесс или содержание, которое меняют?
Хоторнский эффект. В хоторнских исследованиях рабочие повысили производительность лишь потому, что их изучали и уделяли им особое внимание. В терапии клиент получает час безраздельного внимания профессионала. Пол (1967) проверил силу этого фактора на людях со страхом публичных выступлений. Плацебо-внимание (внимание без лечебных процедур) заметно помогло 50%. Внимание плюс инсайт-ориентированная терапия дали ровно столько же. Внимание плюс десенсибилизация (постепенное приучение к пугающему) — гораздо больше. Вывод: мало показать, что терапия лучше отсутствия лечения. Нужна контрольная группа плацебо-внимания, иначе равный успех двух терапий может оказаться хоторнским эффектом.
Другие общие факторы. Джером Франк («Убеждение и исцеление») считает все психотерапии вариантами древних процедур исцеления. По нему, меняют человека эмоционально заряженные доверительные отношения, исцеляющая обстановка, объяснительная схема и ритуал.
Специфические факторы тоже важны: поведенческая терапия сильнее при конкретных симптомах, системная — при супружеских конфликтах. Прогресс авторы видят в соединении общих факторов со специфическими.
Теорий сотни, техник тысячи: только для отказа от курения авторы нашли больше 50 официальных методов и 130 техник у тех, кто бросает сам. О теориях школы не договорятся, о техниках — редко. Сходство обнаруживается посередине.
| Уровень абстракции | Что это | Примеры |
|---|---|---|
| Высокий | Общие теории | Психодинамическая, гештальт, поведенческая |
| Срединный | Процессы изменения | Повышение осознавания, противообусловливание |
| Низкий | Клинические техники | Интерпретация, техника двух стульев, самомониторинг |
Процессы изменения — скрытые и открытые действия, которыми люди меняют чувства, мышление, поведение или отношения. Процессов пять, у каждого два уровня: уровень переживания (в русском издании — «экспериментальный»), когда перемена идёт изнутри человека, и средовой, когда она идёт от окружения.
Повышение осознавания. Идёт от задачи Фрейда «сделать бессознательное сознательным». Человек реагирует не на сам стимул, а на информацию в нём: хлопок по спине значит разное, если это друг, грабитель или жена. Чем больше информации, тем точнее реакция. Особенно важна информация о собственных «шорах» и «розовых очках» — защитных структурах, которые отсекают пугающее. Снять их без помощи извне человек не может.
«Когнитивным» авторы этот процесс не называют: личная информация меняет чувства и поведение не меньше, чем мысли. Отчим избил 16-летнего пасынка за марихуану, а в терапии признался, что сам 10 лет страдал алкоголизмом и скрывал это. Аналогия авторов: осознавание — луч света; без него человек среди стимулов как в темноте.
Катарсис. Древняя идея: вызванные эмоции приносят облегчение. В основе гидравлическая модель: неприемлемые чувства — гнев, вина, тревога — не находят прямого выхода и прорываются косвенно, например головной болью. Если выпустить чувство прямо, источник симптома иссякает.
Выбор. Школы долго его недооценивали: в детерминистской науке выбору нет места. Открыто о нём говорят только экзистенциалисты. С поведенческой точки зрения выбор зависит от числа доступных реакций; с гуманистической — их становится больше, когда человек осознаёт альтернативы. Поэтому во многих системах выбор — следствие осознавания. Но всех последствий мы не знаем, и выбор может оказаться ошибкой. Тогда способность выбирать зависит от способности принять тревогу ответственности за будущее. У студентки 21 года начались приступы паники: родители требовали аборта и грозили лишить наследства, а она ни разу в жизни им не перечила. В терапии она поняла, что решает не судьбу беременности, а то, жертвовать ли собой дальше.
Условные стимулы. Противоположный полюс. Если реакция обусловлена — жёстко связана со стимулом, — не помогают ни осознавание, ни решение измениться.
Контроль над обстоятельствами. Поведение управляется последствиями: подкрепление делает реакцию вероятнее, наказание — реже. Сила влияния зависит от немедленности, заметности и режима последствий и от их ценности для человека.
| Процесс изменения | Уровень переживания | Средовой уровень |
|---|---|---|
| Повышение осознавания | Обратная связь | Просвещение |
| Катарсис | Коррективные эмоциональные переживания | Драматическое облегчение |
| Выбор | Самоосвобождение | Социальное освобождение |
| Условные стимулы | Противообусловливание | Стимульный контроль |
| Контроль над обстоятельствами | Переоценка | Управление обстоятельствами |
Первые три процесса — суть терапий осознаванием, или вербальных: психоаналитической и гуманистической традиций. Они верят, что человек способен меняться изнутри вопреки давлению среды. Последние два — суть терапий действием: поведенческой и системной традиций. Они смотрят на внешние силы, которые эти перемены ограничивают. Интегративная модель считает оба взгляда однобокими: первый не видит ограничений среды, второй — внутренних возможностей человека. Синтез даёт шкалу от внутреннего контроля к внешнему, от субъективного к объективному.
Процессы — вклад теории психотерапии. Содержание приходит из теории личности и психопатологии: она говорит, что менять, а теория процессов — как. Поведенческая, эклектическая, системная и сфокусированная на решении терапии — в первую очередь теории процессов, готового содержания в них мало. Адлерианская, экзистенциальная и культурно-сензитивная процессы заимствуют и говорят в основном о содержании.
Содержание авторы упорядочили по модели Мадди. Большинство систем понимает патологию через конфликт, но видит его на разных уровнях: внутри человека (желание независимости против страха покинуть родительский дом), между людьми (ссоры бережливой жены и мужа-транжиры), между человеком и обществом (желание открыто жить как гомосексуал против страха остракизма). Четвёртая группа терапий помогает выйти за пределы конфликта — к самореализации.
| Уровень личности | Темы |
|---|---|
| 1. Интраперсональные конфликты | Тревоги и защиты; проблемы с самоуважением; личная ответственность |
| 2. Интерперсональные конфликты | Интимность и сексуальность; коммуникация; враждебность; контроль над другими |
| 3. Индивидо-социальные конфликты | Приспособление против трансцендентности; импульсный контроль |
| 4. От конфликта — к самореализации | Смысл жизни; идеальный человек |
Любая теория может свести все проблемы к своему уровню. Авторы ждут другого: каждая система особенно сильна на своём. От уровня зависит и то, кто сидит в кабинете: один человек, пара или семья. При индивидо-социальном конфликте важно, на чьей стороне терапевт. Разделяет ценности общества — меняет человека (педофил без внутреннего конфликта). Разделяет ценности клиента (гей, который хочет жить открыто) — работает над изменением общества.
Марта С., 47 лет, шестеро детей от 17 до 7 лет — с интервалом ровно в два года и с именами по алфавиту, от A до F. Десять лет у неё обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивые мысли и вынужденные ритуалы).
Стержень ритуалов — обсессия, связанная с острицами. Десять лет назад, в эпидемию гриппа, старшая дочь принесла в дом остриц. Марта была беременна, болела сама, ухаживала за семьёй и годовалым ребёнком. Врач велел кипятить бельё и постель. Дочь выздоровела, одержимость чистотой осталась.
До этого брак был относительно удачным. Обсессивные черты у Марты были и в первые 13 лет брака, но проблемой не считались. Муж и старшие дети помнят счастливые дни и, похоже, всё ещё её любят.
Выросла она в строгой католической семье, где подавлялась всякая сексуальность. Отец-великан господствовал над тремя дочерьми, допрашивал Марту после свиданий, однажды пошёл на свидание вместе с ней и не терпел гнева в свой адрес. Мать, фригидная и компульсивная, рассказывала дочерям о своём отвращении к сексу, предупреждала о болезнях и наставляла в гигиене.
Тесты подтвердили: это не скрытая шизофрения, а тяжёлый обсессивно-компульсивный невроз, который крайне трудно лечить.
Карен, студентка сестринского училища, была на грани отчисления: после перевода в хирургическое отделение, 3-й Южный корпус, у неё начались головные боли и головокружения, и она дважды серьёзно ошиблась с лекарствами. В терапии выяснилось: когда ей было 12, отцу в больнице стало плохо у неё на глазах. Она не нашла медсестру, и отец умер. Прохазка спросил, как называлось то отделение. «3-й Южный корпус», — выпалила она и разрыдалась от гнева на медсестёр. Симптомы прошли. Но за этим переживанием, предупредил супервизор-психоаналитик, стоят более ранние конфликты.
Фрейд прошёл путь от гипноза к катарсису и дальше к динамическому анализу: пациенты выздоравливали, заново пережив раннюю травму, но для глубоких и устойчивых перемен этого не хватало. Главный вывод — в основе невроза лежит конфликт между инстинктивными желаниями и запретом общества на их открытое выражение — стоил ему пациентов и поддержки коллег. Получив признание, Фрейд настаивал, что только он решает, что называть психоанализом: из-за этого ушли Адлер и Юнг, и, возможно, отсюда пошёл догматизм, который ставит авторитет выше данных.
Из шести точек зрения Фрейда на личность авторы берут три: динамическую (взаимодействие психических сил), генетическую (развитие по стадиям) и структурную (ид, эго и суперэго).
Личностью движут два инстинкта: Эрос (жизнь и секс) и Танатос (смерть и агрессия). Человек хочет удовлетворять сексуальные и агрессивные импульсы немедленно, общество требует их сдерживать. Поэтому вырабатываются защитные механизмы — внутренний контроль. Они не дают осознать исходные желания и берегут от наказания, тревоги и вины. Работают защиты, только пока человек о них не знает.
Ядро личности — бессознательный конфликт импульсов, социальных правил и защит, которые сдерживают импульсы, но пропускают немного безопасного, косвенного удовлетворения. Норма отличается от невроза количественно: при неврозе конфликт слишком силён, а защиты слишком суровы. Состав конфликта зависит от стадии развития сексуальности, на которой он возник. Слишком строгие или слишком потакающие родители вызывают фиксацию: человек застревает на стадии и получает её тип личности. Черты парные: одни идут от лишений, другие — от потакания.
Оральная стадия (до 1,5 лет). Удовольствие — сосание; младенец полностью зависит от родителей. Черты: пессимизм/оптимизм, подозрительность/доверчивость, самоуничижение/самонадеянность, пассивность/склонность манипулировать, зависть/восхищение. Защиты: отрицание (не замечать угрожающего), проекция (видеть своё дурное вовне), инкорпорация (делать образы других частью себя). Главный страх — тревога разделения: близкие бросят, если узнают, как я эгоистичен и зависим.
Анальная стадия (1,5–3 года). Удовольствие — анус; ребёнка приучают к туалету, он учится «удерживать» и «отпускать» вовремя. Черты: скупость/сверхщедрость, зажатость/экспансивность, упрямство/покладистость, аккуратность/неряшливость, пунктуальность/медлительность, точность/неопределённость. Жёсткое приучение даёт удерживающий тип: человек держится за деньги, чувства и свои установки. Защиты: формирование реакции (переживать противоположное желаемому: чистоплотность вместо желания пачкать), аннулирование (заглаживать неприемлемое), изоляция (мысль без положенного ей чувства), интеллектуализация (говорить о волнующем сухо и логично). Они скрывают и враждебность, рождённую борьбой за контроль.
Фаллическая стадия (3–6 лет). Удовольствие — гениталии; объект желания — родитель противоположного пола. Эдипов конфликт: мальчик желает мать, боится, что отец в наказание лишит его пениса (кастрационная тревога), вытесняет влечение и принимает отцовские правила. О девочках Фрейд говорил: они враждебны к матери, которая обделила их пенисом, завидуют и обращают желания на отца. Авторы видят здесь слабое место: Фрейд строил теорию на мужчинах и распространял на женщин. Черты: тщеславие/ненависть к себе, гордость/униженность, франтовство/заурядность, кокетливость/застенчивость, общительность/изоляция, наглость/робость. Главная защита — вытеснение.
Латентная и генитальная стадии. В латентной новой сексуальности нет, прежние желания вытеснены. На генитальной сексуальность возвращается, и подросток ищет объекты для секса (любовь) и агрессии (труд). Зрелый генитальный характер, по теории, даёт только успешный анализ. Хорошо защищённая догенитальная личность — не больная, а незрелая.
Раз незрелы все, все уязвимы для регрессии — отката к ранним способам реагирования. Чем раньше фиксация и сильнее конфликт, тем незрелее защиты и меньше энергии на взрослую жизнь. Срыв запускает преципитирующее событие: смерть близкого, интимное предложение, болезнь. Оно будит импульсы, которые человек всю жизнь сдерживал, и бессознательно переживается как повтор детского опыта. Возникает паника: импульсы вырвутся, придёт наказание — разделение или кастрация. Защиты усиливаются до патологии.
Симптом защищает от неприемлемых импульсов и одновременно косвенно их выражает. Головные боли отвлекали Карен от ярости на медсестёр, ошибки с лекарствами эту ярость выражали. Отсюда двойное сопротивление изменению. Третья опора симптома — вторичная выгода: внимание близких и врачей.
Карен реагировала как 12-летняя, потому что бессознательное подчиняется первичному процессу. В отличие от логичного сознательного мышления (вторичного процесса), он:
Процесс изменения в психоанализе один — повышение осознавания: сделать бессознательное сознательным.
Пациент свободно ассоциирует — говорит всё, что приходит в голову. Без защит в ассоциациях господствовали бы инстинкты, поэтому он сопротивляется. Аналитик заключает рабочий альянс с той частью его эго, которая хочет облегчения и готова следовать указаниям.
Аналитик сначала отбирает пациентов: классический анализ не показан при шизофрении, маниакально-депрессивном расстройстве, шизоидной и пограничной личности. Затем он разбирает сопротивление и перенос — чувства и желания, которые пациент направляет на него. Процедур четыре:
Сначала толкуют сопротивление: пациент опаздывает, пропускает встречи, забывает сны, стремительно «выздоравливает» и хочет уйти. Когда оно слабеет, развивается невротический перенос: пациент заново проживает главные отношения детства. Аналитик для него месяцами — то скупая мать, то отец-соблазнитель, то мудрый родитель. Интерпретации показывают, что эти чувства идут изнутри, от догенитальных конфликтов. На проработке, самом долгом этапе, пациент убеждается: он выразил импульсы словами, и его не кастрировали и не отвергли; он осваивает зрелые способы контроля. Это фрейдисты и называют структурным изменением личности: энергия, связанная детскими конфликтами, достаётся зрелому эго.
Катарсис даёт лишь временное облегчение и частью анализа не считается.
Интраперсональные конфликты — главный фокус анализа.
Интерперсональные конфликты.
Индивидо-социальные конфликты.
От конфликта — к самореализации.
Рабочий альянс — разумные, реалистичные установки пациента к аналитику; это условие анализа. Перенос — источник содержания: пациент не рассказывает о старых конфликтах, а проживает их с аналитиком. Само проживание не лечит; лечит анализ переноса.
Аналитик держит баланс: достаточно сердечности для альянса, достаточно отстранённости для переноса. С Роджерсом аналитики согласны в двух условиях: нужна точная эмпатия — главный источник интерпретаций, и терапевт должен быть здоровее пациента. В двух — нет. Слишком «реальный», искренний аналитик мешает переносу. А вместо «безусловной позитивной награды» он даёт нейтральный отклик вроде молчания.
Аналитик обязан осознавать собственное бессознательное, чтобы не поддаться контрпереносу — желанию сделать пациента объектом своих детских импульсов.
Аналитик проходит собственный анализ и учится в институте психоанализа 4–6 лет. Личную терапию проходят 99% психоаналитиков и 88% психоаналитических психотерапевтов, в среднем 400–500 часов. Классики предпочитают 4–5 встреч в неделю, минимум — 3; сессия 45–50 минут стоит 100–150 долларов; анализ длится в среднем 4–6 лет. На это время пациент обязуется избегать крупных перемен вроде брака или переезда. Он лежит на кушетке; аналитик сидит в изголовье, подолгу молчит и о себе почти не рассказывает.
Большинство нынешних последователей Фрейда предпочитает классическому анализу психоаналитическую психотерапию. Анна Фрейд (1895–1982) адаптировала анализ для детей и систематизировала защиты в книге «Эго и механизмы защиты» (1936). Гибкие формы создали Франц Александер (1891–1963) и его чикагские коллеги. Их довод: теория построена — незачем с каждым пациентом заново открывать эдипов комплекс. Классический анализ показан меньшинству — при хронических неврозах и расстройствах характера. Остальных можно лечить экономнее: Александер и Френч сообщили о 600 пациентах, терапия которых заняла от 1 до 65 сессий.
Последний сдвиг — реляционная модель (Митчелл): переход от психологии одного лица к психологии двух. Перенос — процесс между двумя, контрперенос — ценный источник сведений о пациенте. Для Фрейда изменение происходило в голове пациента, здесь — между людьми.
Почти 60 лет эффективность психоанализа подтверждали только случаи, отобранные самими аналитиками. Найт (1941) собрал оценки аналитиков из Берлина, Лондона, Топеки и Чикаго по пациентам, проходившим анализ не меньше полугода.
| Диагноз | Излечились или значительно улучшились |
|---|---|
| Неврозы | 63% |
| Сексуальные расстройства | 49% |
| Расстройства характера | 57% |
| Органные неврозы и органические нарушения (колит, язва) | 78% |
| Психозы | 25% |
| Отдельные симптомы (мигрень, заикание и др.) | 30% |
В целом — около половины пациентов; более поздние опросы дают 60% и больше. Но это оценки терапевтами собственных пациентов. Контролируемых исследований классического психоанализа нет. Вывод авторов: он, вероятно, лучше отсутствия лечения, но не доказано, что лучше плацебо.
Психоаналитическую психотерапию проверяли строже. В Темплском университете (Слоан и коллеги, 1975) краткосрочную психоаналитическую терапию сравнили с краткосрочной поведенческой: 30 пациентов случайно распределили по группам лечения, 34 ждали в очереди; 4 месяца, в среднем 14 сессий.
| Улучшение | Поведенческая | Психоаналитическая | Очередь |
|---|---|---|---|
| Симптомы | 80% | 80% | 48% |
| Общее приспособление | 93% | 77% | 47% |
Обе терапии помогли намного больше ожидания, и, по оценке авторов, ни одна не оказалась лучше другой.
В проекте Фонда Меннингера 42 пациента получали психоанализ (в среднем 835 часов) или психоаналитическую психотерапию (289 часов). Большинству стало лучше, разницы между методами не нашли; но распределение было не случайным, контрольных групп не было. Валлерштейн, следивший за этими пациентами 30 с лишним лет, заключил: разрешать внутренний конфликт для изменения нужно не всегда; поддерживающая терапия дала больше, чем ждали, классический анализ — меньше.
Аналитики возражают: способность любить и трудиться не измерить анкетами.
До болезни миссис С. была приспособленной, но незрелой — анальной личностью: имена детей по алфавиту (аккуратность), озабоченность чистотой (педантичность), хранение ненадёванной одежды (скупость), отсутствие возбуждения (зажатость). Источник — анальная стадия при контролирующих родителях: мать помешана на чистоте, отец запрещает гнев и интерес к мужчинам. Анальные черты защищали её от удовольствия быть неопрятной и от желания выразить гнев.
Эпизод с острицами ударил по обеим защитам. Грипп и уход за детьми её истощили. Дочь, принёсшая заразу в такой момент, вызвала гнев, который Марта с детства не могла выражать. А зуд в анусе при острицах и предписанный врачом осмотр ануса дочери с фонариком разбудили анальные желания.
Симптомы и защищают, и удовлетворяют. Мытьё — усиленное формирование реакции: «грязной быть опасно — мойся». Оно же «смывает» вину за агрессивные мысли (аннулирование). Разбросанное бельё изолирует от всего анального. При этом, сбившись в душе, она начинает сначала — то есть снова стимулирует анус; вещи на полу — разрешённый беспорядок; подъём мужа в 5 утра и заброшенные дети — выражение агрессии. Прямо выразить чувства она не может: на уровне первичного процесса она не взрослая мать, а девочка, которую накажут строгие родители.
Ход анализа:
На это уйдут многие годы.
Слухи о смерти психоанализа авторы считают преувеличенными. Его центральные положения подтверждены исследованиями и приняты разными школами: бессознательное существует и властвует; многие расстройства уходят корнями в детство; люди живут во внутреннем конфликте и склонны к компромиссным решениям; внутренние образы себя и других влияют на повседневную жизнь.
Но практика сжимается: пациентов, готовых на полный курс, всё меньше, страховая система всё чаще не оплачивает долгую терапию. Классический анализ получает меньше 1% пациентов психотерапии. Будущее — за ограниченной по времени терапией, реляционными формами и интеграцией с поведенческими, когнитивными, гуманистическими и системными методами.
Макс рвался в Гарвардскую медицинскую школу, чтобы доказать, что не болван: в детстве любимчиком и отличником был младший брат. Учиться мешал навязчивый страх схватить однокашника за пенис. Прохазка, один из авторов книги, по подсказке Адлера дал задание: неделю каждый день делать чуть счастливее хотя бы одного человека. Тут забастовал персонал больницы, и Макс вызвался ухаживать за тяжёлыми больными, потом вступил в группу защиты прав пациентов. Чем больше он заботился о других, тем меньше его занимали собственная персона и пенисы.
Наследников Фрейда — неофрейдистов — сегодня называют психодинамическими психотерапевтами. От классического психоанализа все они ушли в одну сторону:
| Психоанализ | Психодинамическое направление |
|---|---|
| Ид | Эго |
| Интрапсихическое (внутри человека) | Интерперсональное (между людьми) |
| Механизмы защиты | Превосходство, адаптация |
| Биологическое | Социальное |
Граница между психоаналитической и психодинамической терапией призрачна. В главе четыре варианта: адлерианская терапия, психология эго, объектные отношения, краткосрочная психодинамическая терапия. Юнгу (коллективное бессознательное, архетипы, экстраверты и интроверты) и Райху (анализ характера) авторы отводят несколько строк: юнгианцем или райхианцем себя называет лишь 1% психотерапевтов.
Альфред Адлер (1870–1937) первым объяснил, как чувство неполноценности толкает к превосходству. Знал по себе: болел рахитом, был вторым из шести детей, соперничал со старшим братом. В кружке Фрейда был коллегой, а не учеником, и в 1911 году ушёл: он критиковал упор на сексуальность, Фрейд — его упор на сознательное. Свою систему назвал индивидуальной психологией и писал без жаргона, для обычных людей.
Главный мотив — стремление к превосходству: не власть над другими, а желание подняться над собой нынешним.
Человек создаёт фикционную цель и живёт так, будто в ней смысл жизни. Это фикционный финализм: поведением правят не факты биографии, а ожидания от будущего. Кто верит в рай за добродетель, живёт ради него — есть рай или нет.
Стремление к превосходству отвечает на чувство неполноценности. Оно нормально и есть у всех. Источник — неполноценность органов (заика Демосфен стал великим оратором) либо психологическая или социальная слабость. Маскулинный протест — то же в отношении пола: женщина хочет не мужской анатомии, как думал Фрейд, а мужской свободы и статуса.
Конкретная неполноценность задаёт стиль жизни. Кто в детстве чувствовал себя глупым, строит жизнь вокруг интеллектуального превосходства. Стиль жизни — не привычки, а когнитивная конструкция, из которой вытекает всё поведение.
На него влияет порядок рождения в семейной плеяде. Первенца «свергают с трона», он оглядывается на прошлое и консервативен. Второй или средний догоняет старшего — отсюда амбиции и бунт. Младший ждёт, что будет жить как принц.
Но факты не решают всё. В личный смысл и цель их превращает креативное «я».
Здоровый стиль жизни выражает социальный интерес — врождённую способность заботиться о человечестве. Сама она не развивается: её растит семья, где есть сотрудничество, уважение и доверие.
Патологическая личность ищет превосходства за счёт других. Семья отвратила её от социального интереса, и она выбрала одну из четырёх эгоистичных целей:
| Семейная атмосфера | Цель | Активная форма | Пассивная форма |
|---|---|---|---|
| Потакание | Внимание | Надоеда | Лень |
| Доминирование | Власть | Бунтарь | Упрямец |
| Жестокость | Месть | Агрессия против общества | Пассивно-агрессивный стиль |
| Пренебрежение | Признать себя побеждённым | Изоляция, очернение других | Отчаяние |
Избалованному родители дали понять: «сам ты ничего не можешь». Отсюда комплекс неполноценности — убеждённость в полной несостоятельности — и бегство от базовых жизненных задач: труда, отношений с другим полом, пользы обществу.
Компульсивный стиль жизни вырастает из доминирования — брани и насмешек. Человек боится провалить жизненные задачи и задерживает время сомнениями и ритуалами. Ритуал бережёт самоуважение («если бы не моя компульсивность, я бы многого добился») и даёт почти божественную мощь: проверяя газ, человек будто спасает мир от зла. Это «вторичный театр операций» под полным его контролем.
В основе патологии — базовые ошибки: судить об обществе по малой его части и о себе — по искажённой обратной связи от нескольких людей. Заброшенный ребёнок решает, что недостоин любви.
Пациент не видит общего рисунка своей жизни и считает себя жертвой обстоятельств. Поэтому в центре терапии — анализ стиля жизни.
Повышение осознавания. Клиент рассказывает сны, самые ранние воспоминания, историю семьи и участвует в разборе. Помогает библиотерапия — чтение книг по самопомощи.
Терапевт интерпретирует: связывает прошлое и настоящее с будущим и показывает, что всё поведение, включая симптомы, служит цели. Анализ стиля жизни охватывает семейную плеяду, ранние воспоминания, сильные стороны клиента и базовые ошибки. Пять частых: сверхобобщение («всем наплевать»), искажённые требования жизни («в жизни не выиграть»), преуменьшение себя («я всего лишь домохозяйка»), нереалистичные цели ради безопасности («я должен всем угождать»), ложные ценности («преуспевай за чужой счёт»). Итог терапевт излагает как преподаватель; клиент может спорить. Это и обратная связь (уровень переживания), и просвещение: клиент получает новую философию жизни.
Сны — репетиция будущих действий. Хочет клиент отложить действие — забывает сны; отговаривает себя — видит кошмары.
Контроль над обстоятельствами. Клиент переоценивает цели, и внимание или власть перестают его подкреплять. Терапевт даёт образ: «Представьте, что вы клоун Бозо на стуле посреди лужи и сами провоцируете всех вас спихнуть». Над своим стилем лучше смеяться, чем казнить себя. Домашнее задание: каждый день делать приятное другому. Техника «Застукай себя с поличным»: поймать себя в миг, когда рука тянется к еде, алкоголю, сигарете.
Выбор. Стиль жизни можно выбрать заново, но привычное безопасно. Терапевт предлагает эксперименты. Техника «как если бы»: 35-летняя вдова хотела близости, но «была не из тех», кто сам зовёт мужчину на кофе. Ей предложили действовать, как если бы она была женщиной свободных взглядов, — и фикция стала реальностью. Техника нажатия кнопки: клиент вспоминает счастливую сцену, затем унизительную, затем снова счастливую — и видит, что чувство зависит от мысли, которую он «включил».
