Психология и психотерапия семьи

Оглавление

1. О книге
2. Главная идея
3. От авторов
4. Предисловие к четвёртому изданию
5. Предисловие к первому изданию
6. Введение. Что такое семейная психотерапия и кто такие семейные психотерапевты?
7. Глава 1. Семья как источник психической травматизации личности
8. Глава 2. Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической травматизации личности
9. Глава 3. Методы семейной диагностики. Техники семейной психотерапии и их теоретическое обоснование
10. Глава 4. История развития семейной психотерапии: основные направления и методы
11. Глава 5. Особенности семейной психотерапии в системе лечения и профилактики некоторых нервно-психических и психосоматических расстройств
12. Заключение
13. Приложения. Методики изучения семьи
14. Что в книге слабо

О книге

Классический российский учебник по семейной психологии и семейной терапии. Авторы — петербургский психотерапевт Эдмонд Эйдемиллер и литовский психолог Витаутас Юстицкис. В книге три слоя. Первый — как устроена семья и как она травмирует своих членов. Второй — как семью диагностировать: многие опросники и методики разработали сами авторы. Третий — школы семейной терапии и работа с семьёй при неврозах, психосоматике, шизофрении, акцентуациях подростков и зависимостях. Книга написана для психологов и психотерапевтов. Но первые две главы и приложения понятны любому, кто хочет разобраться в своей семье.

Главная идея

Семья — не сумма людей, а система. У неё есть работы, которые она должна делать: воспитывать детей, вести быт, давать тепло, проводить время вместе, держать правила, обеспечивать близость супругов. У неё есть структура, роли, правила общения и свои способы держать равновесие. Когда кто-то в семье «ломается» — болеет, срывается, плохо учится, пьёт, — часто это не личная беда одного человека, а симптом нарушения всей системы. Сбоят представления членов семьи друг о друге, общение, то, что их сплачивает, или распределение ролей.

Главное открытие авторов — патологизирующее семейное наследование. Стиль воспитания, роли и черты передаются из поколения в поколение и формируют у ребёнка личность, уязвимую к неврозу. Поэтому лечат не одного «больного», а семью. Задача терапевта — присоединиться к семье, увидеть систему и помочь ей пересобрать правила, а не найти виноватого.

От авторов

Первый «семейный» сеанс Эйдемиллер провёл в 1970 году. Пришли подросток с шизофренией и мать. Она села рядом с сыном и стала руководить его поведением. Стало видно: это одно целое, лечить одного без другого бессмысленно.

Этапы семейной психотерапии в России:

1. Психиатрический — описывали каждого члена семьи по отдельности, каждому назначали своё лечение.
2. Психоаналитический — по «психологии отношений» В. Н. Мясищева: осознать и исправить модели поведения из раннего детства.
3. Системный (с середины 1980-х). Терапевт не судья с советом. Он входит в семью как её элемент и подталкивает пересмотреть правила, границы и коалиции.

Базовый принцип авторов — «взаимная акцептация терапевта и семьи»: добейтесь, чтобы семья приняла вас, и примите её такой, какая есть.

Интерес рос быстро. В 1989 году на цикл обучения записался один человек, в 1993-м — 40 вместо ожидаемых 20. Раньше 70 семей из 100 отказывались от семейной терапии и просили лечить только «носителя симптома». Позже Эйдемиллер и Н. В. Александрова создали модель аналитико-системной семейной психотерапии.

Предисловие к четвёртому изданию

Б. Д. Карвасарский выделяет новое: «горизонтальные и вертикальные стрессоры» и «патологизирующее семейное наследование» — термин введён авторами. Разобраны основные школы, включая постмодернистские. Много своего материала: случаи, стенограммы, новые тесты, в том числе проективный тест «Возраст. Пол. Роль» для изучения полоролевой идентичности.

Предисловие к первому изданию

Тоже Карвасарский. Главное в книге — свой подход: семья как многоуровневая система. Если кто-то в семье болеет, нарушается работа всей семьи. У неё формируются групповые защитные механизмы, часто патологические.

Введение. Что такое семейная психотерапия и кто такие семейные психотерапевты?

Семейный диагноз — характер и степень дисфункции семьи. Она видна в нарушениях ролей, границ, коммуникации, интеграции и в защитах — «семейных мифах».

Пять определений семейной психотерапии

1. Принципы основных методов психотерапии, применённые к конкретной семье (Карвасарский).
2. Коррекция статуса клиента в семье и с помощью семьи. Семья может и оздоравливать, и делать больным (Кабанов).
3. Самостоятельное направление на теории систем, кибернетике, психоанализе, нарративном подходе.
4. Воздействие на семью как на живую открытую систему, чтобы она лучше работала (Эйдемиллер). Это системная терапия.
5. Переговоры членов семьи, где терапевт — переводчик, посредник и инициатор изменений.

Общие цели: изменить представления семьи о проблеме; перейти от «это его проблема» к общему взгляду; изменить проницаемость границ; снизить вовлечённость семьи в симптом одного; исправить иерархию; прервать стереотипы из родительской семьи; раскрыть «незаконченные дела» и секреты; улучшить общение.

Психотерапия и культура

Для авторов психотерапия — и лечение, и духовная практика для здоровых людей с проблемами. Это междисциплинарная специальность. Заниматься ею должны и врачи, и психологи, и социальные работники. Регулировать — закон, а не ведомственные акты.

Четыре эпохи культуры:

• премодерн — магия, ритуалы, гипноз, внушение;
• модерн — поиск причин: психоанализ Фрейда, рефлексы Павлова;
• постмодерн — контекст вместо структуры. Мелкая деталь бывает важнее главной темы, поэтому на сеанс зовут всех. Пример Минухина: мать жалуется на равнодушие мужа к детям, плачет младенец — и коляску качает отец, а не она;
• эксплозив (по М. Эпштейну, с 11 сентября 2001 года) — конфронтация. Риск: одни методы объявят официальными, другие внесут в «чёрный список».

Термины. Метод — единство теории и практики. Направление — группа близких по теории методов. Школа — направление с основателем, методологией и обучением. Техника — конкретный приём. Техники часто общие для разных методов.

Конструктивизм и нарратив. Представления о мире нельзя проверить напрямую. Смысл живёт только в контексте. Терапия — особый «разговор». Главный тезис — «практичность вместо истинности».

Почему семейная терапия — самостоятельное направление

В России её самостоятельность спорна, развита она хуже других направлений. Аргументы авторов: семья — особый организм. Под неё созданы свои теории: стрессоры, патологизирующее семейное наследование, базисные роли, подсистемы и границы, семейные мифы, «наивная семейная психология». Школы семейной терапии скорее дополняют друг друга, чем спорят. Именно в ней родились конструктивистский и нарративный подходы.

Метафоры авторов. Терапевт — Сталкер Тарковского: проводник по опасной зоне по маршруту желания Путешественника. Семья — композитор и исполнитель своей музыки. Фальшь появляется, когда не договорились о репертуаре. Терапевт — временный «дирижёр-консультант».

Ленинградская школа и стигма

Московская школа (Снежневский) считала психоз биологическим нарушением. Ранний диагноз шизофрении означал госпитализацию и биологическое лечение. Ленинградская исходила из биопсихосоциальной модели Бехтерева и изучала личность и её реакцию на болезнь. Ленинградцы первыми заговорили о стигматизации: верный диагноз «психопатия» закрывал вузы и вождение. Вместо него ставили «транзиторные нарушения поведения на фоне акцентуации». Спустя годы многие из этих пациентов нашли свою дорогу.

В 1970 году А. Е. Личко создал ПДО — опросник для диагностики характера подростков. Эйдемиллер дал его членам семьи, чтобы они оценили друг друга. Так он начал изучать прогностическую эмпатию — умение предсказать реакции близкого.

Этапы мировой семейной терапии: психиатрический (эксперт и директивы), психоаналитический, поведенческий, системный, нарративный.

Работу терапевта Витакер свёл к «Слушать… только слушать», к манипулятивным техникам вроде НЛП относился скептически. Формула авторов: «Слушать… Слышать… Чувствовать…»

Особенности российской семьи

• многопоколенная патриархальная семья, власть часто у бабушек и дедушек;
• размытые границы между подсистемами;
• во многих семьях нет мужчин в нескольких поколениях;
• поколения зависят друг от друга материально, своего жилья нет;
• наследие тоталитаризма — долженствование, забвение своего «Я»;
• после краха идеологии выросла тяга к иллюзиям и «чудесам», взаимная агрессия.

База книги — больше 1000 семей, прошедших терапию в 1970–2006 годах: неврозы, алкоголизм, вялотекущая шизофрения, психопатии.

Глава 1. Семья как источник психической травматизации личности

Современная семья и нарушения её функционирования

Семья — малая группа, основанная на браке и родстве, с общим бытом. По переписи 1979 года в семьях жили 88,4% населения. Её характеристики — функции, структура и динамика.

Функции семьи: воспитательная, хозяйственно-бытовая, эмоциональная, духовного (культурного) общения, первичного социального контроля, сексуально-эротическая. Функции меняются. Например, выросла терпимость к изменам и внебрачным детям. Нарушения функций — особенности жизни семьи, которые мешают их выполнять.

Структура — состав семьи и распределение власти и обязанностей: авторитарное или демократическое. Типичная семья — супруги, часто чьи-то родители, 1–2 ребёнка. Нарушение структуры — например, когда весь быт на одном супруге.

Что считать нормой — открытый вопрос. Минухин знает, какой семья должна быть. Витакер — что она должна давать (условия для роста). Теории «треугольников» и «двойной связи» — какой быть не должна. Бихевиористы убирают то, что мешает пациенту.

Динамика. На переходах между фазами действуют нормативные стрессоры: прежние способы перестают работать. Дисфункциональная семья на переходе откатывается назад или застревает. Ей помогают вопросы: «Как вы делали это раньше? Чего ещё не делали?»

Фазы по Дювалю (1957): притяжение супругов; родительские роли; переход от пары к треугольнику; дети во внешних учреждениях; подростковость; эксперименты с независимостью; подготовка к уходу детей; жизнь «глаза в глаза»; пенсия и старость. Эйдемиллер и Александрова сопоставили фазы жизни семьи, личности и терапевтической группы. Вывод: эти системы изоморфны — развиваются по одной схеме.

Нормально функционирующие и дисфункциональные семьи

Нормально функционирующая семья ответственно и дифференцированно выполняет функции, и каждый в ней растёт. Дисфункциональная не даёт членам расти. Хороший брак по Ледереру и Джексону — терпимость, уважение, честность, общие интересы. Авторы добавляют умение договариваться обо всём.

Мотивы брака в дисфункциональных семьях: «бегство от родителей» — 50%, это пассивный протест против их власти. Любовь — только 9,7%. Ещё «долженствование» (чаще беременность) и «одиночество».

Типичные проблемы: ждут, что партнёр будет похож на отца или мать; советуются с родителями, а не друг с другом; утрата иллюзий («синдром утопии»); вопрос «живём вместе, потому что хотим или обязаны?»; измена и угроза развода; сожительство как бегство от ответственности.

Стадии супружеских отношений

1. Выбор партнёра.
2. Романтизация — видят только достоинства. Незамеченные черты партнёра потом раздуваются.
3. Формирование правил — кто, как и в каком порядке что делает. Правила автоматизируются.
4. Стабильность/изменяемость. В здоровой семье эти тенденции уравновешены. Жёсткая фиксация правил делает брак дисфункциональным.
5. Экзистенциальная оценка — был ли брак подлинным или случайным.

По этапам. На зарождении семьи — адаптация, жильё, отношения с роднёй. Много ранних разводов: неготовность, нет жилья, вмешиваются родственники. В семье с детьми — пик нагрузки: отцы тратят на домашний труд 1,5–2 часа в день. Падает удовлетворённость браком, растёт риск эмоционального «остывания». На завершающих этапах на первый план выходит здоровье, а с пенсией — потребность в признании.

Нарушения жизнедеятельности семьи

Семейное нарушение — это трудность, её последствия и реакция семьи, включая то, как семья её понимает. Трудности бывают острые (смерть, измена, арест) и хронические (перегрузка, жильё, затяжной конфликт). Бывают резкая смена образа жизни и наложение проблем: после первого ребёнка учёба, жильё и уход за младенцем наваливаются разом.

Два критических периода (Пльжак; Кратохвил): между 3-м и 7-м годами брака, пик на 4–6-м, — разочарование и конфликты. Между 17-м и 25-м — уход детей: соматические жалобы, тревога, пустота.

Неблагоприятные варианты цикла — развод, смерть, бездетность. Главный их источник — функциональная пустота: нужную роль никто не выполняет. Ситуационные удары тяжелее, если они внезапны, касаются только этой семьи и вызывают беспомощность.

Почему одни семьи трудность сплачивает, а другие разваливает? «Механизм решения проблем» объясняет это лишь отчасти: семья реагирует как целая система, нужны воля и самоограничение. Объяснение через «гибкость и открытость» — тавтология: гибкость выводят из того же успешного приспособления.

Теория латентного нарушения

Авторская альтернатива. Латентное нарушение незаметно в обычной жизни, но лишает семью сил в беде. Небольшие провалы понимания и умеренная конфликтность в спокойные времена терпимы, а в беде их не хватает. Семьи без латентных нарушений под давлением работают лучше, с ними — хуже. Трудность проявляет скрытые нарушения, и они определяют реакцию.

Типы нарушения функционирования семьи, обусловливающие психическую травматизацию личности

Психическая травма (по Н. В. Канторовичу) — тяжёлое переживание, которое играет главную роль в возникновении нервно-психического заболевания. Нарушение семьи вызывает травму, расстройство члена семьи — реакция на неё.

Семья как источник психической травмы

По Мясищеву, событие травмирует, только если оно значимо для личности. Семья — главный источник травм по трём причинам. Семейные отношения ведущие: в детстве это единственная группа. Её сферы связаны, поэтому изменение в одной цепляет все остальные, и от травмы трудно уйти. И в семье человек открыт и уязвим.

Четыре семейно обусловленных психотравмирующих состояния:

1. Глобальная семейная неудовлетворённость — разрыв между реальностью и ожиданиями. Осознанная: «Мы ошиблись», удерживают дети или жильё. «Тлеющая»: «живём не хуже других», но скука, ностальгия по жизни до брака и недовольство каждой отдельной стороной. Плюс феномен «капли дёгтя»: мелочь раздувается и даёт удобное объяснение смутному недовольству. Тлеющая неудовлетворённость участвует в субдепрессиях, женском алкоголизме, декомпенсации акцентуаций.

2. «Семейная тревога» — тревога только о семье: здоровье близких, опоздания, ссоры. В основе — неуверенность в чувствах супруга или в себе и беспомощность: «Если бы я исчезла, никто бы не заметил». Вместе с сенситивной или психастенической акцентуацией ведёт к неврозу навязчивых страхов. Случай: жена, узнав об уходе мужа, включила газ при 8-летней дочери. Задолго до этого она «объясняла» его отлучки, а тревога копилась.

3. Непосильное нервно-психическое и физическое напряжение. Семья создаёт его тремя путями. Постоянное давление — жена алкоголика. Запрет на важные чувства — невестка прячет неприязнь к свекрови. Противоречивые требования — жена ругает мужа, что не помогает, и критикует каждую помощь. Сильнее всего действует «Танталов комплекс»: надежду раз за разом разжигают и обрывают. Случай: жена вышла замуж назло другому и обещала «полюбить». Муж годами доказывал, что достоин, и получил неврастению. Помогла семейная терапия.

4. Чувство вины — «Своим присутствием я всем мешаю». Проявляется «оправдательной активностью» или стремлением занимать минимум места.

Эти состояния — звено, через которое нарушение семьи превращается в болезнь человека.

Пути выявления семейно обусловленных психотравмирующих состояний

Методика авторов «Семейно обусловленное состояние» (приложение 1) — интервью с 12 шкалами, по 4 на каждое состояние. Состояние обычно осознаётся одной стороной: тревогу не признают, а беспомощность называют. Человек оценивает себя по всем шкалам. Психолог берёт крайнюю оценку и просит вспомнить случаи, затем просит оценить себя заново. Оценки меняются, и так интервью идёт от осознанного к неосознанному.

Семья как фактор, определяющий реакцию индивида на психическую травму

Даже когда травма возникла вне семьи, семья:

1. Повышает чувствительность к травме. Изнеживающее воспитание делает уязвимым к фрустрациям. Скрытая безнадзорность мешает развить волю и открывает путь к алкоголю. Отношение семьи делает травмой то, что само по себе ей не было: неуспех в учёбе у подростка с пограничной умственной отсталостью.
2. Закрепляет травму. Новая травма накладывается на неизжитую прежнюю.
3. Задаёт способ реагировать. Потворствующая гиперпротекция плюс поощрение демонстративности дают демонстративную реакцию.

Глава 2. Нарушение основных сфер жизнедеятельности семьи как источник психической травматизации личности

Нарушение личностных предпосылок нормального функционирования семьи

Семейно-необходимые качества — то, что нужно человеку для семейной жизни. Потребности (в родительстве, любви), способности (понимать другого, воспитывать) и волевые качества (терпение, управление эмоциями). Психопатии, неврозы, алкоголизм, ревность, психозы разрушают именно их. Начинается цепная реакция по всей семье.

Появление в семье психически больного

Нагрузка. Члены семьи живут в страхе, вине и ярости. Это нормальная реакция на непосильную ситуацию (Крир и Уинг). Трудности бывают объективные (расходы, сломанный распорядок) и субъективные (горе, стыд, страх).

«Три уровня вовлечения» (К. Теркельсен, 1987):

• внутренний слой — главный опекун, обычно мать или жена. Вся жизнь вокруг больного, на него сыплются обвинения;
• второй слой — работающие и учащиеся. Боятся, что придётся всё бросить, появляются «сверхважные» дела, отчуждение от опекуна растёт;
• наружный слой — дальняя родня с наивными теориями («баловали — надо строже»), которые чаще всего винят опекуна.

Неудовлетворённость. Её усиливают:

• вина за болезнь. Биологическая теория болезни — растерянность и страх наследственности, но без обвинений. Психологическая — все виноваты, семья делится на обвиняющих и обвиняемых;
• поведение больного. Раздражительность и агрессия напрягают сильнее, чем бред;
• колебания болезни: каждое улучшение даёт надежду, каждое ухудшение её разбивает;
• функциональные пустоты: отец-алкоголик не может служить примером детям.

Падение статуса. Болезнь воспринимают как «позор», семья становится мнительной. Сильнее всех страдают школьники. Общество возлагает на семью ответственность за поведение больного, и это рождает внутренний конфликт.

«Сопровождающее заболевание» — расстройства у других членов семьи, незаметные в тени главной болезни. Болезнь передаётся через патологизирующие роли. Отсюда понятие «семья индивида с выраженным нервно-психическим расстройством». Одни такие семьи деградируют, другие сплачиваются.

Основные направления развития семьи психически больного. «Водораздельная теория»

Путь семьи определяет «водораздел» — решит ли она четыре проблемы. Решит — пойдёт по конструктивному пути и возьмёт на себя коррекцию и опеку. Нет — по деструктивному.

1. Понять больного и задать уровень требований. Мешают стереотипы, обиды и личная заинтересованность. Слишком высокие требования подрывают веру в самоконтроль, слишком низкие снимают ответственность. Приёмы, которые находят семьи: спокойный разговор; твёрдые границы без раздражения; конфронтация — «это часть болезни». Ещё прикосновение, юмор, отвлечение. Случай: жена ревнивца спокойно говорит «Ты не прав, и ты это знаешь» и замолкает. С первой женой, которая высмеивала его ревность, было хуже.

2. Влиять на больного. Нужны новые средства. Часто это переход от контроля после срыва к контролю до него. Случаи: жена алкоголика перед праздником составляет общий список дел, чтобы быть рядом. Жена мужа с психопатией по дрожи в руках угадывает вспышку и уходит «открыть дверь» на 10 минут. Без новых средств семья наращивает санкции, а потом сдаётся.

Шизофрения и «выраженные эмоции» (Expressed Emotions, EE) — уровень критики и эмоциональной вовлечённости в семье. В семьях с высоким EE рецидив за 9 месяцев был у 58% больных, с низким — у 16% (Браун, Бирли, Уинг, 1972). Программа Фаллуна — лекарства плюс обучение семьи: рецидив 5% против 44% в контроле.

Тест авторов: в 10 парах фраз найти щадящую. Например, «Ты всё испортил» или «Это надо было сделать не так», «Почему ты так говоришь?» или «Извини, я не совсем тебя понял». Ключ: 1-б, 2-б, 3-а, 4-б, 5-б, 6-а, 7-б, 8-б, 9-б, 10-б. Кто плохо различает такие фразы, тому врач помогает этому научиться.

3. Перестроить мотивацию. Найти источник тёплого отношения к больному: родительское чувство, «он в беде», вину, интерес к болезни. Случай: мать подростка с наркотизацией перестала стыдиться. «Спасать — великий подвиг», — сказала она и собрала круг таких же матерей.

4. Перестроить отношения с окружением. Диагноз запускает «этикетирование» — навешивание ярлыка. Деструктивный путь — сокрытие, изоляция, «делайте с ним что хотите». Конструктивный — семья организует среду и находит союзников в школе, больнице, милиции.

Три подтипа семьи: неустойчивый (напряжение, «сопровождающие заболевания»), из которого выходят конструктивный (сплочена помощью больному) и деструктивный (отчуждение, изоляция). Определить подтип помогает опросник авторов КДС — «Конструктивно-деструктивная семья» (приложение 3).

Основные направления психотерапевтической помощи семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами

Задача — вывести семью на конструктивный путь. Правила рациональной психотерапии для семьи:

1. Не теряйте надежду. Отчаяние часто — скрытый способ переложить ответственность. «Моя вера в успех зависит от меня».
2. Понимайте больного лучше, чем он сам. Понять не значит одобрить.
3. Завоюйте доверие. Ответ на признание: «Хорошо, что рассказал. Давай вместе подумаем, как сделать, чтобы это не повторилось».
4. Анализируйте удачи и ошибки. Ведите дневник.
5. Ищите союзников: учитель, врач, сосед, милиционер.

Семья психически больного и здравоохранение. Модели взаимоотношений

Традиционная модель: врач главный, семье остаются таблетки. При психической болезни это вредно, потому что главный лечебный фактор — отношения с близкими. Модель рождает «разные миры» врача и семьи (Хатфилд) и одностороннюю зависимость, а из неё — самообвинения и враждебность к психиатру. Ответ — движение семей и консюмеризм. В США около 15 млн человек участвуют примерно в полумиллионе групп взаимопомощи. Национальный союз NAMI учит семьи психиатрии, ведёт список врачей, умеющих работать с семьёй, и лоббирует интересы семей.

Современные программы помощи семье с психически больным

Требования к психиатру (Э. Зиппл, 1987). Психиатр должен: учить семью; прояснять её цели; не навязывать тип отношений; честно говорить о своих границах; работать «единой командой»; опираться на сильные стороны семьи; отвечать на ярость сочувствием; разрешать здоровым думать о себе; помогать с самообразованием; рассказывать о вариантах лечения и о местных ресурсах; лично участвовать в жизни семьи.

Основные формы помощи семье

• Информационная. Программа Андерсон, Хогарти и Рейсса: присоединение, однодневные лекции, сессии раз в 2–3 недели полгода, итоги. Рецидивы — меньше 10% против 34% в контроле.
• Навыки опеки. Программа Фаллуна и Либермана: 10 недель по 2 часа в день — информация, общение и решение проблем, перерыв на 3 месяца. Рецидивов за 12 месяцев существенно меньше; точных цифр авторы не приводят. Программа Гольдштейна и Копейкина — 6 недель после выписки.
• Поддерживающая. Выросла из групп взаимопомощи: 75% участников назвали их очень полезными, 33% — главным источником поддержки. Врач приходит в гости и говорит: «Вы жертвы трагедии, а не её виновники».
• Комплексная (Лефф и соавт.): рецидивы — 9% против 50% в контроле. Но эффективнее отдельных подходов она не оказалась. По Зипплу, все подходы строят одно и то же — партнёрство семьи с врачом.

Вывод авторов: лечение психических болезней без активного участия семьи считается некачественным.

Нарушение представлений членов семьи о семье и личности друг друга

Внутренняя картина семьи

Каждый член семьи как-то представляет себе свою семью — точно, искажённо или неверно. От этой картины зависит, считает ли он семью счастливой и как видит её проблемы. Терапевт должен понять, что происходит на самом деле, и увидеть это глазами семьи.