Интраперсональные конфликты. Проблемы — в стиле жизни человека, поэтому терапия традиционно индивидуальная; групповую начал ученик Адлера Дрейкурс.
Тревога и защиты. Тревога удерживает от действий и отвлекает от жизненных задач; саму её не лечат. Главная защита — компенсация чувства неполноценности. Плоха не она, а цель: одна и та же слабость органов даёт ипохондрика или уважаемого врача. Терапия перенаправляет компенсацию на полезные цели. Самоуважение — центр терапии. Парадокс: проблема уходит, когда человек забывает о себе и живёт для других. Ответственность двойная: за свои цели и за влияние своего стиля жизни на общество.
Интерперсональные конфликты. Интимность требует сотрудничества. Нельзя быть беспощадным на работе и заботливым дома: эгоизм возьмёт верх. Коммуникация — тоже вопрос сотрудничества: менять надо ценности пары, а не речь. Враждебность — худший ложный путь к превосходству. Контроль: жёстко контролирует тот, кого подавляли; избалованный правит симптомами. Терапевт не поддаётся. «Такого трудного клиента у вас ещё не было!» — «Точно, уже целый час как не было».
Индивидо-социальные конфликты. Приспособление против трансцендентности: противоречия нет. Здоровый человек не возвышается над обществом, а помогает подняться ему всему. Импульсный контроль: импульсы надо не тормозить, а направлять социальным интересом. Секс и агрессия могут служить браку и защите общества.
От конфликта — к самореализации. Смысл мы творим жизнью, которую строим. Ошибка — сделать её святилищем своего «я». Идеальный человек живёт социальным интересом и не ставит себя ни выше других, ни ниже.
Отношения с терапевтом — прообраз социального интереса; в основе любовь, вера и надежда. Терапевт — не врач, а учитель: советует книги, даёт домашние задания, подаёт пример и не скрывает своих ошибок.
Форматы гибкие: индивидуальный, групповой, с двумя терапевтами. Курс короче психоанализа. Адлерианцы ведут семинары для родителей и супругов, поощряют бесплатную помощь; их институты открыты для педагогов и духовенства.
Классический психоанализ — психология ид: личностью движут инстинкты. Психология эго (Хартман, Эриксон, Рапапорт) считает, что память, восприятие и координация врождённые и имеют свою энергию. В эго есть области, свободные от конфликта, — автономное эго. Его стремление адаптироваться и господствовать над средой — отдельный мотив: человек хочет быть компетентным независимо от секса и агрессии.
Поэтому поздние стадии жизни важны не меньше первых пяти лет. Эриксон расширил стадии Фрейда до восьми психосоциальных кризисов. Авторы называют шесть: доверие против недоверия (оральная стадия), трудолюбие против неполноценности (латентная), идентичность против диффузии эго (подростки), интимность против изоляции (молодость), продуктивность против инертности (средний возраст), интеграция эго против отчаяния (старость). Трудолюбие может не развиться и без бессознательных конфликтов — если культура дискриминирует расу или религию человека.
Аналитики эго работают с нынешней борьбой за идентичность, интимность, интеграцию; в прошлое идут по необходимости.
Теоретики объектных отношений (Фейрберн, Кернберг, Кохут) считают главным отношения между «я» и объектами. Объект — фрейдовское слово для других людей. Объектные отношения — не события между людьми, а структуры психики: мысленные образы себя и других. Их формируют ранние отношения, они определяют поздние. По Кохуту, у ребёнка есть врождённые потребности — быть отражённым и идеализировать.
Стадии развития «я» по Малер:
Идентичность идёт от расщепления (ребёнок отторгает плохие образы себя и родителя) через интроекцию (вбирает объект целиком) к идентификации, когда объект влияет, но не «проглочен».
Идеал Кохута — автономное «я» с самоуважением. Если родители не отражают ребёнка и не дают себя идеализировать, вырастает нарциссическая личность. Недоотражённые не живут без восхищения. Голодные на идеал значимы, только глядя на кого-то снизу вверх. Перенос у них не развивается, и классический анализ бессилен. Терапевт сначала отражает клиента — ценит и уважает — и позволяет себя идеализировать, то есть раскрывается. Потом работает интерпретация.
Разницу Кохут показал на «двух анализах мистера З.». Классический видел бред величия от воображаемой эдиповой победы. Второй, спустя пять лет, — надменность и изоляцию от слияния с идеализируемой матерью.
Пограничных пациентов Кернберг и Мастерсон ведут, сочетая поддержку с ограничениями — на звонки, агрессивные выходки, частоту визитов. Иначе пациент увидит в терапевте «плохого родителя» и уйдёт.
Общее у методов:
Причин две: исследования не подтвердили преимуществ длительных форм, страховка ограничивает число сессий. Пример интерпретации переноса: необъяснимые спазмы в животе раньше случались у клиентки при матери, теперь — в кабинете. Так она проглатывает гнев и обращает его против себя.
Семь тем метода: эмоции, сопротивление, повторяющиеся паттерны, прошлое, межличностный опыт, отношения с терапевтом, желания и сны.
Адлерианская терапия изучена плохо: обзор Смита, Гласса и Миллера нашёл 4 работы с результатом чуть лучше плацебо. Она лучше отсутствия лечения и в ряде работ равна терапии, центрированной на клиенте, и психоаналитической.
Психодинамическая терапия в целом. В Вандербильтском проекте Струппа невротичных мужчин 17–24 лет лечили опытные психодинамические терапевты либо профессора колледжа, отобранные за сердечность. Обе группы превзошли контрольную; перевеса профессионалов не нашли.
Метаанализы сводят много исследований к размеру эффекта. Его переводят в процентиль — место среднего пролеченного пациента среди нелеченых:
| Размер эффекта | Процентиль | Тип эффекта |
|---|---|---|
| 0,90 | 82 | Благоприятный |
| 0,70 | 76 | Благоприятный |
| 0,50 | 69 | Благоприятный |
| 0,20 | 58 | Благоприятный |
| от 0,10 до −0,10 | — | Нет эффекта |
| −0,20 | 42 | Пагубный |
По стандарту Коэна 0,20 — небольшой эффект, 0,50 — средний, 0,80 — значительный.
Но большинство сравнений провели когнитивные и поведенческие терапевты. Работает эффект лояльности: лучшей оказывается терапия самих исследователей. По Люборски (29 работ), около двух третей разброса в различиях между терапиями связано с ориентацией исследователя.
Краткосрочная терапия. Критс-Кристоф (11 исследований): эффекты 0,81–1,10, пациент чувствует себя лучше, чем 79–86% ожидающих лечения; альтернативам она немного уступила. Свартберг и Стайлс (19): лучше отсутствия лечения, хуже альтернатив, через год разрыв вырос. Андерсон и Ламберт (26): 0,71 против списка ожидания, 0,34 против минимального лечения, отставания от других терапий нет.
Итог: психодинамическая терапия лучше отсутствия лечения и равна альтернативам либо немного уступает. Ответ зависит от того, кто исследует.
Миссис С. целиком поглощена собой; остальные — статисты её драмы. Она ведёт смертельную битву со злом — острицами, и победа зависит только от её совершенства. Это компульсивная личность. Родители доминировали, наказывали и высмеивали — и она перестала верить, что справится с жизнью. С сексуальностью не сладила, воспитание пятерых детей с шестым на подходе срывалось. Тогда она перенесла стремление к превосходству во «вторичный театр» и стала самой совершенной мойщицей в мире. Невроз даёт ей компенсацию, оправдание («жила бы по-настоящему, если бы не он»), остановку времени ритуалами и роль героини, сдерживающей мировое зло.
Её базовая ошибка — судить о себе глазами родителей. Ей предстоит понять: чувство неполноценности есть у всех и не делает её ни особенной, ни больной. Больна она оттого, что всю энергию отдала жизни вокруг себя.
Лечить лучше в адлерианской группе: индивидуальная терапия лишь укрепила веру в свою особенность. В группе она увидит, что у других тоже тяжёлые проблемы — и некоторые идут вперёд. На её «я бы заботилась о других, если бы не мои проблемы» ответят: наоборот, начни заботиться — и на время забудешь о себе. Задания: вечером звонить участникам группы, у которых кризис; испечь детям пирог. Отказ — отговорка. Поступая «как если бы» она свободна, миссис С. увидит, что выбор есть. Но может и предпочесть достоинство величайшего в мире защитника от остриц скромной полезной жизни.
Адлер опередил время: домашние задания предвосхитили поведенческую терапию, «как если бы» — когнитивную. Его идеи растворились в других системах, и сама школа может исчезнуть. Задача адлерианцев — «пойти дальше Адлера».
Будущее фрейдистской практики — за психодинамической терапией: в опросе психологов психоаналитиками себя назвали 2%, сторонниками психодинамического направления — 18%. Струпп прогнозирует два сдвига: к нарушениям младенчества и раннего детства (опора — работы Боулби о привязанности, а не эдипов комплекс) и от классических неврозов к пограничному и нарциссическому расстройствам. Растёт роль лечебных руководств.
Марк двадцать лет вступал только в гомосексуальные связи и боялся оказаться с женщиной импотентом. Прохазка заметил: он ведёт себя так, будто не вправе сам решать, вступать ли в секс и когда. Марк встретил Лайзу, отношения стали и сексуальными — и мало отличались от прежних. Предстояло выбрать стиль жизни: гомо-, гетеро- или бисексуальный. Марка парализовало: будущее зависело от свободного выбора, а не от прошлого.
Людвиг Бинсвангер (1881–1966) увидел в кризисах терапии моменты выбора. Свободу он ставил так высоко, что принял самоубийство пациентки Эллен Уэст. После «Бытия и времени» Хайдеггера перешёл от психоанализа к феноменологическому подходу: понимать переживание на языке пациента, а не теории. Медард Босс (1903–1991) соединял Хайдеггера с методами Фрейда и надеялся, что экзистенциальная психология никогда не станет теорией в естественнонаучном смысле. Ролло Мэй (1909–1994), самый влиятельный экзистенциальный терапевт США, вынес свои темы из двух лет в туберкулёзном санатории лицом к лицу со смертью.
Системы не создал никто из троих. Экзистенциальная терапия — скорее философия психотерапии; школу объединяют взгляды, а не техники. В клинический подход её сводили Бьюдженталь, Ялом и Кин.
Личность как набор черт экзистенциалистов не устраивает. Экзистенция — становление, и идёт оно между человеком и миром. Отсюда бытие-в-мире: дефисы передают их единство. Мир каждого — его собственное построение. Понять человека — значит понять мир так, как он его толкует.
Уровней три:
Люди различаются способом жить на этих уровнях. На пустынном океанском берегу один боится акул, другой ныряет; один прикидывает, как застроить берег, другой грустит при виде стройки.
С людьми мы чаще существуем как бытие-для-других: угадываем, что о нас подумают, и подгоняем поведение. Лучший способ жить — аутентичность: открытость природе, другим и себе. Аутентичный человек ничего от себя не прячет, свободен быть спонтанным и знает, что ценят его, а не личину. Три уровня у него едины: каков он есть, таким показывает себя и таким себя знает.
Выбирают её не все, потому что осознавание приносит экзистенциальную тревогу (Тиллих). Её источники:
Всё это — конечность человека: его времени, власти, знания, ценностей. Таково царство небытия, необходимости. Бытие мы переживаем как «субъектность» — я управляю жизнью, небытие — как «объектность»: мной управляют силы. Аутентичное бытие живёт, только выдерживая тревогу, и только в настоящем.
Основа психопатологии — ложь: единственный способ уйти от небытия. После гибели мальчика можно испытать тревогу, а можно солгать: «ничего не случится, если не спускать с родных глаз». Ложь срабатывает, но рождает невротическую тревогу — страх всякий раз, когда дети скрылись из виду. Экзистенциальная тревога — честный ответ на небытие, невротическая — неаутентичный ответ на бытие.
Действуя по её указке, человек получает симптом, например компульсивные проверки. Говоря «я должен проверить», он делает себя объектом без выбора. Симптом — это объективизация себя.
Лгут на любом уровне:
Искажается и время (Кин). Распадающееся будущее: всё катится под уклон. Будущее как приобретение статуса: «вот тогда и заживу». Фантастическое будущее: явится богатый супруг или кудесник-терапевт. Ложь отрезает от интенциональности — способности творить смысл — и убеждает, что жизнью правит болезнь. По Сартру, человек есть лишь то, что он из себя делает.
Раз источник патологии — ложь, лекарство — честность. Повышение осознавания открывает то, что ложь прятала; выбор возвращает роль субъекта. Техник мало намеренно: техника объективизирует, терапевт чинит пациента, как механик машину. Хотя на практике Бинсвангер, Босс и Мэй опирались на техники психоанализа.
Повышение осознавания. Вместо «говорите всё, что придёт в голову» — «будьте кем хотите». Клиент повторяет привычные способы быть: держит дистанцию, говорит только о прошлом. Его подводят к свободным переживаниям — честно выражать то, что он переживает сейчас. Он ищет согласия со своей ложью и натыкается на честность. «Разве злость не детская реакция?» — «Нет. Мне случается злиться, и ребёнком я себя не чувствую».
Терапевт начинает с феноменологического метода: переживает мир пациента, не навязывая теорий, и проясняет его на языке самого пациента. Техника идёт за пониманием (Мэй). Дальше Босс и Бьюдженталь интерпретируют — показывают, как пациент бежит от смерти и решений. Другие выбирают экзистенциальную конфронтацию: терапевт делится собственной честной реакцией.
Пример. Прохазка с женой Джен вели пару: муж жаловался на отказы в сексе и настаивал на своём господстве. Джен сказала: «От таких слов меня сейчас вырвет». Постепенно он допустил, что жена чувствует то же, но боится сказать, и что проблема в его неумении быть-с-женщинами.
Пациент пытается «заморозить» терапевта в своих категориях — как далёкую или властную фигуру. Терапевт отказывается и рискует быть честным. Вместо переноса, повторяющего прошлое, возникает встреча — новое отношение.
Выбор. Клиент выбирает с первой минуты: работать ли с этим человеком, о чём говорить, каким быть. Острее всего — в кайросе, моменте критического выбора: рискнуть изменить основу жизни или остаться в тени симптомов. Терапевт проясняет выбор, остаётся рядом, но не спасает: спасти — значит подтвердить ложь, что пациент не способен управлять своей жизнью.
Диалог из Кина. «Может, мне больше не приходить?» — «Выбор за вами». — «Вам лучше знать, врач-то вы». — «Разве я поступаю как врач?» Пациентка просит оставить её объектом лечения, терапевт возвращает ей роль субъекта.
Интраперсональные конфликты. Тревога и защиты. Ялом переписал формулу Фрейда: не «инстинкт → тревога → защита», а «осознавание фундаментальных проблем → тревога → защита». Выход — «отвага быть» Тиллиха: принять тревогу как плату за право быть человеком. Защиты — виды лжи. Проекция — ложь, что ответственность лежит вне нас; отрицание — что мы или мир не такие, какие есть. Самоуважение — не социальное уважение, то есть не оценка окружающих. Терапевт не утешает: «Естественно, вы в депрессии. Я бы встревожился, будь такая жизнь вам по нраву». Ответственность. Выбор против аутентичности даёт экзистенциальную вину — за упущенную возможность быть собой. Вина при выборе против себя, тревога при выборе за себя: по Сартру, мы «приговорены к свободе».
Интерперсональные конфликты. Интимность — отношения «Я — Ты» двух аутентичных людей (Бубер). Чаще встречаются «Я — оно» и «оно — оно» — ролевое общение, которое сыграли бы и роботы. Сексуальность: свобода — это право сказать и «да», и «нет». Коммуникация: чужое переживание до конца не понять, слова беднее опыта. Враждебность: ложь — и «я никогда не злюсь», и «я не могу сдержаться». Контроль над другим, по Сартру, — худшее насилие; отсюда «Ад — это другие». Терапевт не поддаётся угрозам пациента.
Индивидо-социальные конфликты. Приспособление против трансцендентности. Приспосабливаться здорово лишь к здоровому обществу, а наше лжёт. Надо осознать, как оно превращает нас в автоматы, и отвечать за то, чтобы оставаться собой. Импульсный контроль. Люди со слабым контролем лгут: «всего одна кружка», «это ты меня злишь».
От конфликта — к самореализации. Смысл не открывают, а творят из выбранной позиции: Христос — любовь, Маркс — справедливость, Гитлер — власть, Кинг — равенство. Срыв — прорыв бессмысленности и шанс начать более осмысленную жизнь. Идеальный индивид аутентичен: осознаёт, выбирает, отвечает и честен даже перед лицом Ничто. Каким он станет, предсказать нельзя.
Отношения строятся как «Я — Ты», в духе дозволения быть — утверждения существования другого. Они и процесс изменения, и источник содержания: ложь пациента проявляется прямо в кабинете. С Роджерсом экзистенциалисты согласны, что терапевт должен быть аутентичнее пациента и точно сопереживать. Но безусловного позитивного внимания быть не может: на ложь аутентичный терапевт положительно не отзывается.
Формат как в психоаналитической психотерапии: 50 минут раз в неделю. В кризис он гибкий: Босс провёл четыре дня у постели обсессивно-компульсивного пациента. Формальных требований к терапевту нет; нужны личная терапия, жизненный опыт, начитанность. Лекарства не любят: лучше подлинная тревога, чем таблетка. Длительность выбирает клиент, обычно терапия долгая.
Экзистенциально-гуманистическая терапия — американская ветвь. Европейцы говорят о пределах, тревоге, изоляции; американцы — о потенциале, вершинных переживаниях, самореализации. Цель, по Бьюдженталю, — не разложить на части, а раскрыть возможности. В опросе (22 экзистенциально-гуманистических терапевта, 11 экзистенциально-аналитических) аналитики чаще интерпретировали и разбирали перенос, гуманисты — чаще касались клиента, обнимали, проявляли сердечность.
Логотерапия занята бессмысленностью. Виктор Франкл прошёл четыре концлагеря, потерял мать, отца, брата и жену и вывел: основа существования — воля-к-смыслу. Сам он выжил, помогая выстоять другим узникам. Всё больше людей живут в экзистенциальном вакууме.
Начать можно с вопроса: «Почему вы не кончаете с собой?» В причинах — семена смысла. Императив логотерапии: живите так, будто живёте второй раз, а в первый поступили так же неправильно, как собираетесь сейчас. По форме она ближе к краткосрочной терапии: терапевт конфронтирует, доказывает, убеждает. Особых техник две:
Терапия реальностью занята безответственностью. Уильям Глассер соединил экзистенциальную философию с поведенческими техниками. Идентичность успеха — убеждённость, что идёшь к целям, потому что отвечаешь за свои действия и видишь реальность как она есть. Идентичность неудачи складывается, когда ребёнка мало любят. По теории контроля Глассера поведение служит четырём психологическим потребностям — принадлежать, властвовать (в смысле достижений), получать удовольствие, быть свободным — и физической потребности выжить.
Детство не оправдание: прошлое закрыто. Психическое нездоровье — стратегии отрицания реальности и ответственности. Ход терапии:
Авторы не нашли ни одного контролируемого исследования экзистенциальной терапии и логотерапии. Это позиция: экзистенциалисты считают, что такие исследования сводят человека к баллам.
Косвенные данные есть о парадоксальных вмешательствах в целом. Они эффективны так же, как типичные методы, не больше. Размер эффекта против отсутствия лечения — 0,99: пациент чувствует себя лучше, чем 84% контрольной группы. В одном метаанализе в тяжёлых случаях они превзошли другие вмешательства.
Миссис С. объективизировала себя ещё до остриц. Мать лгала, что секс отвратителен, и дочь убедила себя в собственной асексуальности. Детей называла по алфавиту и рожала строго через два года — ответственность переложила на алфавит и календарь.
Кризис пришёл, когда семья заболела гриппом, а она выбивалась из сил с пятью детьми и ждала шестого. Потом дочь принесла остриц. Перед угрозой небытия она выбрала ложь, и та была наготове — врач велел кипятить одежду и тщательно мыться. Себе она сказала: «Буду мыться чаще и дольше — уберегу от болезней детей и себя». Эта ложь-о-природе родила невротическую тревогу по поводу «не мыться» и превратила её в человекообразную моечную машину.
Годы мытья — упущенные возможности быть-для-себя и быть с семьёй, то есть экзистенциальная вина. Перестать мыться значило бы встретить самоосуждение за впустую прожитое десятилетие. Проще держаться лжи: провал не её, а врача. На мужа переложена даже сама компульсия: «Джордж, говори, что мыть дальше». Как Понтий Пилат, она умывает руки — от грязи, ответственности и вины.
Терапевт ловил бы каждый случай поставить её перед выбором. Она ждёт, пока дверь откроют другие, чтобы не трогать ручку, — пусть выбирает: открыть дверь в терапию или вернуться к мертвящим привычкам. Или сказал бы прямо: «Я устал слушать про остриц и мытьё. Хочу посмотреть, существуете ли вы ещё в этой прачечной, которую называете жизнью. Посмотрите — мои руки совсем не стерильны».
Если она откроется, наступит кайрос: её затопят вина и тревога. Это аутентичная реакция на десять потерянных лет, и преуменьшать её терапевт не вправе. Он может остаться рядом и показать, что будущее даёт новые возможности.
Влияние экзистенциализма намного больше числа его прямых сторонников: смысл, свобода, ответственность, аутентичность и выбор вошли в большинство систем. Главной его ролью станет косвенная — противовес «виктимологии»: людям, убедившим себя, что они жертвы судьбы, напомнят о выборе. Растёт и число клиентов с чувством пустоты.
Марти был богат, но близкие отдалялись от него: он язвил и с детства прятал чувства за насмешками. На вопрос, что больше всего помогло в терапии, он ответил: «Вы слушаете всерьёз и заботитесь всерьёз». Слушать и заботиться, а позже и искренне делиться чувствами терапевтов научил Карл Роджерс.
Карл Роджерс (1902–1987) вырос в строгой протестантской семье и на себе узнал, как бьют по самооценке ребёнка условия, на которых родители признают его ценность. В 14 лет увлёкся агрономией — отсюда уважение к эксперименту. После двух лет семинарии ушёл в психологию и 12 лет работал в детской клинике с детьми и матерями из низшего класса. У Отто Ранка он нашёл опору: личные качества терапевта важнее техники.
С 1940 года Роджерс преподавал в университетах и со студентами проверял свой метод в контролируемых исследованиях. Позже он перенёс идеи на образование, бизнес и международную политику, поэтому «терапия, центрированная на клиенте» стала «личностно-центрированным подходом». Он признавал: роль сдержанного недирективного терапевта была удобна ему, застенчивому человеку.
Людьми движет одна сила — тенденция к актуализации: врождённое стремление организма развивать все способности так, чтобы сохранять и укреплять себя. Сюда входят и рост, и связи с людьми, и самоконтроль. С рождения работает организмический оценочный процесс: что укрепляет организм, оценивается как хорошее, что мешает росту — как плохое. Ему можно доверять.
Человек реагирует не на «чистую» реальность, а на ту, которую переживает. Понять его можно, только увидев мир из его внутренней системы координат.
Из переживаний, которые человек относит к себе, в общении со значимыми людьми складывается я-концепция — представления о себе и связанные с ними ценности. Вместе с ней появляется потребность в позитивном внимании: чтобы принимали, ценили, любили. Она пересиливает оценочный процесс: человек делает не то, что укрепляет организм, а то, за что любят.
Потом он учится оценивать себя чужими глазами. Радуется высшей оценке, добытой скучной зубрёжкой. Чувствует вину после мастурбации, хотя организму приятно. Так усваиваются условия ценности — чужие мерки, без которых человек не может хорошо к себе относиться. По Роджерсу, получай человек только безусловное позитивное внимание, условий ценности не возникло бы. В жизни так не бывает — разве что в психотерапии.
Чем условнее любовь родителей, тем вероятнее патология. Человек точно осознаёт только переживания, которые подходят под условия ценности. Остальные искажает или не пускает в сознание.
Так возникает неконгруэнтность — расхождение между тем, что человек переживает, и его я-концепцией. Один из авторов был уверен, что никогда не злится, пока жена не показала ему, как он в гневе поджимает губы и насвистывает, «как выкипающий чайник». Неконгруэнтны все. Это не сознательная ложь, а естественный итог раннего развития.
Неподходящие переживания организм улавливает как угрозу раньше, чем человек их осознаёт, — это субцепция. Чтобы не пустить их в сознание и не поднять тревогу, включаются защиты (рационализация, проекция, отрицание) и симптомы. Кто боится стать неприятным из-за гнева, отрицает гнев и получает головные боли: больным сочувствуют. Кто боится своих сексуальных желаний, приписывает «грязные мысли» другим. За защиты платят точностью восприятия: оно становится ригидным.
Если расхождение велико, а угроза приходит внезапно или на людях, защиты не срабатывают и личность дезорганизуется. Студент считал себя добрым последователем Христа. После ЛСД он увидел, что роль лидера христианской группы нужна ему ради внимания девушек и газет, и в панике готов был броситься с моста.
Цель терапии одна: увеличить конгруэнтность «я» и переживаний. Происходит это внутри отношений.
Роджерс утверждал: необходимые и достаточные условия успешной терапии заключены в отношениях. Их шесть, и вместе они меняют личность любого клиента в любой терапии.
В 1950-х считали, что этих условий хватает. В 1960-х Роджерс добавил открытое выражение эмоций — коррективные эмоциональные переживания, позже терапию стали описывать как расширение сознания. Итог: работают повышение осознавания и катарсис, оба внутри эмпатических отношений.
Повышение осознавания. Ход терапии направляет клиент, поэтому метод назван недирективным.
Работу терапевта долго сводили к отражению чувств: «Вы по-настоящему разочарованы в отце». Терапевт — зеркало: не толкует и не указывает, что чувствовать. Позже роджерианцы признали, что зря приравняли технику отражения к эмпатии. Роджерс писал: «Меня передёргивает, когда я слышу выражение „отражение чувства“».
Сегодня терапевта называют суррогатным обработчиком информации. Он удерживает в сознании клиента угрожающее, которое иначе выпало бы из внимания. Отбирая такой материал, терапевт директивен, но мягко: он управляет процессом, а не содержанием.
Он же упорядочивает информацию точным словом. Женщина путано жаловалась на мужа. Автор сказал: «Вас раздражают его постоянные обещания — мол, будет и на нашей улице праздник?» Она разрыдалась: «Именно это он обещает уже много лет». Живой язык терапевта клиент перенимает, а чем богаче слова, тем полнее переживание.
Катарсис. Сначала клиент говорит о чувствах как о прошлых и навязанных извне: «Соседка выводит меня из себя». Потом описывает их полнее, но в прошедшем времени. Наконец выражает их сейчас и как свои — часто драматично. Он снова опирается на организмический оценочный процесс, а не на чужие ценности.
Терапевт возвращает внимание клиента к чувственной стороне сказанного и вслед за Роджерсом говорит о своих чувствах: «Меня сердит то, как вы нападаете на Тома». Это искреннее, а скрывать раздражение, потому что «слабый клиент не вынесет», значит не уважать его. Клиенты таких терапевтов сами говорят о чувствах свободнее.
Теория Роджерса больше о процессе, чем о содержании.
Интраперсональные конфликты. Тревога — не причина проблем, а следствие неконгруэнтной жизни. Её не гасят, а слушают: она показывает, что рвётся в сознание. Катарсис здесь медленнее и безопаснее, чем в терапиях с эмоциональным наводнением: тревога может дезорганизовать.
Самоуважение (у Роджерса — позитивное внимание к себе) — ядро внутренних проблем. Беда не в завышенном, а в слишком бедном представлении о себе. Самоуважение не поднимают, а расширяют условия ценности, чтобы ценить себя за всё, чем можешь быть.
Быть ответственным — откликаться на свой оценочный процесс, а не на чужие ценности: идти от гетерономии (тобой управляют другие) к автономии.
Интерперсональные конфликты. Интимность лечит, и терапия интимна: принятие, эмпатия и искренность — условия любой близости. Сексуальность общество обставило условиями — сначала запретами, потом требованием быть состоятельным.
Коммуникация — вопрос не языка, а заинтересованного слушания. Враждебность — не врождённое влечение, а отчасти бунт против чрезмерного родительского контроля. Контроль — это навязывание другим своих условий ценности: «будь победителем», «веди себя прилично».
Индивидо-социальные конфликты. У конгруэнтного человека конфликта с обществом нет: быть его частью входит в тенденцию к актуализации. Импульсы регулирует сам организм: «принятие себя порождает импульсный контроль».
От конфликта — к самореализации. Смысл рождается из актуализации, его источник — внутри. Идеал — полноценно функционирующая личность: доверяет организму, открыта любому переживанию, живёт настоящим и ощущает «я» как процесс, а не застывшую систему. Отсюда свобода переживания (в книге — «экспериментальная свобода») и её высшая форма — творчество.
Тесты уместны в трёх случаях: клиент просит сам, требует учреждение, нужно обдумать решение вроде выбора профессии. Личность терапевта важнее диплома, поэтому подход распространён в консультировании, образовании и пасторской работе. Парапрофессионалов (помощников без профильного диплома) учат эмпатии по методу Трюа и Каркхаффа: моделирование, ролевые игры, видеозаписи, обратная связь. Роджерс под конец жизни считал, что эмпатии как навыку не научишь: её можно только пережить в подлинных отношениях.
Краткосрочной она бывает редко. Роджерс проводил с клиентом десятки и сотни сессий; обычный режим — раз в неделю 6–12 месяцев. Сократить сроки — главная задача направления.
Уильям Миллер определяет мотивационное интервьюирование как краткосрочный директивный подход, центрированный на клиенте. Он меняет поведение, помогая разрешить амбивалентность — колебание между «хочу» и «не хочу» меняться. В отличие от Роджерса, терапевт держит цель изменения и ведёт к ней.
Миллер учил проблемно пьющих самоконтролю. Контрольная группа получила только оценку, ободрение, советы и руководство по самопомощи — и улучшилась не хуже клиентов после 10, а в двух повторных опытах 18 сессий. Зато эмпатия терапевта по шкале Трюа и Каркхаффа была связана с успехом: корреляция 0,82 на первом контрольном замере, 0,71 через 12 месяцев и 0,51 через 2 года. Вывод: эмпатия и рефлексивное слушание — главное в любой действенной краткосрочной терапии.
Четыре принципа Миллера и Роллника:
«Вы должны бросить пить!» только усиливает сопротивление; спорящий терапевт занят контрсопротивлением. Мотивацию даёт мотивационное расхождение между нынешним поведением и желанными целями.
Проект MATCH — крупнейшее исследование результатов психотерапии. Четыре сессии терапии повышением мотивации (MET) сравнили с 12 сессиями когнитивно-поведенческого тренинга навыков копинга (совладания) и 12 сессиями терапии, облегчающей вход в программу «двенадцати шагов». Два рандомизированных испытания: 952 амбулаторных пациента с алкогольной зависимостью и 774 пациента после стационара. Короткая MET на каждом замере работала не хуже длинных программ. При отдалённом контроле она обошла когнитивно-поведенческий тренинг у пациентов с исходно низкой мотивацией — на ранних стадиях готовности к изменению.
Берк, Арковитц и Данн разобрали 26 контролируемых исследований. Метод дал положительный результат в 11 из 12 работ по алкогольной зависимости и в 4 из 5 работ по здоровому образу жизни. По другим проблемам данные слабее. Часто хватало одной-двух сессий.
Проверяли две вещи.
«Необходимые и достаточные условия». Десятки работ и 10 обзоров показали: эмпатия, искренность и принятие влияют на результат, но не являются ни необходимыми, ни достаточными. Роджерианец Раскин подытожил: не необходимы, возможно, достаточны, определённо помогают. По обзору Орлински и Говарда, от 50 до 80% находок здесь положительны.
Общая эффективность. В ранних работах терапия была лучше отсутствия лечения и группы очередников (тех, кто ждёт лечения) — у студентов и клиентов с лёгкими нарушениями. У госпитализированных больных шизофренией эффект был незначительным.
Данные по непсихотическим пациентам (размер эффекта — мера того, насколько пролеченные обгоняют контрольную группу):
| Источник | Результат |
|---|---|
| Смит и Гласс, метаанализ 60 исследований | размер эффекта 0,63; у плацебо — 0,56 |
| Гроув с коллегами, обзор 897 работ по терапии взрослых | по данным 90% исследований — значимо лучше очередников и отсутствия лечения, но слабее когнитивной и поведенческой терапии |
| Гринберг, Элиот и Летар | 0,96 против отсутствия лечения; в 5 прямых сравнениях с когнитивно-поведенческой терапией — несколько хуже |
| Вейс, Вайсс с коллегами, около 20 исследований, дети и подростки | 0,56; у поведенческих методов — от 0,75 до 1,19 |
По Смиту и Глассу, терапия чуть уступает поведенческим методам и превосходит другие только по росту самоуважения. Переоценка 17 работ из этого метаанализа показала: эффект получен в основном на учебных проблемах.
Вывод: лучше, чем без лечения; вероятно, лучше плацебо; видимо, слабее когнитивно-поведенческих методов.
Поведенческая. В исследованиях роджерианцев грубые ошибки: негодные контрольные группы, нет плацебо, опора на самоотчёты. По сути Роджерс предлагает расплывчатое угашение: клиент говорит о проблеме без подкрепления и наказания, пока разговоры не угаснут. Тенденция к актуализации — телеология: будто из жёлудя вырастет дуб, стоит убрать с него ногу.
Психоаналитическая. Американскую тягу студентов к успеху приняли за врождённое стремление; у хронических больных шизофренией оно не сработало. На деле терапия создаёт перенос с идеализированной материнской любовью. Исследования показали, что сам Роджерс откликался условно — охотнее на определённые чувства. Изображать безусловность — медвежья услуга: в мире любовь условна.
Контекстуальная. Всё, что вне кабинета, — семья, экономика, политика — остаётся без внимания. Культ «я» и автономии — западная и мужская ценность. Феминистки добавляют: изменить самовосприятие женщины мало, барьеры снимает коллективное действие.
Интегративная. Роджерс принял необходимое за достаточное: час заботы в неделю не перекроет всю остальную жизнь. Из теории следует, что терапевту знания не нужны. И всем назначается одно лечение. Тем, кому нужны директивность и рекомендации, оно в лучшем случае противопоказано, в худшем пагубно.
Родители миссис С. ставили жёсткие условия ценности: опрятность, отсутствие микробов, асексуальность, смирение, никакой агрессии. В первые годы брака любовь мужа позволяла ей быть гибче. Грипп в семье и угроза остриц ударили по самоуважению: она недостаточно чистоплотна. Ещё страшнее была субцепция того, что она не любит детей по-настоящему, когда те грязные или больные.
Симптомы — послание: «Я достойна уважения. Посмотрите, какая я чистая. Не отсылайте меня». Она в ловушке: близкие примут её, только если она перестанет мыться, а сама она может любить себя, только когда вымыта. Отсюда мысли о самоубийстве.
Семья и терапевт ставили то же условие: «Прекрати мыться — и мы о тебе позаботимся». Личностно-центрированный терапевт даст ей позитивное внимание независимо от того, моется она или нет и говорит ли о мытье. Только тогда она допустит, что и сама может любить себя без условий. Проблема в заботе, а не в чистоте: миссис С. даёт безусловную чистку, а хочет безусловной заботы.
Вклад Роджерса — точная эмпатия, значение личности терапевта, главенство отношений над техникой — разошёлся по другим школам. Поэтому самостоятельный подход в США в упадке (в Европе он популярнее). Будущее — в соединении с техниками других школ: их включают по маркерам — признакам готовности клиента к конкретной задаче (Лаура Райс). Перспективные области — психология здоровья, детская, парная и семейная терапия, обучение врачей и медсестёр.
Так глава названа в русском издании. «Экспериментальная» здесь — перевод слова experiential: речь о терапиях переживания, а не об экспериментах.
Ховард строил жизнь вокруг секса и впал в депрессию, когда стал импотентом. Автор попросил его говорить от имени своего пениса. Тот сказал: «Ты просил меня взвалить на себя весь смысл твоей жизни, а это слишком тяжёлая ноша».
Фредерик (Фриц) Перлз (1893–1970) учился психоанализу в Вене и Берлине, анализ проходил у Вильгельма Райха. В 1934 году уехал от нацизма в Южную Африку и там начал пересматривать Фрейда, в 1946-м переехал в США. У Якоба Морено, создателя психодрамы, взял идею соединять разговор с действием. Славу принесли семинары 1960-х в Эсалене (Калифорния): Перлз провоцировал, вдохновлял, манипулировал и не скромничал: «Я считаю себя лучшим психотерапевтом в Штатах, а возможно, и в мире». Авторы опираются на его позднюю книгу «Гештальт-терапия дословно» (1969).
Человек — биологический организм. Его повседневные задачи Перлз называет конечными целями: голод, секс, дыхание, выживание, крыша над головой. Социальные роли — лишь средства для этих целей (в книге — «средства-как-нибудь»). Насущная потребность всплывает в сознании, человек берёт из среды нужное, потребность закрывается. Такое завершение и есть гештальт. Пока человек внимателен к тому, что происходит в нём сейчас, мудрости организма можно доверять.
В благополучном обществе на конечные цели уходит мало сил. Люди играют в социальные игры и принимают роли за суть своего «я». Роли застывают в привычки, привычки — в характер. Естественная жизнь сменяется псевдосоциальной.
Созревание — путь от опоры на среду к опоре на себя. Ответственность для Перлза — способность сказать «Я — это я». То же зрелый человек признаёт за другими: он существует не ради чужих ожиданий, и другие — не ради его.
Почему большинство застревает в детской зависимости:
Родителей Перлз не винит: избалованный ребёнок сам отвечает за свои манипуляции.
Патология — остановка роста; слову «неврозы» Перлз предпочитал «расстройства роста». У неё пять слоёв.
К катартическому взрыву, по Перлзу, ведёт только борьба за осознавание своих игр и отчуждённых частей.
Повышение осознавания. Цель — освободить от майи. Надо «лишиться рассудка и прийти к своим ощущениям»: перейти от мыслей о будущем к чувственному осознаванию настоящего. Такое пробуждение Перлз называет сатори.
Работа клиента — оставаться в здесь-и-теперь. Тогда самая важная незавершённая ситуация всплывёт сама. Это трудно: на «горячем стуле», в центре внимания терапевта, клиент сразу играет роль — беспомощного, непонятливого или образцового пациента. Правило упражнений: не рассказывать о переживании, а выражать его действием.
Работа терапевта — фрустрировать: не защищать от неприятных чувств и не брать на себя чужую ответственность. Терапевт, который хочет «помочь», проиграл заранее. Перлз открывал семинары так: «Если вам хочется сойти с ума, совершить самоубийство, усовершенствоваться — это ваше дело. Я делаю своё дело, а вы делаете своё».
Упражнения терапевт выбирает по моменту, чаще всего из классики Перлза:
Толкований гештальтисты не дают: это майя терапевта, уверенного, что смысл чужой жизни лежит в его теории. Слова клиента терапевт не отражает, как роджерианец, а возвращает то, что видит и слышит: голос, позу, движения. Клиента просят «стать» своими скрещёнными руками и выразить, что они удерживают.
Катарсис. Осознав игры, клиент упирается в тупик и требует, чтобы терапевт взял нагрузку на себя. Терапевт стоит на своём и этим показывает, что верит в силы клиента. Дело клиента — остаться на «горячем стуле», когда хочется сбежать.
Главный инструмент — работа со сновидениями: во сне живёт всё, от чего человек отказался. Сон не обсуждают, а разыгрывают: клиент «становится» каждым его элементом. Один из авторов, поглощённый карьерой, перестал радоваться. Терапевт попросила его стать горой из его грёз о лыжах, потом снегом: у вершины он оказался застывшим и твёрдым. После сессии он забросил статьи и поехал кататься.
Для клиента на стуле это коррективное эмоциональное переживание, для наблюдающей группы — драматическое облегчение. В диалоге с пустым стулом клиент обращается к воображаемому значимому человеку — умершему родителю, бывшему супругу — и завершает незаконченное дело. Работают три вещи: сильная эмоция, заявление о своей потребности, новый взгляд на другого.
Терапевт здесь режиссёр. Он ставит процессуальный диагноз: ловит маркер и подбирает задание. Раскол личности — диалог двух стульев. Незаконченное дело — пустой стул. Открытая уязвимость — эмпатическое подтверждение. Избегание он блокирует вызовом: «Ещё раз, и погромче!» Клиентку Джейн Перлз заставлял повторять «Оставьте меня в покое», пока она не закричала: «Я хочу вас убить». Клиента Макса вёл от «я чувствую напряжение» к «я напрягаю себя»: язык «я» возвращает ответственность. Ещё один приём — юмор.
Интраперсональные конфликты — главный предмет: и в группе Перлз работал с одним человеком.
Тревога — разрыв между «сейчас» и «потом», страх перед выходом на сцену. Лекарство — жить в здесь-и-теперь: тогда тревога превращается в волнение. От настоящего уходят защитами.
| Защита | Что делает человек |
|---|---|
| Проекция | приписывает другим отчуждённые части себя |
| Интроекция | глотает чужое, не усваивая |
| Ретрофлексия | обращает на себя то, что хотел сделать другому: вместо того чтобы огрызнуться на мать, скрипит зубами |
| Дефлекция (отклонение) | уходит от темы, говорит абстрактно, скучает |
| Конфлюэнция (слияние) | не спорит ни с кем ради безопасного сходства |
Мышление тоже служит избеганию: это игры в «сравнение» («моя терапия лучше вашей») и в «соответствие» — подгонку людей и себя под любимые концепции.
Шаткое самоуважение — следствие зависимости, а не причина невроза. Поддерживающая терапия вредит: намекает, что своих ресурсов у клиента нет. Вина — по большей части невыраженное негодование: выскажи его — и вина исчезнет. Ответственность не равна обязательствам: живущий в настоящем не даёт обещаний.
Интерперсональные конфликты. Интимность начинается с верности себе: показывать себя таким, какой есть. Компромисс допустим до границ, за которыми теряешь себя; если этого мало, остаётся принять, что вместе быть нельзя. В общении два правила: говорить в повелительном наклонении («Давай пойдём в кино!» вместо «Не хочешь ли?») и на языке «я».
Враждебным кажется всё, что вне границ «я». В близких нас злит то, от чего мы отказались в себе. Невыраженную враждебность высказывают пустому стулу, потом прощают близкого и себя. Борьба за контроль — вынесенная наружу схватка Победителя и Побеждённого. Выход — кредо гештальта: «Я делаю своё дело, а ты делаешь своё. Я пришёл в этот мир не для того, чтобы соответствовать вашим ожиданиям… И если мы волей случая друг друга найдём, то это прекрасно. Если нет — ничего не поделаешь».
Индивидо-социальные конфликты. Гештальт — терапия трансцендентности, выхода за рамки общества. Перлз: общество безумно, выбор — участвовать в коллективном психозе или рискнуть стать здоровым и, возможно, распятым. Импульсы надо не сдерживать, а удовлетворять: телу стоит верить больше, чем догмам.
От конфликта — к самореализации. Смысл — в том, чтобы каждую секунду проживать заново, без сожалений и забот о будущем. Идеальный клиент обнаруживает, что терапевт ему не нужен и не был нужен: он нашёл центр тяжести в себе.
Терапевт должен быть зрелее клиента. По правилам это отношения «Я — Ты». На практике, как заметил Кемплер, Перлз играл Победителя, а «горячий стул» ставит клиента в позицию Побеждённого.
Точную эмпатию Перлз принимал. Безусловное позитивное внимание — нет: оно поощряет инфантильность. На незрелость зрелые люди отвечают гневом и скукой, и клиент должен это усвоить. Гештальт-терапия — «безопасная авария»: в атмосфере доверия клиента провоцируют ломать укоренившиеся паттерны.
Обязательна, по Перлзу, лишь общая настройка двух людей в здесь-и-теперь: без неё упражнения пусты и даже вредны. Позже гештальтисты выдвинули вперёд понятие контакта — признания и уважения различий в прямом общении. Это смягчило жёсткость метода.
Перлзу хватало «горячего стула», пустого стула, клиента и аудитории. Он работал на семинарах; многие клиенты получали одну сессию. Сегодня индивидуальной работы примерно столько же, сколько групповой. Встречи еженедельные, группа — не меньше двух часов, бывают марафоны. Срок — от одной сессии до года и дольше; начинать и заканчивать решает клиент. Солидный путь в профессию — минимум год интенсивной подготовки в гештальт-институте, где студенты по очереди становятся клиентами в группе.
Краткость заложена в методе: контакт сразу выводит на главную проблему, здесь-и-теперь заменяет долгий анализ прошлого, активные техники доводят конфликт до разрешения за несколько сессий.
Это гуманистические методы 1950–1960-х годов, возникшие как ответ психоанализу и поведенческому подходу. Примеры: процессуальная терапия переживания (автор — Лесли Гринберг), символическая семейная терапия Карла Витекера, фокусирование Юджина Гендлина, терапия переживания Алвина Марера.
По Мареру, человек меняется не от инсайта, поддержки или перестройки мыслей, а через переживание: надо достать глубинный потенциал, принять его и стать новым человеком на его основе. Анамнез, тесты и диагноз не нужны. Каждая сессия — одни и те же четыре шага.
Это сочетание катарсиса, самоосвобождения и противообусловливания.
Сессия длится 75–120 минут. Терапевт и клиент сидят в креслах бок о бок в звукоизолированной комнате, глаза закрыты. Терапевт — инструктор, спутник и «рупор» переживаний клиента; альянс и разбор отношений считаются ловушкой. Режимы: 5–20 сессий за несколько месяцев, 50–70 за год или 100–150 за несколько лет. Многим система кажется радикальной и непроверенной. Плюс: процедура описана в руководстве, ей можно учить и её можно исследовать.
Исследований гештальта мало, и мерили в них улучшение функционирования, а не избавление от симптомов.
Отставание от когнитивно-поведенческих методов отчасти объясняет эффект лояльности исследователя: сторонники метода получают данные в его пользу. Лояльность надёжно предсказывает вывод (величина эффекта 0,59). Если учесть её статистически, различия почти исчезают.
Бойтлер с коллегами сравнили фокусированную экспрессивную психотерапию (ФЭП, групповой метод на основе гештальта), когнитивную терапию и поддерживающую/самодирективную терапию. Группы по 4–8 амбулаторных пациентов с депрессией встречались 20 недель. В целом методы помогли одинаково, разница появилась при подборе под пациента.
| Пациент | Что помогало лучше |
|---|---|
| Экстернализатор — выплёскивает проблему в действиях, проецирует | когнитивная терапия |
| Интернализатор — наказывает себя | ФЭП |
| Низкое сопротивление | директивные методы: когнитивная терапия и ФЭП |
| Высокое сопротивление | поддерживающая/самодирективная терапия |
Гештальт лучше всего работает с интернализаторами, несопротивляющимися и чрезмерно социализированными — с теми, на ком Перлз строил систему.
Поведенческая. «Я делаю своё дело, а ты своё» — лозунг нарциссизма, а в масштабах общества — анархия. В Эсален приезжали уже социализированные люди; с пациентами психиатрических больниц вышло бы иначе. Обзор 46 исследований негативных эффектов показал: экспрессивные терапии переживания ухудшают состояние пациентов намного чаще других методов.
Психоаналитическая. «Где было эго — да будет ид». Параноика, которого и так захлёстывает ярость, нельзя побуждать к ещё большей. «Желаете сойти с ума — ваше дело» — профессиональная безответственность: для людей на грани это опасно.
Контекстуальная. «Я» вытесняет «мы»; итог — изоляция и поверхностные связи. Социальные проблемы объявлены оправданием, но бедность, сексизм, расизм реальны. Требование личной ответственности легко превращается в обвинение жертвы.
Интегративная. Перлз перевернул дуализм: тело вместо разума. Гештальту недостаёт когнитивной теории. Метод хорош для зажатых и чрезмерно социализированных, рискован для менее организованных людей и противопоказан при слабом контроле импульсов.
Миссис С. с детства отчуждала от себя сексуальность и гнев, а в неврозе пытается «умертвить мытьём» всё тело. За этим — катастрофические ожидания: родители накажут, если она не будет чистенькой девочкой. Страх держит её в фальшивом слое: образцовый ребёнок, образцовая мать, теперь образцовая невротичка.
К началу болезни у неё пятеро детей, новая беременность и острицы. Заявить о себе ей не хватило мужества, и ответственность за свою жизнь она спроецировала на остриц — они стали её тупиком. Симптомы помогают манипулировать: муж обслуживает её ритуалы в душе, терапевтов она зовёт спасать.
Чтобы выйти, ей надо пройти имплозивный слой — ощутить пустоту последних 10 лет — и пережить взрывы горя и гнева. Авторы допускают, что это слишком тяжело и она выберет терапию, которая оставит её «миссис Чистюлей», только без мытья.
Если она готова, терапевт попросит оставаться в здесь-и-теперь. Ей предложат заканчивать фразы о своей жизни словами «и я за это отвечаю». Затем диалог с пустым стулом. От имени остриц: «Мойся, да почище, а не то мы обгложем тебя до косточек». В ответ — ярость. Терапевт отказывается её спасать, и гнев обращается на него, уже в здесь-и-теперь. Её не наказали и не отвергли — значит, катастрофические ожидания были проекциями. Вернуть отчуждённые части поможет работа со сновидениями.
В 1970-х в центре психотерапии было поведение, в 1980–1990-х — мышление. Дальше, по прогнозу авторов, эмоции. Первая сфера роста — интеграция: интегративным терапевтам нужны методы, пробуждающие эмоции, а гештальтистам — теории других школ. Вторая — подбор под расстройство: при хронической боли, личностных расстройствах, последствиях сексуального насилия и посттравматическом стрессовом расстройстве одних слов мало. Но клиенты с высокой автономией и сильным сопротивлением плохо отвечают на директивность. Метод возвращается к относительно здоровым, чрезмерно социализированным клиентам, с которых начинался.
Отец называл двенадцатилетнюю Сару «дурой». Он занялся транзактным анализом, и однажды за обедом семья поменялась ролями: дети передразнили его попрёки, и все впервые посмеялись вместе.
У интерперсональных терапий три общие посылки:
Авторы разбирают транзактный анализ (ТА) Эрика Берна и интерперсональную психотерапию (ИПТ).
Эрик Берн (1910–1970) десять лет занимался психоанализом и переводил слова пациентов на язык теории. Клиент сказал: «Я чувствую, будто внутри меня сидит маленький мальчик». Берн не стал толковать, а расспросил — клиент и правда ощущал себя мальчиком. Позже Берн задал вопрос, с которого начался ТА: «Какая часть вас сейчас говорит со мной, маленький мальчик или взрослый человек?» Первая работа по ТА вышла в 1957 году, «Игры, в которые играют люди» — в 1964-м.
Три эго-состояния. Личность состоит из Родителя, Взрослого и Ребёнка. Их видно со стороны: человек сидит, говорит и чувствует как один из трёх.
Каждое состояние полезно к месту: Родитель — где нужен контроль, Ребёнок — в творчестве и на празднике, Взрослый — где нужен точный прогноз. В каждый момент работает одно состояние; оно катектировано, то есть заряжено психической энергией. Здоровый человек переключается легко.
Голод. Эго-состояния дают структуру, а мотивацию — биологические драйвы и психосоциальный голод: по стимулу, по признанию, структурный и по возбуждению.
Главный стимул — поглаживания. Младенцу нужен телесный контакт, взрослому хватает признания. Позитивные поглаживания (улыбка, одобрение) ценятся выше, но голод утоляют и негативные (гнев, критика).
Структурный голод — вопрос, чем занять 8760 часов в году. Обмен поглаживаниями называется транзакцией. Свободный обмен без структуры — интимность — пугает, и люди выбирают формы безопаснее. По росту риска: ритуал («Привет, как дела?»), трудовая деятельность, времяпрепровождение (общение по интересам), игры.
Игры. Игра — цепочка скрытых транзакций с расплатой в конце: виной, депрессией, гневом. У слов в ней два смысла — явный и тайный. Пример — «Динамо». Женщина зовёт мужчину посмотреть коллекцию скульптур; на уровне Ребёнок — Ребёнок оба флиртуют. Крючок — его тщеславие. Переключатель: он кладёт руку ей на бедро и слышит: «За кого вы меня принимаете?» Её расплата — гнев на мужчин, которые «не о'кей». Его — депрессия: «не о'кей» он сам.
Кто постоянно ищет одну расплату, тот «собирает марки»: красные — гнев, коричневые — депрессию. Коллекцию обменивают на большую разрядку — взрыв враждебности или суицидную попытку.
Жизненная позиция и сценарий. Игры подкрепляют жизненную позицию — убеждение о себе и других, принятое в детстве. Позиций четыре: «я о'кей — ты не о'кей», «я о'кей — ты о'кей», «я не о'кей — ты о'кей», «я не о'кей — ты не о'кей». По Берну, дети рождаются принцами и принцессами, пока родители не превратят их в лягушек. Позиция складывается к 6–7 годам и определяет жизненный сценарий: «о'кей» пишет план победителя, «не о'кей» — план хронических неудач. Материал — родительские запреты и любимые сказки, но автор сценария — сам ребёнок.
Патология живёт сразу на двух уровнях: внутри человека (состояния, позиция, сценарий) и между людьми (конфликтные транзакции).
Структурные проблемы:
Нездоровые позиции. «Я о'кей — ты не о'кей» ведёт к преступности и эксплуатации других. «Я не о'кей — ты о'кей» — к чувству неполноценности и отчуждению или к контрсценарию «ты станешь хорошим, если…»: человек всю жизнь зарабатывает одобрение. «Я не о'кей — ты не о'кей» — самый трудный случай: шизофрения, психотическая депрессия, суицид.