Это нужно для контакта, для диагностики (дефектное представление часто становится частью проблемы) и для участия семьи: поняв проблему, она становится «котерапевтом». О «семейной агнозии» — неспособности видеть стороны своей жизни — писали системщики (Haley, 1978). Но как самостоятельный механизм представления семьи о себе до авторов не изучали.

Опора авторов:

• ситуационные сценарии — представления о типичных сценах (завтрак, ссора, покупка) с обстановкой, ролями, репликами и эмоциями. Готовый сценарий заранее определяет, что человек увидит;
• наивные психологические представления (Heckhausen, 1986) — житейские истины вроде «стерпится — слюбится» или «любая жена стремится прибрать мужа к рукам»;
• каузальная атрибуция — неосознанные правила, по которым люди объясняют причины событий (Heider, 1980).

Семейные сценарии

Стержень образа семьи — цепочка семейных сценариев: сборы на работу, ужин, вечер, выходные, разговор о деньгах, проверка уроков, ссора, близость. Сценарий помогает предвидеть, но делает восприятие избирательным: муж у тёщи ловит её настроение и не замечает тестя. Супруги после работы не проверяют, не поглупел ли другой, но сразу выясняют настроение. Чего нет в сценарии, того семья не видит — это «информационная слепота».

В обычной жизни сценарии автоматизированы и ушли из сознания: «живём как все, ничего особенного». Если настаивать, человек описывает стереотип, а не свой опыт. Николс назвал это «отчуждением» от семейного опыта (Nichols, 1984). Когда нужно решение, семья ставит мысленный эксперимент: подставляет вариант в образ своей жизни. Глава семьи думает о собаке: представит тесные утренние сборы — «нет», воров за дверью — «да», споры о прогулках — снова «нет».

Активизация сценария

Активизация — возвращение сценария в сознание: парадоксальная задача «вспомнить» то, что и так знаешь. Решение зависит от четырёх параметров:

1. Количество активизированных сценариев. Остановись глава семьи на первой картинке — уверенно отрезал бы «нет».
2. Последовательность. Если подряд идут картины одного знака, активизация односторонняя.
3. Конкретизация — три уровня: нулевой (слова без образа, «у нас будет ребёнок» = список покупок), схематический («картинка из календаря», стереотип) и конкретизированный образ своей семьи. Только он даёт настоящий мысленный эксперимент: картина «оживает», и человек видит свои будущие чувства. На этом же феномене стоит система Станиславского.
4. Психологичность — отражены ли чувства людей. «Вещно мыслящие» семьи ярко видят ремонт и переезд, но о чувствах друг друга судят примитивно и уверены, что всё понимают. Притча Пезешкиана: жена десять лет отдавала мужу его «любимую» верхнюю половинку булочки, а он мечтал о нижней — как она о верхней.

Примитивизм семейных представлений

Семья с развитыми представлениями заранее «примеряет» будущего ребёнка и внутренне готова к нему. Семья с примитивными говорит «там будет видно», то есть сейчас не видно. Она:

1. пассивна — реагирует на перемены, когда они уже наступили, латает дыры, держится на терпении;
2. «подслеповата» — видит события, но не чувства, жизнь кажется цепочкой случайностей;
3. мыслит примитивно — «сын плохо учится, потому что ленится».

Случай 7. Супруги К., 75 и 55 лет, городок под Петербургом, дочь три года назад уехала. У жены мигрень, депрессия, суицидальные мысли, «не с кем поговорить». Муж «не лезет». О жизни оба говорят: «Раньше были молодые, теперь старые». Представление стереотипно, поверхностно, не конкретизировано, не индивидуализировано. Семья — щепка в океане внешних событий. При этом сами отношения могут быть глубокими, как у гоголевских «Старосветских помещиков».

Примитивизм порождает нарушения, потому что сложные явления семье не увидеть:

• Круговая последовательность (Haley, 1978; случай 8). Отец растерян → ребёнок выходит из-под контроля → мать не справляется, зовёт отца → отец наводит порядок и приходит в себя → мать становится требовательнее к обоим → отец снова «не на уровне». Звенья разбросаны во времени, без развитого образа круг незаметен.
• Непреднамеренное обучение. Ребёнок добывает внимание плохим поведением, родители его подкрепляют. Заметить это может только семья, которая знает чувства своего ребёнка, а не «ребёнка вообще».

В семье К. болезнь жены оживила давнюю тему «надо было уехать в Петербург», теперь как обвинение мужа. И желание уехать, и желание остаться были абстрактны и держались на стереотипе «другие переезжают и довольны». А тема отъезда маскировала настоящие проблемы — от сексуальной неудовлетворённости жены до нехватки общения. Итог примитивизма — слепота к реальным проблемам и псевдорешения.

Барьеры активизации и дефект представления

Барьеры активизации — то, что мешает вызвать нужные для решения сцены.

Случаи 9 и 10. Терапевт просит мужа привести жену. «Не придёт, всегда делает по-своему». Терапевт молчит. «Может, вас послушается». Молчание. «А скажу, что врач просил прийти, не сказав зачем, — она ужасно любопытная». Молчание запустило активизацию. Во втором варианте муж вспоминает о любопытстве жены, только когда терапевт прямо о нём спрашивает. Такой барьер связан с дефицитом влияния: в спорах муж может только уступить или давить.

При барьере представление есть, но пассивно. При дефекте его нет вообще.

Случай 11. Иван (44) и Лолита (27) С., женаты 5,5 года, сыну 3,5. Жена любит мужа, но он мучительно ревнует. Её уступки помогают ненадолго, она думает уйти с сыном к матери. Любая школа найдёт здесь «своё»: круговую последовательность, триангуляцию, комплекс неполноценности. Но в основе — дефект представления. Иван не может вообразить, что женщина любит «такого, как он»: для него любовь держится на мужественной внешности и успехе. Любовь из восхищения, заботы, жалости, «за муки» для него «книжная». Коррекция этого дефекта — условие успеха любых других методов.

Пути развития внутреннего образа семьи

Современная терапия учит семью решать проблемы самой, а значит, стимулирует активизацию представлений. Им учатся всю жизнь: у родителей, из книг, кино и СМИ, через межличностную сеть (Bowen, 1966, 1971).

Развитию мешают:

1. слабая коммуникация и экстернальный локус контроля (вера, что жизнь семьи от неё не зависит). Это замкнутый круг: бедные представления → хуже общение → семья «плывёт по течению» → представления беднеют;
2. чрезмерная нормативность: «как решить?» подменяется «как мы обязаны решить?»;
3. неизменный уклад;
4. низкая психологическая культура, где «прав сильнейший».

С такой семьёй терапевт иногда сужает задачу до конкретной проблемы и опирается на свою картину семьи. Так С. Минухин работал с семьями из трущоб: жил с ними и действовал директивами. Результат быстрый, но без гарантии на будущее.

Неспецифический эффект терапии. Любая терапия делает семью предметом обсуждения. «За всю жизнь я столько не говорила о семье, как за эти два часа». Выразив чувство, человек впервые видит его со стороны — представление психологизируется. Ролевые игры показывают привычное поведение со стороны. Случай 12 (П. Папп, 1976): муж без слов разыграл свой приход домой — жена у плиты разнимает детей и «взрывается». Жена впервые увидела, что его отталкивают; раньше думала, что он просто уходит с газетой и пивом. Тот же эффект дают «семейные скульптуры» и намеренный слом привычного общения (разговор через терапевта, письма родителям). Группа даёт недостающий эмоциональный опыт: Иван С. услышал рассказы женщин о любви, не связанной с «мужскими качествами», и это стало для него открытием.

Специальные методы коррекции

• Прямое стимулирование. Терапевт ловит стереотипные ответы («как обычно») и побуждает к реальному переживанию. Экспериенциальная школа пробивает броню искренностью. Случай 13 (В. Кемплер): терапевт злится на молчащего мужа вслух, потом делится тоской по отцу, который никогда не говорил, что любит. Муж вспоминает, как отец учил его водить, и понимает: «и он не умел». Терапевт на себе показывает, что искренность возможна («позитивное моделирование»).
• Опросники и семейный контракт (бихевиористы). Готовя контракт, каждый должен точно понять, чего хочет от другого, — и супруг оказывается «знакомым незнакомцем».
• «Неразрешимые проблемы». Пациенту описывают похожую ситуацию у других (обычно 20 человек): все нашли разные решения, угадайте какие. Терапевт поддерживает и оживляет каждую версию, связь с делом пациента отрицает: «задача на знание жизни». В группе версии потом ранжируют, и спор «так бывает чаще, чем вы думаете» сам становится упражнением на конкретизацию.
• Ассоциативные упражнения на конкретизацию — заполнение «пустой» сферы цепочкой ассоциаций. Особенно полезны для подготовки терапевта.

Упражнения для психотерапевта. Три шага: зафиксировать «пустое» представление → заполнить ассоциациями → наблюдать результат. Начинать с личных тем, потом переходить к семейным.

1. Раннее детство. Вспомните первое воспоминание, заметьте пятна и псевдовоспоминания — это аналог схематического уровня. Несколько дней записывайте каждое всплывающее воспоминание на карточку. К 50–70 карточкам сложится настоящая картина: мозаичнее и о других темах.
2. Минута перед «срывом» (закурил, хотя бросил). Кажется, что «и так знаешь», но настоящее представление часто другое. Затем — семейные сцены вроде «ссоры перед работой».

Наивные семейные постулаты

Семейные постулаты — очевидные для члена семьи суждения о себе, других и семье, которые управляют поведением. По форме это убеждения (сомнение раздражает), самоочевидные суждения (сомнение удивляет) и неосознаваемые суждения: за «мужчина не должен помогать жене» стоит «помогать — значит подчиняться». По содержанию — ситуационные («можно и развестись»), психологические («жёны стремятся прибрать мужа к рукам»), нравственные («жена должна быть счастлива, что я на ней женился»). Феррейра изучал их как «семейные мифы» (Ferreira, 1966).

Мифы о супружеском счастье по Глику и Кесслеру (1980, случай 14):

Миф	Комментарий
Семья — главный источник счастья	Большую часть радостей человек находит вне семьи
Главное — близость во всём	Единой модели для всех семей нет
Полная искренность	Разрушительна, когда ею движет враждебность
В счастливой семье не ссорятся	Споры без личных нападок полезнее мнимого согласия
Единство во всех вопросах	Невозможно; разные взгляды дают больше решений
Думать о семье, а не о себе	Человек не должен становиться довеском к чужому счастью
Важно найти виноватого	Нужно осмыслить проблему и разделить ответственность
Полезно «копаться в прошлом»	Это уводит проблемы из «здесь и сейчас»
Один прав, другой нет — по очкам	Конкуренция вытесняет сотрудничество
Хороший секс = хороший брак	От других проблем не защищает

Роль семейных постулатов

У Ивана С. постулаты «жена обязана любить», «должна доказывать верность», «женщина по природе кокетка». Неосознанный: женщина может по желанию переключать любовь с одного мужчины на другого.

Постулат и образ семьи связаны в обе стороны. Представление задаёт содержание постулата: говоря «женщины легкомысленны», муж видит конкретную кокетку, а жену, которая так себя не ведёт, считает скрывающей «свою природу». Поэтому постулат ситуативен: возражая против «муж должен помогать семье», Иван видит унизительную сцену подчинения, а терапевт — идиллию. Постулат направляет активизацию («новорождённый — это хлопоты») и выполняет интегрирующую функцию: приносит в семью всё, чему человек научился вне её.

В терапии постулаты создают барьеры: слова терапевта звучат как «шум», как «книжная мудрость» («с точки зрения науки вы правы, но в жизни не так») или пациент имитирует понимание при каждом совпадении.

Процедура «Наивная семейная психология» (НСП)

Пациенту говорят, что проверяют его знание людей, и просят угадать, как поступил герой реальной семейной ситуации. Вопросы — любые, с ответом «да/нет»; психолог отвечает уклончиво. Затем пациент называет процент уверенности и ответ — его всегда признают верным. Во второй части пациента просят «поделиться секретом», зачем был нужен каждый вопрос. Так видны его наивные теории: «если доволен семьёй — не утаит деньги» (а для другого очевидно обратное). Число вопросов показывает сложность модели (приложение 4).

Результаты. 60 пациентов (44 женщины, 16 мужчин) с неврозами, расстройствами личности, алкоголизмом, сексуальными нарушениями, суицидальным поведением. 180 представлений: 19% — прогноз без единого вопроса, 35% — до 5 вопросов, 32% — 6–10, 14% — 11 и больше. С уверенностью сложность не связана: решают «экспресс-анализом».

Потом пациентам показывали 50 вопросов, которые задавали другие. Все нашли вопросы, которые хотели бы задать. 13 человек задали новых вопросов больше, чем своих, 20 — столько же или меньше. 11 человек (33%) изменили решение хотя бы в одной из трёх задач, всего выводы изменились в 39% случаев. Почему не спросили сразу? «Не пришло в голову». Вывод авторов: чаще дело не в вытеснении, а в неучитываемой информации — нет привычки, и её можно сформировать.

Сложность зависит и от ситуации: больше всего вопросов по «работе в другом городе» задали 36%, по «внеплановым деньгам» — 30%, по «отказу 14-летнего подчиниться» — 34%. Человек, обычно мыслящий сложно, в ситуации своего расстройства может мыслить примитивно.

Три мыслительные модели

• «Стимульная модель»: в одинаковой ситуации любой поступит одинаково («скроет премию, если жена не узнает, иначе дурак»). Самая неблагоприятная модель: человек бессилен перед обстоятельствами, видит только ближайшие последствия, а психологический подход считает «усложнением». Ближе всего таким людям индивидуальная поведенческая терапия.
• «Борьба со злыми силами»: в каждом рвутся наружу соблазны, вопрос в том, что их сдерживает. Главное — правило «первого раза»: «раньше обманывал — обманет и теперь». Модель моралистична: бережёт от первых срывов, но подавляет индивидуальность и сводит всё к «кто виноват». Отец подростка винил себя, что родил сына после 40. Факты не помогли, помогла нравственная рамка: заведя сына в таком возрасте, отец пожертвовал собой. Вина ушла, и он начал искать реальные причины.
• «Накопление положительных качеств»: плюсы (непьющий, хозяйственный, любит детей) и минусы суммируются в «отношение к семье». Модель игнорирует деньги, потребности, стаж брака и качества без знака вроде интеллекта и воли. Носители спрашивают «это нормально?» и, услышав «да», теряют интерес.

Нарушения представлений и расстройства

Три вида нарушений: неполнота, ошибочность и некритичная уверенность в неизменности. Все они делают объективно безвредную ситуацию субъективно патогенной: она подходит к слабому месту личности «как ключ к замку» (перефразируя Кречмера).

Представление о себе. Семья Н. связывала счастье с бытом. В методике «Версия» на задание «всё в порядке, но муж и жена недовольны» оба спрашивали: «Здоровы? Квартира есть? Время есть?» Результат — состояние, близкое к «экзистенциальной фрустрации» (Frankl, 1952), и порочный круг: ложные цели → разочарование → ещё больше усилий → ещё больше недовольства.

Представление о другом. Случай 15. Пётр Я., 27 лет, женат 3,5 года. Жена намекала, что он «в постели не силён». Он винил себя, во всём уступал и дошёл до полного сексуального расстройства. Когда он пригрозил разводом, жена пришла к врачу: она относительно фригидна и держала мужа виноватым, чтобы «не задирал нос». У жены — модель «злых сил», у мужа — «стимульная»: «жалуется → надо усилить потенцию». В «Версии» он сначала назвал одну причину, а на следующем занятии — несколько, включая «хочет воздействовать на совесть». Значит, дело в привычке «одна причина — одно следствие», а не в интеллекте.

Почему нарушения устойчивы:

1. Наивные теории неосознаны и работают как скрытые посылки: «что он, дурак, делать чужую работу?» Доводы против них кажутся «слишком научными». Задача терапии — сделать теории видимыми.
2. Представления встроены во взаимное влияние: спор «как поступить» идёт как спор «что происходит», и каждому выгодна своя версия. Методика «Заинтересованность в представлении»: пациент называет все неприятные последствия отказа от своего взгляда и начинает смотреть критичнее.
3. Помогают удерживать нарушения ригидность, нехватка времени и сильный аффект: чем сильнее эмоция, тем проще модель.

Коррекция — выявить нарушение, осмыслить его и натренировать новые навыки восприятия. А ещё — изучить, как члены семьи получают информацию, то есть их репрезентативные системы.

Репрезентативные системы и их роль в формировании взаимоотношений в семье

Репрезентативные системы — системы поиска, приёма и переработки информации. Ведущая репрезентативная система (ВРС) — та, в которой человек описывает мир (Bandler, Grinder, 1975). Их несовпадение считают источником конфликтов, но в России это не проверяли. Раздел основан на диссертации Н. Л. Васильевой под руководством Э. Г. Эйдемиллера (1997).

Концепция и её проверка

Идея пришла из нейролингвистического программирования (НЛП): Бэндлер и Гриндер решили, что Сатир, Эриксон и Перлз присоединялись к ведущей системе пациента. Главных систем три: визуальная, аудиальная (тональная — звучание, дигитальная — смысл) и кинестетическая (ощущения и чувства). В семье люди говорят на разных языках: для визуала «уважение» — это взгляд, для кинестетика — прикосновение. Терапевт переводит с языка на язык.

Научная проверка теорию не подтвердила:

• обзоры: из 15 исследований 2 «за», 5 неясно, 8 «против» (Sharpley, 1984); из 22 — 3 «за», 4 неясно, 15 «против» (Einspruch, Forman, 1985);
• три метода определения ВРС — движения глаз (вверх — визуал, вправо-вниз — кинестетик и т. п.), слова-предикаты («вижу», «звучит», «чувствую») и самоотчёты — между собой не согласуются (Оуэнс, 127 студентов-психологов);
• движения глаз почти всегда шли вверх или были «визуальными» при любых вопросах (Биле, 40 студентов; Томасон, 40 студентов); у Эрнандеса (64 студента) совпали визуальные, наполовину аудиальные, кинестетические — ни разу;
• подстройка под предикаты клиента: у Пакстона (48 пациентов) и «свои», и чужие сенсорные слова оценивались выше нейтральной речи (p < 0,01), но друг от друга не отличались. У Дауда и Хингста (54 студента) лучше всех оценили нейтральный стиль — видимо, из-за спонтанности терапевта;
• консультанты с обучением НЛП и без него по эффективности не различались;
• Национальная академия наук США: система НЛП «не выведена и в принципе невыводима из известных научных достижений» (Myers, 1988).

Итог: ВРС нельзя надёжно измерить, она меняется во времени, её существование под сомнением, подстройка не даёт преимуществ. Полезны два приёма, и оба не изобретены НЛП: отражать речь клиента (без определения ВРС) и предлагать переход между модальностями (приём гештальт-терапии).

Положительный результат дал другой подход (Wilbur, Roberts Wilbur, 1987). 176 студентам показали сеанс Роджерса с пациенткой Глорией и проверили, что они запомнили по четырём каналам: визуальному (жесты, одежда), аудиально-тональному (интонации, паузы), аудиально-дигитальному (смысл слов) и кинестетическому (ощущения и эмоции). Люди значимо разошлись: 43 — тональный канал, 43 — дигитальный, 40 — кинестетический, 24 — визуальный (про остальных 26 авторы не уточнили). Вывод: разделение на четыре типа по предпочитаемой сенсорной информации правомерно. Но данные американские, для России нужны свои.

Нейропсихологические основы

Опору даёт отечественная школа (Ананьев, Теплов, Леонтьев). Ядро сенсорной организации — зрительно-тактильно-кинестетическая система с ведущим зрением и слух, включая речевой. Чувствительность у человека развита неравномерно, отсюда типы памяти. Врождённая основа различий — тип нервной системы. Но преобладание одного канала, «ведущая афферентация» (Теплов, 1956), складывается из деятельности и опыта. Младенец воспринимает амодально: смотрит на соску той формы, которую только что сосал (Stern, 1985). Индивидуальные различия нарастают с возрастом и описаны в основном у взрослых.

Вывод: сенсорные предпочтения на уровне восприятий и представлений — свойство личности, то есть репрезентативные системы существуют. Основных модальностей четыре: визуальная, слуховая, речеслуховая, кинестетическая. Изучать их надо с учётом типа нервной системы, возраста и системы значимых отношений.

Нарушение процесса коммуникации как механизм формирования конфликта в семье

Нарушенные семейные отношения — главный фактор детских неврозов (Спиваковская, 1988). Долгий конфликт снижает адаптацию, у детей растёт тревога и может сформироваться предневротический радикал характера. По Л. А. Петровской, одна из главных причин конфликтов — неточное восприятие друг друга.

Человек реагирует не на ситуацию, а на своё её определение. Других он относит к категориям, и эти эталоны вызывают информационную слепоту (Бодалев, 1982). Сообщение проходит кодирование, передачу и декодирование, и на каждом шаге возможен сбой (Watzlawick et al., 1967). По Т. Гордону, значительная часть сказанного в семье теряется, а говорящий уверен, что его поняли (Gordon, 1975). Отсюда цель исследования: связать репрезентативные системы членов семьи с дисфункцией семей, где у детей пограничные расстройства.

Опросник «Сенсорные предпочтения» (приложение 5). Построен как диадическая репертуарная решётка по Дж. Келли — так метод подходит и детям. Пилотаж на 25 слушателях курса, экспертиза 5 специалистов: из 16 ситуаций оставили 8, в каждой по варианту на модальность — визуальную (В), аудиально-тональную (А), кинестетическую (К) и дигитальную (Д).

Ситуация	В	А	К	Д
Разобраться в незнакомой ситуации	смотрю	слушаю	полагаюсь на чувство	строю модель
В песне важнее	чистота звучания	мелодия	настрой	смысл текста
Понять сложный материал	подчёркиваю слова	проговариваю	записываю	обдумываю смысл
Лёжа в ванне	вижу картины	слушаю тишину	погружён в негу	размышляю
Свободный день	выставка	концерт	сауна	выступление известного человека
Я нравлюсь, когда	смотрят с восторгом	одобрительный тон	обнимают	объясняют, что понравилось
Мной недовольны, когда	неприветливое лицо	сухой тон	избегают	критикуют
Выражаю симпатию	смотрю с одобрением	приветливый тон	прикасаюсь	говорю, что понравилось

Шкала 1–5 не сработала: в 17 протоколах люди ставили высший балл всем вариантам. Поэтому основной вариант — парные сравнения: 6 пар на ситуацию, 48 выборов, каждая модальность встречается 24 раза, максимум по шкале — 24.

Методика «Сенсорные предпочтения в семье» (приложение 6). Существующие тесты отношений, включая «Цветовой тест отношений» Эткинда, сенсорный аспект не учитывают. Испытуемый сам называет значимых людей и методом парных сравнений оценивает, по какому каналу предпочитает с каждым взаимодействовать: по выражению лица, по голосу и интонациям, по прикосновениям, по смыслу речи. Каждый член семьи получает баллы по каналам и в сумме.

Процедура. Основная группа — семьи 30 детей с пограничными расстройствами из петербургского центра «Развитие». Раньше на учёте у психиатра состояли лишь 30% из них. Протоколы заполняли все члены семьи, иногда бабушки и дедушки; труднее всего было привлечь отцов. С каждой семьёй прошло 3–5 консультаций, с 22 затем вели психокоррекцию. Контрольная группа — семьи здоровых, адаптированных детей из школ и садов Петербурга, отобранные вместе с педагогами.

Нарушение межличностной коммуникации в семье

В семейном общении много барьеров — незаметных явлений, которые искажают смысл. Один из них — борьба за «коммуникационный канал». В случае 16 (Вацлавик и соавт.) супруги, рассказывая о знакомстве, пересказывают друг друга без новых фактов: каждый хочет оставить за собой последнее слово.

Основные виды нарушений коммуникационного процесса

«Отклонённая коммуникация». Найдена в семьях больных шизофренией (Зингер и Вайн, 1966; тест ТАТ с родителями — Голдстейн и соавт., 1978). У родителей нашли искажения речи, монологи вместо диалога, отсутствие зрительного контакта, внезапные выходы из разговора. Важно не отдельное отклонение, а их общая масса. Чем больше таких отклонений у родителей, тем выше риск шизофрении у ребёнка.