Им отвечают три саморазрушительных сценария (Штайнер):
Трагизм усиливает драматический треугольник Карпмана: жертва, преследователь, спаситель. Жена алкоголика спасает мужа, потом преследует за отказ исправиться, в конце становится жертвой. Сам алкоголик в игре «Поддай-ка мне» копит коричневые марки и обменивает их на «право» убить себя.
Терапия идёт от структурного анализа (эго-состояния) к транзактному, затем к анализу игр и сценариев. Процессов изменения два: повышение осознавания и выбор.
Повышение осознавания. Клиент учит язык ТА по книгам Берна, Харриса, Штайнера и применяет к себе. Его путь: ученик → самоаналитик → учитель других. Позже он даёт материал для контрольной таблицы сценариев Штайнера: направление жизни; о'кей она или нет; когда принято решение; сказочный герой-образец; контрсценарии; родительские запреты на любовь, мышление и радость; игры; времяпрепровождение; расплата; ожидаемый трагический финал.
Терапевт начинает со структурного диагноза: объясняет понятия (просвещение) и показывает, как клиент проявляет три состояния (обратная связь). Он спрашивает: «В каком эго-состоянии вы сейчас?» Приёмы:
Выбор. Клиент понимает: позиция и сценарий — детские решения на плохой информации. Он может решить заново как Взрослый. Новое пробуют в терапии — например, прямо просить о поглаживаниях вместо игры. Терапевт поддерживает выбор контрактом: цели ставит клиент, условия можно пересмотреть. Терапия пересмотром решений соединяет ТА с гештальтом: клиент учится слышать запреты «не расти», «не будь собой» и решает, кем быть.
Патология рождается внутри человека, а проявляется между людьми, поэтому ТА чаще ведут в группе.
Интраперсональные конфликты. Тревога — реакция Ребёнка на возможное нарушение запретов Родителя. Защищают от неё и игры: пара, которая ссорится, едва один захочет близости, играет в «Скандал». Ломать игру быстро нельзя — она бывает последней преградой перед психозом. Самоуважение: по Берну, дети рождаются «о'кей», по Харрису — «не о'кей». Но большинство выходит из детства «не о'кей», и одного решения мало — надо менять сценарий. Ответственность: ТА не принимает увёрток вроде игры «деревянная нога» (не ждите от меня многого: у меня депрессия, лень). Детский выбор сценария смягчает самобичевание, но ответственности не снимает.
Интерперсональные конфликты. Интимность — честный обмен поглаживаниями без игр. По Штайнеру, четверть часа интимности за жизнь — уже везение. Коммуникация идёт гладко при комплементарных транзакциях и рвётся при перекрёстных. Враждебность — не инстинкт, а способ держать другого на расстоянии. Контроль: «вечный Родитель» управляет близкими, а человек с неуправляемым Ребёнком сам вызывает Родителя в других и потом бунтует. Невинных жертв здесь нет.
Индивидо-социальные конфликты. Выходить надо за рамки собственного сценария, а не общества. Импульсы захватывают Ребёнка; их сдерживают, включая Взрослого или Родителя.
От конфликта — к самореализации. Бессмысленность — симптом голода по поглаживаниям. Идеальный человек свободно переключает состояния и живёт по формуле «я о'кей — ты о'кей». На практике цель скромнее: меньше игр и конструктивный сценарий.
Отношения — и содержание, и процесс. Содержание: клиент, который опаздывает и не платит, возможно, играет в «Поддай-ка мне»; игру разбирают. Процесс: терапевт говорит как Взрослый и укрепляет Взрослого в клиенте. Терапия кончается, когда клиент решает, что его Взрослый не слабее. Терапевт считает клиента «о'кей» без условий, но опирается на рассудок больше, чем на эмпатию. Он держится на равных — отсюда контракт.
Предпочтительна группа: около 8 человек, раз в неделю, 2 часа.
ИПТ создали в начале 1970-х Джералд Клерман и Мирна Вейссман с коллегами в исследованиях депрессии; руководство вышло в 1984 году. Корни: интерперсональные идеи Салливана и Мейера и теория привязанности Боулби.
Депрессия возникает между людьми. В детстве человек не получил эмоциональной подпитки и не развил навыков отношений → отчаяние, изоляция → депрессия. Дальше её держат слабые социальные навыки, чрезмерная реакция на потерю и плохая коммуникация: окружающие отворачиваются. Разрыв отношений — и причина, и следствие депрессии.
Проблемных областей четыре:
В ИПТ для подростков есть пятая область — семья с одним родителем.
| ИПТ является | ИПТ не является |
|---|---|
| Ограниченной во времени | Долгосрочной |
| Сфокусированной | С открытым концом |
| Посвящённой текущим отношениям | Посвящённой прошлым отношениям |
| Интерперсональной | Интрапсихической и когнитивно-поведенческой |
| Улучшающей отношения | Направленной на инсайт |
| Выявляющей плюсы | Выявляющей механизмы защиты |
| Научающей копингу (умению справляться) | Излечивающей от проблемы |
Лечение — 12–16 сессий в три фазы.
Первая. Терапевт разбирает симптомы, называет синдром, назначает пациенту «роль больного» и оценивает нужду в лекарствах. Связывает расстройство с отношениями: кто чего ждёт и что пациент хочет изменить. Определяет главные проблемные области. Объясняет понятия ИПТ и контракт.
Вторая. Работа с одной, максимум двумя областями. При скорби нужен катарсис: связать начало симптомов с утратой, восстановить картину отношений с умершим, найти пути к новым контактам. Вдова считает, что не имеет права радоваться; терапевт замечает: цепляться за печаль — значит цепляться за мужа. Затем меняют условные стимулы депрессии: пустое время, одиночество, ссоры, критику. При ролевом конфликте заново договариваются об условиях отношений, при распаде — прекращают их.
Третья. Обсуждают чувства от окончания, прогресс и что осталось.
ИПТ не возражает против лекарств и не обещает изменить личность: цели — снять симптомы и улучшить отношения.
Интраперсональные конфликты. Тревогу создают отношения: отвержение, жестокость, изоляция. Ищут не защиты, а ресурсы. В ответственности различают независимые события (смерть близкого) и зависимые от нашего поведения (увольнение). По Хаммену, независимых событий у депрессивных людей столько же, сколько у остальных, а зависимых больше.
Интерперсональные конфликты. Проблемы в браке связаны с депрессией, тревожными расстройствами и алкоголизмом. Сбои коммуникации: намёки вместо открытого разговора, уверенность без проверки, что тебя поняли, молчание. Предвестник рецидива — «выраженная эмоция»: сверхвовлечённость и постоянная критика со стороны родных.
Индивидо-социальные конфликты. Дистресс американцы гасят «орально» — алкоголь, сигареты, еда; самая здоровая форма — разговор. С героиновой зависимостью ИПТ не справилась: 66% пациентов бросают лечение.
От конфликта — к самореализации. Религия, большая семья и соседство слабеют, потребность в привязанности остаётся. Психотерапия — светский ответ на неё.
Терапевт — активный сторонник пациента, не нейтральный комментатор. Это эмпатия и тепло, но не безусловное позитивное внимание: депрессия — временная проблема, её надо решить, а не принять. Ведут ИПТ специалисты с учёной степенью и не менее чем двухлетним амбулаторным опытом.
Берн предпочитал лечение на несколько лет; современный ТА короче. ИПТ краткосрочна изначально: 12–16 недель, раз в неделю.
ТА. Смит, Гласс и Миллер (1980) нашли 8 контролируемых исследований. Размер эффекта — 0,67: выше плацебо (0,56), ниже среднего по всем терапиям (0,85). Грэйв с коллегами (1998) нашли 4 исследования на 226 пациентов — для выводов мало. Итог: ТА лучше отсутствия лечения и обычно лучше плацебо; в лучшем случае равен другим терапиям инсайта.
ИПТ.
Вывод: при депрессии ИПТ однозначно лучше отсутствия лечения и плацебо; при зависимостях результаты отрицательные.
Поведенческая. Понятия ТА не проверены. Берн сам писал: «Экспериментальное подтверждение теории сценариев для человеческих существ невозможно». ТА подают как лечение от всего и не говорят, что он даёт при фобиях, обсессиях, депрессии.
Психоаналитическая. ТА перевёл ид, эго и суперэго на бытовой язык и потерял влечения: Ребёнок вышел невинным. Неудачником человека делает то собственное решение, то родители — теория противоречива.
Гуманистическая. ТА дробит человека на части — в анализе второго порядка до 27 эго-состояний — и выдаёт социальные роли за устройство личности.
Контекстуальная. ТА остановился перед семейными системами и политикой. Настоящие «игры» — насилие над жёнами, детская нищета, низкая оплата женского труда. ИПТ винит ролевые конфликты, а проблема в самих ролях: женщины страдают депрессией в 2 раза чаще мужчин. Помогать надо не привыкнуть к тесной роли, а освободиться.
Интегративная. Простой язык сделал ТА доступным и лишил глубины. «О'кей» звучит как оценка подержанной машины — для жизненной позиции этого мало.
Миссис С. живёт по сценарию не-разумности. Отец запрещал думать: «Заткнись и делай, как я сказал». Девочка решила: родители о'кей, я нет. Её сценарий — «Ах я бедная-несчастная», её сказка — «Золушка»: жертва ждёт спасителя. Взрослый исключён. Правят испуганный Ребёнок и Родитель-Свинья, который требует чистоты и послушания.
Муж спас её от родителей, и контрсценарий какое-то время работал: она растворилась в материнстве. Пятеро детей, шестая беременность, грипп и острицы вернули хаос.
Сложился драматический треугольник. Терапевты и муж Джордж начинали спасителями, становились жертвами ритуалов, затем преследователями: предлагали больницу. Её игры: «Какой ужас», «Посмотри, как я старалась», «деревянная нога». Поглаживания она получала, только когда была «не о'кей». Игра Джорджа-мученика — «Если бы не она».
Лечение:
Цель — решение перестать быть беспомощным ребёнком и признать себя «о'кей».
ТА после всплеска 1970-х угас: подвели язык и отсутствие проверки. Его будущее — в соединении с другими системами. ИПТ растёт: она описана в руководствах, проверена, краткосрочна, совместима с лекарствами. Её уже применяют при супружеских конфликтах, расстройствах питания и подростковой депрессии; сокращённую версию ведут медсёстры первичной помощи.
Меган изводила мужа сарказмом. Корень злости — отрочество: отец-алкоголик бил её, когда она отказывала ему в сексуальных прикосновениях. Терапевт просил живо представлять эти сцены — и бить отца бутылкой. После многих повторов ненависть к мужчинам ослабла, брак уцелел.
Три метода главы объединяет посылка: расстройство лучше всего лечится прямым столкновением с эмоциональной болью. Порядок — от старого и поведенческого к новому и интегративному: имплозивная терапия (фантастические сцены в воображении), экспозиционная (страх в воображении и в реальности), ДПДГ.
Клинический психолог Томас Стэмпфл (р. 1923) рано решил: в основе любой патологии лежит избегание. У психоанализа он взял содержание, у теории научения — процессы: как избегание выучивается и гаснет.
Симптомы и защиты — выученные реакции избегания, которые снижают тревогу.
Механизм виден на собаках. Звонок сочетают с ударом тока — собака учится прыгать через барьер. Ток отключают, а она прыгает дальше: у Соломона и Винна — сотни раз. Моурер объяснил это двумя факторами. Первый — классическое обусловливание (выработка условной связи): звонок связан с болью и сам вызывает страх. Выученный страх называется тревогой. Второй — оперантное обусловливание: прыжок снижает тревогу и этим подкрепляется.
У людей так же. Мужчина 24 лет боится сближаться с людьми: в детстве мать могла ткнуть его лицом в горячую кашу за громкий рассказ. Тревога перешла с родителей на всех, с кем возникает близость (генерализация). Отстранился — тревога упала — избегание закрепилось.
Два отличия от собаки:
Лечит угашение: тревога гаснет, когда больше не подкрепляется. У животных его добиваются предотвращением реакции — не дают убежать от стимула. Удара нет — и страх уходит. У авторов двух минут блокировки хватало, чтобы избегание у крыс почти исчезло; тревога гаснет дольше. Имплозия делает то же с человеком. Процесс изменения — катарсис.
Клиент как можно живее представляет сцены и терпит тревогу, потом проходит их сам, в том числе дома. Уже к концу первой сессии тревога резко падает, поэтому клиенты остаются.
Терапевт строит сцены. Сначала симптомные стимулы: кто боится жуков, представляет, как они ползают по рукам и покрывают тело. Затем динамические сигналы — вытесненное. Их выбирают по психодинамической теории: страх потерять контроль над агрессией или сексом, анальные импульсы, ответственность, совесть.
Реализм не важен. Терапевт следит за признаками тревоги и усиливает то, что пугает. Защиты он блокирует. Пациентка представляла, как её дети умирают и молят о помощи, а она отказывает. Она смягчила: «Я не могу вам помочь». Терапевт настоял: «Нет, скажите им, что не собираетесь им помогать» — давление и пульс подскочили. Сцену ведут, пока тревога заметно не спадёт: брошенная на пике, она усилит чувствительность.
В теории хватило бы записи или фильма ужасов. На деле без доверия клиент не выдержит. Эмпатия нужна только на диагностике. Уважение — в вере, что клиент сильнее, чем думают.
Терапевт сначала гасит собственную тревогу: авторы сами проходили каждую сцену. Работа только с симптомными стимулами называется терапией наводнением. Формат индивидуальный, 3–20 сессий, дольше 50 минут.
Вывод: при тревожных и травматических расстройствах у взрослых имплозия и наводнение лучше отсутствия лечения и плацебо и не хуже других терапий.
Основа та же — два фактора научения. Добавлен «невротический парадокс»: вредная тревога не гаснет. Разгадка в сроках. На коротком отрезке ритуал снижает тревогу: «Уф! Я вновь избавился от грязи и опасности». На длинном усиливает и избегание, и тревогу.
Новый слой — теория эмоциональной обработки Эдны Фоа. Травму надо переработать. Иначе в памяти остаются ошибки: опасность преувеличена, своя способность вынести тревогу занижена.
Стратегия — перевернуть парадокс: долгий намеренный контакт с пугающим (пролонгированная экспозиция) и блокировка избегания (предотвращение реакции). Сначала тревога растёт, потом гаснет.
Один из авторов лечил так сына, который стал бояться собак. Решений три: интенсивно или постепенно; в воображении или в реальности; предотвращать реакцию полностью (до исчезновения тревоги) или частично.
Систематическая десенсибилизация — мягкий полюс, интенсивная экспозиция в реальности — жёсткий. Сын сначала представлял собак, потом по нескольку минут гладил соседских. Хватило двух часов.
При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) мишень — катастрофический страх за навязчивостями. Сессию заканчивают, когда реакция на стимул упала на 50%. Ритуалы блокируют убеждением, без физической силы. Пациент видит: ритуала не было — катастрофы тоже.
По Фоа, экспозиция включает структуру страха и даёт сведения, несовместимые с ней: напоминание о травме не опасно; вспомнить не значит пережить снова; тревога не вечна и не ведёт к потере контроля. Её лечение ПТСР: оценка, рассказ о типичных реакциях на травму, обучение диафрагмальному дыханию, экспозиция в воображении, затем в реальности. При зависимостях применяют сигнальную экспозицию: запах пива или вид бутылки без употребления, пока тяга не угаснет.
Терапевт похож на хорошего родителя: показывает, что стимул безвреден, и настаивает, чтобы клиент не убегал, — «строгая любовь». Норма — 8–12 сессий по 1–2 часа. Дома клиент слушает записи сессий.
Вывод: не панацея, но лучше отсутствия лечения и не хуже лучших лекарств.
В 1979 году Фрэнсин Шапиро дописывала диссертацию по английской литературе и узнала, что у неё рак. Она ушла в клиническую психологию. На прогулке заметила: тревожные мысли слабеют, когда глаза быстро двигаются из стороны в сторону. Проверила на других — так в 1987 году появилась «Десенсибилизация движениями глаз». Позже выяснилось, что процедура ещё и перестраивает мысли о травме. Метод переименовали в «Десенсибилизацию и проработку травм движениями глаз» (ДПДГ); из поведенческого он стал интегративным.
Спорили о нём по четырём причинам: он обещал облегчить ПТСР за несколько сеансов; обучать начали раньше контролируемых исследований; ученики обязывались не учить других; автор — напористая женщина и новичок в мужской профессии.
У человека есть врождённая система проработки информации, которая ведёт к психическому здоровью, — как тело само заживляет раны. Патология возникает, когда система блокируется. Травма застывает в том виде, в каком записана, и «заперта» в нервной системе. Повседневные стимулы будят её: кошмары, навязчивые мысли, избегание.
Модель ускоренной обработки информации Шапиро называет рабочей гипотезой. Доступ к воспоминанию запускает систему, она доводит информацию до адаптивного разрешения: меняются чувства, мысли, затем идентичность. Главный процесс изменения — противообусловливание через десенсибилизацию и когнитивное переструктурирование.
Фазы:
Если проработка застряла, терапевт вставляет свои высказывания в материал клиента — это когнитивное переплетение. Поводы: зацикленные мысли, нехватка информации, отсутствие генерализации, нехватка времени.
Нужны эмпатия, доверие и безопасность. Её дают отбор пациентов, релаксация, «стоп-сигнал», которым клиент останавливает проработку, и доступность терапевта между сессиями. Сессия длится 90–120 минут; на одну мишень — 4–6 сессий.
Спор шёл по обычной схеме: автор заявляет о превосходстве по случаям без контроля, критики требуют данных, исследования показывают, что метод лучше плацебо, но не лучше других терапий, — и обе стороны объявляют победу.
Все стороны согласны: движения глаз для эффекта не обязательны.
Поведенческая. Экспозиция — обычная поведенческая терапия. Имплозия — старое вино в новых мехах: динамические сигналы не доказаны. Шапиро обучила 20 000 клиницистов раньше, чем получила результаты контролируемых исследований.
Психоаналитическая. Фрейд ещё в 1919 году заметил, что столкновение с пугающим сдерживает фобию. Но цель терапии — сделать бессознательное осознанным, а не страшное менее страшным. ДПДГ снимает дистресс и оставляет несделанной долгую работу с травмой.
Гуманистическая. Эмоции вызваны извне, смысл сценам даёт терапевт, клиент подчиняется — что-то от «Заводного апельсина». Это «делание над» клиентом вместо «бытия с» ним.
Контекстуальная. Жертве нужны сочувствие и поддержка, а ей вскрывают рану: лечение может оказаться хуже расстройства. И лечат симптомы человека, а не социальные причины — насилие, войну, бедность.
Интегративная. Раз в десятилетие появляется «волшебная панацея» — теперь это ДПДГ. Настоящая задача — выяснить, какой процесс изменения работает: катарсис, решение встретить страх или противообусловливание.
Грязь, острицы и мысли о них — условные стимулы тревоги; мытьё снижает её и этим закрепляется. Бояться грязи её приучила мать: за испачканные руки, вероятно, наказывали. Грипп в семье, острицы у дочери и испуг от слов врача подняли тревогу до предела, а врач назвал спасение — мыть. Острицы исчезли, тревога нет. Скрытый сигнал — гнев, особенно на отца: она научилась его избегать, и мытьё помогало уходить и от агрессивных мыслей.
Лечение — держать её рядом с каждым стимулом, не давая мыться. Сцены:
Когда она хочет уйти от чувств, терапевт пробивает защиту. Она видит: родители не накажут, острицы исчезли. Бояться осталось только самого страха, а он гаснет, если не убегать. После пикника в выгребной яме испачканные руки уже не страшны.
Имплозия возродилась в лечении ПТСР у жертв насилия и ветеранов. Экспозиция обогнала её по популярности и числу исследований; она вбирает дыхание, поддержку, когнитивные методы и идёт в виртуальную реальность. Будущее ДПДГ неясно, но уже видно: при ПТСР метод работает, при паническом расстройстве — скорее нет.
Главное препятствие — терапевты: «разговорным» специалистам неуютно вызывать сильные эмоции напрямую. Ответ авторов: нет боли — нет победы.
Хуан, продавец из Калифорнии, из-за клаустрофобии не мог водить в пробках, летать и боялся аппарата МРТ. Систематическая десенсибилизация вернула ему поездки по штату, а тренировки в самодельном тесном макете аппарата сняли страх людных помещений.
У поведенческой терапии нет одного основателя. Её основой считают теорию научения, но чью — Павлова, Халла, Скиннера или Моурера, — согласия нет.
Общие черты по О'Лири и Уилсону:
Главный разрыв с медицинской моделью и психоанализом: симптом — не знак скрытой болезни, а сама проблема. Её и лечат, и новые симптомы на месте старых не появляются. Технику не оправдывает авторитетная теория: до лечения замеряют частоту поведения, потом смотрят, изменилась ли она.
Авторы делят систему на три ветви — «три С» (по английским названиям):
Большинство терапевтов пользуется всеми тремя. В Ассоциации развития поведенческой терапии 27% членов называют себя поведенческими терапевтами, 69% — когнитивно-поведенческими, 2% — когнитивными.
В главе нет теории личности: по мнению бихевиористов, среда управляет поведением сильнее черт характера. Нет и раздела о терапевтическом содержании: система занята процессами изменения.
Джозеф Вольпе (1915–1997) вырос в Южной Африке и ушёл от Фрейда к Павлову и Халлу. В 1947 году он вызывал у кошек невроз, сочетая звонок с ударом тока: кошки переставали есть. Вольпе рассудил: раз тревога тормозит еду, еда может тормозить тревогу. Он кормил кошек в клетках, всё более похожих на «страшную», и тревога ушла. В книге «Психотерапия реципрокным торможением» (1958) он сообщил об успехе у 90% из более чем 200 клиентов.
Теория психопатологии. Ключ к большинству расстройств — тревога, реакция симпатической нервной системы на угрозу: растут давление и пульс, напрягаются мышцы. Тревоге учатся. Собака укусила — и теперь пугает сам её вид. Так же пугающими становятся секс или грязь, если за них наказывали в детстве.
Потом тревога расползается. При первичной генерализации её вызывает всё внешне похожее на исходный стимул, и чем меньше сходство, тем она слабее: щенок пугает меньше крупной собаки. Получается иерархия тревоги — ряд стимулов от самого страшного до почти безобидного. При вторичной (опосредованной) генерализации стимулы роднит общее чувство: несостоявшееся свидание и ушедший автобус одинаково задевают ощущение отвергнутости. «Беспричинной» тревоги нет — просто стимул есть повсюду, как у пациента, приученного тревожиться из-за собственного тела.
Тревога рождает вторичные симптомы: сбои в сексе, бессонницу, головные боли, со временем язву. Они пугают сами — возникает порочный круг. Ещё тревога учит избеганию: оно сразу даёт облегчение и потому закрепляется. Так растут фобии и зависимости.
Жалобы одного человека могут быть не связаны: вылечили страх лифтов — бессонница осталась. Замещение симптома Вольпе считает мифом. Каждую тревожную реакцию убирают отдельно.
Теория терапевтических процессов. От выученной тревоги отучаются противообусловливанием. Принцип реципрокного торможения: если рядом с пугающим стимулом вызвать реакцию, тормозящую тревогу, связь стимула с тревогой слабеет. Проще: сделай противоположное проблеме — и она уйдёт. Берут релаксацию, ассертивность (уверенное выражение чувств), физические упражнения и сексуальное возбуждение — реакции парасимпатической нервной системы, противовеса симпатической. Сильная тревога сама подавит любую из них, поэтому начинают с низа иерархии.
Систематическая десенсибилизация идёт в три шага.
Потом клиент проверяет результат в жизни (in vivo), тоже снизу вверх. Имплозивная и экспозиционная терапия (глава 8) предъявляют стимул сразу и целиком.
Тренинг ассертивности. По Вольпе, ассертивное поведение — «адекватное выражение любых эмоций, за исключением тревоги, по отношению к другому индивиду». Десенсибилизация лучше лечит страх перед вещами, этот тренинг — тревогу в общении. Он нужен тем, кто не может вернуть официанту плохое блюдо, возразить, попросить прибавку, а ещё тем, кто срывается в гнев или стесняется хвалить. Ассертивность несовместима с тревогой и вытесняет её; к тому же человек начинает добиваться своего.
Как учат:
Нынешний тренинг шире противообусловливания: в нём есть когнитивное переструктурирование (клиент признаёт своё право на ассертивность), оперантное формирование (каждый шаг подкрепляют), обратная связь и моделирование. Отсюда выросли тренинги социальных навыков, навыков отказа (при зависимостях) и коммуникативных навыков.
Сексуальное возбуждение. Тревога тормозит возбуждение, но верно и обратное. Вольпе одним из первых так лечил расстройства эрекции и женского возбуждения. Клиент находит точку, где в близости появляется тревога, и пара не заходит дальше. Тревога слабеет, возбуждение растёт, граница сдвигается — от лежания обнажёнными до полового акта.
Мастерс, Джонсон и Каплан применяли фокусирование на ощущениях: партнёры по очереди ласкают друг друга, сначала не касаясь груди и гениталий, и сообщают, что приятно; потом добавляют гениталии, потом акт — без цели достичь оргазма. Нужны ещё просвещение и отказ от взгляда на секс как на цель.
Теория психопатологии. Поведением управляют последствия. Реакция учащается, если за ней идёт подкрепление, редеет после наказания и гаснет без подкрепления. Так же формируют новое поведение. Зазывала на карнавале вытянул у студента Прохазки 19 долларов: первая ставка в 50 центов дала 450 очков из нужных 800, следующие — всё меньше.
Различительные стимулы сигналят, подкрепят здесь реакцию или нет: один пациент бьёт жену только дома, клиентка ворует только в дорогих магазинах.
Поведенческий (функциональный) анализ описывает цепочку A → B → C: антецеденты (что было перед поведением), само поведение и последствия. Проблемы бывают трёх типов:
Подкрепление — не «приятное», а то, что на деле учащает реакцию у этого человека.
Теория терапевтических процессов. Измените условия — изменится поведение. Шесть шагов:
Формы различаются тем, кто управляет последствиями.
Институциональный контроль. В больницах и спецклассах блага раньше раздавали вне связи с поведением, а внимание персонала доставалось агрессии. Жетонная система это исправляет: за нужное поведение дают жетоны, их меняют на кино и вещи. Условия Эйллона и Эзрина: персонал согласован; подкрепление нельзя получить в обход системы; поведение описано точно; пациенту показывают, что делать вместо проблемного. Жетоны постепенно заменяют похвалой, чтобы навык перенёсся в другие условия (генерализация) и удержался (поддержание).
Самоконтроль. Клиент усваивает: дело не в силе воли, а в управлении антецедентами и последствиями, и ближайшие последствия действуют сильнее отдалённых. Приёмы при ожирении: есть только за столом при выключенном телевизоре; не держать дома калорийную еду; награждать себя за малые шаги и сразу. Цепочку рвут в начале — на подходе к холодильнику, а не после первого чипса.
Взаимный контроль. Близкие заключают контракт: каждый называет, чего хочет и что даст взамен. Стюарт работал с четырьмя парами на грани развода: жёны хотели разговоров, мужья — секса. Муж получал покерную фишку за 15 минут беседы, восемь фишек менял на близость. Все четыре пары сохранили брак. За этим стоит теория поведенческого обмена: отношения держатся, пока обмен подкреплениями справедлив.
Терапевтический контроль. Терапевт управляет своим вниманием и похвалой: они должны доставаться улучшениям, а не жалобам. Сильнее действует контракт: клиент вносит залог 100 долларов и возвращает от 50 центов до доллара за сброшенный фунт, а за набранный платит 2 доллара. Зависимым дают призы за чистые анализы. Родителей учат жетонам и контрактам с детьми: в среде клиента не нужен перенос навыка из кабинета.
Аверсивный контроль. К наказанию прибегают, только когда позитивные способы много раз не сработали. Эстес (1944) считал, что наказание лишь подавляет реакцию. Соломон (1964) показал: оно учит избегать. Наказание действует, если оно немедленное, ощутимое, значимое для этого человека, приложено к началу цепочки, следует каждый раз и везде, даётся спокойно и идёт вместе с подкреплением другого поведения.
Случай Сьюзен. Девятилетняя девочка с глубокой умственной отсталостью била себя кулаком по лицу 3 тысячи раз в день; лекарства и угашение не помогли. Прохазка с коллегами стал давать разряд 2,5 миллиампера за каждый удар. Девочка быстро поняла: без электродов и присмотра бить можно. Тогда взяли прибор с дистанционным пультом. В первый день она ударила себя 45 раз, потом 17, потом 6, потом перестала. За следующие пять лет — около 250 ударов против 5 миллионов до лечения. Наказание работает только в непрерывном режиме, а обеспечить его обычно нельзя. С заключёнными метод признан незаконным.
Скрытая сенсибилизация спорна меньше: наказание воображаемое. Клиент представляет, как тянется к запретному, его тошнит и рвёт, а стоит отвернуться — становится легко. Тридцатилетний педофил через два месяца перестал искать мальчиков. Наказывается первое звено цепочки — мысль (коверант, скрытая реакция).
Бихевиоризм начинался с отказа объяснять поведение мыслями, но строгие исследования когнитивных процессов вернули их в науку. Довод Эстеса: поведение животных и малышей описывается реакциями на стимулы, а взрослыми управляют правила и стратегии.
Теория психопатологии. Единой теории нет; авторы строят её по образцу трёх поведенческих проблем:
Теория терапевтических процессов.
Биологическая обратная связь. Прибор показывает клиенту давление, пульс, мозговые волны, и тот учится ими управлять. Она не лучше или чуть лучше мышечной релаксации и обычно идёт с ней в паре.
Остановка мыслей. Клиент проговаривает навязчивую мысль, терапевт кричит «Стоп!». Потом клиент кричит сам, потом говорит про себя. Лучше действует вместе со скрытым утверждением — фразой против навязчивости («Я совершенно нормален»).
Когнитивное переструктурирование. Ярлыки вроде «ужасно» и катастрофические ожидания оспаривают техниками Эллиса и Бека (глава 10). У Голдфрида и Дэвидсона клиент идёт по иерархии трудных ситуаций и в воображении ищет более разумные реакции. Оспаривать должен он сам: чужому нажиму люди сопротивляются.
Тренинг самоинструктирования Дональда Мейхенбаума опирается на Лурию и Выготского: поведением ребёнка сначала управляет речь взрослых, потом своя речь вслух, потом внутренняя. Импульсивных детей ведут тем же путём: терапевт делает задание, рассуждая вслух («медленно, осторожно… ошибся — сотру и продолжу»); ребёнок делает под диктовку; сам вслух; шёпотом; про себя. Со взрослыми три фазы: вместе понять проблему, проверить это понимание, изменить внутренний диалог и поведение. Самый успешный вариант — инокуляция стресса: как прививка, она заранее тренирует навыки совладания, и экзамен человек видит как задачу, а не угрозу.
Работа с атрибуцией — объяснением причин. Усталый и пьяный жених не смог в брачную ночь, невеста решила, что он гомосексуален, — и три года импотенции. Терапевт предлагает более точное и менее пугающее объяснение. По Зелигману, здоровый стиль таков: хорошее — надолго, от меня и во всём; плохое — временно, извне и в частном случае. Цель — выученный оптимизм.
Терапия решением проблем. Шаги: описать проблему через стимулы, реакции и последствия и увидеть за ней конфликт целей; набрать варианты мозговым штурмом без критики; выбрать лучший; проверить делом. Студентка хотела бросить колледж из-за развода родителей; конфликт оказался между учёбой и помощью младшим, выход — жить дома и учиться неполный день.
Их вес зависит от техники. В десенсибилизации он мал: её ведут и через компьютер. При социальном подкреплении велик: чем выше клиент ценит терапевта, тем сильнее действует похвала. В сравнении Слоана (1975) поведенческие терапевты не уступали психоаналитикам в сердечности, а по точности эмпатии, искренности и глубине контакта были выше.
Внимание бихевиориста зависит от поведения клиента, и выдавать его за безусловное, как у Роджерса, было бы медвежьей услугой. Отношения дают две вещи: доверие и позитивные ожидания, чтобы клиент работал, и моделирование — научение через наблюдение. Терапевт, который сам боится змей, чужую фобию не вылечит.
Противообусловливание и когнитивные техники идут в кабинете, индивидуально и с парами; тренинги — в группах. Круг клиентов, вероятно, самый широкий среди всех систем. Управление обстоятельствами берут там, где слова помогают плохо: зависимости, детские нарушения, тяжёлая отсталость, психозы.
Психологи становятся бихевиористами в 2–3 раза чаще других специалистов. Обучение требует показать умение: отсюда лечебные руководства с описанием по сессиям. Личную терапию проходила лишь около половины поведенческих терапевтов — один из самых низких показателей.
Бихевиористы были за краткость задолго до моды: в среднем лишь 7% их клиентов лечатся дольше года. Конкретное расстройство, контракт о целях, проверенный метод, измеренный итог — этого же требует управляемая медицинская помощь.
Этой системе посвящено больше контролируемых исследований, чем любой другой: почти две трети работ по детям и большинство работ по взрослым.
Дизайны с малыми n. Многие бихевиористы считают доказательными исследования отдельных случаев. При множественном базовом дизайне измеряют несколько видов поведения, а воздействуют на один. При дизайне ABAB лечение включают, отменяют и включают снова. Авторы считают такие схемы слабее групповых и тысячу с лишним таких работ в обзор не берут.
Дети. Вейсс с коллегами провёл два метаанализа: 108 исследований в 1987 году (пролеченный ребёнок в среднем чувствует себя лучше, чем 79% непролеченных) и 150 — в 1995-м. Оба раза поведенческие методы обошли неповеденческие. Размеры эффекта (0,50 — средний, 0,80 — значительный):
| Метод | 1987 | 1995 |
|---|---|---|
| Оперантный | 0,78 | 0,69 |
| Десенсибилизация, релаксация | 0,75 | 0,70 |
| Моделирование | 1,19 | 0,73 |
| Тренинг социальных навыков | 0,90 | 0,37 |
| Когнитивно-поведенческий | 0,68 | 0,67 |
| Множественный поведенческий | 1,04 | 0,86 |
Критики объясняли разницу качеством и лояльностью исследователей; проверка этого не подтвердила. Но игровая и психодинамическая терапия в выборках почти не представлены.
Взрослые. Смит, Гласс и Миллер (1980): десенсибилизация — 1,05, модификация поведения — 0,73, когнитивно-поведенческая терапия — 1,13; плацебо — 0,56. Шапиро и Шапиро (1982, 143 исследования):
| Метод | Размер эффекта |
|---|---|
| Скрытый поведенческий | 1,52 |
| Моделирование | 1,43 |
| Репетиция и самоконтроль | 1,01 |
| Десенсибилизация | 0,97 |
| Подкрепление | 0,97 |
| Релаксация | 0,90 |
| Тренинг социальных навыков | 0,85 |
Их вывод: скромное, но несомненное превосходство поведенческих и когнитивных методов над психодинамическими и гуманистическими. Клиническое значение таких различий спорно. Боуэрс и Клам (69 исследований): специфический эффект поведенческой терапии вдвое больше неспецифического.
Пары и семьи. Поведенческая супружеская терапия — 0,95 (17 исследований). У Александера и Парсонса через полгода закон повторно нарушили 26% подростков после семейной терапии на контрактах, 47% — после клиент-центрированной, 50% — без терапии, 73% — после психодинамической.
Отдельные методы и расстройства.
Сексуальные дисфункции — данные самих Мастерса и Джонсон:
| Жалоба | Пациентов | Неудач всего, % |
|---|---|---|
| Первичное эректильное расстройство | 32 | 40,6 |
| Вторичное эректильное расстройство | 213 | 30,9 |
| Преждевременная эякуляция | 186 | 2,7 |
| Задержка мужского оргазма | 17 | 17,6 |
| Первичная задержка женского оргазма | 193 | 17,6 |
| Вторичная задержка женского оргазма | 149 | 24,8 |
Более поздние работы дают результаты скромнее.
С точки зрения психоанализа. Бихевиористы подменяют качество исследований количеством и не спрашивают «ну и что?»: что с того, что студентка перестала бояться пауков? 85% похудевших набирают вес обратно за два года, а так долго почти никто не наблюдает. Превосходство в метаанализах держится на замерах сразу после лечения, и до двух третей его объясняет лояльность исследователей. Где исследования людей с расстройствами личности?
С гуманистической точки зрения. В критериях успеха нет счастья и смысла — только симптомы. Людям, страдающим от отчуждения, предлагают набор трюков: струю горячего дыма в лицо, запись каждой съеденной ложки, покерные фишки в обмен на любовь. Обезличивающая технология, от которой общество и болеет, стала лечением.
С контекстуальной точки зрения. Кто решает, какое поведение адаптивно? Когда терапевт прячет свои ценности за «нейтральной технологией», работают негласные нормы белых гетеросексуальных мужчин среднего класса. Женщину, которую домогаются на работе, отправляют учиться ассертивности, а обидчика не трогают. Менять нужно всю семейную систему, а не одного носителя симптома.
С интегративной точки зрения. Добро пожаловать в клуб. За поведенческой терапией нет единой теории — есть набор техник и желание узнать, что и при чём работает. Это больше похоже на классический эклектизм, чем на классическое обусловливание.
Главная проблема миссис С. — обусловленное избегание грязи и болезней. Мытьё и есть способ избегания: оно включается после любого контакта с условными стимулами. Поэтому же она не готовит и не занимается детьми. Секса она избегает скорее по образцу матери. Ещё она не умеет прямо выражать гнев и получать удовольствие.
Тревога у неё разлитая, потому что грязь есть везде. Страху она научилась в юности у матери, а эпизод с острицами закрепил его: и она, и врач приписали им чрезмерную опасность. Семью миссис С. контролирует и, похоже, получает подкрепление как центр нездорового внимания.
План лечения:
Терапевт всё это время служит моделью: говорит о грязи без тревоги, поощряет удовольствие без стыда. Без такой программы миссис С. рискует оказаться в больнице штата.
Поведенческая терапия станет технически эклектичной: брать будут всё, что работает. Спорят о границах: Скиннер, Вольпе и Краснер считают, что когнитивные понятия разбавляют систему; молодых это не смущает.
Три направления роста:
По Уилсону и Аграсу, терапия и дальше пойдёт за экспериментальной психологией — теперь за нейронаукой и исследованиями эмоций. Время новых техник прошло; впереди доводка методов, лечебные руководства и их распространение.
Глава открывается письмом пациентки Роз: в депрессии она видела в себе и в будущем только плохое, а терапия научила её ловить фразы, которыми она сама себя принижала.
Авторы разбирают две главные системы: рационально-эмотивную поведенческую терапию (РЭПТ) Альберта Эллиса и когнитивную терапию Аарона Бека. Содержание терапии описано один раз, по Эллису: у Бека оно такое же.
Эллис (р. 1913) начинал как психоаналитик и к началу 1950-х разочаровался: пациенты глубоко понимали своё детство и оставались невротиками. Причину невроза он увидел не в детских конфликтах, а в том, что человек снова и снова внушает себе иррациональную философию жизни. Эллис стал прямо атаковать убеждения клиентов. В 1993 году он переименовал рационально-эмотивную терапию (РЭТ) в РЭПТ. Его девиз — наслаждаться жизнью, но как «гедонист-стайер»: не жертвовать будущим ради минутного удовольствия.
Модель АВС:
Обычно думают, что А прямо ведёт к С. По РЭПТ, С порождает не событие, а В. Рациональное убеждение даёт уместные чувства — грусть, досаду, решимость что-то изменить. Иррациональное — депрессию, враждебность, тревогу, чувство никчёмности.
Здоровый человек опирается на логику и опыт. Он хочет любви, успеха и удовольствий, но не превращает желания в необходимость и не становится заложником чужого одобрения.
Люди от природы склонны и к разумному, и к искажённому мышлению; лучшие наследственность и воспитание эту склонность не убирают. «Больные» отличаются от «нормальных» только тем, как часто расстраивают себя иррациональными убеждениями. Двенадцать самых частых:
Общее у всех убеждений — детская категоричность: «хочу» становится «должен». Отсюда два свойства саморазрушительного мышления: долженствование («должен», «обязан») и катастрофический вывод («если не добьюсь — это ужасно, я не вынесу, я ничтожество»).
Расстройство кормит само себя: последствие становится новым активирующим событием. Человек тревожится из-за тревоги, клянёт себя за то, что расстроен, за то, что не выздоравливает, — и решает, что он безнадёжный невротик.
Разбирать А бесполезно: прошлое не изменить. Выпускать С тоже: чувства не рассеиваются от того, что их выразили. Менять надо В. К модели добавляются D — оспаривание иррациональных убеждений и Е — эффективная новая философия, набор разумных предпочтений.
Повышение осознавания. Клиент — студент. Его заставляют защищать убеждения, от которых он страдает: «Покажите, где написано, что вы обязаны преуспевать, чтобы уважать себя». Основная работа идёт дома: клиент читает книги и слушает записи Эллиса, разбирает записи своих сессий, учится замечать «должен» там, где уместно «хочу». Убеждения проверяют делом: тому, кто «не вынесет отказа», поручают пригласить на свидание трёх разных людей.
Терапевт активен с первой сессии. Убеждения клиента он сам выводит из А и С. Жену отверг муж, у неё депрессия — значит, она считает, что отвержение ужасно, что она не найдёт другого партнёра, что она ничтожество. Терапевт говорит это прямо и повторяет, пока клиент не убедится. Главный инструмент — опровержение: «Чем вы это докажете?», «Где написано, что вы должны?»
Задания тоже опровергают убеждения: перфекционисту поручают ходить в носках разного цвета. Работает и юмор: при тревоге Эллис велит петь его шуточные «рациональные» песни.
Контроль над обстоятельствами. Если клиент не делает заданий, с ним заключают контракт. Ярый противник демократов отдаёт терапевту 100 долларов; за каждую неделю, когда он не назначил девушке свидание, терапевт шлёт 25 долларов Демократической партии. Ещё терапевт учит переоценивать последствия: «Что самое страшное случится, если вы рискнёте?», «Это катастрофа или просто неприятность?»
Противообусловливание. Рациональные убеждения вытесняют иррациональные. Добавляют ролевые игры и десенсибилизацию — постепенное приучение к пугающему.
Интраперсональные конфликты. Проблемы человек создаёт внутри себя, поэтому терапия начинается индивидуально.
Интерперсональные конфликты.
Индивидо-социальные конфликты. Вера, что можно подняться над ограничениями общества, — борьба с неизбежным; сначала надо навести порядок в своей голове. Импульсы люди создают сами, превращая желания в «неодолимые» («не могу не играть»). Атаковать надо мышление, а не поведение.
От конфликта — к самореализации. Абсолютного смысла нет. Разумная цель — больше удовольствия, меньше страданий. Эллис различает «чувствовать себя лучше» (снять симптомы) и «стать лучше» (сменить философию). Идеальный человек — учёный: решает проблемы логикой и опытом, принимает критику, не видит катастрофы в гибели любимой теории.
С Роджерсом РЭПТ сходится в одном: терапевт безусловно принимает клиента как человека, даже когда оспаривает его убеждения. Теплота не обязательна. Эмпатия здесь — внимательно слушать, что клиент говорит себе, а не сочувствовать нытью. Перенос (чувства клиента к терапевту, перенесённые с других людей) оспаривают как ещё одно требование к миру. Критики считают напор Эллиса чрезмерным; он отвечает, что с сопротивляющимися клиентами напор часто нужен.
Бек (р. 1921) тоже пришёл из психоанализа. Он взялся подтвердить психоаналитические гипотезы экспериментально, а данные заставили его от большинства из них отказаться. Независимо от Эллиса он обнаружил: когда пациентов учат анализировать и проверять свои негативные идеи, депрессия слабеет. Создал опросники депрессии и тревоги, названные его именем.
Общее с Эллисом: подход директивный и обучающий, домашние задания обязательны.
Вместо «иррациональных убеждений» Бек говорит о дезадаптивных когнициях, а для депрессии — о депрессогенных допущениях.
| Когнитивная ошибка | Допущение | Пример: предприниматель после краха бизнеса |
|---|---|---|
| Сверхобобщение | Что верно в одной ситуации, верно во всех похожих | «Я никогда не создам успешную компанию» |
| Избирательное абстрагирование | Значение имеют только неудачи | «Могу думать только о крахе» |
| Чрезмерная ответственность | Я отвечаю за всё плохое | «Виноват я один» |
| Самореференции | Я в центре общего внимания, особенно при неудаче | «Соседи смеются за спиной» |
| Дихотомическое мышление | Всё либо чёрное, либо белое | «Всё бесполезно» |
События человек видит через схемы — устойчивые когнитивные «линзы». Гипотеза о специфичности содержания: у каждого расстройства свои убеждения. Параноидная личность: «доверять опасно». Истерическая: «люди должны мной восхищаться». Обсессивно-компульсивная: «я знаю, как лучше», главное — детали. Депрессию задаёт когнитивная триада: негативный взгляд на события, на себя и на будущее.
Базовые идеи Бек называет правилами и, в отличие от Эллиса, не считает непременно иррациональными: они слишком абсолютны, широки или произвольны. Правила порождают автоматические мысли — фразы или образы, которые возникают сами.
Клиент проходит четыре шага: осознаёт, о чём думает; определяет, какие мысли ошибочны; заменяет их верными; получает обратную связь, правильны ли изменения.
Отличия от РЭПТ:
Модель клиенту объясняют на примере: шорох в соседней комнате можно принять за вора или за ветер — и чувства с поведением будут разными.
При депрессии сначала снимают тяжёлые симптомы. Задания строятся так, чтобы клиент справился и получил подкрепление: сначала сварить яйцо, потом — обед на семью. Клиент ведёт график дел и оценивает каждое по мастерству и удовольствию.
Затем переходят к мыслям. Когнитивное переструктурирование (перестройка способа думать) держится на трёх вопросах: «Где доказательства?», «Как можно взглянуть иначе?», «И что будет, если это случится?» Депрессивная студентка уверена, что её не примут в колледж. Расспросы показывают: «ужасный» последний семестр — это два «отлично» и два «хорошо». Она мыслила дихотомически: всё, что ниже «отлично», — провал.
Техники:
При панике учат исправлять ложное толкование телесных ощущений: намеренно вызывают их (например, учащённым дыханием) и идут в пугающие ситуации, чтобы опровергнуть прогноз.
Вместо конфронтации — сократический диалог: клиента подводят к открытию цепочкой тактичных вопросов. Это «эмпиризм в духе сотрудничества»: терапевт и клиент вместе выясняют, какие мысли дисфункциональны, и вместе придумывают задания. Терапевт — эксперт по принципам терапии, клиент — по тому, как они работают в его жизни.
РЭПТ при лёгких и умеренных нарушениях занимает 1–20 сессий, затем часто группа. С пограничными и психотичными клиентами — не меньше года. По руководствам Бека лечение длится 12–16 сессий.
Обе системы применяют ко всем возрастам, к парам и семьям, сочетают с лекарствами. Терапию Бека всё чаще используют при тяжёлых нарушениях: биполярной депрессии, расстройствах личности, психозах. Для пограничного расстройства личности Марша Лайнеген создала диалектическую поведенческую терапию — длительную программу на противоречии между изменением поведения и его принятием. Авторы называют её единственным известным им методом с эмпирической поддержкой при этом расстройстве.
РЭПТ. Эллис (1957) сравнил по архиву результаты своих пациентов.
| Метод | Пациентов | Значительное улучшение | Отчётливое | Небольшое или никакого |
|---|---|---|---|---|
| Психоанализ | 16 | 13% | 37% | 50% |
| Психоаналитическая психотерапия | 78 | 18% | 45% | 37% |
| Рационально-эмотивная терапия | 78 | не читается в издании (остаток до 100% — 44%) | 46% | 10% |
Авторы возражают: Эллис доказал лишь, что сам стал работать успешнее. Контрольной группы нет, результаты оценивал он один.
Когнитивная терапия Бека.
Депрессия. Добсон (1989, 28 работ): средний клиент чувствует себя лучше, чем 98% нелеченых; терапия Бека обошла лекарства и другие терапии. Робинсон, Берман и Неймейер (1990, 58 исследований) убрали эффект лояльности исследователя — учёный невольно подыгрывает своему методу, — и превосходство исчезло. По Гаффану (1995), в 28 работах Добсона лояльность объясняла около половины различий, в 37 более новых её эффекта нет. Вывод авторов: когнитивная терапия точно лучше плацебо и, вероятно, равна другим терапиям или чуть лучше. Вместе с интерперсональной терапией (ИПТ) она считается лечением выбора.
Тревожные расстройства. Размер эффекта 1,69 при генерализованном тревожном расстройстве и 1,00 при социальной фобии, но поведенческие методы когнитивная терапия не превосходит. После отмены лекарств их эффект уходит, а эффект КПТ держится. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) она не хуже экспозиции — столкновения с пугающим. При социальной фобии и панике лучше всего их сочетание. После терапии контроля над паникой Барлоу приступов нет примерно у 80% — против 40% после тренинга релаксации и 30% в списке ожидания.
Другое.
Поведенческая. Эллис зовёт идеалом учёного, а действует как философ: из 41 исследования РЭПТ в 22 нет лечебных руководств и только в 3 проверено, отличалась ли РЭПТ от методов сравнения. Терапия Бека работает, но неясно как: мысли меняются и после других терапий. А переносить причину расстройства с побоев и насилия на убеждения ребёнка о них — значит осуждать жертву.
Психоаналитическая. РЭПТ меняет требования родительского суперэго на требования напористого клинициста. Мировоззрение пациента рушат, и он принимает то, что предлагают, — это обращение в веру.
Гуманистическая. Болезнь эпохи — отчуждение, неспособность сильно чувствовать. Ярость из-за детей, умирающих от излечимых болезней, уместна. Чувствовать надо больше, а не меньше.
Контекстуальная. «Рациональное мышление» — способ познания белых мужчин европейского происхождения; интуиция и духовность обесцениваются. Оспаривание плохо ложится на культуры, где ценят гармонию. Проблему ищут в голове человека, а не в культуре и мире.
Интегративная. Когнитивная терапия сама грешит сверхобобщением: будто все расстраивают себя требованиями и всем нужен один метод. Не всякая тревога невротична, и не всякое «должен» глупо: с нацизмом не сражались бы, считая его «досадной неприятностью».
Миссис С. знает А — заражение дочери острицами — и С — страх и компульсивное (навязчивое) мытьё. Она не видит В. Она всегда мыслила абсолютами: совершенство нужно, чтобы чувствовать себя достойной. Родители это поощряли, требуя идеальной чистоты. Перфекционизм был виден задолго до болезни: она называла детей по алфавиту.
Её цепочка: острицы ужасны; идеальная мать их бы не допустила; значит, я ничтожество. Чтобы катастрофа не повторилась, надо мыться. Дальше круг замыкается: она осуждает себя за компульсии, за годы безуспешной терапии, за то, что её готовы отправить в больницу. РЭПТ видит у неё признаки, близкие к психозу, и многого не ждёт: хороший итог — вернуться к уровню до эпизода с острицами.
Лечение:
Цель — чтобы она поняла: проблема не в острицах, а в том, что она о них думает.
Когнитивная терапия на подъёме; авторы называют систему Бека фаворитом ближайших пяти лет. Причины: есть руководства, она коротка, многократно проверена, совместима с лекарствами. Авторы ждут интеграции с другими школами, расширения на тяжёлые расстройства и роста самопомощи.
Кэти и Дэн — из известных, но пришедших в упадок семей: алкоголизм, депрессия, насилие. В терапии они увидели, что повторяют правила родных семей. Кэти несколько раз съездила к родным и говорила с ними без обвинений. Её депрессия ушла, а следом брат начал бороться с наркозависимостью, сестра пошла на семейную терапию.
Системная терапия считает: человека можно понять только в его социальном окружении. Она сложилась в 1950–1960-е годы под влиянием общей теории систем и кибернетики — науки об управлении и связи в организмах и машинах.
Ключевые понятия:
Авторы разбирают три подхода: коммуникационный/стратегический, структурный и подход Боуэна. Теории личности у них нет: они изучают отношения, а не отдельного человека. «Системная терапия» может значить формат (встречи с семьёй), содержание (пациент — система, даже если в кабинете один человек) и сдвиг парадигмы — отказ искать причины внутри психики.
Подход создали две связанные группы в Пало-Альто: проект Грегори Бейтсона по изучению двойной связи (с 1952 года) и Институт психических исследований (MRI) Дональда Джексона (с 1958 года). Общее убеждение: любое поведение — коммуникация. Начинали с вопроса, как противоречивые послания в семье вызывают симптомы шизофрении.
Теория психопатологии. Когда одному члену семьи становится лучше, другому нередко становится хуже. Джексон лечил женщину от депрессии; чем лучше ей было, тем больше жаловался муж, а в итоге он потерял работу и покончил с собой. Вывод: патология — процесс между людьми, а не внутри одного. Симптом служит гомеостазу. Ссора родителей грозит перейти в насилие — у ребёнка появляются симптомы, и семья переключается на него. Он становится идентифицированным пациентом — тем, кого семья считает больным. Но пациент — вся семья.
Симптомы появляются, когда правила отношений неясны. Самый вредный паттерн — двойная связь: два несовместимых послания разом. К юноше, который поправлялся после приступа шизофрении, пришла мать. Он обнял её — она напряглась. Он убрал руку — «Разве ты меня больше не любишь?» Он покраснел — «Не надо стесняться своих чувств». После её ухода он набросился на санитара. Любое его движение было неверным.