«Двойная связь». Понятие школы Пало-Алто (Бейтсон, Джексон, Хейли, Уикленд, 1956). Сначала — парадоксальная коммуникация: два взаимоисключающих сообщения сразу, оба надо принять за правду. Пример: «мне очень интересно», сказанное не отрываясь от газеты. «Двойная связь» добавляет запрет замечать противоречие. Жена отстраняется от мужа, а когда он отступает, упрекает его в пассивности. Роль «двойной связи» в происхождении шизофрении позже не подтвердилась, но её вред для общения бесспорен.

Мистификация (Р. Лэйнг, 1965). Чувство другого признают, а его объяснение отвергают. Например, ребёнку: «Ты не можешь жаловаться, у тебя всё есть, ты просто неблагодарный». Цель — сохранить видимость нормальных отношений. Сообщение перетолковано так, что информации в нём не остаётся.

Информационный тренинг. Т. Гордон (1975) доказал: большая часть сказанного в семье, особенно детьми родителям, не доходит до адресата, а говорящий этого не замечает. Отсюда тренинги «внимательного слушания»: повернуться к говорящему, смотреть в глаза, переспросить «Правильно ли я понял…?». Эффект подтверждён: растут удовлетворённость браком и стабильность семьи (Монтгомери, 1981).

Теория семейно-необходимой (функциональной) информации

Надежды найти в нарушениях общения причину тяжёлых болезней не оправдались: общение влияет на здоровье косвенно, через удовлетворённость семьёй. Чтобы точнее найти его роль, авторы предлагают свою теорию (1990).

Прежние исследования смотрели только на коммуникационный канал — от желания что-то сказать до расшифровки сказанного. Но информация — это информация только для конкретной системы. Если система на сведения не реагирует, это не информация. Измена мужа — семейная информация: она может перевернуть жизнь семьи. Прошлогодний снег — нет.

Отсюда вопрос терапевта: какая информация предупредила бы травму? Кто, что, кому и как должен был сказать и откуда бы он это узнал? Здесь важно содержание информации и то, как она возникает, а не барьеры для любых сообщений.

Понятия. Коммуникационная проблема — у члена семьи есть потребность; её удовлетворение зависит от другого; тот поступил бы нужным образом, если бы получил определённую информацию; передать её мешают психологические особенности нуждающегося; потребность при этом не ослабевает. Коммуникационный барьер — особенности участников или их отношений, из-за которых передача затруднена. Дефицитная информация — та, что предупредила бы травмирующее нарушение.

Пример из «Ознакомительной анкеты»: «Вы несёте тяжёлую сумку, супруг рядом не догадывается помочь. Что сделаете?» Ответили 58 человек, 69 % — женщины. Чаще всего выбирали «ничего не стану делать» и «ничего не скажу, но буду недовольна».

Три этапа развития коммуникационной проблемы:

1. Информационно-дефицитный. Потребность есть, сказать нельзя. Часто идёт воображаемая коммуникация: человек мысленно обращается к своему образу другого и сам «получает» ответ. Этот образ и становится барьером. «Что ж ты не рассказал?» — «Думал, будешь смеяться».
2. Замещающе-искажённый. Человек «легализует» потребность под ложным предлогом. Жена, которой нужна забота, требует её, потому что «так положено в хорошей семье». Иногда срабатывает, но искажает представления друг о друге. Пример: жена хочет шубу, но говорит о суровой зиме, потому что прямое «захотелось» муж бы высмеял.
3. Поведенчески-коммуникационный. Человек переходит к давлению и манипуляции: «Ах ты так — тогда я тебе так!» Проблема становится конфликтом, межличностным или внутренним, и травмирует напрямую.

Случай 17. У мальчика 8 лет истерические приступы, которые на время мирят родителей. Мать одна тянет хозяйство, но о своём отчаянии мужу не говорит: «Он бы смеялся, я знаю каждое его слово». У мужа свой барьер — болезненное «мужское достоинство». Проблема прошла все три этапа: просьбы, требования с позиции матери больного ребёнка, затем взаимные удары, вплоть до побоев. С каждым этапом откровенность всё менее вероятна.

Случай 18. Свекровь «помогает от всей души» — стоит за спиной и поправляет. Невестка молчит («смертельно обидится»), свекровь тоже: боится стать ненужной сыну. После рождения ребёнка невестка уступила, конфликт ушёл внутрь — в тоску, головные боли и бессонницу.

Причины нарушений коммуникации и их выявление

В травмирующих семьях, кроме уже названных, на первый план выходят две причины.

1. Перегрузка коммуникации побочными функциями. Любое сообщение управляет ещё и тем, как адресат видит говорящего. «Мне хорошо с тобой» звучит, а унизительное «без тебя мне плохо» — нет. Каждое сообщение проверяется по трём образам: «Я для другого» (тот, кто хочет слыть сведущим, не попросит совета); «Другой для меня» (не задеть, каким хочет выглядеть адресат); «Наши отношения» (другу, знакомому и врагу говорят по-разному). Если эти образы становятся важнее содержания, общение прекращается или переходит в конфликт. На вопрос анкеты «Есть ли темы, которых вы не касаетесь, чтобы не осложнять отношения?» 38 человек из 40 ответили «да».

2. Искажённое представление об адресате. Надо учитывать уровень собеседника (особенно с детьми) и предвидеть его реакцию. Случай 19: муж пришёл в ярости — начальник ему нахамил. Жена дала дельный совет, как поставить начальника на место. Муж наорал на неё. Ему нужна была моральная поддержка, а совет показал: «на твоём месте я бы справилась». Жена считала его расчётливее, чем он есть, и недооценивала его потребность быть правым. Он преувеличивал её проницательность и склонность унижать.

Методика прогностической эмпатии (Эйдемиллер, 1980). Прогностическая эмпатия — точность, с которой член семьи предсказывает реакции другого. Каждый заполняет опросник Кеттелла (форма С) за себя, потом угадывает ответы родных. Не описывает их, а именно угадывает. Доля угаданных — коэффициент прогностической эмпатии (Кпэ). Участвовали 44 мужа, 78 жён и 90 подростков 12–18 лет. Цифры результатов в таблице 3, в тексте их нет. Вывод: эмпатия в семьях на терапии низкая, особенно у мужей и подростков.

Методика находит пробелы эмпатии — какие качества другого видятся искажённо. Матери переоценивали недоверчивость мужей и подростков, а также оптимизм мужской части семьи. Матери сильно недооценивали склонность мужчин переживать вину. Мужья переоценивали возбудимость жён.

Коррекция в три этапа:

1. Члены семьи заполняют опросники друг на друга (ПДО Личко, его вариант ПДО-2 для подростков и родителей, тест авторов из 13 карточек-портретов типов характера) и находят пробелы.
2. Придумывают как можно больше эпизодов, где пробел рождает обиды. Цель — научиться узнавать такие ситуации.
3. Упражнение: человек ушёл со встречи с неприятным осадком. Назовите все возможные причины, зная, что он, например, очень самолюбив. Так «слепое» качество становится видимым.

Нарушение механизмов интеграции семьи

Семья: её структура и интеграция

Интеграция индивида с семьёй — насколько его потребности, планы, радости и беды связаны с ней. «Общее жильё и пара ничего не значащих фраз» — низкая интеграция. Семья как источник уважения, смысла и досуга — высокая.

Семья как система. Перелом в науке — взгляд на семью как на живую открытую систему (Д. Джексон, 1965). По Берталанфи, система стремится к устойчивости и сопротивляется нарушениям, сбой в одной части меняет все остальные, а целое больше суммы частей. Ключевые понятия: круговая причинность (как в термостате), гомеостаз (обратная связь возвращает равновесие) и эквифинальность (важнее, к чему семья пришла, чем путь).

Семейные правила. По Джексону, семья — «система, управляемая правилами». Из множества возможных способов поведения она устойчиво использует немногие — это и есть правила. Бывают явные («отец выбирает, что смотреть»), негласные («алкоголизм матери — запретная тема») и неосознанные. В случае 20 муж отказывается от костюма — «детям нужнее». Правило за этим: деньгами распоряжается только он.

Семейные последовательности

Правила разных членов семьи сцеплены в последовательности — цепочки или круги. Звенья — не только поступки, но и чувства. Круг (случай 22): девочка просит пряник, мать отказывает и кричит, начинается истерика, мать сдаётся. Цепочка (случай 23, Николс): утренняя обида мужа ведёт к сорванному дню жены, вечерней ссоре и его ворчанию на детей.

Как выявлять. Дать семье задание и наблюдать — через одностороннее зеркало, на видео или живя с семьёй (присоединение по Минухину). Основа — цикл «гипотеза — проверка — новая гипотеза».

Источники устойчивости. Гомеостаз: семья замечает отклонение от правил и возвращает норму, как автопилот («Ты меня ещё любишь?» — «Прости, погорячился»). И круговые последовательности (Хейли) — замкнутые круги, где каждое звено отвечает на неблагополучие предыдущего.

Двойственность устойчивости. Она даёт дом, где можно расслабиться, предсказуемость и, парадоксально, свободу пробовать новое. Но семья меняется медленнее, чем желания людей. Когда подросток требует свободы, удерживающие механизмы становятся сопротивлением — это ригидность, и она патогенна. Школы объясняют её по-разному: нарушениями общения, слишком малым набором решений, скрытым подкреплением привычного, нерешёнными личными конфликтами. Исходы: человек подавляет себя, «восстаёт» или включается реинтеграция. Главный вопрос — где источник нарушения: в семье или в личности. Минухин ищет его в семейных правилах, психоаналитики и бихевиористы — в личности.

Семейные противоречия и их решение

Позиция авторов: семья и личность — самостоятельные объекты, каждый со своей логикой развития. Поэтому противоречия между ними естественны и неизбежны. Как сказал Сократ ученику: «Как бы ты ни поступил, всё равно пожалеешь».

Норма — не «тишь да гладь», а постоянное недовольство чем-то, разногласия и угроза стабильности. Перед человеком всегда выбор: притерпеться, отвергнуть или осуществить реинтеграцию — изменить свою роль так, чтобы соединить свои потребности со структурой семьи. Семья «тишь да гладь» всегда выбирает «притерпеться» — это не мудрость, а слабость. Оценивать семью надо по тому, как она решает проблемы.

Реинтегрирующие и дезинтегрирующие решения

Семейная проблема — ситуация, где нужно решение, а его принятие или исполнение для этой семьи трудно.

Реинтегрирующее решение повышает связь потребностей человека с семьёй через перестройку его позиции. Пример: борьба за лидерство закончилась схемой «муж — голова, жена — шея». Он получил престиж, она — реальное влияние. Такие решения — «узелки» семейной ткани: чем их больше, тем семья прочнее.

Дезинтегрирующие — все остальные, по сути псевдорешения:

1. Конфликтное — борьба продолжается. Философия: «не оказаться в дураках».
2. Конформистское — взаимная уступка. Каждый получает половину.
3. Ретритистское — один отказывается от притязаний. Философия одного — самопожертвование, другого — «одним присутствием я всех осчастливил».
4. Прямая дезинтеграция — каждый живёт как хочет. Свобода важнее семьи.

Для них нужны другие качества: «бойцовские», непритязательность или умение обходиться друг без друга.

Психологические механизмы семейного решения

Установка на проблему. Поломку машины человек ищет системно, а с придирками тёщи просто злится и огрызается. Случай 25: женщина 10 лет живёт по циклу «ругаемся — расходимся навсегда — скучаем — пробуем снова» и не видит в этом задачи. Авторы называют это «проблемной агнозией» и считают очень распространённой. Экспериментальная школа учит смотреть на проблему «новыми глазами» и «играючи».

Информационное обеспечение. Успех зависит от того, насколько конкретно семья видит проблему и друг друга. Но барьеры общения и конфликт питают друг друга — «заколдованный круг». Самое слабое звено, по мнению авторов, — сама семейная проблема. Пока её нет, «не о чем говорить». Именно проблема даёт мотивацию исправлять общение.

Мотивация. Решать трудно, нужно думать. Неосознанное противодействие решению описано в «семейных играх» Берна. Эвристики — готовые предположения о путях решения — направляют поиск, но и ограничивают его. Их уравновешивает критика, но если её слишком много, идеи гибнут при рождении.

Когнитивные роли — спонтанные роли при решении: «эврист» (оптимист, предлагает варианты), «скептик» (видит изъяны), «стимулятор» (острее всех чувствует нужду в решении), «исполнитель» (на него ляжет работа). Главное требование авторов: поведением семьи во время решения должна управлять сама проблема. Роли — по интересам дела, а не по статусу. Самый «младший» должен получить самый высокий голос, если разбирается лучше всех.

Что мешает решать

• Нет навыка. Семья, которая привыкла обсуждать любые проблемы, устойчива к искажениям. Многие не умеют: традиция ставит выше самостоятельности опыт старших и советы специалистов, а без практики умение не растёт. Призывы «быть творческими» не помогают. Вывод: обучать семью решению проблем — одна из главных задач терапии.
• Побочные функции. Решать престижно: важно не какое решение лучше, а чьё победило. Решение распределяет обязанности: «Кто будет делать?» и «Кто выиграет?» превращают его в переговоры о ролях.
• Эмоциональное состояние. М. Боуэн заметил: чем важнее вопрос, тем быстрее семья превращается в «недифференцированную эмоциональную массу», где каждый реагирует на последнюю реплику.

Дисфункциональные роли по В. Сатир: «миротворец» (сглаживает и извиняется), «обвинитель» (ищет виноватого), «суперрациональный» (холоден), «бестолковый» (мешает) и единственная здоровая — «гармоничный» (видит суть, выражает мысли и чувства честно).

Механизмы семейной интеграции

Исследование авторов. 26 семей в терапии решали под видеокамеру задачи из теста Амтхауэра и придумывали объяснения странного поведения человека. За первые минуты складывались роли: «ведущий», «помощник», «пассивные участники», «скептики» (чаще подростки). Структура была жёсткой для любых задач, ведущим всегда был реальный лидер семьи: когнитивные роли сливаются с семейными. Исследование пилотажное.

Второе открытие — «деинтеллектуализация». Почему опоздал поезд — та же семья называла 20 и больше версий. Почему плохо ведёт себя подросток — одну-две, «остальные нереальны». На семейных вопросах ум выключается.

Коррекция по Дж. Беллу. Готовое решение оставляет семью беззащитной перед следующей проблемой — её надо учить решать самой. Белл проводил «семейные конференции» со всеми членами семьи. Начинал с детей, учил формулировать цели и замечать борьбу за лидерство. Если кого-то не было, встречу не проводил.

Типы семей (рис. 4): по горизонтали — адаптируемость (способность продуктивно решать проблемы), по вертикали — стиль дезадаптации. При центробежном стиле члены семьи разбегаются в независимость, у детей чаще нарушения поведения. При центростремительном личность подавляют ради стабильности, у детей — внутренние конфликты, невротические и психотические проблемы.

Механизм «общности судьбы»

Семья становится самым естественным способом удовлетворять потребности. Забота о семье — это забота о себе. Растёт семейное доверие: уступают не из жертвенности, а с уверенностью, что в другой раз уступят тебе и что уступкой не злоупотребят. Как экипаж в дальнем плавании. Доверие даёт откровенность, откровенность — высокую эмпатию.

Где механизм не развит: раздельный отдых, свои друзья, личные траты, отложенные дети, принцип «а ты в чём уступишь?». Такая семья может быть стабильной, но держится на другом, и иммунитет у неё низкий: хорошо, пока всё хорошо.

Случай 26. Пара шесть лет жила во «взаимной независимости» и держалась только на чувствах и сексе. После операции у мужчины нарушилась половая функция, потом он узнал об измене и выстрелил в себя. Будь у них дети и общие заботы — было бы ради чего жить. После выписки пара расписалась и перешла к «общей судьбе».

Причины неразвитости: неумение решать конфликты; «фобия семейственности» после конфликтной родительской семьи; или властный родитель, от которого пришлось «вырываться».

Структурная дифференциация

Раньше жертвенность ради семьи считалась добродетелью, а «личное» — эгоизмом. Терапия показала: слияние личности с семьёй вредит обеим, потому что лишает семью главного двигателя — противоречий.

М. Боуэн: «недифференцированная семейная масса» и «эмоциональное слияние» — личность растворена в семье, не отделяет чувства от мыслей и сиюминутное от долгосрочного. На вопрос «что думаешь?» он отвечает, что чувствует. Эмоциональная дифференциация — способность отделить чувства от мышления. Это не холодность: дифференцированный человек чувствует сильно, но может действовать вопреки эмоциям. Недифференцированные выбирают дезинтегрирующие решения, дифференцированные — реинтегрирующие. Слияние облегчает навязывание патологизирующих ролей («двойная связь», «козёл отпущения») и передаёт проблемы следующему поколению. Ребёнок либо остаётся, отказавшись от самостоятельности, либо «режет по живому» и уезжает, увозя с собой «незавершённое дело» — старый конфликт и неумение его решать.

«Общность судьбы» и развитие личности кажутся противоположностями. На деле это противоречие и есть то, чем жива семья.

Механизм «эмоциональной идентификации с семьёй»

Основа — отношения симпатии. Любить можно за что угодно: за ум и за глупость, за силу и за беспомощность. Этот механизм работает независимо от двух других: любовь держит семью, которая ни о чём не может договориться, а антипатия разрушает её при любом чувстве долга.

Что даёт симпатия: мотив оставаться в семье; благожелательный интерес и эмпатию; «растворение фрустрации» — любимому прощают. А. В. Петровский о родительской любви: возмущение «откачивается мощными помпами родительской любви». И ещё — желания любимого становятся не менее важны, чем свои.

Структура: стимулы симпатии — черты другого, которые её вызывают, часто неосознанно; стимульный образ — индивидуальное сочетание стимулов, сложившееся в детстве. Реальный супруг редко совпадает с образом, а встреча с «тем самым» человеком может разрушить благополучный брак. Симпатия обычно амбивалентна — смешана с тревогой, агрессией, отголосками детских отвержений.

Методика «Предпочитаемый тип симпатии» (ПТС) (приложение 7). Человек ранжирует по симпатии 36 рисованных портретов. Потом отвечает: кому подарил бы подарок, за кем ухаживал бы в болезни, в кого влюбился бы. Так находят ведущий стимул и проверяют его (вероятность случайности не выше 10 %). Затем в ряд вставляют карточки с членами семьи: место в начале — родной вызывает симпатию, в конце — фрустрирует.

Случай 27. Жена тянет весь дом и обвиняет мужа в эгоизме (он часами лежит в ванне с сигарой и коньяком). Корень — её борьба за признание: мать замечала её только при успехах или болезни. Муж не умеет благодарить вслух и боится, что признание даст жене власть. ПТС: ей нужен тот, кто молча ценит её усилия, и ещё — радовать других. Мужу нравятся те, кто доставляет ему радость. Потребности дополняют друг друга, но оба поставили карточку супруга в конец ряда. Работа над взаимной симпатией помогла.

Тест «Возраст. Пол. Роль» (ВПР) (приложение 8) — модификация ПТС, проективный тест: по выбору картинок судят о скрытых установках. Показывает отношение к своему и другому полу в разных возрастах и принятие своей половой роли. 30 портретов с застывшими лицами, поровну мужских и женских, 5 возрастных групп от 4 лет до старше 55. Испытуемый выбирает 6 самых приятных и 6 самых неприятных. По взвешенным местам считают коэффициенты предпочтения и отвержения по полу и возрасту. В примере авторов тест выявил нарушение полоролевой идентичности у всех членов семьи девочки с избирательной немотой и его передачу через поколения.

Нарушения механизма и коррекция:

1. Характер. Труднее всего тёплые связи даются шизоидам и неустойчивым. По эпилептоидам данные расходятся.
2. Неосознаваемые установки. «Симпатофобия» — страх собственной симпатии: «Покажешь любовь — начнёт командовать», «распустится», «перестанет уважать». Сюда же — искажения симпатии, оставшиеся от детских отношений; ярче всего они видны в чувствах родителей к детям.
3. Нет навыка видеть хорошее в близких. Учительница отдаёт любовь ученикам, а дома — нет. Методика «Навык симпатического отношения»: терапевт опирается на желание человека влиять на близких — для этого надо смотреть их глазами. Жена из случая 27 с сочувственным юмором описывала ощущения «большого неженки» — вплоть до его ванны с сигарой. Отношения супругов изменились.

Механизмы интеграции — иммунитет семьи, укреплять их надо параллельно с лечением.

Семейные мифы

Семейный миф (А. Феррейра, 1966) — защитный механизм, держащий единство дисфункциональной семьи. Т. М. Мишина ввела понятие «образ "мы"» — семейное самосознание, которое согласует позиции членов семьи. Адекватный образ «мы» — у гармоничных семей. Неадекватный превращается в миф: публичный образ, который прячет конфликты и неудовлетворённые потребности. По сути это неосознанное соглашение не замечать отвергаемое.

«Расщепление» (Х. Дикс) в двух формах. Первая: супруги с одинаковыми проблемами выносят отвергаемое вовне. Например, «мы чистые, а все вокруг распущенные». Вторая: каждый поощряет в партнёре то, чего не признаёт в себе, — и получает тревогу и вину.

Когнитивные семейные сценарии — устойчивые образцы поведения в семье. Методикой авторов «Наивная семейная психология» нашли три простые модели: «стимульная модель ситуации», «борьба со злыми силами, искушающими члена семьи», «накопление положительных качеств». У прародителей и родителей детей с невротическими и психопатическими расстройствами они встречались в 40 %, 38 % и 22 % случаев. В контрольной группе из 186 врачей — в 10 %, 8 % и 10 % (p < 0,01). У остальных 72 % врачей — сложные, гибкие сценарии.

Частые мифы (по А. Я. Варге): «Мы отличная семья, но другим не понять»; «Он такой поганец, что не стоит заботы»; «Он очень чувствительный, мы живём ради него». За ними — роли «кумир», «больной», «козёл отпущения» и общие неосознанные эмоции: вина, холодность, страх.

Миф «Мы — дружная семья» (у Миланской группы — «Один за всех, и все за одного»), очень распространён в России. Конфликтов нет, сор из избы не выносят. Разрешены только любовь, нежность и благодарность, а обида и гнев вытесняются. Тот, кто не может их подавить, становится идентифицированным пациентом — тем, кого приводят лечить. Типичные проблемы — тревога, депрессия, агрессия, анорексия. Случай миланцев: у 14-летней девочки из итальянского клана анорексия. Кузина её высмеивает, но внутри мифа это «любовь», и девочка решила, что это она чувствует неправильно. Правило мифа: кто плохо подумал о родных, тот сам плохой. Миф типичен для семей, переживших много потерь, и для диаспор: разлука кажется опасной.

Итог: адекватный «образ "мы"» помогает семье меняться. Миф поддерживает дисфункцию: потребности в росте остаются неудовлетворёнными, а семья ригидно повторяет прошлый опыт, не замечая перемен вокруг.

Нарушение структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи

Жизнь семьи организует структура ролей: кто, что и когда делает. Роль — ожидаемое поведение плюс чувства, цели и ценности, которых ждут от человека на этой позиции. В роль входят нормы (правила, принятые группой) и санкции (реакция на исполнение). Угрызения совести у матери, которая не любит ребёнка, — внутренняя санкция.

Конвенциональные роли заданы правом и традицией и одинаковы для всех («мать»). Межличностные зависят от конкретных людей («любимчик», «соперник»).

Система ролей должна:

1. Быть целостной: без противоречий внутри роли и между ролями. Пример перегрузки — «две роли женщины», работа и семья.
2. Удовлетворять потребности носителя в уважении, признании, любви.
3. Соответствовать его силам. «Ребёнок в роли родителя» живёт в тревоге.
4. Не держаться на том, что отдых одного оплачен изнурением другого.

Патологизирующие роли

Патологизирующие роли — межличностные роли, которые травмируют: «козёл отпущения», «семейный мученик», «больной». Их много описал Х. Рихтер («Семья как пациент»). Роль может травмировать носителя и быть выгодна другим или наоборот. Концепция важна: расстройство одного порождено всей семьёй — «козёл отпущения» нужен ей как громоотвод. Значит, лечить надо семью. Через эти роли объясняют неврозы, декомпенсации психопатий, алкоголизм, острые аффективные реакции.

Авторы классифицируют роли по сфере возникновения и по мотиву.

Роли из-за перестройки отношений с внешним миром. Типы Рихтера:

• «Семья-крепость»: человек с паранойяльными реакциями убеждает всех, что «все против нас». Роли «вождя» и «соратников». Его подозрительность начинает выглядеть проницательностью.
• «Семья с антисексуальной идеологией» вокруг человека с нарушением потенции: его пассивность выглядит похвальной сдержанностью.
• «Семья-театр» борется за показной престиж вокруг человека с проблемами самооценки.