Пять аксиом коммуникации (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967):
Симметричные отношения срываются в бесконечное соперничество — супружеский раскол. Комплементарные костенеют: один доминирует, другой отказывается от себя ради мира.
Теория терапевтических процессов. Людям помогают сообщать друг другу ясные правила. В центре — не что говорят, а как: метакоммуникация, разговор о самом общении. Семья сопротивляется переменам, поэтому терапевту нужна стратегия.
Повышение осознавания. Джексон считал: чтобы измениться, семья должна понять свои правила. Для этого нужна не история, а общение здесь и сейчас. Техники:
Выбор. Двойная связь лишает выбора. Терапевт отвечает терапевтической двойной связью: предписывает то самое поведение, от которого клиент хочет избавиться. Послушался — значит, симптом стал его выбором, а не беспомощностью. Воспротивился — отказался от симптома. Условие: клиент не должен раскусить приём.
Вечно ссорящейся паре Джексон сказал, что ссоры показывают их любовь, и велел продолжать. Чтобы доказать, что он не прав, супруги перестали ссориться.
Катарсис. Вирджиния Сатир считала, что проблемные семьи не умеют прямо выражать чувства. Она описала четыре типа: обвинитель упускает чувства к другому, миротворец — к себе, сверхрассудительный — к предмету разговора, иррелевантный — любые. Клиент учится конгруэнтности — говорить то, что чувствует. Терапевт помогает выразить не вторичное чувство (гнев), а первичное — обиду.
Противообусловливание. Джей Хейли сосредоточился на власти: за каждым сообщением стоит борьба за то, кто определяет отношения. Его терапевт быстро берёт власть в семье и даёт директивы, которые делают прежнее взаимодействие невозможным. Прямая директива: чересчур серьёзной семье — два часа играть в весёлую игру. Парадоксальная рассчитана на сопротивление: терапевт спорит с подростками, что они не смогут вести себя хорошо. Для самых несговорчивых — терапия испытанием: назначается дело тяжелее симптома. Женщине с тревогой и обильным потением Хейли велел: если днём потела — ночью встать и вымыть пол на кухне. Она делала это, пока не перестала потеть.
Терапевтические отношения. Сатир директивна, но ставит на эмпатию и искренность. Для Хейли главный вопрос — кто главный, и в терапии это терапевт. Образец — случай его учителя Милтона Эриксона. Супругам с ночным недержанием тот велел без обсуждений две недели каждый вечер нарочно мочиться в постель, потом одну ночь лечь в сухую; если утром она окажется мокрой — ещё три недели. Постель осталась сухой. Что именно сработало, Хейли не важно: важен результат.
Практические аспекты. Лучше, когда семья приходит целиком, но работают и с парой, и с одним человеком. Страховки покрывают лечение человека, а не семьи, поэтому одного приходится формально называть пациентом.
Сальвадор Минухин (р. 1922) в начале 1960-х работал с малолетними правонарушителями из бедных семей в нью-йоркской школе Уилтвик. Успехи индивидуальной терапии исчезали, едва дети возвращались домой, и он перенёс работу на семьи. В Филадельфийской детской клинике он создал структурную терапию, проверял её на нервной анорексии и утверждал, что излечивает более 80% таких детей.
Теория психопатологии. Важно не то, что вызвало патологию, а то, что её поддерживает: прошлое не изменить, нынешнюю структуру семьи — можно. Структура — это негласные правила взаимодействия.
У здоровой семьи чёткие границы. Супружеская субсистема закрыта, родительская отделена от детей, но доступна им. Мать говорит старшему: «Ты брату не папа и не мама. Играет со спичками — скажи мне».
Два патологических типа:
Когда жизнь требует перемен, здоровая семья растёт, а дисфункциональная отвечает симптомами у одного из членов.
Теория терапевтических процессов. Цель — переструктурировать семью: сделать границы нормальными.
Повышение осознавания. Основное делает терапевт: наблюдает, кто, как и с кем взаимодействует здесь и сейчас.
Девушку с анорексией из запутанной семьи, где не закрывали двери, Минухин спросил, хочет ли она закрывать свою. Она хотела — и семья увидела, как жила бы с чёткими границами.
Выбор. Ставка на социальное освобождение: система меняется так, что у людей появляется больше здоровых вариантов поведения. Сначала терапевт присоединяется к семье: говорит на её языке, входит в каждую субсистему, перенимает стиль, избегает конфронтации. Став лидером, бросает вызов правилам:
Терапевтические отношения. Присоединение требует эмпатии и теплоты. Дальше терапевт — авторитетный лидер, который выводит систему из равновесия.
Практические аспекты. Нужна вся семья: кто как сел в кабинете — уже информация, пересадка — уже вмешательство. Идеал — метаизменение: семья учится сама справляться со следующими кризисами.
Мюррей Боуэн (1913–1990) изучал шизофрению: в 1954–1959 годах он селил пациентов в отделении вместе с матерями, потом добавил отцов и стал лечить семью как целое. Метод он испытал на собственной семье: разослал родственникам письма со слухами, которые о них распускала родня, приехал и спокойно выдержал возмущение. Разорванные отношения в семье стали восстанавливаться.
Теория психопатологии.
Теория терапевтических процессов. Цель — повысить дифференциацию и вывести людей из треугольников. Треугольники связаны: изменишь один — изменятся все. Поэтому достаточно работать с супругами или даже с одним человеком: если он перестаёт принимать чью-либо сторону и остаётся в контакте с остальными, меняется вся система.
Повышение осознавания. Клиент учится наблюдать с эмоциональной дистанции, какую роль он играет в треугольниках. На сессии терапевт держит эмоции на низком уровне: задаёт вопросы супругам по очереди, а не даёт им говорить друг с другом. Он рисует генограмму — семейное древо, где видно, кто был близок, кто в изоляции, кто в конфликте. Ценятся наблюдения, а не интерпретации: «почему» субъективно, а «кто, что, когда и где» можно увидеть.
Выбор. Клиент отвечает с позиции «я», а не семейного «мы»: «вот что я думаю и вот что я сделаю» — без обвинений и попыток переделать родных. Семья сопротивляется в три шага: «ты не прав», «стань прежним», «иначе будешь виноват». Терапевт работает как тренер и напоминает: цель — не победить, а отделиться.
Терапевтические отношения. Главное — не дать втянуть себя в треугольник. Терапевт — образец спокойной позиции «я» и полагается на наблюдение, а не на эмпатию.
Практические аспекты. По одной оценке, около 25% такой практики идёт со всей семьёй, 25% — с парами, 50% — с отдельными людьми. Дифференциация занимает годы. Боуэн требовал, чтобы терапевт сам прошёл такую работу.
Системные подходы задуманы как короткие. Модель MRI — 10 сессий на решение конкретной проблемы. Из 97 пациентов (в среднем 7 сессий) 40% сообщили о полном избавлении от проблемы, 32% — о значительном улучшении, 28% — об отсутствии прогресса.
Часть системных теоретиков отвергает обычные исследования, но своих данных не опубликовала. Авторы опираются на традиционные.
В целом.
По расстройствам.
По школам.
Психоаналитическая (о Минухине). Что структурный терапевт предложит одинокому человеку, которому надо отношения построить, а не перестроить? Историю игнорируют, поэтому семья не понимает, откуда взялась проблема, — и при следующем кризисе вернётся.
Поведенческая (о Боуэне). Старое вино в новых мехах: дифференциация «я» напоминает отделение эго от ид, треугольники — эдипов конфликт. И неясно, системная ли это теория: Боуэн верит в автономное «я», хотя по теории систем часть определяется целым.
Гуманистическая (о стратегах). Теория учит ждать сопротивления; отсюда трюки вместо уважения. Возможно, сопротивление вызывают сами техники: кто не воспротивится, когда велят мочиться в постель? «Важен только результат» — почти «цель оправдывает средства».
Контекстуальная. Основатели, кроме Сатир, — белые мужчины. Боуэн ценит качества, которые прививают мужчинам («автономный»), и обесценивает те, что прививают женщинам («живущий для других»). Минухин перестраивает семью через мать и щадит отцов. Модель семьи одна на всех, хотя стереотипу «работающий отец, неработающая мать, двое детей» соответствует менее 5% американских семей.
Интегративная. Методы полезны в своих границах: парадокс — для самых сопротивляющихся, структурная терапия — для семей с ребёнком в кризисе, Боуэн — для молодых людей, отделяющихся от родителей. Ошибка — объявлять каждую проблему системной. Чаще, когда одному становится лучше, выигрывает вся семья.
Шесть лет миссис С. лечили как отдельного человека. Системный терапевт смотрит на семью.
План: встречи со всей семьёй. Терапевт присоединяется к каждой субсистеме, с детьми говорит о праве приводить друзей. Рефрейминг: чистота — выражение общей заботы семьи о здоровье. Новые способы отношений: на сессии взять младшего за руку — «давай обнимем маму»; дома родителям вместе приготовить детям ужин.
Если семья сопротивляется — парадокс. Терапевт предписывает трёхчасовой утренний душ: это лучший способ для жены позаботиться о семье, а для мужа — о жене. Выполнят — симптом станет их выбором. Откажутся — прекратят симптом.
Системный взгляд пока альтернатива главному течению, но движется к равному положению с другими традициями. Направления:
В 1974 году Карл Витекер, один из основателей американской семейной терапии, провёл показательную сессию с голландской семьёй и за час «вывернул её наизнанку» жёсткими интерпретациями. Семья испугалась, сочла это неуважением и бросила терапию. Разрыв оказался огромным даже между близкими культурами.
Психотерапию создали белые европейцы под свои представления о здоровье белых мужчин. Исследовали, лечили и учили в основном мужчины, хотя большинство пациентов — женщины. Терапию считали универсальной, но любой продукт людей привязан к культуре. Меньшинствам и женщинам она подходит плохо.
Это осознали в конце 1960-х — после Акта о гражданских правах 1964 года и движения за права женщин. Терапию без учёта гендера и культуры предложили считать неэтичной. В 1978 году Президентская комиссия по психическому здоровью впервые оценила эффективность терапии этнических меньшинств.
Демография: афроамериканцы — около 12% населения США; азиато-американцев с 1970-х стало вдвое больше — 3%, к середине XXI века ждут 10%; латиноамериканцы — вторая по величине и самая быстрорастущая группа. Каждый четвёртый американец относит себя к меньшинству, к 2050 году небелые станут большинством — «посмугление Америки».
В 1970-х женщины-терапевты создали феминистские организации и потребовали услуг для женщин и от женщин. Исходная мысль: выздоровление начинается с признания, что общество мужчин вредит представлению женщины о себе.
Комас-Диас выделила четыре стадии развития области: реактивную (эффективность терапии угнетённых оспорили), исследовательскую (показали, что терапия им помогает), нынешнюю ревизионистскую (изучают, как раса и гендер работают внутри терапии) и будущую интегративную (модели, учитывающие всё разом).
Пути два: отдельная терапия под каждую группу или общие кросс-культурные навыки. Второй путь не проверен, поэтому авторы идут первым. Культурную сензитивность они считают частью любой терапии — отсюда контекстуальная критика в каждой главе книги.
Теория личности. Подход вырос из философии женского движения 1960-х, а не из психологии, и единой теории личности не имеет. Общее положение: идентичность формируют внешние силы — гендерные роли и дискриминация. По Нэнси Ходороу, различия полов идут от того, что детей растят женщины. Девочка строит идентичность на преемственности с матерью и перенимает заботу. Мальчик — на разрыве с ней: избегает подражать матери и копирует агрессивных, властных мужчин.
Ожидания действуют с рождения. Матерям давали на 10 минут незнакомого шестимесячного младенца, одетого то мальчиком, то девочкой. Куклу первой предлагали только «девочке», молоточек или погремушку — только «мальчику».
Теория психопатологии. Дистресс вызывают среда и культура, а не одни внутренние конфликты. Слова «психопатология» избегают: оно помещает причину внутрь человека. Говорят «дистресс», «боль», «проблема».
Диагнозы отражают мужской взгляд. Классификацию расстройств DSM-IV составила ассоциация, где больше 80% — мужчины; она переоценивает автономию и контроль. Зависимость и пассивную агрессию она считает расстройствами, частыми у женщин, а не способами справляться с ущербным положением. «Мачистского личностного расстройства» в ней нет.
Социализация задаёт и форму дистресса: женщин учат направлять его внутрь, мужчин — наружу. У мужчин чаще алкоголизм, наркомания, антисоциальное расстройство; у женщин — аффективные, фобические, обсессивно-компульсивные и панические.
Что повышает риск у женщин:
Вывод: проблемы женщин часто не патология, а изобретательные попытки выжить. Объяснять их характером, а не ситуацией — фундаментальная ошибка атрибуции. Поэтому лечение носит информационный и политический характер.
Теория терапевтических процессов.
Повышение осознавания. Женщина видит, как мужская культура влияет на её жизнь, и отделяет «приемлемое» от полезного. «Хорошие девочки», приученные к пассивности, чаще страдают депрессией и расстройствами питания, чем ассертивные — умеющие отстаивать себя. Миссис Дж., 30 лет, пришла с депрессией: муж-трудоголик «не позволял» ей работать, она хотела в аспирантуру, но занижала себя, чтобы сохранить мир.
Терапевт начинает с проверки своих предубеждений. Американская ассоциация психологов (APA) дала 13 рекомендаций по терапии женщин:
| № | Рекомендация |
|---|---|
| 1 | Терапия свободна от ролевых ограничений и стереотипов |
| 2 | Психолог признаёт реальность дискриминации и помогает искать выходы |
| 3 | Знает актуальные данные о половых ролях и сексизме |
| 4 | Пользуется понятиями без половых предубеждений |
| 5 | Считает женщин равными мужчинам; не использует унижающих ярлыков |
| 6 | Не ищет причину в клиентке, если дело в ситуации или культуре |
| 7 | Вид лечения, сроки и оплату согласует с информированной клиенткой |
| 8 | Право сообщать семье о диагнозе и прогрессе оставляет клиентке |
| 9 | Авторитарными приёмами не закрепляет зависимость женщин |
| 10 | Уважает ассертивное поведение клиентки |
| 11 | Избитую или изнасилованную признаёт жертвой преступления |
| 12 | Признаёт её сексуальность и право на свои предпочтения |
| 13 | Не вступает с ней в сексуальные отношения и не видит в ней сексуальный объект |
Терапевт идёт как канатоходец: показывает зависимость женщины от сексистского общества и не даёт принять роль пассивной жертвы. Клиенток направляют в группы: тренинг ассертивности, анализ власти (разница во власти полов), анализ сексуальных ролей (как ожидания вредят женщинам), повышение осознавания (избитая мужем узнаёт, что она не одна). Библиотерапия — чтение книг по теме — сокращает разрыв в знаниях с терапевтом.
Выбор. Жить вне ролей и манит, и пугает; семья и подруги сопротивляются. Два вопроса: насколько меняться и получится ли без поддержки семьи. Выбор за клиенткой; терапевт помогает обрести автономию, ассертивность и власть — это наделение полномочиями.
Социальное освобождение. «Личное есть политическое»: домогательства и насилие — не частное дело двоих, а проявление власти мужчин над женщинами. Осознать мало, нужно менять общество. Женщине после сексуального посягательства предложат вести группы для пострадавших или лоббировать закон о защите жертв. Сами терапевты свидетельствуют в суде и выступают в законодательных органах.
Терапевтическое содержание.
Терапевтические отношения строятся на наделении полномочиями и эгалитаризме — относительном равенстве. Мнение клиентки весит столько же, сколько мнение терапевта, цели ставят вместе, терапевт рассказывает о себе и снимает с терапии покров тайны. Отношения не повторяют привычный женщине дисбаланс власти.
Практические аспекты. Плата невысокая, по скользящей шкале. Согласие «полномочное»: клиентка знает риски и выгоды, вправе отказаться от метода, получить второе мнение, уйти. Почти все феминистские терапевты — женщины; идёт спор, может ли мужчина практиковать феминистскую терапию или только профеминистскую.
Эффективность. Контролируемых исследований мало, в метаанализы подход не входит. Терапевты-женщины и терапевты одного пола с пациентом облегчают процесс, но на исход совпадение пола влияет не всегда. Группы повышения осознавания, по самоотчётам, сильно меняют политическое сознание, установки и самовосприятие; стандартные показатели снижения симптомов обычно не находят. Феминисток и интересуют не симптомы, а решения, установки и социальная активность.
Ролевые ожидания давят и на мужчин. Брэннон и Дэвид назвали четыре стереотипа «подлинной маскулинности»: «Никаких нежностей» (избегать женственного), «Важная персона» (преуспевать, кормить семью), «Крепкий дуб» (уверенность и опора на себя), «Задай им жару» (агрессия и отвага). Не соответствовать — риск остракизма, поэтому чувства прячут за суровостью и насилием. Бытовое насилие, гомофобия, пренебрежение здоровьем, бесстрастное отцовство — побочные продукты мужской социализации. Мужчины умирают в среднем на 6 лет раньше женщин и в 4 раза чаще совершают самоубийства.
Лечить мужчин трудно: просить помощи — признать слабость. Многие страдают алекситимией — не распознают и не выражают эмоции. Близости боятся; клиент авторов отвергал эмпатию как «немаскулинную». Маскулинно-сензитивная терапия связывает представления о гендере с проблемным поведением. Мужчина понимает, что не выбирал эти убеждения, но может их изменить: выражать хрупкие чувства, быть заботливым, признавать взаимозависимость.
Теория личности. Личность определяет культура, поэтому универсальной теории нет. Евро-американская культура ценит независимость и личный выбор; азиаты растят детей взаимозависимыми и ждут, что личное подчинят семье; многие афроамериканцы растут в расширенных семьях с сильным чувством общности.
Теория психопатологии. Проявления расстройств зависят от культуры; DSM-IV содержит словарь культурно-обусловленных синдромов.
| Расстройство | Культура | Описание |
|---|---|---|
| Амок | Малайзия | Внезапные вспышки неистовой агрессии или убийства, обычно у мужчин. Провоцируют стресс, недосып, жара, алкоголь |
| Нервная анорексия | Западные страны | Сверхозабоченность стройностью ведёт к отказу от еды; чаще у молодых женщин |
| Нервные приступы | Карибский бассейн | Кратковременные импульсивность, диссоциация, нарушения общения после стресса |
| Латах | Малайзия | Повторение чужих действий, негативизм, навязчивая брань; провоцируют слово «змея» или щекотка |
| Сусто | Мексика, Центральная Америка | От испуга душа покидает тело; депрессия и телесные симптомы. Ритуал возвращает душу |
| Тайджин куофушо | Япония | Страх оскорбить других неуклюжестью или мнимым физическим дефектом |
| Виндиго | Индейцы-алгонкины | Охотник убеждён, что околдован, и боится стать каннибалом |
Источники расстройств у меньшинств: дискриминация, слабые способы справляться, семейные стрессы, ожидания общества, бедность. Стереотипы усваиваются и становятся самоисполняющимися пророчествами. Кто подстраивается под американский образ, теряет свою группу; если не приняли и там — двойное отвержение, а за ним зависимости, преступность, депрессия. У коренных американцев в резервациях самоубийств вдвое больше среднего по стране.
В семьях иммигрантов мужчины тяжело переносят потерю статуса, женщины чаще находят работу — роли переворачиваются. Спорят об аккультуризации — о том, насколько меняться под новую культуру: дети хотят жить «по-американски», родители видят неуважение. У взрослых проблемы выходят телесными жалобами, у детей — срывами в поведении и употреблением веществ.
Афроамериканцы живут в США веками, но дискриминация лишь стала завуалированной, а усвоенное передаётся поколениями как ненависть к себе. Подстроишься под белые нормы — назовут «дядюшкой Томом»; утверждаешь своё наследие — не впишешься в белый рабочий мир.
Аткинсон, Мортен и Сью описали пять стадий расовой идентичности: согласие (ценит доминирующую культуру, пренебрегает своей), диссонанс (внутренний конфликт), сопротивление и погружение (возвышает свою группу, отвергает доминирующую), интроспекция (проверяет свои установки), интегративное осознавание (ценит свою и другие группы, отчасти и доминирующую культуру).
Теория терапевтических процессов.
Повышение осознавания. Клиент видит, как доминирующая культура сформировала его взгляд на себя. Студентка-китаянка пришла с тяжёлой депрессией и мыслями о самоубийстве. Она презирала всё китайское и встречалась только с белыми, пока родители парня не отвергли её из-за расы. Чужая своим и не принятая американцами, она пережила кризис идентичности.
Культура мешает и просить помощи: некоторые избиваемые мексиканки видят в своём положении Божью волю, а афроамериканок могли приучить, что к психологу ходят только белые.
Терапевт проверяет и собственные установки и просит клиента сразу говорить, если он бестактен. Афроамериканец, студент-медик, хотел обвинить преподавателя в расизме, рискуя отчислением. Выяснилось, что в этом решении говорил и гнев после развода. Студент выбрал жалобу в комиссию по делам меньшинств и остался на факультете.
Катарсис. Подавленный гнев из-за дискриминации нужно выразить и признать нормальным, а затем направить в адекватное русло. Терапевт из меньшинства делится своим опытом; белый терапевт показывает уважение и интерес к культуре клиента.
Выбор. Главный выбор — как соединить своё «я» с культурной группой. Афроамериканец, преподаватель истории, злился: от него ждут заботы обо всех чернокожих, иначе он предатель, а белый профессор вправе думать только о карьере. Одни клиенты решают не возвращаться в группу — с ними работают над виной. Другие хотят, но боятся отвержения. Третьим помогают достичь бикультурной идентичности.
Терапевтическое содержание.
Терапевтические отношения. Клиентам уютнее с терапевтом своей этнической группы, но на всех таких не найти. Лечение подстраивают под ожидания: многие азиато-американцы сдерживают чувства и ждут директивности и опоры на семью — вопреки западной установке на открытость. Два ключа — подготовка и сотрудничество, в том числе с народными целителями и семьёй.
Практические аспекты. Единственное общее правило — долечебная подготовка пациента: инструктаж, фильмы, ролевые игры объясняют, что такое терапия и чего ждут от клиента. Её польза подтверждена. В профессию нужно больше выходцев из меньшинств.
Эффективность. Выводы обзоров зависят от расы автора: белые преуменьшают этнические различия, авторы из меньшинств подчёркивают. Бесспорно три вещи. Меньшинства получают мало помощи. Они предпочитают этнически близких терапевтов — это подтвердил метаанализ. Но постоянной связи исхода с этническим совпадением терапевта и пациента не нашли.
Ни одно исследование не показало, что афроамериканцам терапия помогает лучше, чем белым: в одних работах различий нет, в других исходы у афроамериканцев хуже. По коренным американцам данных недостаточно, по азиато-американцам всего 4 исследования. Метаанализ 15 исследований терапии латиноамериканцев (57% вмешательств — на испанском) дал положительный эффект против групп без лечения, по размеру как у обычной терапии.
Психоанализ. Психологию подменили виктимологией: человек не участвует в своей патологии, он только жертва институтов. Это отдаёт паранойей и лишает надежды: жертве остаётся ждать революции. Политическую идеологию выдают за терапию.
Поведенческая терапия. Наука ищет универсальные законы; физика не меняется от культуры к культуре, принципы поведения тоже. Данных, что эти методы помогают лучше поведенческой терапии, нет. Сензитивность — социальный прогресс, отсутствие исследований — научный регресс.
Гуманистический взгляд. Группу ставят выше личности и ко всем её членам относятся одинаково. Социалистические общества ради равных результатов пожертвовали свободой; нищеты не стало, но алкоголизма и депрессии не убавилось.
Интегративный взгляд. Нельзя сделать людей автономными, убеждая их, что они жертвы. Контекст каждого уникален: одному нужно освобождение от гнёта, другому — от навязчивых идей, третьему — лечение биологической депрессии. «Если справедливость на нашей стороне, это ещё не означает, что на нашей стороне истина». К тому же феминистскую терапию создали белые женщины для белых женщин — её лидеры сами признают, что теория мало охватывает цветных, бедных и пожилых.
Миссис С. лечили вне социального контекста, который диктует женщине роли. Отец допрашивал её после свиданий и следил за ней, как за собственностью; с сыном он бы так не поступил. Нужно проверить, не было ли инцеста: возможно, симптомы маскируют травму, а мытьё — попытка «смыть» навязанное чувство грязи. Одержимость чистотой дома отражает стереотип о бесконечной женской работе. Срыв случился, когда врач велел кипятить всё подряд — вдобавок к детям, гриппу и беременности. Душ, возможно, был единственным местом без чужих требований — пока и его не заняли ритуалы, жёсткие, как её роли.
Ей не нужен ещё один мужчина с указаниями. Феминистский терапевт повысит её осознавание принуждающих сил и наделит полномочиями; анализ идёт вместе, со взаимным раскрытием. Она скажет «хватит» домашней работе и перестроит отношения с теми, кто её контролирует, вместо того чтобы контролировать себя компульсиями. Помогут женская группа и тренинг ассертивности. Близкие хотят избавить её от невроза, но не от ролей, которые делают её предсказуемой и жертвенной, — исцелению они могут воспротивиться.
Демография делает такую терапию неизбежной: без культурной компетентности терапевт отстанет от жизни, а в худшем случае будет виновен в халатности. Впереди плюрализм: к нормам независимости и ассертивности добавятся взаимозависимость, судьба и социальный долг. Хейс собрал измерения культуры в акроним ADRESSING: возраст, инвалидность, религия, этническая принадлежность, социальный статус, сексуальная ориентация, этническое наследие, национальное происхождение, гендер. Требования учитывать культуру уже есть, данных об их выполнении нет. Феминистской терапии, по Браун и Бродски, предстоит создать стержневую теорию, заняться мужчинами, детьми и пожилыми, выработать стандарты обучения.
Старшеклассницу Диану бросил парень. Мать-терапевт ждала месяцев или лет работы над «ранимостью в отношениях». Диана хотела одного — не дать «этому негодяю» испортить последний школьный год. На вопрос Норкросса, что изменится, если ночью случится чудо и проблемы исчезнут, она ответила сразу: проснусь счастливой и буду ждать баскетбольной тренировки. Хватило четырёх сессий.
Авторы объединяют два подхода как конструктивистские. Оба краткосрочные (в среднем 4–5 сессий), смотрят на изменения и ресурсы, а не на причины, и ставят в центр нарратив — рассказ клиента о себе, а не «объективную» реальность.
Конструктивизм: реальность, независимую от познающего, познать нельзя. Вещи существуют, но знание о них зависит от культуры, языка и теории. Терапевт знает не пациента, а свою интерпретацию; каждая система из книги убедительно объясняет миссис С. по-своему. Эмпиризм возражает: научные методы дают надёжное знание о причинах и лечении. Конструктивисты отвечают: наука — тоже социальная конструкция, и разнообразие теорий — навсегда.