Внешний конфликт маскирует нарушение самого влиятельного члена семьи. Пример авторов: семья годами воевала со школой, инспекцией и врачом «за справедливость» к сыну, хотя «несправедливости» провоцировал он сам. Так отец, инвалид II группы, компенсировал свою «ненужность». У подростка развились нарушения поведения.

Роли без участия внешнего мира. У одного члена семьи есть расстройство. Он меняет представление семьи о другом, и нарушение «переезжает»: у первого симптомы стихают, у второго появляются. Лечение второго часто возвращает болезнь первому. Мотивы:

• Потребность, несовместимая с образом себя. Случай Рихтера: отец больной девочки «ради неё» уходит в сверхурочную работу и тиранит жену: «ради спасения ребёнка мать должна быть готова на всё». Он «исцеляется», заболевает жена.
• Замещающее удовлетворение. Родитель компенсирует через ребёнка свою несостоявшуюся жизнь: «вундеркинд», «надежда семьи». Вариант — «расширение сферы родительских чувств»: при разрушенном браке ребёнок противоположного пола становится «партнёром», а когда подросток рвётся к свободе — «ребёнком, нуждающимся в опеке».
• Проекция — приписать другому свои черты и добиться, чтобы он реально стал «трудным», «позором семьи». Рихтер назвал это ролью «негативного Я»: человека вынуждают «стать плохим», а потом борются с его недостатками.
• Бегство от своей морали. Типично для алкоголизма: роли «опекуна» («спасителя») и «опекаемого». Жена или мать забирает зарплату, прячет спиртное. Пьющий избавляется от страха и вины: ответственность теперь на ней. На словах «без тебя пропаду», на деле — только мысли, как достать выпивку. Когда семья распадается и контроль исчезает, пьянство обычно резко ускоряется.

У 23% семей, прошедших у авторов терапию, патологизирующие роли были основным или дополнительным симптомом. Сигналы для специалиста: странные отношения семьи с окружением, упорно приписанные кому-то несуществующие недостатки, контролирующая опека одного из членов.

Структура патологизирующей роли по авторам:

1. Потенциальная роль — известная семье, но пока не исполняемая. Даже младший знает, как ухаживают за «больным».
2. Потребность, запретная по меркам самого человека — агрессия, сексуальные чувства, тяга к алкоголю.
3. Используемое свойство роли — то, что даёт «легально» удовлетворить «нелегальное». Отец, ревнующий сына к матери, становится «строгим воспитателем» и получает право на агрессию.
4. Сопротивление остальных: им переход несёт напряжение и искажённую картину мира. Мать подростка: «Он с детства любил прикинуться больным и бедненьким» — злоупотребление ролью замечено, сопротивление выше.
5. Перевес влияния заинтересованного: авторитет, воля, зависимость семьи от него.

И «ключевой факт» — представление, искажение которого запускает переход: «все против нас», «болезнь очень тяжёлая», «контролем можно спасти алкоголика». Убери любую предпосылку — роль рухнет.

Принципы психотерапевтической коррекции патологизирующих ролей

Начинают с того, кто страдает больше всех: у него ярче симптомы и сильнее мотивация. Задача — усилить его влияние. Методика «Расширение влияния» (РВ), «обучающее интервью», — четыре этапа:

1. Мотивационный. «Чего бы вы хотели от близких, будь у вас большой авторитет?» Ответы: «чтобы не придирался», «понял, что я тоже человек». Если человек боится, вопрос обезличивают: «Чего бы хотел человек на вашем месте?»
2. Поиск способов влияния. Назвать неважное дело, которое заинтересованный не любит делать, и представить, как его уговаривал бы каждый из близких. Мать подростка-токсикомана: «Я бы начала ругаться — он хлопнул бы дверью». Друг: «Раз-два, и делу конец». Дядя, бывший моряк: «Настоящий мужчина должен матери помогать!» Бабушка: «Сделай, внучек, я прошу». Затем ранжируют: кого он послушает.
3. Обобщающий. Какие черты годятся для влияния: «Сын правда хочет выглядеть мужчиной?»
4. Пробное изменение. Добиться одного реального желания в малом и «почувствовать свою силу».

Параллельно в группе снимают искажение ключевого факта на анонимных случаях. Когда роль исчезает, заинтересованный фрустрирован, давит на бывшего носителя и с тревогой интересуется терапией. Задача — чтобы он осознал свои нарушения и согласился лечиться.

Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии

Сквозная проблема трёх поколений в семьях больных пограничными расстройствами (неврозы, расстройства личности) — эмоциональное отвержение зависимых: детей, внуков, стариков, больных.

У прародителей и родителей — неосознанные установки: неразвитость родительских чувств, проекция своих нежелаемых качеств, неприятие пола ребёнка. В итоге у больных складываются эгоцентризм, незрелость мышления и эмоций, нарушения полоролевой идентичности (ощущения себя мужчиной или женщиной) и пять типов акцентуаций.

Шесть компонентов структуры каждого типа, описанные авторами впервые: I — базисные черты; II — когнитивные стили и сценарии; III — самооценка и образ «Я»; IV — психомоторика; V — социальное «Я»; VI — регрессивные роли и психологические защиты.

Личностные радикалы — авторский термин для детей: устойчивая связка врождённых и привитых черт. Акцентуации (термин К. Леонгарда) — то же у старших, но с большим числом элементов. Акцентуация — вариант нормы: усиленная или ослабленная черта даёт особую уязвимость к определённым стрессам. Классификации Личко и Леонгарда авторы считают несистемными — типы выделены по разным критериям. Свой перечень: акцентуации темперамента (гипертимная, лабильная) и личности — астеническая, тревожно-мнительная (вместо психастенической), интровертированная (вместо шизоидной), инертно-импульсивная (вместо эпилептоидной), демонстративно-гиперкомпенсаторная (вместо истерической), неустойчивая. Меланхолический и циклоидный типы — ранние проявления эндогенных болезней.

Общее для всех типов: эгоцентризм; нестабильная низкая самооценка; нет конструктивного выражения негативных эмоций, позитивные заблокированы; жёсткие иррациональные установки; бедные и ригидные паттерны реагирования.

Структура и возрастная динамика пяти профилей личности

Компоненты I–III связаны жёстче остальных — это «базисная триада», которая определяет своеобразие типа.

1. Лабильный (радикал «эмоциональная лабильность») — у 66% обследованных. Резкие колебания настроения, высокая эмпатия, колебания от альтруизма к эгоцентризму. Самооценка скачет вслед за эмоцией. Иррациональные убеждения: «потребность в одобрении» (24,3%), «зависимость от других» (28%), «реакция на фрустрацию» (28%). Полезависимость — опора на внешние ориентиры. Гиперактивность с потливостью и дрожью. Роли «любимца», «восторженного/обиженного ребёнка», защита — вытеснение. Слабое место — отвержение и потеря внимания близких. Сильное — открытость и эмпатия. 10 связей между компонентами из 15 возможных. Если терапия малоэффективна, структура сохраняется (166 больных, 34%). Если самооценка растёт, личность меняется системно: больше эмпатии, активности, партнёрства (320 больных, 66%).

2. Демонстративно-гиперкомпенсаторный. Эгоцентризм, нестабильность, внутренняя неуверенность. Установки «мне все должны», «самое лучшее — мне». Низкий уровень субъективного контроля — ощущение, что жизнью правят внешние силы. Самооценка зависит от чужого мнения. Черты расщеплены: явные — демонстративность, «буря в стакане воды», уход от ответственности; скрытые и неосознаваемые — эмпатия, альтруизм. Скрытые — ресурс для адаптации. Выразительная мимика, пластичность, умение копировать других. С детства — игровое отношение к жизни и манипулирование, с подросткового возраста — флирт, избегание секса, фригидность у женщин. Защиты: вытеснение, гиперкомпенсация, проекция; роли «супермена», «секс-бомбы», «жертвы». 7 из 10 связей — на уровне 0,6 (p < 0,01). У пожилых расщепление исчезает, растут истерические реакции и соматические жалобы, адаптация в семье идёт через болезнь. Слабое место — потеря внимания и крах надежд при высоких притязаниях.

3. Астенический (радикал «истощаемость и осторожность»). С детства — утомляемость, низкая активность, тревожность; привитая черта — осторожность-исполнительность. Вялая мимика, слабый тонус рук и ног при зажатых шее и плечах. Гиперсоциальность и консерватизм из страха неудачи. У 76% главная защита — рационализация и избегание нагрузок: контрольных, конкуренции, публичной оценки. Роли: «отличник», «герой производства», «больной», «слуга нескольких господ». В зрелости часто «герой производства» на работе и «слуга» дома. При стрессе — язва, дискинезии, головные боли. У пожилых связей меньше (8 вместо 10), структура упрощается, растёт психосоматика.

4. Тревожно-мнительный (радикал «тревожность и аккуратность»). Тревожность 48 ± 4,2 балла по шкале Спилбергера — Ханина, нерешительность, гиперконтроль эмоций. Долженствование, абстрактные рассуждения вместо настоящего, мучительный выбор. Самооценка 0,12 ± 0,01. «Мышечный панцирь», амимичное лицо. Держат дистанцию или доминируют в роли «родителя». Успешны в инструкциях, беспомощны в неформальном общении. У половины пожилых появляются проявления ужаса, половина «прилипает» к сильным. 7 связей во всех возрастах — простая жёсткая структура. Она ломается при смене уклада, конкуренции, риске, «экзаменах».

5. Инертно-импульсивный (у Личко — эпилептоидный). Эгоцентризм, вязкость психики, устойчивая агрессия (подозрительность, враждебность) и лавинообразные вспышки. Поленезависимость — опора на свои ориентиры. Стратегия «или/или». Самооценка 0,16 ± 0,01. Стремятся к доминированию и манипуляциям. Явная гиперсоциальность может скрывать пьянство и моральную неустойчивость. В сексе игнорируют партнёра, отсюда тяга к алкоголю «для успеха». Защиты: интеллектуализация, вытеснение, проекция, «шунтирование» аффекта (обходной путь); роли «диктатора», «обиженного ребёнка», «жертвы». Суть проблемы: человек с жёсткими установками и низкой самооценкой отстаивает хороший образ себя в мире, который не контролирует.

Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования

Патологизирующее семейное наследование — формирование и передача паттернов эмоционального реагирования из поколения в поколение в дисфункциональных семьях. В итоге человек, на котором фокусируется воздействие, плохо адаптируется.

Инструменты: опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений», 130 утверждений) — выявляет стили воспитания (доминирующая и потворствующая гиперпротекция, жестокое обращение, повышенная моральная ответственность, гипопротекция) и неосознанные проблемы родителей; проективная методика «Возраст. Пол. Роль». Обследованы прародители и родители из 340 дисфункциональных семей, где кто-то болел неврозом.

Воспитание по типу эмоционального отвержения получили 36% прародителей, 54% родителей, 76% детей и подростков.

Три этапа:

1. Прародители: неразвитость родительских чувств (36%), проекция на ребёнка своих нежелаемых качеств (26%), предпочтение у девочек мужских качеств (60%).
2. Их дети, будущие родители: инфантилизм (64%), эгоцентризм (64%), нарушения полоролевой идентичности (78%), воспитательная неуверенность (70%), предпочтение мужских качеств у девочек (74%). Авторы связывают это с идеологией СССР: равенство полов на словах, но не на деле.
3. Внуки — искажения личности, описанные выше.

Три этапа условны: исследователь видит только три живых поколения.

Мышление. У прародителей и родителей больных иррациональные убеждения те же, что у здоровых, но сильнее: долженствование — у 71% (263 из 370), глобальное обобщение — у 69%. Самые выраженные по опроснику IBT: тревожная сверхозабоченность (28,1), склонность к обвинению (23,69), реакция на фрустрацию (23,19), высокие ожидания от себя (23,03). У подростков — те же убеждения плюс потребность в одобрении и зависимость.

Мотивация. По тесту Люшера (300 человек от 5 лет до пожилых) у 73% заблокированы потребности в покое, уверенности, успехе, надежде на будущее. Тревожность: дети — 8,7, подростки — 8,4, взрослые — 7,1. Родитель, который ведёт искажённое воспитание, тревожнее остальных взрослых — 8,1.

Подростки с расстройствами против здоровых (метод Ж. Нюттена, p < 0,01):

• отдалённое будущее в мыслях: 2,4 против 15,1;
• жизненные планы: 8,2 против 13,8;
• сфера контактов: 10,8 против 25,2;
• личностная защита: 21,3 против 6,6;
• альтруистические желания: 2,4 против 9,6.

Временная перспектива сужена до сегодняшнего дня. Искажения мотивации одинаково устроены у всех поколений и нарастают от поколения к поколению.

Самооценка падает по поколениям: прародители 0,36, родители 0,29, больные 0,18. После групповой терапии — 0,43–0,48, после семейной — 0,56. Рост самооценки идёт вместе со снижением симптомов.

Агрессия (опросник Басса — Дарки, «Тест руки»). Во всех поколениях больных её больше, чем в контрольной группе, она инфантильнее (преобладает обида) и беднее по формам. У прародителей — враждебность и вербальная агрессия, но больше готовности к сотрудничеству. У родителей — обида, косвенная агрессия, негативизм, чувство вины: признак инфантилизма. У больных подростков агрессивнее девушки, у здоровых — юноши. У детей преобладают зависимость и страх.

Механизм наследования — позитивная и негативная транспроекция: перенос черт, стилей мышления и реагирования от поколения к поколению.

Выводы:

1. Пять профилей устойчивы во всех возрастах и служат осью, связывающей этапы жизни.
2. Пограничные расстройства — результат конфликтов внутри и между поколениями. Адаптивность убывает от прародителей к внукам.
3. Самый частый патологизирующий стиль — эмоциональное отвержение во всех формах.
4. У больных — полезависимость, экстернальность, жёсткие иррациональные убеждения, ригидное поведение.
5. Агрессии больше, формы неконструктивны.
6. Потребности в стабильности и успехе заблокированы, самооценка падает; терапия, особенно семейная, её поднимает.

Критерий набора в группу — «парность однотипных акцентуаций»: пары одного типа помогают группе равномерно созревать. На концепции построены программы подготовки терапевтов в СПбМАПО (циклы по 252 и 288 часов) и групповая модель «Тёплые ключи».

Глава 3. Методы семейной диагностики. Техники семейной психотерапии и их теоретическое обоснование

Изучение семьи и диагностика её нарушений

Цель — семейный диагноз: найти нарушения, которые вызвали или затянули расстройство, и особенности, от которых зависит коррекция.

Показания у разных авторов: болезни, где доказана роль семьи (неврозы, алкоголизм, суициды, сексуальные нарушения); удачный опыт лечения; острые конфликты и семейные мифы; нужно изменить отношение семьи к больному; другие методы не помогли; человек пришёл с семейной проблемой; созависимость — выздоровление одного вызывает болезнь другого.

Позиция авторов: семейная терапия показана, когда диагностика установила, что нарушение в семье вызвало расстройство или мешает его лечить. Большинство перечисленного — повод изучить семью, а не сразу лечить. Пример: у подростка с неврозом давно ссорятся родители, но невроз вызван школой. Противопоказания относительны: неподготовленный терапевт; слишком ригидные прародители, для которых перемены грозят обострением ишемической болезни сердца.

Подходы к изучению семьи:

1. Эклектический. Модель Мак-Мастерса — шесть аспектов: решение проблем (опознать, сообщить всем, рассмотреть альтернативы, решить, выполнить, оценить); коммуникация (открытая или замаскированная, прямая или косвенная); роли; аффективная отзывчивость; аффективная вовлечённость (недостаточная, «нарциссическая», сверхвовлечённость, симбиоз); контроль поведения (ригидный, хаотический, гибкий). Плюс — программа первичного изучения. Минус — неясно, как аспекты связаны.
2. Проблемный. «Трёхосевая классификация» (Ценг, Макдермотт): ось 1 — нарушения развития семьи (этапы, кризисы, повторный брак); ось 2 — нарушения подсистем (супруги, родители и дети, братья и сёстры); ось 3 — нарушения функционирования (дезинтеграция, сверхжёсткие роли, изоляция). Минус — лечение «отдельного органа».
3. Факторный. «Круговая модель» Ольсона: согласие (эмоциональная связь) и адаптируемость (ригидная, стандартная, гибкая, хаотичная), по четыре степени. 16 типов: четыре умеренных сочетания — норма, остальные 12 склонны к нарушениям.
4. Интуитивная таксономия — типы по опыту. Т. М. Мишина (60 пар): соперничество, псевдосотрудничество, изоляция. Р. Вернер: динамическая, неуверенная, сверхустойчивая, летаргическая, демонстративная семьи. Плюс — будит интуицию. Минус — нет единого критерия, типы накладываются.

Типология семей, построенная с помощью метода включённого наблюдения в процессе семейной психотерапии

В терапии паттерны видны в живой динамике. Пример Минухина: женщина с депрессией обвиняет мужа в чёрствости, плачет младенец — встаёт к нему только муж.

Нормально функционирующая семья выполняет функции ответственно, её члены растут. Дисфункциональная блокирует рост. Признаки: слишком жёсткие или размытые границы, закрытость или хаос, нарушенное общение.

Типы дисфункциональных семей:

1. «Па-де-де» — двое, риск симбиоза.
2. Три поколения вместе — самый частый тип в России, прародители берут функции родителей.
3. «Башмак» — много детей, старший становится «ребёнком-родителем» и носителем симптома.
4. Флюктуирующие — частые переезды или смена партнёров у родителя, высокая тревога.
5. «Аккордеон» — кто-то подолгу отсутствует, уехавшего «отгораживают».
6. С «призраком» — после смерти или ухода не завершён траур, старые коалиции живы.
7. «Семья амазонок» — мужчина в стороне и часто «козёл отпущения».
8. «Семья джентльменов» — мужчины соперничают за единственную женщину, она негласный лидер.
9. «Чья возьмёт?» — с приёмным родителем, которого держат на периферии.
10. Опекунские — надо понять, симптом ребёнка от перехода в новую систему или от её устройства.
11. Психосоматические — работают лучше, когда кто-то болен: гиперопека, избегание конфликтов, обострение сплачивает.
12. Замещение — ребёнок заменяет отсутствующего родителя.
13. «Только ты» — поздний долгожданный ребёнок, воспитание «кумир семьи».
14. С инвалидом — вина, закрытые границы, высокая агрессия.
15. С психически больным — секреты, страх «не болен ли я сам», игнорирование болезни.
16. «Неуправляемые»: «маленький тиран»; родители не перешли от заботы к уважению к подростку; с правонарушителями — контроль работает только в присутствии родителей; с жестоким обращением — семья становится полем власти родителя; с отстающими детьми — родители не считывают потребности.

Три проблемы получения информации:

• Интимность. Помогают доброжелательность и тайна. Минухин предлагает «присоединение к семье» — жить с ней или проводить досуг: аккомодация (усвоить правила), поддержание (действовать через существующую иерархию), мимезис (копировать стиль речи).
• Изменчивость. Видеозапись совместного задания. Отец после просмотра: «Мне стало понятнее, что чувствует сын. Наверное, дома я ещё хуже». Шкала «отношение» ловит невербальное принятие: касания, взгляд с улыбкой, мягкий тон.
• Разбросанность. Экспериментальные ситуации и опросники. Минус опросников: человек видит себя иначе, чем наблюдатель.

Поэтапная методика изучения семьи

1. Нужно ли изучать семью — первые 10–15 минут: есть ли нарушения в семье и соответствуют ли они болезни.
2. Общее знакомство. Принцип «контролируемого формирования представления»: семья заполняет анкету, терапевт позже отвечает за каждого и сверяет. Угадал 80% — модель семьи надёжна, 60% и меньше — нет. Учитывают «семейные фильтры»: нормативные представления (методика «нормативное сопротивление» — ранжировать карточки с «позорными» фактами; у 30 женщин согласованность оказалась низкой: что одним позорно, другим нет) и использование картины семьи в споре (преувеличивают конфликт, чтобы обвинить супруга).
3. Поиск психотравмирующей ситуации. Выдвинуть много версий и проверить каждую: «Что должно наблюдаться, если причина в этом?» Случай Людмилы Д.: версия про измену мужа не подтвердилась — симптомы не зависели от даты, аффекта не было. Подтвердилась другая: опека свекрови и «соперничество» за ребёнка.
4. Коррекционный диагноз — мысленный эксперимент: что изменится, если улучшить коммуникацию, представления, интеграцию. При прогностической эмпатии терапевта 80% это получается.

Частая ошибка — проскочить второй этап. Итог — неверный путь коррекции.

Проективный тест «Семейная социограмма» и метод «Семейная генограмма»

«Семейная социограмма»: в круге диаметром 110 мм нарисовать себя и семью кружками. Критерии: кого нарисовали (конфликтного «забывают», постороннего добавляют); размер (самооценка и значимость); расположение (в центре — эгоцентризм, внизу в стороне — отверженность); дистанция (далеко — конфликт, наложение — симбиоз).

Модификация В. В. Путиной: второй круг — «идеальная семья». Расхождения показывают неудовлетворённость и внутренний конфликт. Дополнительные признаки: кто выше — у того больше власти; заштрихованный кружок — источник тревоги; «висящие» над линией кружки — люди без опоры.

«Семейная генограмма» — схема родственных связей с датами рождений, смертей, браков, разводов. Пример: 13-летний Алёша поместил пьющего отца в подсистему детей, мать осталась одна в родительской. Графические методы выносят наружу неосознанные представления и ускоряют терапию.

Техники семейной психотерапии и их теоретическое обоснование

Формирование позитивного отношения к семейной психотерапии

Решает первая встреча, обычно с одним человеком, около часа, в три плана:

1. Знакомство с проблемами через вербализацию чувств по Роджерсу: не совет, а «Да, обидно, когда близкий может помочь, но не делает».
2. Надежда — рассказ о похожих случаях, где стало лучше.
3. Проработка препятствий — парадоксальная интенция (Франкл): терапевт сомневается в решимости пациента и рисует трудности: «Вечер, вы устали, а ехать час». Пациент ищет выход заранее. Формула: «Я не решу ваши проблемы за вас. Научитесь — тогда помогу».

Остальных не требуют сразу: когда один начал терапию, другие проявляют интерес и тревогу — это повод их пригласить.

Общие черты организации и проведения семейной психотерапии

Школы спорят о директивности, планах, месте встреч. Авторы: стиль должен зависеть от семьи, а не от школы или характера терапевта. С ригидной семьёй стиль меняют: недирективно → директивно → недирективно → директивно. Гибкость дают три формы работы: индивидуальная, группа членов разных семей, группа с целой семьёй — и неприсоединение ни к одной школе.

Техники семейной психотерапии

Техника — типовая последовательность действий для одной задачи.

Указания (директивы). По Баркеру — делать что-то, делать иначе, перестать делать. Третьи труднее всего. Помогают точность, помощь других членов семьи, награды и наказания. Директивы бывают прямые, метафорические, парадоксальные. Парадоксальная: при страхе неудачи у мужа запрещают секс — страх уходит, запрет нарушают.

Когда директивы работают:

1. Семья способна вести себя по-новому. Случай: муж-алкоголик бил жену и был уверен, что она «никуда не денется». Указание жене — на следующий день после выпивки не разговаривать с ним и не обслуживать. Сама она бы не решилась. Расклад сил изменился — поворотный пункт лечения.
2. Переход труден, но возможен по шагам. Мать умственно отсталого 9-летнего Алика три года держала его в обычной школе; у мальчика развился невроз. Шаги: познакомиться со вспомогательной школой, «взять шефство» над её учениками, затем перевести сына.
3. Можно изменить условия жизни. Супруги ссорились по утрам — утро перестроили так, чтобы они почти не встречались. Конфликтов стало намного меньше.

Требования: тщательное изучение семьи (ошибка расчёта опасна), авторитет терапевта и пример терапевта — заметить проблему в живом потоке сессии и показать решение. Эпизод: свекровь твердит, что помогать надо всегда. Терапевт спрашивает Людмилу: «Вы бы обиделись, если бы человек отказался от помощи?» — «Нет». Свекровь: «Я тоже люблю мыть посуду одна и думать». Людмила: «И я люблю». Это техника «косвенного вопроса». Другой эпизод: упрямый подросток отказывается показать утренние сборы. Терапевт: «Я бы на его месте тоже не сделал. А вы?» Родители соглашаются, подросток: «Давайте попробую». Это техника «перехода к относительным нормам».

Семейная дискуссия. Цели: расшатать неверные представления, научить спорить, выработать общее видение. Правила: «Цель — не доказать правоту, а найти истину»; «Прежде чем возражать, подумай, в чём прав другой». Ловушка — информационные роли: порознь члены семьи согласны, вместе поляризуются на «пессимиста» и «оптимиста». Приёмы по Пересу: молчание, умение слушать, вопросы, резюмирование, конфронтация.

Обусловленное общение — новый элемент в привычном общении: переписка вместо разговора, цветовые лампочки для чувств. «Честная борьба» («конструктивный спор»):

1. Спорить только после обучения, с согласия обоих и сразу после конфликта.
2. Знать свою цель.
3. Участвуют все.
4. Только по предмету, без «ты всегда…».
5. Без «ударов ниже пояса».

Особенно помогает при «конфликтофобии» — когда человек уступает даже будучи прав, как жёны пьющих мужей, лишь бы те «не орали».

Техники, формирующие умения и навыки

Версионное мышление: к описанному поступку придумать не меньше 20 версий мотивов. Навык нужен, чтобы исправлять искажённые представления членов семьи друг о друге.

Проигрывание семейных ролей: «звериная семья» в детской терапии, обмен ролями, «живые скульптуры». Взрослым мешает страх выйти из привычной роли. Авторы просят того, кто убеждённо отстаивает своё видение семьи, поставить его как режиссёр. Так проявляется искусственность предложения, и спор приземляется к реальной жизни.

Глава 4. История развития семейной психотерапии: основные направления и методы

История развития семейной психотерапии

Определение и истоки

Классическое определение — В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976). Семейная психотерапия лечит пациента в семье и с помощью семьи и налаживает семейные отношения. Цель — убрать эмоциональные расстройства в семье, которые сильнее всего видны у больного. На Западе больного зовут «идентифицированным пациентом» — носителем симптома, которого сама семья считает больным.

Кто основатель — спорят. Одни называют Фрейда: в 1936 году конгресс психоаналитиков в Нионе обсуждал «семейные неврозы». Другие считают, что семейная терапия выросла из групповой как альтернатива психоанализу (Минухин).

Российские корни:

• 1817 — Ф. И. Уден связал изнеживающее воспитание с истерическими чертами у детей;
• 1882 — И. В. Маляревский открыл в Петербурге лечебно-воспитательное заведение для психически больных детей и проводил с родственниками сеансы «семейного воспитания». Авторы считают его основателем семейной психиатрии в России;
• 1886 — В. М. Бехтерев описал «приобретённую психопатию» как итог неправильного воспитания;
• 1899 — И. А. Сикорский дал типологию искажённого воспитания, актуальную до сих пор.

На Западе к семьям больных первыми пришли социальные работники, а не врачи: те, увлечённые Фрейдом, смотрели внутрь психики. Соцработники столкнулись с «семейным ударом» — реакцией семьи на возвращение пациента из больницы. З. Смит (1890) и М. Ричмонд (1917) предлагали изучать семью как систему. Спрос на семейную терапию вырос после Второй мировой войны, в СССР — в 1970-е и после 1990 года.

Два направления исследований

1. Психогенетическое — семейная жизнь формирует личностные аномалии и психозы. Так думают в основном психоаналитики, которые долго игнорировали биологию. Отечественная психиатрия традиционно учитывала и социальное, и биологическое.
2. Клинико-генетическое — изучает личность больных, их родственников и психозы у родственников.

Сейчас подходы сходятся: болезнь — результат встречи врождённой предрасположенности и среды. Адольф Майер понимал шизофрению как «реакцию» на события, готовящие почву для психоза, и требовал изучать жизнь больного с самого начала. Фрейд колебался: главными считал внутренние процессы, но признавал, что предрасположенность к неврозу лежит «у дверей окружения».

Первым семейным терапевтом США М. Николс называет Джона Белла. Тот перенёс в работу с семьёй приёмы групповой терапии и спрашивал молчащих: «Почему вы молчите?» Но 15 лет не публиковался, и пионерами стали другие.

Направления, длительность, этапы

• Психодинамическое — исторически первое. Его выводят из случая «маленького Ганса»: отец мальчика со страхом лошадей переписывался с Фрейдом. Суть — разбирать прошлое, неосознанные желания и взаимные проекции, добиваться инсайта. Очень эффективно, но долго и дорого.
• Системное и стратегическое. На конгрессах 1990–1992 годов системщиков было около 60 % участников, психодинамиков — 25 %.
• Эклектическое — гипноз, аутотренинг, медитация, поведенческие задания, интерпретации, дискуссии.

Терапия длится от недель до лет. Вирджиния Сатир говорила: чтобы понять проблему, нужно 3–6 часовых сеансов, дальше решайте сами. Сначала 1–2 встречи в неделю, потом раз в 2–3 недели.

Четыре этапа (Эйдемиллер):

1. Диагностический. Семейный диагноз — типизация нарушенных отношений с учётом личности членов семьи и болезни одного из них. Терапевт выдвигает и проверяет гипотезы весь курс. Диагностика «стереоскопическая»: слова одного сверяют со словами других и с наблюдениями.
2. Ликвидация конфликта. Каждый эмоционально выговаривается, терапевт учит общему языку и работает посредником. Техника «робот-манипулятор»: противоречивое сообщение участника терапевт переводит на язык жестов.
3. Реконструктивный. Обсуждение проблем в семье или в параллельных группах, ролевой тренинг, «конструктивный спор» по Баху — Кратохвилу.
4. Поддерживающий. Навыки закрепляют дома, терапевт корректирует.

Школа Пало Алто

Дон Джексон

Джексон ввёл понятие «семейного гомеостаза». Стабильность семьи динамична — «стабильность в изменяемости». Симптом ребёнка — неудачная попытка вернуть равновесие: родители ссорятся, ребёнок срывается, родители переключаются на него.

Случай. У женщины с кататонической шизофренией была сильная нерешительность. Когда на сеансе она впервые повела себя решительно, у матери появились беспомощность и зависимость, у отца — импотенция. Её решение родители «услышали», только прослушав запись трижды. Нерешительность дочери защищала родителей от их собственных проблем.

Вместо понятий психоанализа Джексон ввёл «семейные правила»: открытые нормы (кто что делает), ценности (что важно), гомеостатические механизмы (как правила воплощаются). Дисфункция — нехватка правил, разрешающих перемены. Экономист Дж. Катона заметил похожее: к росту бюджета семья привыкает легко, к падению — с трудом. Правила рождаются из «quid pro quo» — взаимного обмена и переговоров, а не из распределения ролей. Скрытые правила терапевт помогает осознать и изменить.

Джексон первым описал симметричные отношения (оба воспитывают, оба ведут хозяйство, оба строят карьеру) и комплементарные (он лидер — она ведомая, он логичен — она эмоциональна). Минус, по Николсу: Джексон смотрел на пары, а не на треугольники.

Джей Хейли

Хейли, ученик Милтона Эриксона, создал «проблеморешающую терапию». Отношения в семье определяет борьба за контроль. Симптом — способ контролировать других: навязчивое мытьё рук жены может быть протестом против деспотичного мужа. Задача — дать другие способы влиять. Лучше, когда приходит вся семья.

Главный инструмент — директивы, задания на сессии и на дом. Они меняют поведение, укрепляют связь с терапевтом, показывают реакции семьи и поддерживают её («терапевт незримо присутствует»).

Как повысить шанс выполнения:

• перебрать прежние попытки семьи, каждую заканчивая: «Жаль, но и это не удалось…»;
• при отчаянии — согласиться: «Да, вам очень плохо»;
• при сопротивлении — «Это настолько несущественно…»; любителям кризисов — подчеркнуть важность;
• занять позицию эксперта; неожиданное задание предварить: «Может показаться глупым, но я попрошу»;
• формулировать чётко, попросить повторить.

Прямые директивы:

• коалиция бабушки и внучки, у девочки невроз: внучке — сделать то, что не нравится бабушке, матери — защищать дочь;
• мать и дочь в конфликте, отец пассивен: «построить стенку» — общаться только через отца. Конфликт гаснет, отец впервые чувствует свою роль;
• мать в симбиозе с ребёнком: спрятать вещь, чтобы он искал её 5–10 минут, — учит видеть его отдельным;
• депрессивному участнику — роль хронометриста. Раздражение ослабляет депрессию.

Метафорические задания. Пример Эриксона: пару тяготит однообразный секс. Терапевт говорит об обеде — закуски, свечи, кто хвалит жену. Задание: вместе приготовить приятный обед и говорить только о хорошем. Удачный обед сам ведёт к близости.

Парадоксальные задания — при сильном сопротивлении: семья воспротивится и изменится в нужную сторону. Паре, которая часто ссорится, авторы велят ссориться в определённые дни не меньше трёх часов, «чтобы изучать друг друга». Ссор становится меньше: несчастным по приказу быть не хочется. Невыполненное задание обязательно разбирают. Парадокс помогает и завершить терапию: терапевт внезапно становится властным («Никто не знает вашу проблему лучше меня») или предсказывает ссору — семья сплачивается и уходит от «поглупевшего» врача.

Директивность отличает семейную терапию от групповой: в семье подсистемы сохраняют свои задачи, а в группе любой может занять любую роль. Ещё приём Хейли — молчание в ответ на манипуляции и разговоры о симптоме. Остальные члены семьи учатся так же не поддаваться на провокации.

Мюррей Боуэн

Боуэна поражало, как члены семьи эмоционально слиты, как чувства берут верх над логикой. Это он назвал «недифференцированной эго-массой» (в книге — «эго-маска»). Его метод — четыре принципа:

1. Прояснение отношений. Супруги говорят не друг с другом, а с терапевтом. Сначала мысли, потом чувства.
2. «Невовлечение в треугольник». Не вставать ни на чью сторону, следить за процессом, а не за содержанием. Карл Витакер позже сказал: соблюдай «заповедь проститутки — не целоваться с клиентом в губы».
3. Обучение эмоциональному общению. Когда семья перестаёт бояться сговора, терапевт называет чувства: «Вы ревнуете?»
4. «Занятие Я-позиции». Каждый учится определять своё отношение к другим — так преодолевается «недифференцированность Я».

Будущим терапевтам Боуэн велел прорабатывать собственные семейные проблемы.

Двойная связь и специфические нарушения в семьях

В 1956 году Джексон, Бейтсон, Хейли и Уикленд опубликовали работу «К теории шизофрении». Психотическое поведение может быть не столько следствием поломки мозга, сколько выученным способом жить в искажённой коммуникации.

«Двойная связь» — человек получает два противоречивых послания, не может заметить противоречие, а реакция предопределена. Условия: значимые отношения; надо реагировать; послания на разных уровнях; противоречие трудно назвать. Признаки: повторяемость; первый запрет («сделаешь — накажу»); второй, противоречащий ему, на более абстрактном уровне, часто без слов; третий запрет — выйти из ситуации.

Пример Бейтсона. Сын обнимает мать — она напрягается. Он убирает руку — «Ты меня больше не любишь?». Он краснеет — «Нельзя так бояться своих чувств». После разговора он нападает на санитарку. Сильного отца в таких семьях обычно нет. Авторы предупреждают: большинство примеров двойной связи в руководствах ошибочны.

Теодор Лидз ввёл два понятия:

• «супружеский раскол» — супруги хронически не могут приспособиться друг к другу (у Т. М. Мишиной — стиль «изоляция»);
• «супружеское смещение» — один подчинён, а лидер пары тяжело психически нездоров. П. Б. Ганнушкин отмечал: родители больных шизофренией — часто пара «стеник + астеник».

Лайман Уинн ввёл три термина:

• «псевдовзаимность» — внешняя солидарность прикрывает конфликты, вариант семейного мифа (у Мишиной — «псевдосотрудничество», у Рихтера — «семья-театр»);
• «резиновый забор» — невидимый барьер возвращает подростка из мира ровесников в семью;
• «псевдовраждебность» — скрытая вражда больного: ребёнок усваивает хаос семейных отношений, и конфликт родителей становится конфликтом частей его личности. Авторы сомневаются: многие больные шизофренией агрессивны открыто.

Психоаналитическая (психодинамическая) семейная психотерапия

Теория объектных отношений

Генри Дикс применил её к супружеским конфликтам. Натан Аккерман одним из первых работал бригадой: он — с ребёнком, социальный работник — с матерью.

Мелани Кляйн: восприятие младенца организуют фантазии. Две позиции. Параноидно-шизоидная — объект видится кусками: сухой сосок и злое лицо пугают. Депрессивная (с 6-го месяца) — вина за возможный вред матери. Человек всю жизнь может «застрять» на одной из них. Депрессивная здоровее: такие люди отзывчивее. Застрявшие на первой меньше интересуются другими.

Маргарет Малер: аутическая фаза (0–1 месяц) и симбиотическая (2–6 месяцев). Чем больше заботы матери в симбиозе, тем выше потом самооценка. Удачное отделение даёт зрелое «Я». Неудачное — зависимость от родителей, мешающую жить в обществе.

Гарри Салливан: человек повторяет во всех отношениях детские схемы. Тёплая мать — «хорошее Эго». Отвергающая — «плохое Эго». Крайняя фрустрация — «отрицание Эго», ненависть к себе.

Как объясняют расстройства

Фокус сместился с инстинктов и эдипова комплекса на младенческую зависимость. Глубинная причина болезни — страх объектных отношений из раннего детства. «Козёл отпущения», «слияние», «приписывание иррациональных ролей», «симбиоз», «семейный проективный процесс» разных авторов — всё это варианты проективной идентификации по Кляйн. Человек приписывает другому части себя и подталкивает вести себя так, чтобы это подтвердилось.

Цель — чтобы члены семьи реагировали на нынешнюю реальность, а не на образы из детства.

Техники: конфронтация, прояснение, интерпретация (главная), переработка опыта, свободные ассоциации; плюс тренировка общения. Аккерман звал на первую сессию всех, потом работал с каждым. Сейчас допустима любая комбинация.

Отличия от других школ:

1. Меньше директивности: стратегические терапевты задают прицельные вопросы, структурные — побуждают к диалогам, психоаналитики — слушают.
2. Интерпретация против манипуляции. Интерпретация помогает пациенту соприкоснуться с сутью переживаний. Манипуляция толкает туда, куда знает только терапевт. Системщиков психоаналитики считают манипуляторами.

Эффективность не измерена: школа против измерений. Это выводит её за рамки науки, основанной на измерениях. Позиция авторов: психоанализ — скорее мировоззрение, чем школа. Душа и вера важны в терапии. А граница между фактом и артефактом от установок исследователя размыта: многое в науке принимают на веру, и тогда измерения похожи на шаманские ритуалы.

Семейная системная психотерапия

Теоретические положения

Любое индивидуальное воздействие — вариант семейной терапии, если терапевт думает о семье как о целом и прикидывает, как вмешательство отразится на всех (В. В. Столин). Ключевая идея — «круговая причинность» (М. Андольфи): стиль общения и воспитания и личность членов семьи порождают друг друга по кругу. Терапия разрывает этот цикл.

Системный подход считают самым распространённым, выгодным и эффективным. Представители: Сельвини-Палаццоли, Босколо, Чеккин, Хейли, Маданес, Минухин. Основа — общая теория систем (Пригожин). Минухин предложил парадигму «человек в обстоятельствах»: обстоятельства влияют на человека.

Психология отношений Мясищева

В СССР раньше об этом писал В. Н. Мясищев (1935). Авторы считают его фигурой, определившей развитие патогенетической (личностно-ориентированной) терапии и семейной терапии в стране. Ядро личности — система её отношений к миру. Невроз — расстройство этой системы. Его источник — трудности в отношениях с людьми и с задачами, которые ставит жизнь. Идея опирается на Бехтерева (отношение как активность психики), Лазурского и Басова (организм и среда влияют друг на друга).

Стороны отношений: к людям (от близких к дальним), к миру вещей, к себе. Отношение к себе складывается последним, но держит систему целой (Б. Г. Ананьев). В каждом отношении три компонента: знание, эмоция, поведение. В норме они согласованы, в патологии — нет. Главное при неврозе — низкая и противоречивая самооценка.

Три типа невротических конфликтов:

• истерический — «хочу» против «могу»;
• неврастенический — «должен» против «могу»;
• обсессивно-психастенический — «должен» против «хочу».

Сегодня чистых типов почти нет — конфликт многомерный. Задачи терапии: осознать противоречия, проговорить чувства, научиться проверять реальность.

Мясищев первым в стране показал: у 80 % пациентов с неврозами главную роль сыграли супружеские и семейные конфликты. В нашей стране семейная терапия прошла тот же путь, что на Западе: от психодинамики к системной и эклектической моделям.

Семья как живая система

Семья одновременно держится за привычные связи и развивается. Колебания обычно гасятся. Если они усиливаются — кризис, и его трансформация выводит семью на новый уровень. Терапевт присоединяется к семье, ловит колебания и вместе с ней усиливает их, вызывая терапевтическую фрустрацию. Закономерные «кризисы развития» (Каплан): брак, отделение от родителей, рождение ребёнка, школа, подростковый возраст, уход ребёнка из дома, пенсия.

Структура ролей задаёт, кто что и когда делает. Повторы создают «стандарты взаимодействий» (Минухин). По данным авторов, в 66 % семей подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами роли либо жёстко закреплены и патологизируют, либо структуры нет вовсе. Патологизирующие роли своей структурой и содержанием травмируют членов семьи.

Подсистемы («холоны») — родительская, супружеская, детская и др. Действовать в двух сразу неэффективно. Мать ругает сына за двойку: «Это потому, что твой отец — рохля». Сын и муж объединяются против неё.

Границы между подсистемами в норме ясные и проницаемые. В больных семьях они жёсткие (нет обмена информацией) или размытые (стресс растекается по всем).

Миланская школа: принципы

Институт основала Мара Сельвини-Палаццоли в 1967 году. Четыре принципа:

1. гипотезы — до первой сессии команда предполагает, какие парадоксальные отношения породили симптом;
2. циркулярность — и круговая причинность, и опрос по кругу: «Когда мама хмурится, что чувствуете вы? А вы сами, мама?»;
3. нейтральность ко всем;
4. позитивное истолкование симптома как способа адаптации — задача найти другие способы.

Шаги системной терапии по Эйдемиллеру

I. Присоединение к семье и её структуре ролей: свободная рассадка, синхронизация дыхания с заявителем проблемы, «мимезис» (отражение поз и жестов), подстройка под темп и громкость речи, слова под ведущую репрезентативную систему. Статус-кво сохраняется — даже если лидер молчит и говорит через «транслятора».

II. Формулирование запроса. Исходный запрос манипулятивный: «Сделайте ребёнка другим» — так родитель снимает с себя вину. Формула авторов XR → YR → ZR: от манипулятивного запроса (X) к осознанию неэффективности в роли родителей (Y), затем супругов (Z), всё время опираясь на ресурсы (R): «Когда вам вместе было хорошо? Как вы этого добивались?» В прошлое возвращаются только за ресурсами. Из целей каждого складывается цель семьи. Жёсткие когнитивные сценарии делают гибче процедурой «Наивная семейная психология».

III. Реконструкция. Терапевт выстраивает границы подсистем. Разделив супружеское и родительское, пара лучше справляется с обеими ролями. Приёмы: баланс негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптура, семейная психодрама.

IV. Завершение. Признак — цели достигнуты. Присоединение — 1–2 сеанса по 2 часа. Минимум на реконструкцию — 6 часов, 3 сессии (241 семья, 73 %). Максимум — 16 часов, 8 сессий (15 семей, 27 %). Финал — «экологическая проверка»: семья представляет своё будущее. Авторы отмечают эффективность невербальной процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

Случай Браулио Монтальво (структурный подход Минухина)

Правила первого сеанса: принять семью как хозяин, спросить каждого о проблеме, дать семье разыграть свою драму. Найти точки стресса, но отступать, когда семье слишком неуютно. Держать лидерство. Заканчивать, когда семья уже хочет прийти снова.

Семья Горден: мать после развода, четверо детей. Семилетняя Манди подожгла матрас. Власть у матери и десятилетнего Морриса, который заменяет родителя. Манди — мишень травли; раньше она была любимицей отца, а мать нападала на отца через неё.

Ходы терапевта: признал мать главой семьи; ввёл правило «каждый говорит за себя»; говорил о пожаре языком компетентности, а не вины; заставил мать говорить с Манди напрямую. Когда поддержка Манди усилила нападки матери, стал хвалить успехи девочки как заслугу матери. Задание на дом: мать 10 минут в день учит Манди безопасно обращаться со спичками, Моррис в это время занят другими детьми; если Манди плачет — стоп. Через неделю мать занималась ежедневно и описывала поджог как неумение, а не злой умысел. На сеансе Манди стала учительницей для сестры, а Морриса терапевт «отправил в отпуск».

Поджоги прекратились после первого сеанса. Терапевт вёл семью полтора года, работал со школой и помогал, когда мать попала в больницу. Катамнез через два года — семья в порядке. Вывод: перемены держатся, только если работать и с окружением.

Случай «Плачущий мальчик» (миланская команда, 1979)

Двое терапевтов работают с семьёй, команда смотрит из-за одностороннего зеркала и вызывает их на совещания. Цель — увидеть «игру»: скрытые схемы взаимного контроля и мифы, на которых держится система.

Семья У.: второй брак, трое детей матери и две дочери отца, всех отец считает «нашими». 17-летний Джон после «острого шизофренического приступа». Перед этим старший брат Гарри бросил учёбу и ушёл из дома.

Приёмы и находки:

• Симптом как сообщение. Ярлыки «беспокойный», «сотрудничающий» терапевты не принимают на веру. «Кто был сотрудничающим до него?» — ярлык распространяется на всех, пациент перестаёт быть особенным.
• Метавопросы. Спросить одного об отношениях двух других лучше, чем о нём самом. По Бейтсону, информация — это различие: спрашивают «больше или меньше», «до или после». «Если бы не Джон, кто ещё мог бы так себя повести?»
• Козёл отпущения. Когда всё плохое сходится на одном, остальные сплачиваются — начинается хронификация. Превратить его в «святого» тоже вредно, нужно третье решение. От вмешательства «жертвоприношение» команда отказалась: работает только в лёгких случаях.
• Структура. Гарри ушёл и сблизился с Барбарой, прежде близкой Джону. Отчим в центре, мать при нём. Дисциплину мальчиков мать отдала мужу, чтобы сохранить брак, — детьми пожертвовали ради супружества.
• Семейный миф. Бывшие супруги — чудовища, а нынешний брак идеален: «я вышла за идеального отца для своих детей», «я женился на идеальной матери». Миф держится, только если дети совершенны. Джон ни в чём не может быть успешным. Миф — «смирительная рубашка». По Босколо, психоз часто — единственный способ не принять такой миф.

Финальное вмешательство. Команда уважительно называет миф: каждый ребёнок поддерживает его — одни примерностью, другие тем, что дают родителям повод беспокоиться. Поэтому терапия сейчас не нужна. Предписание: пятеро детей без родителей встречаются раз в одну-две недели и обсуждают, как поддерживать миф дальше. Если не выйдет — звонить в клинику. Ответственный — Джон.

Логика парадокса: содержание может быть «сумасшедшим», но форма строго логична. Из безумной посылки семьи последовательно выводят всё её поведение. Сменится посылка — старое поведение рухнет, как карточный домик. Возвращение семьи тоже заложено в условие вмешательства.

Случай Э. Г. Эйдемиллера и Н. В. Александровой

Мальчик 10 лет. Около года назад, после возвращения старшего брата из армии, начались навязчивые движения. Мать считает его трудным и в коридоре заправляет ему рубашку, как трёхлетнему. Отец — человек правил. Младшего с рождения сравнивали со старшим. Тики появляются, когда мать даёт команды («Съешь яблоко»).

Правила семьи, которые мальчик сам записал на доске: достижения — главное (мать); точность и «что скажут люди» (отец); порядок; о чувствах не говорят. Навязчивости — способ сказать «нет», получить поблажки и занять центр семьи.

АСВ у родителей сначала показал гиперпротекцию, строгие санкции и избыток запретов. Через несколько месяцев гиперпротекция выросла, а санкции и запреты стали недостаточными. Заключение дано в психоаналитических терминах: жёсткий контроль матери, подавленная агрессия, жёсткое Суперэго, правила — как «сетка с камнями», которую семья несёт по жизни. Ресурсы: мать раньше была весёлой, отец любил спорт. Предупреждение лечащему терапевту: разговоры о чувствах и пересмотр правил могут поднять тревогу родителей. Диагноз «синдром Туретта» не подтвердился. Итоговый — невроз навязчивых состояний.