Разницу передаёт анекдот о бейсбольных судьях. Судья-объективист: «Я называю их такими, какие они есть». Конструктивист: «Они ничто, пока я их не назову!»
Теория личности и психопатологии. Люди здоровы, компетентны и способны строить решения. Настоящих причин проблем не узнать, и не доказано, что знание причин улучшает решения: онкологи не знают причины рака груди и успешно его лечат. Люди каждый день бросают пить и выходят из депрессии без терапии и теорий. Прошлое не изменить, цели — можно. Поэтому терапевту нужно знать не типы личности, а свойства хорошей цели:
Теория терапевтических процессов. Подход начался в Центре краткосрочной семейной терапии в Милуоки; одна из основательниц — Инсоо Ким Берг. Разговор о проблемах удерживает в проблемах, поэтому его сдвигают к решениям. Процессы — повышение осознавания и выбор.
Повышение осознавания. Вместо «почему» терапевт ищет исключения: «Когда у вас не бывает депрессии?» — в церкви, за гольфом, под любимую музыку. В исключениях — ключ к решению. Кому их не найти, задают «волшебный» вопрос: если бы за ночь случилось чудо и проблемы исчезли, что стало бы иным?
Выбор. Исключения можно умножать. Четыре совета: помогает — делайте больше; помогает чуть-чуть — стройте на этом; не помогает ничего — экспериментируйте, включая воображаемые чудеса; приходите на каждую сессию как на последнюю.
Ход работы:
Ответ «не знаю» — хороший знак: клиент думает по-новому. Малые изменения ведут к большим. Каждое решение уникально: пожилая одинокая женщина избавлялась от депрессии, посещая три церкви разных конфессий. Язык — наша реальность: терапевт, говорящий терминами психопатологии, получит долгую терапию о прошлом.
Терапевтические отношения. Клиент — эксперт по своим целям, терапевт — по процессу; он активно и настойчиво ведёт от проблем к решениям. Вместе они задают критерии, по которым поймут, что пора заканчивать.
Практические аспекты. На диагностику и поиск причин время не тратят. Терапия запускает решение, а продолжает его клиент — так не возникает зависимости от терапевта. Из 275 клиентов центра в Милуоки:
| Сессий | Пациентов | Доля |
|---|---|---|
| 1 | 72 | 25% |
| 2 | 80 | 29% |
| 3 | 47 | 17% |
| 4 | 31 | 11% |
| 5 | остальные | — |
| 6 | 10 | 4% |
| 7 и больше | 15 | 5% |
Больше 80% пришли не более четырёх раз, среднее — 2,9 сессии. Подход ценен при лёгких проблемах и расстройствах приспособления, но рекомендован и хронически больным. Начинался он как семейная терапия, теперь идёт и индивидуально.
Здесь клиент строит не будущее через цели, а прошлое — через истории, которые рассказывает сейчас. Прошлое меняется с новым рассказом: история США стала другой, когда её начали писать женщины, коренные американцы и афроамериканцы. Нарративные терапевты — антиреалисты: объективной реальности вне историй нет.
Теории личности и психопатологии — истории, которые терапевты рассказывают о клиентах и навязывают им. Женщин десятилетиями убеждали в «зависти к пенису»; сексуальное преследование детей объявляли детскими фантазиями; геев записывали в DSM. Говорить людям, кто они, — профессиональное высокомерие, а единая для всех «здоровая личность» — «психологическое клонирование». Истории не отражают жизнь, а формируют её.
Теория терапевтического процесса. Проблемы решают деконструкцией — разбором старых историй — и созданием новых. Основатель — Майкл Уайт, практикующий в Южной Австралии: бывший чертёжник, он стал социальным работником и семейным терапевтом и изучал, как люди строят смысл и идентичность. Процессы — повышение осознавания, выбор и противообусловливание.
Повышение осознавания. Человек видит, что его историю написали доминирующие дискурсы — влиятельные чужие голоса семьи и общества. Это они объявили энергичного ребёнка, скучающего на уроке, больным дефицитом внимания и навесили ярлыки «я слабак», «я проблема». Право автора теперь у клиента, и диагноз его не определяет. Проблему персонифицируют — делают отдельным персонажем: моя депрессия — демон, который требует слушать грустную музыку. Затем ищут уникальные результаты — случаи, когда человек проблеме сопротивлялся.
Выбор. Вместо сюжетов против себя клиент сочиняет сюжет в свою пользу. Помогают дневник и письма родителям, которые необязательно отправлять.
Противообусловливание. Привычной конструкции противопоставляют новые слова и образы, поэтический язык: богаче язык — богаче опыт. Новую роль репетируют на сессии, потом перед друзьями, потом перед родителями или начальником. Клиентка прочла родителям неотправленные письма — запинаясь, вопреки прежнему требованию безупречности. Родители аплодировали и плакали.
Терапевтические отношения. Общих правил в идеале нет; ход задаёт история клиента. Терапевт помогает строить менее стесняющие версии и стремится к нарративной эмпатии — передать внутреннюю логику клиента, а не описать его извне. Критерий — ответ: «Точно, это я!»
Практические аспекты. Подход вырос из семейной терапии, применяется к детям, взрослым, парам, общинам. Краткость желательна, но не обязательна; встреча длится обычные 50 минут.
Контролируемых исследований нет: оба подхода опираются на свидетельства терапевтов.
По терапии, сфокусированной на решении, есть одно исследование без контрольной группы — те же 275 клиентов в Милуоки (57% — афроамериканцы, больше половины безработные). На каждой сессии задавали шкалированный вопрос: где ваши проблемы на шкале от 1 (худший вид) до 10 (решены)? У 26% прогресса не было или стало хуже, у 49% — умеренный (на 1–3 балла), у 25% — значительный. После лечения связались с половиной клиентов: 45% сказали, что достигли цели, 32% — что продвинулись, 23% — что прогресса нет. Сколько людей сообщили бы об успехе без терапии, неизвестно.
По нарративной терапии опубликовано одно исследование — о конфликтах родителей и детей: 6 участников, без контрольной группы.
Причина отчасти принципиальная: групповые планы и стандартные измерения противоречат конструктивизму. По его логике, типовое исследование не находит истину, а даёт привилегию одной из истин.
Поведенческая терапия. Две женщины боялись рака груди, пили и мало двигались. Нэн с нарративным терапевтом решила, что её страх навязан обществом, и сочинила историю без страха; через четыре года она умерла от запущенного рака. Энн прошла экспозицию, стала делать маммографию и изменила привычки; через два года рак нашли на ранней стадии и вылечили.
Психоанализ. Не можешь объяснить личность и патологию — объяви, что их нет. Конструктивисты зовут отвергнуть принцип реальности и обещают быстро убрать патологию длиной в жизнь. По Фрейду, краткосрочное лечение — косметика, психоанализ — хирургия.
Гуманистический взгляд. Защищать человека от навязанной «реальности» правильно. Но человек не текст: стихам не бывает больно, а язык не отвечает за то, как мы живём. По Маслоу, у кого есть только молоток, тому всё кажется гвоздём.
Интегративный взгляд. Выбирать не нужно: «Искусство является источником моего вдохновения, а наука — моей валидизации». Общие принципы работают независимо от рассказчика; без них каждый клиент заново изобретал бы велосипед, а управляемое научение эффективнее проб и ошибок.
Миссис С. бесконечно пересказывала историю про остриц, а психоанализ уводил её всё глубже в прошлое. Её дискурс и был её расстройством: «Будь опрятной! Будь хорошей девочкой. Сиди тихо». Авторами её истории были родители, духовник, а затем терапевты с готовыми категориями — невроз, фиксация на анальной стадии. Язык сменился, смысл остался: кто-то авторитетный рассказывает её историю за неё и ради её блага.
Нарративный терапевт ярлыков не даёт. Он спрашивает, чего не хватало в прежних историях. Под заботой о чистоте нет радости, шалостей, желаний — нет её самой. В дневнике она своими словами вернула бы забытое: радость при рождении первого ребёнка, страсть. Могла бы пойти на университетский курс, впустить в жизнь искусство и музыку. Способ родителей строить жизнь — один из многих, и её история не закончена.
Слова с корнем «конструкт» за 20 лет стали встречаться в психологической литературе почти вдвое чаще; подходов будет больше. Критерии, каким подходам учить, противоречат самому конструктивизму. Здравоохранение и страховщики требуют цифр — придётся показать результаты на клиентах с диагнозами DSM или работать вне страховых систем. И нужно найти свои показания: терапия, сфокусированная на решении, видимо, подходит для кризисов и тяжёлых психических заболеваний, нарративная — для пожилых. Продолжится и критика диагнозов DSM: взамен предлагают оценку сильных сторон клиента.
Некоторые студенты так боятся экзаменов, что не спят и отвечают хуже, чем знают. Авторы сравнили два способа лечить эту тревогу. Первый — систематическая десенсибилизация: человека учат расслаблять мышцы и в этом состоянии представлять экзаменационные сцены, от лёгких к страшным. Второй — динамическая десенсибилизация: процедура та же, а сцены взяты из психоаналитического объяснения. По нему ребёнка за ошибки критиковали и грозили лишить любви, а злиться на родителей было опасно. Студент представляет, как ошибается, получает выговор от родителя или преподавателя, тревожится и злится.
Тревогу оба метода снизили одинаково. Но динамическая десенсибилизация дала гораздо более широкий перенос: студенты спокойнее вели себя везде, где их оценивают, — при знакомствах, выступлениях, на свиданиях, при найме на работу. Это и есть интеграция: поведенческий процесс изменения соединён с психоаналитическим содержанием.
Интеграция — желание выйти за рамки одной школы и взять у других то, что поможет клиенту. Школы соперничали со времён Фрейда: «догма пожирала догму», клиницисты не замечали чужих находок. Когда психотерапия повзрослела, холодная война стихла.
Диоген Лаэртский в III веке писал о школе эклектиков в Александрии. Фрейд в 1919 году предложил психоаналитическую психотерапию тем, кому классический анализ не подходит. В Чехословакии, где власть навязывала павловское обусловливание, Фердинанд Кноблох в 1950–1968 годах соединил разные теории и форматы — индивидуальный, групповой, семейный. Но отдельной областью интеграция стала лишь за последние 15 лет. Причин восемь:
Отдельного терапевта, по Робертсону, к эклектизму склоняют шесть факторов: его не учили одной доктрине и не было харизматичного учителя; большой опыт; практика как философия жизни, а не только заработок; потребность всё упорядочить; независимый характер; скепсис.
К интеграции ведут три дороги.
Общие факторы. Подход ищет то, что есть в любой терапии, и строит на этом более экономное лечение: общее объясняет результат лучше, чем уникальное. Искать удобно на срединном уровне абстракции — уровне процессов изменения. Марвин Голдфрид: стратегии, на которых сошлись терапевты разных школ, надёжны, раз устояли перед теоретическими пристрастиями.
Технический эклектизм. Эклектик подбирает лечение для данного человека и проблемы по данным о том, что раньше помогало похожим людям. Процедуры берёт откуда угодно и не обязан разделять породившие их теории. Лазарус: объединять теории так же тщетно, как рисовать край света, а искать техники в чужой литературе полезно. Дурную славу слову создал синкретизм — некритичная, бессистемная смесь любимых техник. Роттер: вопрос не в том, быть ли эклектичным, а в том, быть ли последовательным.
Теоретическая интеграция. Терапевт соединяет две или больше систем — теории вместе с техниками — в новую теорию, которая больше суммы частей.
Когда 113 интегративных терапевтов описали, как совмещают шесть теорий, каждую из 15 возможных пар выбрал хотя бы один. В 1986 году лидировали когнитивная с поведенческой (12%), гуманистическая с когнитивной (11%) и психоаналитическая с когнитивной. Поведенческая с психодинамической, самая модная пара конца 1970-х, замыкала девятку самых частых.
| Эклектизм | Интеграция |
|---|---|
| Технический | Теоретическая |
| Дивергентный (различия) | Конвергентная (общие черты) |
| Выбор из множества | Объединение многого |
| Использует имеющееся | Создаёт новое |
| Сбор | Смесь |
| Использует части | Объединяет части |
| Без теории, но с опорой на опыт | Больше теории, чем опыта |
| Сумма частей | Больше суммы частей |
| Реалистичный | Идеалистичная |
Эклектик собирает обед из готовых блюд, интеграционист придумывает новое блюдо. Теоретическая интеграция в начале пути, поэтому практика пока эклектична. Пол Вахтель: «эклектизм на практике и интеграция в устремлениях».
Биография. Пол Вахтель (р. 1940) учился психоаналитической психотерапии. Книга «Психоанализ и поведенческая терапия: на пути к интеграции» (1977) выросла из статьи, где Вахтель хотел показать поведенческую терапию «глупой, поверхностной и, возможно, даже безнравственной». Пришлось впервые всерьёз изучить, что делают поведенческие терапевты, — и их работа оказалась похожа на его собственную. Он решил, что психоанализ преувеличивает роль раннего опыта и инсайта (понимания скрытых причин своего поведения) и недооценивает угашение и социальные навыки, а поведенческая терапия сильна активным вмешательством, вниманием к контексту и проверкой методов опытом.
Теория личности и психопатологии. Тревогу ставят в центр обе школы. Мешает примирению фрейдовский взгляд на прошлое: вытесненные детские желания и страхи не взрослеют, что бы ни происходило потом. Вахтель называет это «мамонтизацией» — мамонт во льду сохраняется навсегда — и возражает: детские желания откликаются на реальность. Их поддерживает нынешний образ жизни, и они меняются вместе с ним.
Внутренний конфликт рождает проблемное поведение, а оно — внутренний конфликт. Этот круг называется циклической психодинамикой: безвольная жизнь идёт от подавленного гнева и сама порождает гнев. Шеф-повар, рано потерявший мать, во всём спрашивает совета жены; когда родились дети, она устала от «третьего ребёнка», и он запаниковал. Вахтель ищет ответ в параллели между ранним конфликтом и нынешней привычкой подчиняться ради опеки.
Прошлое связано с настоящим не как археологические слои и не как перенос условной реакции, а как повторение одних и тех же событий между людьми: новый опыт мы, по Пиаже, встраиваем в старые схемы. Основа невроза — тревога, которую такой цикл поддерживает. Женщина с конфликтом вокруг секса избегает сексуальных ситуаций, не осваивает навыков сближения, держится с мужчинами неуклюже — и тревожится сильнее.
Теория терапевтических процессов. Раз невроз поддерживают события между людьми, терапевт активно вмешивается в повседневную жизнь пациента. Что инсайт сам откроет дорогу новому поведению, почти ничем не подтверждено; интерпретация — лишь один из способов разорвать цикл. Действие и инсайт нужны оба сразу: «то, кто мы такие, нельзя отделять от того, что мы делаем». Процессы изменения здесь — противообусловливание (тревогу замещают несовместимой реакцией, например расслаблением) и повышение осознавания.
Работа терапевта. Он интерпретирует, как психодинамический терапевт, и ведёт противообусловливание и тренинг навыков, как поведенческий. Пациент Джон боялся экзамена на лицензию. Озабоченный статусом, он смотрел на экзамен свысока и не готовился. Неподготовленность и прошлые провалы усиливали тревогу и били по статусу, а он ещё старательнее избегал подготовки. Инсайты об этом цикле давали материал для десенсибилизации, а она вела к новым инсайтам.
Школы ближе, чем кажется. Фрейд шёл к исходному событию постепенно, а динамических терапевтов учат «дозировать тревогу» и давать пациенту задавать темп — та же логика, что в систематической десенсибилизации. Тренинг ассертивности (умения отстаивать себя) — десенсибилизация в реальных условиях. Позже Вахтель добавил работу с отношениями: зовёт на сессии близких пациента и применяет системные методы.
Работа клиента. Постоянно переводить инсайт в действие, а действие в инсайт. Клиенты принимают это легко.
Терапевтическое содержание. Особого содержания подход не предписывает. Сквозная тема — порочный круг: важна не фиксация на травме, а цикл, который она запустила и который крутится до сих пор.
Терапевтические отношения. Анализ переноса Вахтель сохраняет, от нейтральности аналитика отказывается: минимальное вмешательство даёт минимальное изменение. Отношения — предпосылка изменения, его процесс, а иногда и содержание (при застенчивости).
Интерпретации часто невольно звучат как обвинение, а говорить нужно так, чтобы самоуважение клиента росло. Джон отрицал озабоченность статусом — начали с беспокойства его родителей, «их пунктика», и лишь потом перешли к его собственному. Приём называется «экстернализация на службе у терапии»: переживание сначала приписывают другому, чтобы потом признать своим.
Практические аспекты. Лечение, вероятно, длиннее поведенческого и короче психодинамического. Применяют почти только индивидуально и амбулаторно, при невротических расстройствах.
Эффективность. Есть клинический опыт и подтверждённые исследованиями исходные положения (эффекты ожиданий, самоисполняющиеся пророчества). Контролируемых исследований метода нет — как и у других форм теоретической интеграции, кроме транстеоретической модели (глава 15).
Биография. Арнольд Лазарус (р. 1932) вырос в Южной Африке и в 1960 году защитил диссертацию у Джозефа Вольпе, основателя поведенческой терапии. На практике увидел: поведенческие методы дают быстрый прогресс, который часто не держится. В 1967 году он описал технический эклектизм и добавил когнитивные методы. Не хватило и этого: пациенты с узкими проблемами поправлялись, а с обсессивно-компульсивными расстройствами, паническими атаками и зависимостями — нет. Лазарус добавил работу с воображением, ощущениями и чувствами и в 1973 году назвал подход мультимодальной терапией — по охвату всех модальностей, сфер жизни человека.
Теория личности и психопатологии. Человек — продукт наследственности, социального научения и физической среды. Большинство расстройств вызвано не обусловливанием, а воспринятыми связями: человек реагирует не на то, что «там», вовне, а на то, что «тут», в его мыслях. По бритве Оккама Лазарус ограничивается семью факторами личности: связи между событиями, моделирование и имитация, бессознательные процессы, защитные реакции, частные события, метакоммуникации, физические пороги.
Причин у психопатологии обычно несколько: конфликтующие чувства, дезинформация, нехватка информации, дезадаптивные привычки, биологические дисфункции, трудности в отношениях, плохое самопринятие, внешние стрессоры, экзистенциальные тревоги. Спор психоанализа и бихевиоризма о природе фобий («маленький Ганс» против «маленького Альберта») Лазарус считает помехой лечению. Эклектики заняты лечением, а не объяснением, и теория личности у них намеренно широкая.
Терапевтическое содержание. У пациента много конкретных проблем, каждой нужна своя техника. Терапевт не укладывает их в прокрустово ложе системы, а оценивает, чего у человека в избытке и чего не хватает. Шаблон оценки — BASIC I.D., по первым буквам английских названий модальностей.
| Буква | Модальность | Механизмы изменения |
|---|---|---|
| B | Поведение | Подкрепление, наказание, противообусловливание, угашение |
| A | Аффект (чувства) | Признание и прояснение чувств, отреагирование |
| S | Ощущения | Снятие напряжения, сенсорное удовольствие |
| I | Воображение | Образы совладания, изменение образа «я» |
| C | Когниции (мысли) | Когнитивное переструктурирование, повышение осознавания, просвещение |
| I | Интерперсональные отношения | Моделирование, тренинг ассертивности и других навыков, принятие без осуждения |
| D | Препараты и биология | Выявление соматической болезни, отказ от веществ, питание и физкультура, лекарства |
Напрямую лечатся все модальности, кроме аффекта: чувство можно изменить только через остальные шесть.
Теория терапевтических процессов. В других системах то, как лечат, определяет, что лечат. Здесь наоборот: процессы подбирают под проблемы из профиля. Механизмы из таблицы почти совпадают с десятью процессами изменения из главы 15. Нет двух самых редких — социального освобождения и драматического облегчения.
Работа клиента. Зависит от техник: релаксация, ролевые игры, домашние задания. Цели задаёт клиент; требований к нему намного меньше, чем к терапевту.
Работа терапевта. По первым интервью и биографическому опроснику он строит профиль модальностей — карту BASIC I.D. с проблемами и вмешательством для каждой. Если лечение зашло в тупик, делает оценку второго порядка. В структурном профиле клиент оценивает себя по каждой модальности от 1 до 7 («В какой степени вы деятель?»). Затем вместе выбирают процедуры; в глоссарии Лазаруса 39 основных. Выбор опирается на исследования исходов, но технику подгоняют под человека: не подошла — пробуют другую. Выбор техники — наука, исполнение — искусство.
Женщина стала бояться кошек после телепередачи о котах-чудовищах. Десенсибилизация не помогла. Лазарус взял приём из нейролингвистического программирования, которое считает научно несостоятельным: мысленно уменьшить пугающий объект и раздавить. Помогло: эклектик берёт технику без теории.
Терапевтические отношения. Отношения — почва, в которой приживаются техники: контекст изменения, очень редко его процесс. Лазарус спорит с Роджерсом: необходимость и достаточность эмпатии исследования не подтверждают, а одинаковые отношения для всех противоречат идее, что каждый человек уникален.
Идеал — «аутентичный хамелеон»: терапевт меняет формальность, открытость, директивность под ожидания клиента, его готовность к изменению и сопротивление. Запретов два: не быть ригидным и не унижать. С робкой девушкой Лазарус говорил почти шёпотом. Бесцеремонной даме, которая спросила, что за могилы у его офиса (это были клумбы), ответил: в одной закопана его врачебная неудача, вторая ждёт её, если окажется несговорчивой. Но если стиль терапевта далёк от ожиданий пациента, успех маловероятен.
Практические аспекты. Ответ на любой вопрос — «зависит от обстоятельств». При расстройствах умеренной тяжести в среднем около 40 сессий, меньше года еженедельных встреч. Форматы (индивидуальный, супружеский, семейный, групповой) сочетают чаще, чем в других системах; по показаниям добавляют секс-терапию и лекарства. Верность одной теории мешает: психоаналитики слишком долго исследуют конфликты, когнитивисты спорят там, где пора сменить модальность.
Эффективность. Контролируемых сравнительных исследований мультимодальной терапии нет. Эклектическую терапию в целом поддерживают три вида данных:
Почти любая краткосрочная терапия называет себя активной, партнёрской и эклектической. Желание успеть больше за 6, 12 или 24 сессии само подтолкнуло интеграцию. Среди 294 американских терапевтов эклектиков было почти вдвое больше там, где условия работы требовали краткосрочной терапии.
По Лазарусу, короткая терапия часто может быть всесторонней. Формула: проверить все модальности BASIC I.D.; с согласия клиента выбрать три-четыре главные проблемы; по показаниям назначить медицинское обследование и лекарства; где можно, применять методы, проверенные исследованиями. Успех зависит не от числа часов, а от того, чем они заполнены.
С точки зрения психоанализа. У Вахтеля верна первая половина названия. Поведенческие добавки выдают нежелание ждать медленного изменения глубинных конфликтов; пусть покажет на случаях, что с ними выходит лучше, чем без них. Лазарус — когнитивный бихевиорист: слишком техничен, мало занят прошлым и инсайтом.
С поведенческой точки зрения. У Вахтеля верна вторая половина. Психоаналитическая теория не меняет поведение, заданное средой; пусть докажет обратное контролируемыми исследованиями. Лазарус — когнитивно-поведенческий терапевт под маской эклектика. Эклектики редко создают новое, они упорядочивают чужое и мало исследуют свои построения.
С гуманистической точки зрения. Соединить две теории, забыв гуманистов и экзистенциалистов, — ещё не интеграция. У Лазаруса клиента режут на сегменты и собирают точечными вмешательствами, а личности не видно. «Аутентичный хамелеон» похож на притворство.
С контекстуальной точки зрения. Интеграция — компромисс: Вахтель теряет средства, ведущие к глубокому смыслу, Лазарус ограничен измеримыми задачами. Технику нельзя пересадить в другую систему без потерь, её придётся проверять заново. Движение ведут в основном мужчины, оно мало учитывает гендер и культуру: объединяет теории, а большие группы людей исключает.
Проблем у миссис С. много, и они разные — идеальный случай для мультимодального подхода. Терапевт строит профиль модальностей.
| Модальность | Проблемы миссис С. |
|---|---|
| Поведение | Компульсивное мытьё рук, отказ готовить и заботиться о детях, неопрятность, самоизоляция |
| Аффект | Тревога, депрессия, скрытый гнев, страх больницы, безнадёжность |
| Ощущения | Нет контакта с телом, паника при виде грязи или если не дают мыться |
| Воображение | Картины родительской критики, острицы заражают семью, она «сходит с ума» без ритуалов |
| Когниции | Навязчивые мысли об острицах, перфекционизм, катастрофическое мышление, «я безнадёжна» |
| Отношения | Контроль над другими, напряжение в браке, избегание секса, отчуждение детей |
| Биология | Вероятно, плохая физическая форма; возможно, нужны лекарства |
Стратегию задают профиль и цели клиентки, а не пристрастия терапевта и не диагноз. Допустим, её цель — меньше времени тратить на мытьё. С этого и начинают. Страх остриц и грязи лечат постепенным предотвращением реакции и систематической десенсибилизацией, затем десенсибилизацией в реальных условиях. Миссис С. осваивает релаксацию и идёт по иерархии сцен: покупает новое бельё в целлофане, касается его, подходит к выстиранному, берёт чистое ношеное. Когда сцены перестают тревожить, она подходит к настоящему грязному белью и постепенно сокращает мытьё рук и душ.
Затем — иррациональные мысли: когнитивное переструктурирование в рационально-эмотивной традиции и книга по самопомощи. При её низком самоуважении отношения нужны более поддерживающие, чем у Эллиса. Через несколько месяцев, при одной-двух сессиях в неделю, поведение и мысли меняются. Остальное лечат параллельно: бедность ощущений и избегание секса — фокусировкой на ощущениях и секс-терапией, частично вместе с мужем; контролирующий стиль — супружеской терапией и тренингом ассертивности для всей семьи. Антидепрессанты добавят, если она не освоит релаксацию или не откликнется на когнитивную терапию. Чем больше модальностей затронуто, тем лучше результат.
Интеграция, по мнению авторов, выразит дух психотерапии XXI века: страховые ограничения подталкивают к краткосрочной, интегративной и предписывающей практике.
Интеграционисты (Голдфрид, Кастонгуэй) ждут сближения теорий, опоры на когнитивную науку, сочетания терапии с лекарствами и роста числа «интеграционистов де-факто» — тех, кто остаётся в своей школе, но пробует чужие методы. Эклектики (Лазарус, Бойтлер, Норкросс) ждут, что методы выбора для конкретных расстройств станут стандартом, а лечение будут подбирать не только под диагноз, но и под клиента: его реактивность, стиль совладания, стадию изменения. Подбирать начнут и отношения — появятся «терапевтические отношения выбора».
Риск: эклектизм сам станет ещё одной школой. Ему предстоит пройти между беспорядочным синкретизмом и идеологическим окостенением.