Стратегическая семейная психотерапия

Суть и представители

Другие названия — «короткая», «проблеморешающая». Ведущие фигуры — Джей Хейли, Клу Маданес, Карл Витакер; они развивали идеи Бейтсона и Эриксона. Опора — теория систем и кибернетика. Личность и инсайт (внезапное осознание скрытого) не интересуют. Цель — снять симптом; к его деталям внимания много, к росту семьи — мало. Термин ввёл Хейли: стратегию решения берёт на себя терапевт.

Эриксон считал, что выходов всегда много, хотя пациенту кажется, что он один. За результат отвечал сам. Его принципы: косвенное воздействие и принятие всего, что предлагает клиент.

Теория

Изменения важнее понимания причин. Индивидуальная проблема — проявление семейной. Даже малое изменение может её решить. Терапевт атакует любое звено цепи, которая держит симптом. Пример: миссис Смит пьёт, муж её бьёт — это ходы одной игры. Терапевт говорит ей, что муж побоями держит её в узде; возмущённая, она даёт мужу отпор вместо того, чтобы напиться.

Происхождение проблемы стратегов волнует меньше, чем «проблемно-поддерживающее поведение» — прежде всего триадные последовательности. По Боуэну, при напряжении в паре один её участник тянется к третьему; третий закрепляет отношения, но мешает паре решить проблему.

Нормальная семья для стратегов избегает симптомов и подстраивается под стрессоры жизненного цикла, в ней нет «козлов отпущения». Авторы уточняют: она соответствует нормам и самой семьи, и общества.

Миланская бригада

Сельвини-Палаццоли (Милан): с семьёй работают разнополые котерапевты, коллеги смотрят из-за одностороннего зеркала. Сессии раз в месяц, до 10 встреч — неделя слишком мала, чтобы устояться на новых правилах. Приходят все, кто живёт под одной крышей. Котерапевты совещаются с супервизорами посреди сессии и в конце дают парадоксальное предписание.

Четыре принципа интервью:

1. Гипотезы — до сессии. Без них терапевт — просто охотник за информацией.
2. Циркулярность — спрашивают об отношениях, а не о чувствах. Одного просят описать пару других: сын, рассказывая о ссорах родителей, выдаёт и коалицию «мать — ребёнок».
3. Нейтральность — равная поддержка всех.
4. Позитивная коннотация — симптом описывают доброжелательно как попытку сохранить сплочённость; Минухин называл его «квазиклеем».

Парадоксальное задание — главная техника. Часто это ритуал против жёстких правил. Семья из четырёх не могла отделиться от родни; ей предписали через вечер 15 минут обсуждать дела за закрытой дверью. Рухнули правила «все живут вместе» и «о семье вслух не говорят». Критиковать симптом и тут же давать парадоксальное задание нельзя. Авторы предупреждают: копировать жёсткий стиль Сельвини-Палаццоли или Витакера в России опасно.

Семейная коммуникативная психотерапия

Выросла из школы Пало Алто: Бейтсон, Хейли, Джексон, Вацлавик. Смотрит не на содержание общения, а на процесс.

Теория

Общение разбирают как синтаксис, семантику и прагматику (поведенческую сторону): «Мама, я голоден» — ещё и просьба накормить. Три положения Вацлавика (1967):

1. Не общаться невозможно. Мать жалуется, что сын «перестал общаться», а он молча сидит в углу со злым лицом — и этим сообщает: зол, не доверяет, договариваться не будет.
2. Каждое послание — сообщение и команда. «Кестутис бьёт меня» значит «сделай что-нибудь». В семье команды становятся правилами, которые держат гомеостаз (равновесие) и мешают меняться.
3. Общение непрерывно, но участники видят его пунктиром. «Придираюсь, потому что он пассивен» — «Пассивен, потому что она придирается». «Он первый начал!» Отсюда замкнутые круги.

Цель (Вацлавик): менять плохо работающие образцы взаимодействия — позже только те, что держат симптом. Ограничение модели, по авторам: она видит только треугольник и не учитывает, как общение Б и Г влияет на общение А и Б.

Техники

Структурированное интервью Вацлавика (1966) — пять заданий: назвать главную проблему; спланировать поездку за город; родителям рассказать, как познакомились; обсудить поговорки о семье; перечислить недостатки друг друга. Терапевт из-за зеркала смотрит, как принимают решения.

Три группы техник: обучение ясному общению; анализ и интерпретация общения; управление общением через правила:

• говорить от себя: на «Мы все любим Стасика» — «Говорите за себя, жена скажет за себя»;
• отделять факты от переживаний: жена считает, что детей надо брать в поездки, «разве не все так делают?» — а муж признаётся, что любит ездить вдвоём;
• общение «Я — Ты», как в гештальт-терапии, — повышает ответственность за отношения.

Вывод авторов: высокой эффективности метод не показал, хотя распространён.

Семейная психотерапия, основанная на опыте

Карл Витакер и Август Напир (статья 1978 года и стенограмма сеанса Витакера).

Взгляды Витакера

Здоровая семья сочетает высокое единство и высокую индивидуализацию: из неё можно уйти и вернуться без раздоров, роли гибкие — четырёхлетний сын бывает «матерью» отцу.

Четыре выбора терапевта:

• кризисное вмешательство (лекарства, манипуляции, снятие симптома) или развитие семьи;
• терапевт как функция или его личный рост. Пик эффективности — 30–40 лет, но у тех, кто растёт лично, работа с годами только увлекательнее. «Или развитие, или деградация»;
• близость с семьёй или наблюдение со стороны;
• понимание или проживание. Облегчение симптома может перезапустить рост, но не ускорить его. Терапия начинается, когда терапевт отказывается от иллюзии, что помогает «образ помогающего». Авторы спорят: пациент встраивает этот образ в себя как скрытую программу жизни.

Команда из двух терапевтов надёжнее одного: одиночку семья поглощает, пара делит ответственность. Индивидуальная терапия — лечение семейного «козла отпущения»; болезнь — выбранная позиция. Поэтому начинать стоит с любой доступной системы, а к индивидуальной работе переходить, только если семейная прервалась или не удалась.

Четыре фазы лечения

Позиция «над пациентом», желание «помочь» разрушительны. Но с системой терапевт обязан использовать власть ради роста семьи.

Фаза I. Начало.

• Первый контакт. Уже по телефону Витакер просит прийти всю семью; если у семьи был опыт терапии, неполный состав отправляет домой. Первый вопрос «Что с вашей семьёй?» — сначала отцу (он дальше всех и скорее уведёт семью), потом всем, включая младших. Разделяет поколения: спрашивает родителей о жизни до детей. Ищет подгруппы: кто утешает мать, кто на чьей стороне. Авторы сами начинают не с отца, а с «заявителя проблемы».
• Битва за структуру. Сеанс — «операционная» терапевта: он решает, кто придёт и каковы правила. Отцу, перебившему его, Витакер жёстко запретил так делать. Авторы согласны: позиция «снизу» наименее эффективна.
• Битва за инициативу. Решения — за семьёй. На «Мне разводиться?» Витакер отвечает: «Вы свободны выбирать. Но если развод значит, что вы не придёте, давайте остановимся сейчас».
• Бегство в здоровье. «Всё лучше», «дорого» — знак, что семья хочет справляться сама. Её отпускают и обещают принять в любой момент.
• Дети как котерапевты. Родители часто слушают детей охотнее терапевта; окрепнув, сами вернут их на место.
• Два терапевта как модель. Терапевты при семье открыто делятся чувствами: «мне скучно», «я на тебя злюсь». Это тревожит семью, но даёт опору. Попытку расщепить команду пресекают: если один не может прийти, встречу отменяют.

Фаза II. Средняя. Две опасности — быть поглощённым семьёй или стать равнодушным. Терапевт раскрывается сам, тогда раскрываются и члены семьи; два терапевта плюс два члена семьи образуют «критическую массу», и меняется вся система. Техники:

• переопределение симптома как попытки роста: измена — способ поддержать огонь в остывшем браке;
• фантастические альтернативы: «Как бы вы убили мужа?» — фантазия переходит в разговор, напряжение спадает;
• усиление отчаяния у «козла отпущения»: «Думаешь, если ты сдашься, родители будут счастливы?»;
• поддержка семейной революции — например, союза брата, сестры и матери;
• аффективный переворот — импульсивное выражение чувств, юмор, притчи с двойным смыслом;
• касание, грубые слова (авторы предупреждают: прикосновение к ребёнку родители могут понять превратно);
• сбор расширенной семьи — ускоряет терапию; от бабушек ждут не изменений, а эмоционального вклада;
• консультация в тупике — признать неудачу перед семьёй и уважаемым коллегой («тактика беспомощности»). Авторы, в отличие от Витакера, считают супервизию обязательной.

Фаза III. Завершение. Семья сама становится терапевтическим союзом.

Фаза IV. Расставание. Семья отвергает терапевта-«родителя». Терапевт говорит о своей печали и не изображает альтруиста. В тупике он может: отказаться от встреч и предложить жить своими силами; не отпускать здоровых, чтобы ускорить разрыв; позвать консультанта или расширенную семью; провести многосемейную сессию; сказать, что прекращение терапии полезно из-за зависимости семьи от него.

Сеанс Витакера, 29 июня 1990 года

Бабушка, мать и Юра 10 лет, который брал дома деньги на подарки детям. Отец ушёл, когда Юре было 2 года. Бабушка грозила «отрубить руки»; Витакер доводит угрозу до абсурда, пока она не признаёт, что это «к слову». Его вывод: в семье все лгут, бабушка «украла» у матери сына, удалось лишь научить мальчика смеяться над семьёй. Кратохвил заметил: «Если я буду так работать на родине, мои пациенты будут совершать суициды».

Семейная психотерапия конструктов

Основа — «психология личностных конструктов» Джорджа Келли (1955); терапевты — Нимейер, Франселла, Дальтон. Суть — в анекдоте о самоубийце, который за стаканом водки пересмотрел свои беды: «Как жизнь-то налаживается!»

Теория

Любой факт можно истолковать по-разному: при разводе жена, муж и тёща объяснят его тремя способами. Человек — исследователь, который строит гипотезы о будущем. Личностный конструкт — двуполюсная мысль, через которую он толкует опыт (полюс сходства и полюс контраста; нужны минимум три элемента). Сбывается прогноз — конструкт живёт, нет — меняется.

Параметры: диапазон, фокус, проницаемость для нового. Типы:

• упредительный — ярлык навсегда: «злой» во всех ситуациях;
• констелляторный — категория тянет набор свойств: «торговец — значит, нечестен»;
• предполагающий — открыт альтернативам: «торговец — может быть разным».

Больше всего возможностей у того, у кого есть и ограничивающие, и предполагающие конструкты.

У здоровых конструкты выстроены иерархически, при расстройствах — хаотично. Развитие идёт через определение (безопасность) или расширение (риск), решение — через цикл ОВИ: ориентировка, выбор, исполнение. По Нимейеру (1983), супруги со сходными конструктами больше довольны браком и дольше счастливы.

Техники и показания

Цель — восстановить систему конструктов, чтобы вернуть точность прогнозов.

Терапия фиксированной роли (Келли): 1) клиент пишет о себе в третьем лице, как близкий доброжелательный друг; терапевт выявляет конструкты и пишет портрет «идеального» клиента; 2) клиент играет этого «идеального себя» в житейских ситуациях; 3) возвращается в прежнее «Я» и обсуждает опыт.

• «Подъём по лестнице» — вопросы «почему?» ведут вверх, к абстрактному конструкту.
• «Складывание пирамиды» — вопросы «как?», «что за люди?» ведут вниз, к конкретному поведению.
• ABC-модель — описать оба полюса: какие плюсы и минусы даёт лишний вес.

Показания: бедность конструктов (всё через «виноват — не виноват»); «чёрное — белое» без градаций; несовпадение конструктов у супругов. Противопоказаний почти нет; ограничитель — сам терапевт. Хуже работает при гипердинамическом синдроме, кататонии, компульсивности.

Случай. Лиле 36 лет: бессонница, истерики, суицидные мысли, обида на мужа, ушедшего из науки в бизнес. 10 сеансов по часу. К пятому увидела себя не только «жертвой», но и «прокурором», отказалась от роли «ответчицы за всё». Муж стал раньше приходить и помогать.

Семейная поведенческая психотерапия

Опора — Скиннер, Бандура, Роттер, Келли. Принцип — оперантное обусловливание: поведение закрепляется последствиями и не меняется, пока не появятся более выгодные.

Норма и нарушения

История семьи не важна — важна последовательность поступков. Хорошие отношения — обмен приятным поведением. Исследование Уиллса, Вайса и Паттерсона (1974): удовлетворённость браком сильнее зависит от отсутствия взаимных фрустраций, чем от количества удовольствий. Причины разлада по Азрину и соавторам (1973): мало подкреплений; мало удовлетворённых потребностей; подкрепление не радует; новое поведение не поощряется; один даёт больше, чем получает; внебрачные удовольствия конкурируют; мало знаний об источниках радости; аверсивный контроль (ругань, молчание) сильнее позитивного подкрепления.

Техники

Поведенческий тренинг родителей. Поведенщики соглашаются с родителями, что «проблема — ребёнок», и зовут его с одним родителем. Хорошо поддаются: питание и опрятность, агрессия и гиперактивность, страхи, мутизм, бытовое непослушание (Грациано, 1977).

Три группы техник:

1. Оперантные: шейпинг (цель маленькими подкрепляемыми шагами), жетонная система, контракт (родители меняются вслед за ребёнком), обмен изменений на награду, тайм-аут (угол). Авторы возражают: подавленный симптом усиливает причины, которые его создают, и цепочка методов становится бесконечной.
2. Респондентные: десенсибилизация, тренинг самоутверждения, аверсивная и сексуальная терапия; родители применяют их к детям («делегирующая терапия»).
3. Когнитивно-аффективные: «остановка мыслей», RET и REBT Эллиса, моделирование (Бандура), реатрибуция.

Модель SORKS (Канфер, Филипс): S — стимул, O — состояние организма, R — реакция, KS — последствия. Истерика из-за печенья: R — истерика, O — скука, S — печенье на столе, KS — родители иногда сдаются. Годится только для простых ситуаций.

Оценка авторов. Метод прост и дешёв, но симптом уходит, а система не меняется; навык из школы не переносится домой, эффект кратковременный. Российские семьи, по опыту авторов, игнорируют поведенческие директивы: им нужно, чтобы сначала посочувствовали.

Супружеская психотерапия

Помогает паре справиться с конфликтами (Кратохвил). Работают с обоими или с одним супругом — тогда обсуждают только его переживания. Бывает отдельным методом или этапом семейной терапии, когда видно, что проблемы ребёнка растут из недовольства браком.

Динамический подход ищет несбывшиеся детские надежды.

Бихевиористский подход — самый распространённый в мире: управление положительным поведением, навыки общения и решения проблем, соглашение о взаимных изменениях. Обследование идёт по таблице Джейкобсона (1981), шесть линий: сильные стороны и умения; проблема в терминах поведения; эмоции и секс (включая внебрачные связи); перспективы (улучшить, расстаться или решить); окружение (альтернативы, последствия для детей); состояние каждого (нарушения, прошлая терапия).

Контракт — письменный: от общих жалоб к конкретным, от них — к положительным предложениям, затем к договору с обязанностями. Пример: жалоба «редко говоришь комплименты» → «буду говорить минимум один в день»; «зовёшь гостей без спроса» → «предупрежу минимум за 3 часа». Два типа (Николс): quid pro quo — меняюсь в ответ на твои изменения, с подписями; «контракт доброй воли» — для атмосферы недоверия, каждый меняется независимо и получает награду (пришёл в 18:00 всю неделю — новая рубашка).

Техника решения проблем (Шиндлер, 1980): 1) проблема в поведенческих терминах («сколько раз в неделю?»); 2) назвать свои чувства; 3) найти в партнёре, за что похвалить; 4) варианты без критики → отбор разумных («что в идеале?» и «что устроит в реальности?») → чёткое проверяемое соглашение. Одна сессия — одна проблема, 10–20 минут. Пять стратегий Стюарта (1980): ясные поведенческие претензии; позитивный контроль вместо аверсивного; лучшее общение; ясное распределение власти и обязанностей; навыки решения будущих проблем.

Гуманистический подход — против манипулятивности бихевиоризма. Брак по Сатир — вальс: каждый принадлежит партнёру и остаётся собой. Принципы открытого брака (О'Нил, 1973): здесь и сейчас; уважение к личной жизни; говорить о чувствах, а не «читать мысли»; гибкость ролей; равноправие; доверие; подлинность; свои интересы.

Конструктивный спор

Техника Кратохвила, переработка «честной борьбы» Баха и Вайдена (1969). Подавленная ради «семейного мифа» агрессия прорывается в оскорбительных ссорах — ей нужен безопасный канал. 12 параметров оценки Баха Кратохвил сократил до 4 по стилю и 4 по результату.

Правила:

1. Дома — только после 6+ занятий по 2 часа в группе пар (8–12 человек).
2. Отдельная комната, без детей и родственников, в этот день без гостей и праздников — спор может стать травмирующим.
3. Начинать как можно ближе к конфликту.
4. Объявить, что хочешь спорить и о чём.
5. Цель — решить проблему, а не наказать.

Запрещены обобщения («ты никогда…»), старые обиды, удары по слабым местам, нападки на родню.

Три фазы: «Скажи, что хочешь спорить, и назови предмет» → «Скажи, что думаешь о поведении партнёра, критикуй» → «Признай свои ошибки и найди хорошее в партнёре». Весь спор — 10–15 минут, финал — 1,5–2 минуты, завершают рукопожатием.

В группах учатся на ролевых сценариях-«незаконченных предложениях»: жена с сумками приходит домой, муж за компьютером, в раковине посуда — «вы испытываете очень сильное чувство…».

Оценка: по каждому пункту +1 или −1. Стиль — от −4 до +4 на пару, результат — от −8 до +8. Пункты бланков в тексте не приведены. По данным Кратохвила, это одна из самых эффективных технологий для супружеских конфликтов. Её применяют и в подростковых тренинговых группах.

Постмодернистская семейная психотерапия: модель аналитико-системной семейной психотерапии по Э. Г. Эйдемиллеру и Н. В. Александровой

Нарративная основа

Постмодернистские модели опираются на то, как сами клиенты видят свои проблемы. Нарративный подход (narrative — повествование) вырос в последней четверти XX века из социального конструктивизма: «истины» о человеке нет, есть его субъективные конструкции, жизнь — повествование. «Полезность» сменила «истинность».

Всё сказанное имеет смысл только внутри своей традиции; в новом контексте оно значит другое. Жизнь человека существует в его языке. В словах женщины, пережившей насилие, может быть боль, унижение, вина и даже смутное удовольствие. Терапия — перевод сообщения клиента ему самому и другим.

Язык. Англосаксонские языки «твёрдые», русский «мягкий»: свободный порядок слов, много смыслов. Пример авторов: «выгорание» по словарю Ожегова — законченный результат, «дотла», поэтому точнее говорить «синдром эмоционального сгорания» — процесс. У каждой семьи свой способ кодировать информацию. При дисфункции кодировка искажает информацию, и наоборот — искажённая кодировка порождает дисфункцию.

Четыре значения симптома

1. Сброс напряжения от неразрешённых конфликтов: тревога снижается, появляется повод отказаться от страшного и получить внимание.
2. Метафорическое послание себе, близким и миру. На сеансе Витакера мальчик воровал деньги на подарки, «чтобы обо мне и семье думали хорошо» — авторы достраивают: «…о моём отце, о котором я ничего не знаю». Правило семьи — «воровство правды». Пока смысл симптома не понятен, он не уйдёт. По Зигмунду Фоуксу, кто может описать словами все оттенки переживаний, тому незачем строить симптом. Исследование О. Ф. Макаровой (2006) под руководством авторов: боли и нарушения питания у детей с эрозивным гастродуоденитом — послание семьи о «больном» браке, который супруги не могут «переварить».
3. Морфостатическая и морфогенетическая функции. Морфостатическая (сохраняющая) — симптом как «квазиклей» на трещине отношений. Он появляется у самого бесправного — ребёнка или пожилого, зависимого — и держит гомеостаз. Морфогенетическая (развивающая) — положительная обратная связь: симптом ломает старые правила и переводит семью на новую стадию. После суицидной попытки дочери в ответ на запрет встречаться с парнем родители смягчили жёсткие требования.
4. Вопрос: «Сколько ещё мы будем держать отношения, которые родили симптом? Сможем ли жить без него?»

Психосоматический симптом — отчасти ощущение, отчасти плод пугающих мыслей; в семье он может значить наказание, позор, знак исключительности, главную ценность, способ получить или дать удовольствие. Нарративный терапевт — посредник в переговорах, расшифровщик посланий и инициатор изменений.

Модель

Аналитико-системная семейная психотерапия — синтез трёх парадигм:

• психоанализ: история семьи и каждого члена, внутреннее и межличностное пространство, прохождение фаз жизненного цикла;
• системный подход: заявленные проблемы, семейные правила и мифы, границы и подсистемы, последовательности взаимодействий;
• нарративный подход: соединение словесного, эмоционального и поведенческого слоёв семейных отношений.

Главный инструмент — язык самой семьи. До середины 1980-х школы заставляли клиентов говорить на языке метода. Здесь терапевт вслушивается в речь семьи, присоединяется к ней, говорит на её языке и через него корректирует отношения.

Технология (общая с краткосрочной аналитической психодрамой): присоединение, формулирование запроса, игровое моделирование жизненных ситуаций. Искажённые послания декодируют рефреймингом (переосмыслением), перефразированием и пятью типами вопросов:

1. Идентификационные — факты о жизни клиента и проблеме.
2. Линейные — «Кто? Что? Почему? Когда?».
3. Циркулярные — связь событий. Жена злится, потому что муж пьёт; муж пьёт, потому что жена злая, а пьяным он её не боится. События взаимно обусловлены.
4. Стратегические — директивы: «Как долго вы собираетесь терпеть? Терпеть — значит отказаться от изменений. Может, отважитесь на другое поведение?»
5. Рефлексивные — помогают человеку или семье построить новое видение ситуации и выбрать новое поведение.

Длительность: 6–18 часов, сеанс — 1 час. Эффективность проверила независимый эксперт профессор И. М. Никольская клинико-психологическими методами в начале, в конце и в катамнезе (после завершения). Результат — высокая эффективность; цифр авторы не приводят.

Семейное консультирование

Цель — вместе с консультантом разобрать запрос члена семьи, чтобы изменить ролевое взаимодействие и открыть путь к росту. Отличие от терапии: нет концепции болезни; упор на ситуацию, роли, личный ресурс и «веер решений». Опоры: когнитивно-поведенческая терапия (включая RET Эллиса), системный и эмпирический подходы.

Принципы и правила авторов (1994):

1. Раппорт и присоединение: дистанция, отзеркаливание, синхронное дыхание, слова под ведущую репрезентативную систему заявителя.
2. Сбор информации через метамоделирование и терапевтические метафоры: «Чего вы хотите? Скажите без „не“, в терминах результата».
3. Контракт: консультант отвечает за безопасность и технологию, клиент — за активность и искренность. Длительность — в среднем 3–6 часов; сначала раз в неделю, потом раз в 2–3 недели. Обсуждают оплату (в бюджетном учреждении — сколько это стоило бы) и санкции за нарушения.
4. Уточнение проблемы и ресурсов: «Как вы справлялись раньше? Когда были сильными?»
5. Консультирование: укрепить веру в успех; обсудить плюсы и минусы привычного поведения; искать «веер решений» («Чего вы ещё не пробовали? Как поступали значимые для вас люди? Смогли бы вы так?»). Возможна визуализация новой ситуации в трансе.
6. «Экологическая проверка»: представить себя в похожей ситуации через 5–10 лет.
7. «Страхование результата»: домашнее задание, приглашение на повторную встречу.
8. «Отсоединение»: иногда само, при сравнении цели и результата; иногда консультант его стимулирует — например, парадоксальными заданиями Хейли, точное выполнение которых даёт обратный результат.

Сегодня это самый востребованный в России вид психотерапевтической помощи.

Глава 5. Особенности семейной психотерапии в системе лечения и профилактики некоторых нервно-психических и психосоматических расстройств

Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах

Семья и невроз: пути воздействия

Роль семьи в неврозах признана давно. По обследованию В. Н. Мясищева и Б. Д. Карвасарского (1967), у 80 % больных неврозами семейные отношения нарушены. Отсюда две задачи семейной психотерапии:

1. Расширить список семейных факторов. Клиницисты пока не учитывают нарушения семейных представлений, коммуникации, интеграции.
2. Найти пути воздействия семейного нарушения на невроз. Семья влияет не на невроз «вообще», а на конкретные процессы: перегружает человека, формирует внутренний конфликт, определяет, как он разрешится. Зная путь, можно по нарушению в семье предсказать последствия и наоборот.

Авторы изучили 87 семей в терапии: у больного определяли главную причину невроза и сверяли с нарушениями в сферах жизнедеятельности семьи. Главная найденная связь — длительное нервно-психическое напряжение, ведущая причина неврастении (невроза истощения).

Через семейные представления. Жизнь давит на семью не напрямую, а через то, как семья её понимает. Авторы описали тип представления: семья точно знает, какая цель сделает её счастливой; цель не совпадает с реальными потребностями; любое недовольство объясняют тем, что мало стараются. Цели — дом, машина, карьера; ради них все подрабатывают и экономят. Недовольство не заставляет спросить «так ли мы живём?», а подстёгивает. Достигнув цели без радости, ставят новую. Первым «срывается» в неврастению самый слабый — обычно кто-то из старших, — и болеет с чувством вины, что выбыл «в горячее время».

Через коммуникацию. Признаки: одного члена семьи фрустрирует (лишает удовлетворения потребностей) его положение — важен не объём нагрузки, а её смысл; есть тот, кто мог бы снять нагрузку и изменить её смысл; барьеры коммуникации не дают сообщить, что напряжение непосильно. Пример — Анна Н. из главы 2: её угнетала не домашняя работа, а зависимость от мужа, но донести это до него она не могла. Признак таких семей: удовлетворённость одного члена заметно ниже остальных, а причину он назвать не может.

Через интеграцию и роли. Когда механизмы интеграции ломаются, семья держится на взаимном принуждении или распадается в отчуждение. Пациентка довела себя до истощения, компенсируя работой «несоответствие» статусу мужа-руководителя. Межличностный конфликт, где решает сила, а не правота, перенапрягает всех, даже неучастников. Патологизирующие роли — «козёл отпущения», «неисправимый», «спаситель» — тоже несут перегрузку.

Вывод: найти путь — условие эффективной терапии, от него зависят методы. При межличностном конфликте отечественные терапевты (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1979) организуют обсуждение конфликта с врачом и психологом. Авторы добавляют методы коррекции семейных представлений и патологизирующих ролей.

Психосоматика: классификация и теории

Б. Любан-Плоцца, В. Пёльдингер и Ф. Крёгер (1994) различают психосоматические реакции (исчезают вместе с травмирующей ситуацией) и три группы нарушений: конверсионные симптомы (конфликт символически «переводится» в тело: психогенные параличи, слепота, глухота, боли, амнезии); функциональные синдромы, по МКБ-10 — соматоформные расстройства (жалобы на сердце, дыхание, пищеварение без изменений в тканях; Ф. Александер назвал их органными неврозами); психосоматозы (телесная реакция на конфликт уже с изменениями в органах). К психосоматическим болезням большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертонию, язву, астму, язвенный колит, диабет.

Теории, по которым строили семейную терапию:

• Психоанализ (З. Фрейд, Ф. Александер): симптом символически выражает неосознанный конфликт. Авторы принимают, что ряд симптомов — метафора нарушенных отношений в семье.
• Нервизм (СССР, 1930–1950-е): психологические факторы меняют работу органов. Отсюда «охранительное торможение» — изоляция, долгий сон, седативные, «гипноз-отдых».
• «Профиль личности» (Ф. Данбар, 1943): специфических профилей не нашли, но выяснили, например, что больные туберкулёзом остро чувствуют ослабление связей с семьёй.
• Акцентуации (К. Леонгард, А. Е. Личко) — заострённые черты характера в пределах нормы; искали связь с отношением к болезни.
• Десоматизация — ресоматизация (М. Шур): у младенца психика и тело слиты; при нормальном развитии они разделяются, у инфантильных людей — нет, и любая эмоция бьёт по телу. Доминирующая гиперпротекция и «симбиотическая связь» растят инфантильность.
• Утрата значимого объекта (Х. Фрайбергер, 1976): реальная или мнимая потеря человека или вещи, к которым привязан, даёт скрытую соматизированную депрессию, она снижает стрессоустойчивость.
• Алекситимия (П. Сифнеос, Дж. Немиах) — неспособность распознать и назвать свои чувства; мышление конкретное, фантазий мало. Сейчас самая распространённая концепция. Исследование О. Ф. Макаровой под руководством авторов показало: у подростков с эрозивным гастродуоденитом алекситимия в терапии снижается, то есть она не врождённая. Специфичной для психосоматики она не является: есть при неврозах, шизофрении и у здоровых. Источник — семьи, где не принято выражать чувства.

Итог: психосоматику не объясняет один фактор. Родительская семья формирует конверсию, профиль личности, инфантильность, алекситимию; родительская и собственная — снижают устойчивость к стрессу и утратам. Х. Штирлин описал три типа отношений в родительских семьях больных: «связывание» (жёсткие стереотипы, инфантилизация), «отказ» (ребёнок отказывается от своей личности, уходит в аутизм), «делегирование» (родители игнорируют реальные достижения ребёнка и грузят его своими несбывшимися надеждами).

Терапия при отдельных заболеваниях

Бронхиальная астма. Факторы: истероидность, ипохондричность, неосознанная тревога; бронхоспазм как символ конфликта между потребностью в нежности и страхом перед ней, «брать и давать»; подавление матерью детского крика и плача. По опыту авторов, в родительских семьях астматиков сдерживали эмоции и подавляли инициативу детей. Терапия: невербальные техники В. Сатир для развития эмоционального общения и ролевые игры «просьба», «требование», «благодарность». В комплексе с лечением — меньше приступов, а у 92 % больных снимаются нервно-психические механизмы болезни (С. Ю. Куприянов).

Туберкулёз лёгких. Авторы не считают его психосоматическим: специфического профиля нет. Но подростки с туберкулёзом, гипертензией и язвой достоверно чаще высоко акцентуированы (эмоционально-лабильный и лабильно-истероидный типы) и крайне ранимы при лишении любви. Долгая изоляция в стационаре рвёт связь с семьёй. Задача — стабилизировать эмоциональные отношения в семье.

Гипертония. Профиль: конфликт агрессии и потребности в зависимости, перфекционизм, плохая адаптация к переменам. Задача — осознать свои эмоциональные проблемы и семейные ситуации, поддерживающие их; техника — «конструктивный спор» Баха—Кратохвила.

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт. Профиль «тип А»: перфекционизм, спешка, нехватка времени, «уход в работу», где всё получается лучше, чем дома. Цель — преодолеть однобокость ценностей: с помощью родных освоить роли «мужа» и «отца», «жены» и «матери». Терапевт ищет «союзника» — обычно супруга — и повышает его компетентность; тот сам ищет, как сделать семью привлекательнее для больного: новое платье, кокетство, лёгкий повод для ревности, театр, просьба о помощи. Программа долгая, от стационара до амбулатории.

Язвенная болезнь. Из семи описанных профилей авторы выделяют два семейных. «Тиранический пациент»: слабое «Я», зависимость и страх перед ней, гиперкомпенсация тиранией. Работа «здесь и сейчас» с гештальт-техникой «перевёртышей»: пациент и родные по очереди играют «тирана» и «испуганного» и обсуждают, где они подлинны. Проблема родом из родительской семьи с доминирующим родителем. Второй профиль — «невроз характера»: человек язвит и брюзжит, окружающие отвечают негативом, круг замыкается; помогает «конструктивный спор».

Сахарный диабет. Г. Рудольф описал три механизма: «еда — любовь» (заедание конфликтов, ожирение, перегрузка поджелудочной); «голодный» обмен (подавленная любовь переживается как неутолимый голод); хронический страх в режиме «бей или беги» с повышением сахара. Нарушенная ролевая структура семьи даёт у детей неустойчивое течение и приступы кетоацидоза. Случай 36 (С. Минухин): у двух сестёр-диабетичек одинаковая физиология, но тяжёлое течение только у старшей. После ссоры родителей у всех измеряли маркер стресса; у старшей, которую каждый родитель тянул на свою сторону, он держался дольше всех, у младшей, которую не замечали, быстро упал. Семейная терапия — важнейшая часть реабилитации диабета у детей.

Язвенный колит. Ведущая проблема — алекситимия, инфантильность, подавление агрессии. Случай 37: 41-летний «человек дела» с бесстрастным лицом, зависимый от придирчивой жены, годами не пишет диссертацию; цель терапии — соприкоснуться со своими эмоциями и осознать свою роль в семье. Случай 38: 17-летний подросток под потворствующей гиперпротекцией матери; за жизнь сменил невротический, делинквентный (правонарушения) и психосоматический синдромы. Мнение, что невроз защищает от психосоматики, авторы считают опровергнутым.

Общее правило: годятся все техники семейной терапии, а порядок задаёт психологическое звено механизма конкретной болезни.

Случай Галины С.: семейный миф

Галина С., 39 лет: боли в животе после волнений, постоянная головная боль, обследование патологии не находит. Вышла замуж без любви, «чтобы не остаться одной», всю жизнь вложила в сына, мужа называла алкоголиком. Муж годами сдерживал эмоции («Галю надо беречь»), раз-два в месяц напивался и взрывался. По АСВ у Галины — расширение сферы родительских чувств: в сыне она частично удовлетворяла заблокированные в браке потребности.

На первом сеансе она потребовала госпитализировать мужа, он покорно согласился. Так вскрылся семейный миф: «слабая жертва» на деле лидирует и поощряет мужа подавлять агрессию, которая прорывается в пьянстве. Перелом дала техника «зеркала» с усилением: терапевт произнёс её слова «я переживаю страх», а лицом и кулаками показал злость, которую она демонстрировала. Галина заплакала. Миф разрушали «перевёртышами»: оказалось, страх ей играть трудно, а агрессию — легко. Программу не завершили из-за выписки. Через год симптомов заметно меньше, через 5 лет — практически здорова, с мужем доверие.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей

Исследование М. П. Билецкой (2006, под руководством Эйдемиллера). ДЖВП — нарушение моторики желчных протоков, рассматривается как психосоматическое: боль и диета держат ребёнка в напряжении, напряжение усиливает спазм. Группы: дети с ДЖВП, дети с гастродуоденитом, дети со здоровым ЖКТ. Находки:

• В генограммах — болезни ЖКТ у старших поколений, ссоры, замалчивание конфликтов, много разводов. В здоровых семьях полных семей 60 %.
• Социограммы — «семья-конгломерат» (кружки слиплись) и «семья-монолит» (все в одном круге без границ).
• Пики обращений — 4–5 и 7–8 лет (поступление в школу).
• Больные дети ставят напряжение с родителями на 2-е место среди трудностей, здоровые — на 5-е.
• Алекситимия у всех членов семьи: вместо чувств — действия («Что ты чувствовал, когда тебя ударили?» — «Я его тоже ударил»).
• Боль в животе — морфостатический (сохраняющий равновесие) симптом: обострение заставляет «забыть» ссоры. В семьях запрет на чувства: «у нас это не принято».
• По АСВ у матерей — потворствующая гиперпротекция (p < 0,01), у отцов — доминирующая (p < 0,05); у обоих — фобия утраты ребёнка (p < 0,001), предпочтение детских качеств (p < 0,01), расширение сферы родительских чувств (p < 0,05).
• По АСТ семейная тревога выше всего в основной группе за счёт тревожности и напряжённости (p < 0,001); в семьях с психосоматикой в целом — за счёт вины и тревожности. Точные значения были в таблицах, в тексте их нет.

Модель «ромбовидной» векторной семейной психотерапии

Для детей 8–11 лет с ДЖВП, в комплексе с гастроэнтерологическим лечением. 46 часов, 4 этапа, 5 месяцев. «Ромб»: сначала вся семья, потом два вектора — родители и дети отдельно (чтобы восстановить границы слипшихся подсистем и не дать симптому усилиться от перемен), потом снова вся семья. Принципы: болезнь — проблема всей семьи; совладание вместо «культа болезни»; алекситимию преодолевает вся семья; работа «здесь и сейчас» без разбора прошлых ошибок; чёткие подсистемы; ответственность семьи; краткость. Цель — не решить все проблемы, а наладить жизнь семьи на время обострения.

1. Подготовительный — 3 сессии по 2 часа раз в неделю. Присоединение, диагностика (генограмма, АСВ, АСТ, детская шкала тревожности, «рисунок семьи»), семейный договор родителей и ребёнка на 5 месяцев (лечение, поведение, обязанности, контроль), семейная социограмма.
2. Работа по векторам — 28 часов, 2 раза в неделю: родители — 8 сессий по 2 часа, дети — 8 по 1,5 часа. Родители: роль воспитания в обострениях, правила, запрещающие чувства, упражнение «Передайте эмоцию» жестом и цветом, боль как функция семейной системы, диагностика защит и копинга (способов совладания со стрессом), поиск ресурсов. Дети: рисунки трудной ситуации и семьи в виде животных, «раскрась эмоцию», силу эмоции показать игрушкой-пищалкой, страшная история (снижает тревожность; дети выбирали её охотнее, чем рассказ «Я боюсь…»), рисунок «Болит живот» («в животе сидит чёртик и колет»).
3. Реконструкция семьи — 4 сессии по 2 часа. Психоскульптура границ; ролевая игра «Соблюдение диеты» с обменом ролями (49 % больных детей «заедают» проблемы, и запреты рождают конфликт); общие упражнения на эмоции; арт-терапия «Совместные каракули»; игра «Болит живот»; «Скульптура идеальной семьи».
4. Поддерживающий — 2 сессии раз в месяц: домашние задания, «экологическая проверка» рисунком «Моя семья счастлива», отделение от терапевта.

Результаты. Семейная тревога по АСТ снизилась по всем шкалам (p < 0,001) у матерей и отцов. Через 6 месяцев пришла 21 семья (70 %): меньше конфликтов, лучше взаимопонимание. У 80 % детей стойкая ремиссия, у 20 % — слабее боли и длиннее ремиссии.

Семейная психотерапия при шизофрении

От «шизофреногенной матери» к биологии

Г. С. Салливан: шизофрения ребёнка — прямое следствие нарушенных отношений со «значимыми взрослыми», которые рождают тревогу и ломают «систему-Я»; при панике отщеплённый опыт возвращается в виде симптомов. С. Ариети: вместо удовлетворения и безопасности ребёнок получает тревогу, «Ты» несёт угрозу, и не формируется «Я». К. Хорни и последователи допускали роль конституции: аутизм — от холодности родителей. Авторы критикуют эти теории за схематизм и игнорирование биологии.

В 1930–1950-е семью считали почти единственной причиной. Понятия «шизофреногенная мать» (Ф. Фромм-Райхман: холодная, властная, сверхтревожная, отвергающая) и «шизофреногенный отец» (то пассивный, то деспотичный). Т. Лидс описал «супружеское расщепление» (две враждующие фракции, ребёнка втягивают в конфликт) и «супружеский перекос» (властная мать, слабый отец или наоборот). Г. Бейтсон главным механизмом считал «двойную связь».

С 1960-х подключили генетику и статистику. Полигенная теория (Й. Аланен, 1971): болезнь — взаимодействие генов и среды, включая семью. Семья больного описывается как замкнутая, холодная, с «псевдосолидарностью» (Л. Уинн), но это уже вторичный фактор, провоцирующий предрасположенность. Часть исследований различий с семьями здоровых не нашла.

Отечественная психиатрия шла от биологии: у больных и родственников шизоидные черты, их связали в генетический «шизофренический спектр»; роль воспитания считали малой. Исключения: Е. С. Авербух и А. Д. Зурабашвили («сиротство души» как предрасположенность), М. М. Кабанов и С. С. Либих (реадаптация невозможна без изменения отношений в семье). По В. М. Воловику, хуже всего результаты лечения у больных из «гиперпротективных и хаотических семей».

Как семья нарушает мышление и личность

• «Двойная связь» (Бейтсон): невыполнимое противоречивое требование, противоречие которого ребёнок не видит. Например, упрекать сразу в холодности и в несдержанности. Аналог — павловская собака, «сорвавшаяся» на неразличимых круге и эллипсе.
• «Псевдовзаимность» и «псевдовражда» (Уинн): заявленные требования расходятся с ожидаемым поведением, логики в семье нет, и мышлению не на чем развиваться.
• «Мистификация» (Р. Лэйнг): подмена опыта ребёнка своим. Мать говорит играющему ребёнку: «Ты устал и хочешь спать».
• «Парадоксальная игра» (миланская школа, М. Палаццоли): игра, в которой никто не может выиграть; на абсурд отвечают абсурдом. Помогает длительная терапия «контрпарадоксом».
• Воспитание: потворствующая гиперпротекция (отнимает задачи для развития), подавляющий контроль с одной критикой, «ребячливая мать». Т. Лидс описал отцов, которые создают коалицию с детьми против жены, соперничают с сыновьями или полностью подчинены жене.

Но определяющего фактора не нашли: те же нарушения есть в семьях больных неврозами, разница — в степени (Й. Аланен). Интерес к семейной причине шизофрении в 1960-е спал.

Новый фокус: семья и течение болезни

Теперь изучают роль семьи в обострениях и реабилитации. Модель «диатез — стресс» (Р. Либерман): у уязвимого человека низкая стрессоустойчивость (плохо перерабатывает информацию, легко возбудим, социально неумел). Её усиливают напряжённый климат в семье, отсутствие поддержки вокруг и значимые события. Две группы факторов разгоняют друг друга до обострения. Стратегия: лекарства снижают возбудимость, терапия учит больного и семью справляться со стрессом, выражать чувства, общаться. Используют психопедагогическую модель К. Андерсон (1985) и психообразовательную программу польских терапевтов (1986).

Опыт авторов. Семейная терапия эффективнее всего на выходе из острого состояния; в начале — «щадящая» индивидуальная. Чем меньше в семье конфликтов, «двойной связи» и «мистификации», тем лучше подходит семейная терапия; иначе — групповая.

Болезнь толкает семью в конструктивное (сплочение) или деструктивное развитие (искажение картины болезни, конфликты, изоляция больного). Работа: понимание пациента, поиск «подхода», сотрудничество с врачами. Родительские группы В. М. Воловика — 8–10 человек, 2 раза в месяц; по Р. Баттегаю, родственники постепенно видят свою гиперопеку и «двойную связь» и перестают скрывать проблемы. Эйдемиллер (1976) вёл терапию 31 больного и их семей: в конфликтных семьях — индивидуальная → групповая → семейная, в конструктивных — индивидуальная → семейная, плюс группа родителей.

Случаи

Андрей П., 18 лет, шизотипическое расстройство; терапия семьи без участия пациента. Сын отдалился, грубил матери, после унижения от родителей девушки угнал и разбил машину отца. От врачей отказался. План: мать обращается по поводу своего невроза. Диагноз семьи: у матери по АСВ доминирующая гиперпротекция и расширение сферы родительских чувств, муж пассивен и на периферии, коалиция «мать — сын» заменяла матери супружескую близость. Задачи: временно заблокировать контакт матери с сыном, передать общение отцу, восстановить супружеские отношения (договор о гостях, кино, прогулках; тренировка прогностической эмпатии), принять сына как взрослого. 3 года, встреча раз в 1–2 месяца. Через 2 года сын переехал в квартиру бабушки и начал сам приходить к родителям. Через 10 лет работает программистом, живёт в гражданском браке. Авторы отмечают: воспитание, толкающее к инфантильным ролям, типично для малопрогредиентной шизофрении.

Главное отличие работы с такими семьями — коренная перестройка жизненных планов семьи под прогноз болезни. Ломают и чрезмерный оптимизм, и пессимизм; готовят семью к возвращению больного.

Александр Ш., 17 лет, будущий пианист; «ригидная, псевдосолидарная» семья и доминирующая гиперпротекция матери (музыка по 6 часов в день, друзей не выбирать). Обострения начинались с отдаления от матери, в бреде она его «гипнотизировала». Терапия: временный запрет свиданий, разбор с сыном мотивов матери, с матерью — вред контроля. Привязанность восстановилась, мать отказалась от максимальных требований.

Михаил Е., 19 лет, вялотекущая шизофрения; властная мать, подчинённый отец, тотальный контроль. Мать срывала его романы, были демонстративные суицидальные попытки и пьянство. Взаимооценки по ПДО (патохарактерологическому опроснику Личко) вскрыли все искажения, но семья не захотела ничего менять. Тем не менее за 3 года беседы с матерью об отказе от гиперопеки вернули доверие сына, сгладили конфликты и обеспечили согласие на поддерживающее лечение.

Семейная психотерапия при акцентуациях и расстройствах личности у подростков

Почему семья — главный источник травм подростка

А. Е. Личко: семья — основной источник психогений (расстройств от психологической травмы) у подростка, поэтому семейная психотерапия — один из главных методов подростковой психиатрии. Три причины:

1. Зависимость. Семья закрывает большую часть потребностей подростка, включая эмоциональные. Не закрыты — неудовлетворённость, напряжение, тревога.
2. Контроль. Механизмы самостоятельного поведения ещё формируются. Нет контроля семьи — страдают поведение и развитие личности.
3. Ориентиры. Подросток осваивает взрослые роли, ему нужно, чтобы семья объясняла и помогала оценивать жизнь. Без этого он дезориентирован.

Нарушения в отношениях с родителями, раньше незаметные, в этом возрасте выходят на первый план.

Особое внимание — акцентуациям (заострению черт характера в пределах нормы) и психопатиям (патологическим аномалиям характера; по МКБ-10 — «расстройство личности», F6). Они участвуют в происхождении острых аффективных реакций, неврозов, нарушений поведения, реактивных психозов и определяют их картину. Видимо, повышают риск болезней: шизоидная и сенситивная акцентуации — вялотекущей шизофрении, циклоидная — маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов. В подростковом возрасте черты так ярки, что акцентуация напоминает психопатию; с возрастом они сглаживаются. Поэтому важно определить степень отклонения. Для этого авторы создали шкалу «РА» к ПДО.

Определение степени отклонения характера с помощью ПДО при гипертимном, эпилептоидном, истероидном и неустойчивом типах психопатий (при гипертимном, инертно-импульсивном, демонстративно-гиперкомпенсаторном и неустойчивом типах акцентуаций)

Как строили шкалу

ПДО определял тип аномалии, но не её степень. Степени по Личко: латентная и явная акцентуация; умеренная, выраженная и тяжёлая психопатия.

Материал: ответы 314 подростков, обследованных в Институте им. Бехтерева в 1970–1979 годах. Восемь опытных психиатров отнесли каждого к акцентуантам или психопатам.

1. Отбор утверждений. Связь ответа со степенью отклонения мерили ранговой корреляцией Кендэла. Брали утверждения со связью от 0,20 — это достоверность на уровне 1%.
2. Веса. Сравнили простые баллы (связь на 5%-м уровне — 1 балл, на 1%-м — 2) и метод максимального правдоподобия Дудо и Харта (веса — в приложении 10).
3. Проверка. 50 раз случайно отбирали 42 подростка, на остальных заново строили шкалу, на отобранных проверяли по t-критерию Стьюдента.

Результат

• Простые баллы не годятся: различие на 5%-м уровне — лишь в 12 из 50 проверок, в 3 случаях акцентуанты набрали больше психопатов.
• Максимальное правдоподобие работает: во всех 50 проверках балл выше у психопатов, в 36 — достоверно на 5%-м уровне, в остальных — на 12%-м. Корреляция чётной и нечётной половин шкалы — 0,50.

Психопатии дают сумму выше нуля, акцентуации — ниже. Чем дальше от нуля, тем точнее:

Балл	Совпадение с экспертами
выше 0	в среднем 61% (от 55 до 99%)
+30 и выше	82%
+40 и выше	100%
0 и ниже	в среднем 62%
−30 и ниже	84%
−46 и ниже	100%

Шкала годится и для массовых исследований, и для индивидуальной диагностики.

Какой характер плохо переносит какое воспитание

В подростковом возрасте семья — один из главных факторов декомпенсации (срыва) характера. Самые неблагоприятные сочетания (Личко, Эйдемиллер, Леонгард):

• Гипопротекция (безнадзорность) — при гипертимной, неустойчивой, конформной акцентуациях.
• Доминирующая гиперпротекция (мелочный контроль) — при гипертимной, психастенической, сенситивной, астеноневротической.
• Потворствующая гиперпротекция (исполнять все желания) — сильнее всего при демонстративно-гиперкомпенсаторной; вредит также лабильной, гипертимной, реже интровертированной и инертно-импульсивной.
• Эмоциональное отвержение — при лабильной, сенситивной, астенической.
• Повышенная моральная ответственность (ожидания не по силам) — при психастенической.