Каждая система связно объясняет человека — если принять её исходные положения. Но большинство построены на рассуждении, а не на данных. Ни одна в контролируемых исследованиях не помогает заметно лучше других; перевес когнитивной, поведенческой и системной терапии ослаблен эффектом лояльности исследователя. Многие говорят, что менять, а не как. Способа соединить находки школ не даёт ни одна, кроме мультимодальной и эклектической. Раз данные победителя не называют, выбор терапевта зависит от его интеллектуального и этического развития.
Модель Перри. Уильям Перри вывел на гарвардских студентах девять стадий интеллектуального и этического развития. Авторы берут четыре.
Модель Вернера. Знание усваивается в три стадии. Сначала — нерасчленённое целое: всё это просто «терапия» (обыватели, новички). Потом — части без целого: скрупулёзные сравнения школ (многие курсы, учебники, практики). Наконец части собираются в целое более высокого порядка: видны и различия, и сходства. До третьей стадии дошли немногие.
Модель хочет преодолеть релятивизм эклектизма теорией более высокого порядка — третьей стадией по Вернеру. Она ищет понятия, которые проходят сквозь границы школ; отсюда название. Критериев пять: уважать и многообразие, и единство систем, не сводя их к наименьшему общему знаменателю; измерять и проверять ключевые переменные; объяснять изменение и в терапии, и без неё — большинство людей с расстройствами за помощью не обращаются; охватывать проблемы психического и физического здоровья; побуждать терапевтов изобретать, а не заимствовать. Измерений три: процессы, стадии, уровни.
Процессы — скрытые или явные действия, которыми люди меняют эмоции, мышление, поведение или отношения. Авторы вывели их теоретически, потом уточнили на данных о том, как люди избавляются от зависимостей с лечением и без. Лучше всего подтверждены десять: повышение осознавания, катарсис/драматическое облегчение, самопереоценка, переоценка среды, самоосвобождение, социальное освобождение, противообусловливание, стимульный контроль, управление обстоятельствами, помогающие отношения.
Таблица 15.1 показывает, какие процессы каждая система считает сутью терапии. У процесса два уровня: первый — уровень переживания, второй — средовой.
| Процесс | Уровень | Системы |
|---|---|---|
| Повышение осознавания | Обратная связь | Психоанализ, психоаналитическая, психодинамическая, адлерианская, экзистенциальная, логотерапия, терапия реальностью, личностно-центрированная, мотивационное интервьюирование, гештальт, рационально-эмотивная поведенческая (РЭПТ), когнитивная, транзактный анализ, коммуникационная/стратегическая, структурная, по Боуэну, сфокусированная на решении, нарративная, мультимодальная |
| Просвещение | Психоанализ, адлерианская, логотерапия, транзактный анализ, РЭПТ, когнитивная, поведенческая, по Боуэну, феминистская, культурно-сензитивная, мультимодальная | |
| Катарсис | Коррективные эмоциональные переживания | Психоаналитическая, личностно-центрированная, гештальт, интерперсональная, имплозивная, семейная по Сатир, культурно-сензитивная |
| Драматическое облегчение | Гештальт | |
| Условные стимулы | Противообусловливание | Поведенческая, РЭПТ, когнитивная, ДПДГ, экспозиционная, сфокусированная на решении |
| Стимульный контроль | Интерперсональная, поведенческая, мультимодальная | |
| Контроль над обстоятельствами | Переоценка | Адлерианская, РЭПТ, когнитивная, ДПДГ, мультимодальная |
| Управление обстоятельствами | РЭПТ, поведенческая, мультимодальная | |
| Выбор | Самоосвобождение | Адлерианская, экзистенциальная, логотерапия, терапия реальностью, мотивационное интервьюирование, транзактный анализ, поведенческая, коммуникационная/стратегическая, по Боуэну, феминистская, культурно-сензитивная, мультимодальная, сфокусированная на решении, нарративная |
| Социальное освобождение | Адлерианская, структурная, феминистская, культурно-сензитивная | |
| Терапевтические отношения | — | Психоаналитическая, адлерианская, экзистенциальная, личностно-центрированная, мотивационное интервьюирование, гештальт, коммуникационная, структурная, феминистская, культурно-сензитивная |
Что из неё следует:
Стадии нашли на данных: на вопрос, как часто они пользуются тем или иным процессом, люди отвечали — смотря в какой момент. Ни одна из основных систем стадий не выделяет. Стадия — набор установок, намерений и поведения и одновременно набор задач, без которых не перейти дальше. Время на стадии у людей разное, задачи одни.
Предварительное обдумывание. Намерения меняться в обозримом будущем нет. Проблему человек не осознаёт или осознаёт слабо; близким она видна. К терапевту приходит под давлением: супруг грозит уйти, начальник — уволить, суд — наказать. Пока давят — изображает перемены, потом возвращается к старому. Пункт опросника: «По-моему, у меня нет никаких проблем, которые требуют изменения». Главный признак — сопротивление признанию проблемы. Задачи: признать проблему, увидеть её негативные стороны, точно оценить свою способность к саморегуляции.
Обдумывание. Человек признаёт проблему и всерьёз думает о ней, но обязательства действовать не взял: «У меня есть проблема, и я действительно считаю, что должен над ней поработать». Знает, куда идти, но «ещё не вполне готов». Здесь застревают: авторы два года следили за 200 обдумывающими, и типичный участник все два года оставался на этой стадии. Задача — выйти из умственной жвачки («хронического обдумывания») и твёрдо решить действовать.
Подготовка. Человек намерен действовать немедленно и уже делает малые шаги: выкуривает на пять сигарет в день меньше или закуривает первую на полчаса позже. Критерия действия — полного отказа — ещё нет. Баллы высокие по шкалам и обдумывания, и действия. Задачи: цели, приоритеты, конкретный план.
Действие. Человек меняет поведение, переживания или среду. Это самая заметная часть, её часто принимают за всё изменение и не видят работы до и после. Стадия длится от одного дня до полугода успешного изменения — до критерия, например воздержания. Сократить курение на 50% — ещё подготовка. Пункт: «Я предпринимаю решительные усилия, чтобы измениться». Нужны навыки противообусловливания, стимульного контроля, управления обстоятельствами и внимание к ловушкам: когнитивным (ожидание срыва), поведенческим (решения, будто бы не связанные с проблемой), эмоциональным (стресс, депрессия), средовым (нет поддержки супруга).
Сохранение. Человек закрепляет результат и предупреждает рецидивы; это продолжение изменения, а не покой. Стадия начинается через полгода после начала действия и длится неопределённо долго, иногда всю жизнь. Критерий: больше полугода человек свободен от проблемы или устойчиво ведёт себя по-новому. Пункт: «Я здесь для того, чтобы не допустить рецидива своей проблемы».
С первой попытки результат удерживают немногие. Бросающие курить сами делают в среднем три-четыре попытки. Новогодние обещания дают по пять и более лет подряд, прежде чем продержатся полгода.
Спиральный паттерн. При зависимостях линейное движение по стадиям — редкость, рецидив — правило. Поэтому модель — спираль: человек срывается и откатывается на более раннюю стадию. 15% курильщиков с рецидивом от стыда и вины вернулись к предварительному обдумыванию; 85% — к обдумыванию или подготовке. 60% не сдержавших новогоднее обещание дают его снова через год. Это не бег по кругу: каждый виток — шанс учесть ошибки.
Разрешение — когда соблазна нет и удерживаться уже не нужно. Терапия обычно кончается раньше, поэтому пациенты возвращаются на поддерживающие сессии.
Чем дальше стадия клиента на входе, тем быстрее работа. В супружеской терапии трудно, когда супруги на разных стадиях: одному терапевт слишком медлителен, другому — слишком тороплив.
Репрезентативные исследования. Стадии измеряли в сотнях работ.
Главная находка: разные процессы полезны на разных стадиях. В этом сходятся 20 лет исследований; метаанализ Розена (2000) по 47 поперечным исследованиям дал размеры эффекта 0,70 и 0,80. Зная стадию, терапевт знает, какие процессы включать (таблица 15.2).
| Стадия | Что работает |
|---|---|
| Предварительное обдумывание | Повышение осознавания, драматическое облегчение |
| Обдумывание | Повышение осознавания, самопереоценка, переоценка среды |
| Подготовка | Самоосвобождение; первые шаги противообусловливания и стимульного контроля |
| Действие | Противообусловливание, управление обстоятельствами, стимульный контроль |
| Сохранение | Те же три поведенческих процесса и всё, что работало раньше |
На стадии предварительного обдумывания люди пользуются процессами меньше всего: меньше знают о проблеме, слабее переживают её последствия, меньше открываются близким. Осознавание повышают наблюдения, конфронтации, интерпретации; часто сначала показывают сами защиты и лишь потом — от чего человек защищается. Драматическое облегчение дают сильные переживания — гештальт-техника пустого стула или события жизни: болезнь, смерть близкого.
Обдумывающие восприимчивее всех к интерпретациям. Самопереоценка — решение, какие ценности воплощать и от каких отказаться. Переоценка среды — взгляд на то, как моё поведение влияет на близких.
В подготовке начинают с малого. Противообусловливание — здоровая замена в проблемной ситуации: расслабиться вместо сигареты. Стимульный контроль — управление ситуациями, которые запускают проблему: не заходить в бар после работы. Самоосвобождение — вера, что я волен изменить жизнь. Оно стоит на самоэффективности (Бандура): убеждении, что успех решают собственные усилия.
Для действия понимания мало — нужны поведенческие процессы; если навыков нет, терапевт их тренирует. Сохранение держится на чувстве, что становишься тем, кем хочешь быть, и что это ценит ещё хотя бы один значимый человек.
Два частых несовпадения. Первое — менять поведение одним пониманием. Это упрёк классическому психоанализу: инсайта мало. Второе — действовать без осознавания и решения. Это упрёк радикальному бихевиоризму: результат временный. На оси стадий процессы соперничающих школ дополняют друг друга: процессы терапий переживания, когнитивной и психоаналитической традиций полезнее на стадиях предварительного обдумывания и обдумывания, экзистенциальной и поведенческой — на стадиях действия и сохранения.
Симптом вплетён в пять связанных уровней психологических проблем:
Школы работают на одном-двух: поведенческие терапевты — на первом, когнитивные — на втором, семейные — на четвёртом, психоаналитики — на пятом. Модель признаёт все. У людей с одним симптомом значимые уровни разные. Три случая вагинизма (непроизвольное сокращение мышц влагалища при попытке полового акта): пациентка А. выздоровела, изменив ситуации близости; пациентке Б. пришлось работать с коммуникацией и контролем в паре; пациентку В. вылечить не удалось — её сексуальность оставалась под властью правил матери.
Правила. Начинать с симптома и ситуации: этот уровень лучше осознаётся, изменение идёт быстрее. Чем глубже уровень, тем дальше в прошлом причины, дольше терапия и сильнее сопротивление: глубокие объяснения больнее бьют по самоуважению. Поэтому берут наименее угрожающее объяснение из обоснованных. Уровни связаны: изменение на одном сдвигает другие.
Интеграция по модели: как (процессы), когда (стадии), что (уровни). Таблица 15.3 накладывает лестницу процессов на каждый уровень: стрелки идут вдоль уровня через все стадии, потом вниз.
Три стратегии:
Длительность. Готовым к действию хватает 6–10 сеансов. Чем больше защит и хуже работа между сессиями, тем дольше — от 6 до 24 месяцев. Ситуационные и когнитивные проблемы лечатся быстро, проблемы в нынешних отношениях — в среднем около 12 месяцев, семейные, интраперсональные и многоуровневые — дольше. Примерно половине людей с простыми фобиями помогает работа с ситуацией; что делать с остальными 50%, исследования не говорят.
Таблица 15.4 расставляет системы по уровням; в строке они идут от ранних стадий к поздним.
| Уровень | Системы: от предварительного обдумывания к сохранению |
|---|---|
| Симптомный/ситуационный | Мотивационное интервьюирование → поведенческая терапия, ДПДГ и экспозиция |
| Дезадаптивные когниции | Адлерианская терапия → РЭПТ, когнитивная терапия |
| Интерперсональные конфликты | Терапия Салливана → транзактный анализ → интерперсональная терапия (ИПТ) |
| Семейные/системные конфликты | Стратегическая терапия → терапия по Боуэну → структурная терапия |
| Интраперсональные конфликты | Психоаналитическая терапия → экзистенциальная терапия → гештальт-терапия |
Психоаналитические терапии и терапии переживания полезнее на первых двух стадиях; экзистенциальная, когнитивная и интерперсональная — на стадиях подготовки и действия; поведенческая и экспозиционная — действия и сохранения. Терапии Роджерса в таблице нет: она показала значение терапевтических отношений, а это относится ко всем уровням.
Подгонка лечения. Сравнения «какая терапия лучше» почти за 50 лет дали в основном ничьи. Модель подбирает лечение под стадию и уровень клиента. Несовпадение рождает сопротивление. Терапевт требует действия от клиента на стадии предварительного обдумывания — и выглядит авторитарным родителем. Терапевт держит в осознавании клиента, готового действовать, — тому слишком медленно. Клиент, уверенный в глубоких корнях своей фобии, сказал о десенсибилизации: это как лечить рак аспирином. Вести всё глубже застрявшего на обдумывании — ятрогенно, то есть вредит само лечение.
Клиенты и сами ищут терапевта «своего» уровня — отсюда выбор между поведенческим терапевтом, аналитиком и семейным.
Терапевт — эксперт по изменению не потому, что знает ответы, а потому, что знает его измерения. Основную работу делает клиент. Отношения подстраивают под стадию.
| Стадия клиента | Роль терапевта |
|---|---|
| Предварительное обдумывание | Заботливый родитель рядом с подростком, который обороняется |
| Обдумывание | Сократический наставник: подводит к собственным инсайтам |
| Подготовка | Опытный тренер: предлагает план игры или оценивает план клиента |
| Действие и сохранение | Консультант: совет и поддержка, когда идёт не гладко |
Терапевту, как родителю, хватит быть «достаточно хорошим» проводником. Структуры больше всего нужно предварительно обдумывающим; обдумывающие почти всю работу на сессии делают сами.
Контролируемые исследования исходов пока касаются курения. Руководство по транстеоретической терапии (ТТТ) сравнивали с руководством Американской лёгочной ассоциации (АЛА) — «золотым стандартом». Участники — курильщики, многие два года безуспешно бросали сами.
| Показатель | ТТТ | АЛА |
|---|---|---|
| Начали действовать через месяц, клинические группы | 58% | 23% |
| Не курят через полгода, клинические группы | 17% | 3% |
| Не курят через 6 месяцев, второе исследование | 42% | 6% |
| Действовали за последний месяц, работа с пособием | 38% | 17% |
Задача модели — те 99% времени бодрствования, что клиент проводит вне сессий. Авторы сделали компьютерные экспертные системы: программа сообщает человеку, на какой он стадии и какие процессы использует мало, слишком много или в меру. Успех — в 2,5 раза выше, чем у лучшей домашней программы отказа от курения.
Стадия. Миссис С. пришла, застряв на стадии обдумывания. Шесть лет психоаналитической терапии повысили осознавание и ушли на переоценку жизни. Умом она понимала, что жизнь вышла из-под контроля; эмоционально ей по-прежнему казалось правильным защищать семью от грязи и болезней. Обсессивно-компульсивные пациенты застревают здесь особенно часто: верят, что проблема решится, если разобраться получше, и годами переходят от теории к теории.
Миссис С. чувствовала, что её принуждают. Терапевт сдался, семья махнула рукой, грозила психиатрическая больница. Она приняла избыточную дозу аспирина. Выбор был: работать с Прохазкой, лечь в больницу или довести самоубийство до конца. Важно было, чтобы она увидела в терапии лучший вариант, а не принуждение.
Уровни.
Проблемы на каждом уровне — выбрана стратегия максимального воздействия. Прохазка лечил миссис С. интерном, до появления модели, но его стиль её предвосхитил. Сегодня ей назначили бы ещё и антиобсессивный препарат.
Лечение. В стационаре миссис С. отмечалась на сестринском посту до мытья рук и после. Одна процедура включала несколько процессов:
Помогающие отношения: дважды в неделю — поддерживающие, центрированные на клиенте сессии. Она стала видеть в терапевте того, кто заботится, а не авторитарную фигуру.
Имплозивные сессии — пациентка в воображении проживала самые пугающие сцены — шли трижды в неделю и задевали почти все уровни:
Семейные сессии — дважды в неделю. Близким нужно было выплеснуть накопленный за годы гнев. Четверо детей были категорически против её возвращения. Когда гнев вышел, миссис С. и старшие дети помогли младшим увидеть мать иначе: они помнили её до болезни.
Перелом. За шесть недель частота и длительность мытья резко упали — сильнее всего после сцены с отцом. Тревогу писали по семи каналам. Миссис С. сказала, что сцена не даётся: картинку видит, эмоций нет. Прохазка увидел защитную изоляцию и попросил дать себе волю: ударить рукой, сказать отцу, что она рада его мучениям. Она стала колотить по столу, ругаться, рыдать. В последние 15–20 минут все семь зашкалило. В палате она больше часа снова проживала сцену, утром — ещё раз, пока не почувствовала себя опустошённой.
Она могла поднять с пола моток пряжи и выпить лимонад из одной банки с неопрятным подростком. Душ и мытьё рук снизились до средней частоты.
Семья применила стимульный контроль: отремонтировала дом, прежде похожий на свалку. Миссис С. сама руководила вывозом хлама, который копила годами. Неожиданно она раскрепостилась и с мужем; через несколько месяцев, в 47 лет, испытала первый в жизни оргазм. Она садилась на пол играть с детьми, поднимала упавшее на ковёр печенье и ела, разрешала детям звать друзей.
Потом пришли ожидаемые рецидивы. Дома напряжения было больше: шестеро детей после долгой разлуки, вина за эмоциональные проблемы второго сына. Трудно было уложить утренний душ в пять минут. Прохазка приехал к ней и провёл имплозию прямо под душем — она была одета.
Через два года после выписки она жила гораздо самостоятельнее. Утренний душ иногда беспокоил, но помогала новая работа, на которую нельзя опаздывать. Она оставалась обсессивно-компульсивной личностью, но управляла тягой к чистоте.
Авторы спросили экспертов разных школ — не чего те хотят, а чего ждут в ближайшие 10 лет.
Метод Дельфи: эксперты отвечают на одни вопросы минимум дважды — сначала анонимно, потом видя мнения остальных. Согласие группы точнее мнения одного эксперта.
Участники — 62 специалиста, прошедших оба раунда в 2001 году, включая 30 редакторов ведущих журналов. Все с докторскими степенями, клинический стаж — в среднем 30 лет. Ориентации: чаще всего когнитивно-поведенческая (32%), эклектическая/интегративная (26%) и психодинамическая (18%).
Ориентации. 29 ориентаций оценили по шкале: 1 — наибольший упадок, 4 — сохранение уровня, 7 — наибольший рост. Средние оценки (таблица 16.1):
| Ориентация | Оценка |
|---|---|
| Когнитивно-поведенческая | 5,67 |
| Культурно-сензитивная/мультикультурная | 5,40 |
| Когнитивная (Бека) | 5,07 |
| Интерперсональная (ИПТ) | 5,05 |
| Технический эклектизм | 5,05 |
| Теоретическая интеграция | 4,89 |
| Поведенческая | 4,89 |
| Системная/семейных систем | 4,81 |
| Экспозиционная | 4,80 |
| Сфокусированная на решении | 4,70 |
| Мотивационное интервьюирование | 4,70 |
| Феминистская | 4,47 |
| Рационально-эмотивная поведенческая | 3,92 |
| Нарративная | 3,83 |
| Психодинамическая | 3,80 |
| Сензитивная к мужчинам | 3,58 |
| Терапия переживания | 3,58 |
| Транстеоретическая | 3,56 |
| Личностно-центрированная | 3,20 |
| ДПДГ | 3,18 |
| Гуманистическая | 3,03 |
| Терапия реальностью | 2,95 |
| Экзистенциальная | 2,85 |
| Гештальт | 2,78 |
| Юнгианская | 2,33 |
| Адлерианская | 2,25 |
| Транзактный анализ | 2,13 |
| Имплозивная | 1,91 |
| Психоанализ (классический) | 1,16 |
Лидеры — первые восемь строк. Сильнее всего упадут классический психоанализ, имплозивная терапия, транзактный анализ, адлерианская и юнгианская терапия; потеряют и гуманистические.
Методы. Из 38 методов рост ждёт 18. Сильнее всего вырастут компьютерные технологии (виртуальная реальность, компьютеризированная терапия), самоизменение клиента (ресурсы самопомощи, самоконтроль) и обучающая работа терапевта (домашние задания, предупреждение рецидивов, решение проблем, когнитивное переструктурирование). Худшие перспективы — у свободных ассоциаций, групповых упражнений, эмоционального наводнения/имплозии и толкования сновидений.
Форматы. Вырастут краткосрочная терапия, психообразовательные группы, кризисное вмешательство, парная и групповая терапия. Не изменятся общесемейная, индивидуальная и терапия за одну сессию. Упадёт один формат — долговременная терапия.
Итог. Психотерапия станет более директивной, психообразовательной, технологичной, сфокусированной на проблеме и краткосрочной.
1. Индустриализация службы психического здоровья. Управляемое здравоохранение — лечение оплачивает и контролирует страховщик — охватывает 80% американцев со страховкой от работодателя. Страховщик ограничивает доступ, число сессий (например, 4–12), выбор специалиста и метода, предпочитает краткосрочную терапию симптома и дешёвых специалистов. Терапевт теряет контроль над услугой и доход. Доля таких пациентов у психологов за 5 лет выросла с 5 до 50%.
2. Практические и лечебные руководства. По ним страховщики решают, что оплачивать. Профессиональные ассоциации составляют перечни эмпирически подтверждённых методов. Для ОКР, как у миссис С., «прочно устоявшееся лечение» — экспозиция с предотвращением реакции, «вероятно работоспособные методы» — когнитивная терапия и профилактика рецидивов. Руководства отдают предпочтение когнитивно-поведенческим методам: те исследованы больше.
3. Предписанная подгонка. Терапию будут подбирать под пациента, а не только под диагноз. На стадиях предварительного обдумывания и обдумывания лучше подходят психодинамические терапии, на стадии действия — когнитивно-поведенческие. Клиентам с высоким сопротивлением лучше помогают методы самоконтроля и минимум директивности, с низким — директивный терапевт. Подгонка дополняет общие факторы, а не заменяет их.
4. Терапевтические отношения под клиента. Техника работает внутри отношений. Комиссия Американской ассоциации психологов (2002) заключила: отношения существенно влияют на исход при любом лечении, а перечни методов без них вводят в заблуждение. Эффективность показана для терапевтического альянса, сплочённости в группе, эмпатии, согласия о целях и сотрудничества.
5. Новейшие технологии. Появляются компьютеризированное лечение, онлайн-консультирование, телепсихотерапия (удалённый терапевт в реальном времени) и виртуальная терапия: в очках пациент с тревожным расстройством проходит безопасную экспозицию — высота, полёт, открытое пространство.
6. Работа над соматическими паттернами. Больше 50% расходов на здравоохранение вызвано поведением: курение, алкоголь, ожирение, хронические боли, стресс. Эффективно лечится лишь 10% таких состояний. Работает ступенчатое лечение: книга по самопомощи → программы через интернет → телефонное консультирование → терапия лицом к лицу для самых сложных случаев.
7. Упреждающий охват всех популяций. Раньше терапевты ждали пациента и охватывали меньшинство; теперь помощь предлагают первыми. Авторы обратились к 5000 курильщиков: 20% или меньше были на стадии подготовки, 40% — обдумывания, 40% — предварительного обдумывания. Подстраивая обращение под стадию, привлекли 80%.
8. Ресурсы самопомощи. Люди всё чаще меняются сами: книги, интернет, группы «12 шагов». Без лечения улучшение наступает в среднем у 43% невротических пациентов (Ламберт, 1976). Метаанализ 40 исследований: эффект самопомощи почти не отличался от вмешательств с терапевтом. Метаанализ 6 исследований: библиотерапия против листа ожидания — размер эффекта 0,82. Каждый год 87% терапевтов советуют пациентам группу самопомощи, 85% — книги.
9. Профилактика рецидивов. Рецидив — самый частый отдалённый исход лечения зависимостей; срывы приходятся на первые 3 месяца после лечения, чаще всего — на первый. Профилактика рецидивов учит понимать рецидив как процесс, узнавать ситуации высокого риска, справляться с тягой, уменьшать ущерб от срыва. Метаанализ 26 исследований (9504 пациента): она эффективнее отсутствия лечения, особенно при алкоголизме. При шизофрении за 18 месяцев повторно госпитализировали 22% пациентов против 39% при обычном лечении.
10. Упадок личности в психотерапевтических системах. Новые системы — поведенческая, когнитивная, эклектическая, сфокусированная на решении — почти не объясняют личность: их занимает не «что менять», а «как происходит изменение».
11. Духовное и религиозное. Около 92% жителей США относят себя к какой-либо конфессии, 96% верят в Бога или «вселенский дух». Религию будут оценивать как источник силы и социальной поддержки. Религиозно-аккомодированные формы терапии, по предварительным исследованиям депрессии, эффективны.
12. Психотерапия помогает. Более 1500 исследований и десятки метаанализов показывают значительный положительный результат. Средний размер эффекта — 0,80: средний клиент после терапии чувствует себя лучше, чем 79% нелечившихся. При депрессии психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая и интерперсональная, так же эффективна, как лекарства, или лучше. Вопрос уже не «помогает ли метод», а «как он помогает и как помочь сильнее».
Авторов тревожат сокращения расходов на психическое здоровье. Их надежда: поведение человека останется загадочным, а эффекты психотерапии станут предсказуемее и доступнее.
Данные двадцатилетней давности. Оригинал вышел в 2003 году. Все метаанализы, цифры и прогнозы — того времени. Направлений, которые окрепли позже, в книге нет, а прогнозы главы 16 давно можно сверять с тем, что случилось.
Авторы — и судьи, и участники. Сетку для сравнения придумали они сами, и в их же сравнении лучше всех выглядит их собственная транстеоретическая модель.
Опора модели уже, чем выводы. Стадии изменения авторы проверяли прежде всего на людях, которые бросают курить и меняют другие привычки, связанные со здоровьем. На всю психотерапию модель распространена скорее логикой, чем такими же данными.
Один случай объясняют все. Каждая система убедительно объясняет болезнь миссис С. — и каждая по-своему. Это хорошо показывает разницу школ, но заодно и то, как легко теория подстраивается под любой случай.
Русский перевод с ошибками. Experiential переведено как «экспериментальный», условие Роджерса местами названо «безусловной позитивной наградой», в датах и именах встречаются опечатки. В пересказе это исправлено по смыслу.
Это пересказ, а не замена книге. Здесь содержание без воды: концепции, механика, примеры и инструменты. Авторская интонация, полные исследования и живые истории остались в оригинале.
Купить книгу · Другие книги в библиотеке
Пересказ подготовил Алексей Шаповалов, 2026-10-09. Тренерская