Дальше — частые семейные нарушения из опыта авторов: 82 подростка и 132 члена их семей.

Нарушения семейных представлений

Самый частый источник травмы — «близорукая» модель, вариант стимульного представления. Родитель видит только сиюминутную ситуацию и ближайшие последствия своих действий. Чаще всего — при гиперпротекции и эмоциональном отвержении. Речь о том, чем родитель реально руководствуется: авторы видели родителя с солидным педагогическим званием, который дома действовал «близоруко».

С ней связан «эффект самоусиления нарушения»: на сопротивление родителей подросток отвечает усилением проблемного поведения. Эпилептоидный — агрессивным взрывом, и семья отступает. Истероидный — усилением демонстрации «болезни». Неустойчивый — полным уходом из-под контроля. Попытка исправить характер усиливает отклонение. Во всех таких случаях родители действовали «близоруко»: не видели, что уступка закрепит негативные черты. Авторы предполагают, что эффект играет немалую роль в психопатических развитиях.

Нарушения структурно-ролевого аспекта

Патологизирующие роли вырастают из неразрешённых конфликтов, которые тянутся через поколения и становятся установками родителей.

• Расширение сферы родительских чувств (РРЧ) → гиперпротекция. При разводе, смерти супруга или неудачном браке родитель неосознанно хочет, чтобы ребёнок (обычно противоположного пола) закрыл потребности, которые закрывает супруг. Мать отказывается от повторного брака, ревнует сына к подругам, боится его самостоятельности. Отец выбирает дочь как «платоническую жену».
• Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) → потворствующая гиперпротекция, роль «маленького». Родитель игнорирует взросление — часто потому, что сам пережил своё взросление как несчастье (любовь ушла к младшему). Требования снижаются, растёт психический инфантилизм.
• Проекция на подростка собственных нежелаемых качеств (ПНК) → эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Родитель (чаще отец) борется в подростке с тем, чего не признаёт в себе: агрессией, ленью, тягой к алкоголю. Навязывает роль «неисправимого», «хулигана», «психа» и уверен, что тот такой «по натуре».

Нарушения механизмов интеграции семьи

• Неразвитость родительских чувств (НРЧ) → гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Родители тяготятся подростком. Причины: шизоидность, отвержение в собственном детстве, очень молодой возраст. В спокойной семье НРЧ даёт гиперпротекцию и эмоциональное отвержение, в конфликтной — повышенную моральную ответственность или враждебность.
• Предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств → потворствующая гиперпротекция или эмоциональное отвержение. Родитель судит подростка по стереотипам о его поле. При ПЖК — неприятие сына («мужчины грубы, агрессивны, склонны к алкоголизму»). При антифеминистской установке сыну — потворствующая гиперпротекция.

Нарушения системы взаимного влияния

• Воспитательная неуверенность (ВН) → потворствующая гиперпротекция, сниженные требования. Подросток нащупал «слабое место» родителя и живёт по принципу «минимум требований — максимум прав». Причины — психастенические черты родителя или его отношения с требовательными родителями: перед ребёнком он тот же «неоплатный должник».
• Фобия утраты ребёнка (ФУ) → потворствующая или доминирующая гиперпротекция. Родитель преувеличивает хрупкость ребёнка — из-за трудного рождения или тяжёлой болезни. Одни исполняют любое желание, другие мелочно опекают.

Диагностика: опросник АСВ

Помочь найти нарушения и их причины может авторский опросник АСВ (приложение 11). Шкалы:

• Протекция — сколько сил уходит на воспитание: Г+ (гиперпротекция), Г− (гипопротекция).
• Удовлетворение потребностей: У+ (потворствование), У− (игнорирование, чаще эмоциональных потребностей). Это не то же, что протекция: «спартанское воспитание» — высокая протекция при низком удовлетворении.
• Обязанности: Т+ (непомерные), Т− (почти нет).
• Запреты: З+ («ничего нельзя»; у стеничных подростков усиливает протест, у менее стеничных — сенситивные и психастенические черты), З− («всё можно»; стимулирует гипертимный и неустойчивый тип).
• Санкции: С+ (строгие наказания за мелочи), С− (наказаний почти нет).
• Неустойчивость стиля (Н) — скачки от строгости к либеральности. По Леонгарду, формирует упрямство и протест против авторитетов.
• Шкалы причин: РРЧ, ПДК и другие.

Типы негармоничного воспитания

Устойчивые сочетания черт (в книге — таблица 21; в тексте PDF она не воспроизведена, часть знаков утрачена):

• Потворствующая гиперпротекция (Г+, У+) — развивает демонстративные и гипертимные черты.
• Доминирующая гиперпротекция (Г+, много запретов) — у гипертимных усиливает эмансипацию и вспышки, при психастенической, сенситивной, астенической акцентуациях — астенические черты.
• Повышенная моральная ответственность (Г+, У−, Т+) — развивает психастенические черты.
• Эмоциональное отвержение (Г−, У−) — крайний вариант «Золушка». Усиливает эпилептоидные черты, при лабильной и астенической акцентуациях ведёт к неврозам.
• Жестокое обращение (Г−, У−, С+) — отвержение плюс лишения и избиения.
• Гипопротекция — ребёнок предоставлен сам себе; особенно вредна при гипертимной и неустойчивой акцентуациях.

Тактика семейной психотерапии больных с акцентуациями и расстройствами личности (психопатиями)

Часто напряжение в семье создаёт один человек. Задача терапевта — нейтрализовать его влияние и переориентировать семью на того, кто способен к положительному лидерству. При глубоком разрушении семьи, тяжёлых конфликтах или поведении на грани закона терапия нередко безуспешна.

Случай братьев Г.

Мать — властная, демонстративная, после операции — аффективные срывы. Отец — педантичный, конформный, во всём подчиняется жене. Старшего, Анатолия (18 лет), мать баловала; младшего, Бориса (15 лет), по её признанию, не хотела и не любила. Анатолий влюбился, мать ревновала, он ушёл из дома. Борис впал в депрессию, а когда отец впервые его ударил, принял 20 таблеток димедрола. Мать бросила Анатолию: «Ты — убийца Бориса», — и тот демонстративно пытался повеситься.

Диагнозы: у Бориса — реактивное состояние на фоне эмоционально-лабильной и циклоидной акцентуации; у Анатолия — острая аффективная реакция при истероидно-неустойчивой психопатии. Тесты (ПДО, ПДО-2, СХП) показали конфликт: оценки Анатолия и родителей друг о друге сильно расходились.

Тактика: нейтрализовать патогенный фокус (мать) через активизацию положительного (отца, чей авторитет признавали все). Отцу посоветовали активнее участвовать в делах семьи и жёстче регламентировать поведение жены. Сеанс сорвала старшая коллега Эйдемиллера: обвинила мать, что та «плохая мать». Позже выяснилось, что она спроецировала на семью переживания о собственных сыновьях.

Через 5 лет: Борис учится в институте, жалоб нет. Анатолий бросил вуз, выпивает. Отношения супругов ровные.

Семейная психотерапия при зависимостях

Что такое аддикция

По А. Ю. Егорову (2007), у аддикций шесть признаков: сверхценность, изменение настроения, рост толерантности, симптомы отмены, конфликт с собой и другими, рецидивы. Кроме зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) есть нехимические: гемблинг (азартные игры), эротические, «социально приемлемые», технологические, пищевые.

Алкоголизм

Стержень болезни — патологическое влечение. По Бокию и Цыцареву, алкоголь служит средством снять напряжение, изменить настроение, получить удовольствие, поднять самооценку, компенсировать недостающее, общаться, а также манипулировать.

В зарубежной концепции алкоголизм — не патология одного человека, а способ сохранить гомеостаз (равновесие) семьи. Д. Дэвис (1974) описал семью, весёлую при пьяном родственнике и монотонную при трезвом: алкоголь регулирует климат, и семья неосознанно поддерживает пьянство. Родные называли «плюсы»: сплочённость, «горе сближает».

По опыту авторов, мотивы влечения формируются в основном из-за эмоционального отвержения и гипопротекции в детстве. У подростков с алкоголизацией и токсикоманией (ТАТ, АСВ) у 60% заблокированы потребности в принятии родителями, самоутверждении, самостоятельности, контакте со сверстниками.

Слова и чувства в таких семьях расходятся: пьяного мужа жена на словах осуждает, а эмоционально видит сильным и ярким; трезвого одобряет, но считает скучным. В ремиссии конфликты переходят на роли и секс: жена привыкла решать всё сама, муж мало вкладывается в семью. Напряжение будит влечение — «порочный круг». Вывод авторов: лечение алкоголизма невозможно без семейной психотерапии.

Прямое и семейное вмешательство

Многие больные из-за анозогнозии (неспособности признать болезнь) лечиться отказываются, родные боятся их мести. Отсюда американская модель терапии семьи без самого пациента: изменение одного меняет всех. Момент — кризис (уход жены, увольнение). По С. Вегшейдер (1980), есть два варианта.

Прямое вмешательство — конфронтация (столкновение больного с реальностью его пьянства) силами семьи, коллег, друзей:

1. Кто-то из близких обращается за помощью, чувствуя себя предателем. Консультант объясняет: это забота.
2. Терапевт оценивает ситуацию. Инициатор сам собирает тех, кто видел пьянство.
3. Терапевт объясняет: алкоголизм — болезнь, сам больной не бросит. Принуждать не вправе. Участники сами решают создать «коллектив вмешательства»; сплочение — не меньше 8 недель.
4. Подготовка. Вопрос не «как изменить алкоголика», а «как изменить себя». Каждый ищет свою роль в проблеме. Злость выговаривают заранее: конфронтация возможна только из любви, иначе больной замкнётся.
5. Каждый пишет список случаев: точное описание («Ты выпил две бутылки вина и поехал на машине к брату»), отношение к выпивке, своё чувство, тёплое пожелание. Без обвинений и обобщений.
6. Заранее подбирают клинику или группу самопомощи — решение нужно в тот же день.
7. Встречу назначают на кризис, когда защита ослаблена; место нейтральное, рядом терапевт. Списки зачитывают, в конце требуют лечиться.

Результат: в 80% семей, которым затем предложили лечение и семейную терапию, — длительные ремиссии и восстановление отношений.

Семейное вмешательство — если семья не готова. Конфронтацию начинают учителя, врачи, коллеги: терапевт собирает «данные» и работает с семьёй без осуждения. Если хотя бы один член семьи изменится, это повлияет на больного, а он сам сможет готовить прямое вмешательство.

Отечественный подход

В Институте им. Бехтерева работают с парой, группой пар, группой жён (Т. Г. Рыбакова). Три типа семей в ремиссии:

1. Отношения доброжелательные, взаимодействие не нарушено → закреплять трезвость и веру жены в ремиссию.
2. Доброжелательные, но взаимодействие нарушено пьянством → коррекция этих конфликтов.
3. Старые конфликты обострились, когда пьянство ослабло → перестройка всего взаимодействия.

Группы — 6–8 пар: дискуссия, поведенческие тренировки, самовнушение. Первые полгода — раз в неделю, до года — 2 раза в месяц, дальше ежемесячно. Ролевые игры: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Потом — совместный досуг. Итог: климат улучшился в семьях 89,3% больных, ремиссия больше года — у 68,3%.

Случай Алексея К.

17 лет, выпивает с 15, «от скуки». Отец то прощает, то давит; мать потворствует; властная бабушка вмешивается во всё. Слова Алексея: «Много командиров в семье, и все спорят между собой». АСВ: у бабушки — доминирующая гиперпротекция и ФУ, у отца — неустойчивость, ПНК, ПДК, у матери — ВН, ПНК, НРЧ. Бабушку вывели из воспитания (предложили заняться здоровьем и садом), родители договорились действовать только совместно. Через 6 месяцев выпивки почти прекратились, отношения родителей восстановились.

Опиоидная зависимость

Факторы риска из литературы: неполная семья, конфликты, пьянство родителей, жестокость. В Петербурге (1997–1998, анонимный опрос около 1% молодёжи) регулярно употребляющие чаще росли в неполных семьях. Подростки из семей, где употребляют наркотики, становятся наркоманами в 5 раз чаще. Е. А. Назаров (2001): почти всегда это одна из проблемных семей — деструктивная, неполная, ригидная псевдосолидарная, распавшаяся.

Исследование М. Ю. Городновой (диссертация под руководством Эйдемиллера, 2004): 30 семей подростков с героиновой наркоманией (107 человек, три поколения) и 30 контрольных (117 человек). Изучали копинг-стратегии — способы совладать со стрессом. Выводы:

• Пассивность. У подростков, матерей и бабушек больше «избегания», меньше активных стратегий. Отцы и деды от контроля не отличаются.
• Стёртые половые роли. В здоровых семьях мужчины пассивнее, женщины чаще ищут поддержку. В семьях больных разницы нет.
• Главная — мать. Пассивность нарастает от бабушек и матерей к детям: стиль совладания подростков формируют женщины.
• Чем дольше употребление, тем меньше подросток ищет поддержку и тем больше «избегает» (пьёт) отец. «Разрешение проблем» у подростка растёт, но направлено на добычу наркотика.
• Воспитание (АСВ): низкие требования и запреты, ПНК, ВН, материнская гиперпротекция и отцовская гипопротекция. Низкие требования-запреты — фактор риска зависимости.
• Хаотичность. Тип функционирования семьи сам по себе болезнь не определяет. Но семьи больных — «хаотичные»: нет правил, контроля, ролей, лидера. Отцы вытеснены на периферию и самоустраняются.
• Созависимость (состояние, когда жизнь близких подчинена зависимости одного). Стремление семьи к сплочённости — защита от стресса, но растёт она вместе с хаосом. Материнская гиперпротекция это поддерживает.

Отсюда задачи терапии: вернуть отцов в семью и научить их активным стратегиям; матерей и бабушек — принимать помощь.

Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии в программе реабилитации наркозависимых подростков

Зачем вовлекать семью

Реабилитация по М. М. Кабанову строится на партнёрстве, воздействии на все сферы жизни, единстве биологических и социальных методов, ступенчатости. Семья нужна, потому что:

• наркомания — «болезнь семьи», больной выполняет в ней функцию;
• родные часто мешают выздоровлению и страдают созависимостью;
• 95% опрошенных называют причиной отказа от наркотиков отношения с родителями;
• смертность без семейной терапии в 5 раз выше (Stanton, Todd, 1981).

Особенности семей: мать потворствует, отец устранён; почти половина семей разобщённые, 75% — хаотичные; ответственность перекладывают на школу, милицию, врачей; вовлечь трудно, и само приглашение может вызвать кризис.

Устройство модели

«Бифокальная» — потому что параллельно работают группы родителей и подростков. Это решает проблему: всю семью вовлечь трудно, а проблемы семей типичны.

Цель: адаптивная работа семьи в кризис и использование её саногенного (оздоравливающего) эффекта.

Принципы: наркомания — проблема всей семьи; семья объединяется для «совладания с болезнью»; «личность» и «болезнь» разделяют; прошлое и причины не обсуждают — только что делать сейчас; терапия «скорой помощи» — решают лишь то, что связано с зависимостью.

Объём: 58 часов, 4 этапа, 6 месяцев.

Этап I. Подготовительный

Две семейные сессии по 2 часа. Первая: контакт, запрос, родители подписывают «Условия эффективной реабилитации», заполняют АСВ, вся семья — FACES-3 (шкалу сплочённости и адаптации). Вторая: обсуждение результатов и семейный договор на месяц — воздержание, посещение центра, обязанности, права, контроль.

Этап II. Групповая работа

40 часов: группы родителей и подростков по 10 занятий, 2 часа, 3 раза в неделю, не пересекаются. Обмениваются анонимными коллективными письмами.

Родительская группа — тренинг родительской компетентности, «семья как котерапевт». Терапевт не осуждает родителей и не встаёт на сторону ребёнка. Опора — 10 лечебных факторов группы по И. Ялому.

1. Знакомство, правила, лекция о признаках употребления.
2. Созависимость: шкала С. Б. Ваисова, снятие вины — «никто лучше вас не знает вашего сына».
3. Наркомания — хроническая болезнь. Родители не излечат её, но могут работать с последствиями: прогулами, уходами, воровством.
4. Медицинские и юридические последствия; изменения — только пошаговые.
5. Техника «Я-послание»: выбрать время; сказать о своём чувстве с «Я»; сказать, чего хочешь и зачем это тебе; что сделаешь при нарушении; на каком основании. Правило № 1: «Не обещай ребёнку того, что не сможешь выполнить».
6. Права и ответственность: больше прав — меньше внешнего контроля, больше самоконтроля. Тотальный контроль — порочный круг созависимости. Правило № 2: «Не делай за ребёнка то, что он может сделать сам».
7. Передача ответственности через «Я-послания».
8. Санкции и поощрения. Правило № 3: «Хвали ребёнка в три раза чаще, чем ругай».
9. «Конструктивный спор» по С. Кратохвилу: конкретность, вовлечённость, открытость, «честная игра».
10. Ресурсы: «Признаки гармоничной семьи» (С. А. Кулаков), помощь окружения.

Подростковая группа: ролевые игры «Воскресный обед», «Семья узнаёт об употреблении», «Отказ от лечения», «Семейный конфликт». Психоскульптурирование (участники расставляют друг друга, изображая семью) — «Моя семья сегодня», «Скульптура идеальной семьи», «Моя семья через 5 лет». Ключевые мысли: наркомания — выбор незрелой личности, контроль родителей — условие выздоровления, изменение одного меняет семью, отделение от семьи — условие взросления.

Этап III. Разрешение семейных проблем

4 семейные сессии по 2 часа раз в 2 недели. Первая — семейный договор на 3 месяца: ожидаемое поведение, санкции, поощрения, критерии; подписывают в двух экземплярах. Остальные — конкретные трудности. Терапевт — «третья сила» в конфликтах.

Этап IV. Поддерживающий

Раз в месяц по 2 часа. Семья постепенно передаёт ответственность подростку и снимает лишний контроль. По желанию — новый договор на другие проблемы, чаще супружеские. Если семья отказывается или в ней разрушительный супружеский конфликт, подростка постепенно отделяют от семьи.

Оценка эффективности модели краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии (МКБСГП)

Критерий — ремиссия больше года. Телефонный опрос подростков, прошедших реабилитацию в 2001–2002 годах. Доля в ремиссии среди тех, чьи семьи прошли МКБСГП, в 2,4 раза выше, чем среди тех, чьи семьи отказались (p < 0,001). Абсолютные числа — в таблице 22, в тексте PDF она не воспроизведена; размер групп авторы в тексте не уточнили.

Заключение

Авторы надеются, что отчасти решили свои задачи: построили теорию семьи как многоуровневой системы и разработали диагностику и методы терапии для разных расстройств.

Что изменилось за 17 лет после их монографии «Семейная психотерапия» (1990), первой в СССР: в стране много семейных терапевтов разных школ; на факультетах психологии есть специализация «Семейная психология»; открыты кафедры семейной психотерапии, в основном в негосударственных вузах; врачей и психологов среди терапевтов поровну.

Позиция авторов. Не засорять работу техниками, а искать возможности, которые есть у каждой семьи. Семейная терапия — экзистенциальная встреча, меняющая и семью, и терапевта. Учить они не берутся: кто захочет стать психотерапевтом, станет им.

Открытые вопросы: что такое семейная психотерапия? Как сделать её экономичной и доступной? Как ей учить? Почему некоторые терапевты сами несчастливы? Если движущая сила терапевта — контрперенос (его собственные чувства к клиенту), терапия становится болезнью — тогда его учить или лечить?

Нерешённая проблема — «терапевтические» и «хирургические» вмешательства. По теории круговой причинности изменение одного меняет всех. Но семьи сами идут на «операции» — развод, изгнание кого-то, — и после них и семья, и одиночка порой живут лучше. Значит, модель «индивида-героя-одиночки» тоже жизнеспособна.

Ответы на эти вопросы, по мнению авторов, найдут другие.

Приложения. Методики изучения семьи

Методики авторы создали, чтобы шаг за шагом найти семейный источник психической травматизации. Две оговорки:

• Они не заменяют клиническое изучение семьи. Это «умный советчик». Если тест расходится с клинической картиной — смотреть на семью внимательнее.
• Работа не закончена. Надёжность и валидность КДС, «Нормативного сопротивления» и АСТ ещё проверяют.

Обозначения в данных проверки: r11 — согласованность пунктов по Кьюдеру — Ричардсону; ро — корреляция Кендэла между баллом и клинической оценкой; р — уровень значимости; n — выборка.

Приложение 1. Методика «Семейно обусловленное состояние»

Что измеряет. Какое из семейно обусловленных психотравмирующих состояний сейчас главное у человека: общая неудовлетворённость семьёй, нервно-психическое напряжение или семейная тревожность.

Как устроена. Беседа и бланк со шкалами (в книге — картинка).

Ход работы:

1. Психолог просит вспомнить семейную жизнь: «Мысленно вернитесь домой в семью. <…> Каким вы себя чувствуете чаще всего? Отметьте на шкалах».
2. Психолог называет самое выраженное качество и спрашивает: приятное это чувство или нет? Просит вспомнить несколько случаев, когда человек чувствовал себя именно так.
3. Человек снова отмечает состояние на шкалах. Если на первый план вышло другое состояние, всё повторяют со второго шага.

Подсчёт. Баллы по шкалам с одинаковой буквой складывают. В каждой группе 4 субшкалы. Состояние считают выраженным, если сумма равна порогу или выше:

Индекс	Состояние	Порог
У	Общая неудовлетворённость	26 баллов
Н	Нервно-психическое напряжение	27 баллов
Т	Семейная тревожность	26 баллов

Приложение 2. Опросник «Анализ семейной тревоги» (АСТ)

Что измеряет. Семейную тревогу: как человек чувствует себя дома, в своей семье.

Как устроен. 21 утверждение. Отвечают на отдельном бланке:

• согласен — обвести номер утверждения;
• не согласен — зачеркнуть номер;
• очень трудно выбрать — поставить на номере вопросительный знак. Таких ответов должно быть не больше трёх.

Примеры утверждений:

• «Знаю, что члены моей семьи часто бывают недовольны мною».
• «Так получается, что именно я чаще всего оказываюсь виноват(а) во всём, что случается в нашей семье».
• «Иду домой и с тревогой думаю, что ещё случилось в моё отсутствие».
• «Дома мне постоянно приходится сдерживаться».

Шкалы.

• В — Вина. Человек постоянно чувствует себя «не в порядке»: медлительным, неуклюжим, всем мешающим.
• Т — Тревога. Постоянно боится, что не успеет, не справится, не заметит, не сделает или сделает неправильно.
• Н — Напряжённость. Постоянно напряжён, настороже, тратит слишком много сил даже на обычные семейные дела, нервничает.

Ключ к шкалам — на бланке-картинке.

Подсчёт. Общую семейную тревожность (ОСТ) диагностируют при 14 согласиях — с любыми утверждениями любой шкалы. На бланке: «С = /14».

Проверка: ро = 0,66; r11 = 0,56; р = 0,01; n = 72.

Приложение 3. Опросник «Конструктивно-деструктивная семья» (КДС)

Что измеряет. Как «сохранный» член семьи относится к «проблемному»: конструктивно или деструктивно. Проблемный — это, например, алкоголик, дезадаптированный подросток, психически больной. Отвечает тот, кто больше всех им занят: мать подростка, жена алкоголика.

Как устроен. 20 утверждений о члене семьи, «который доставляет Вам больше всего забот». Формат ответа тот же, что в АСТ: обвести, зачеркнуть или поставить «?» (не больше трёх).

Примеры утверждений:

• «Уверен, что помочь ему (ей) могут только самые строгие меры».
• «Я никогда не знаю, что у него (нее) на уме».
• «Если бы его (ее) не было, моя жизнь была бы счастливой и интересной».
• «Его (ее) исправление (выздоровление) очень мало зависит от меня».

Шкалы и пороги.

Шкала	Порог	Что значит
Влияние	5 баллов и выше	«Деструктивное» чувство, что все средства исчерпаны, и бессилие перед проблемным: «Ничего не могу с ним поделать»
Фрустрация	4 балла и выше	Отчаяние, неверие, что ситуация может улучшиться
Информация	5 баллов и выше	Нет сведений о проблемном члене семьи, особенно о его мыслях и чувствах. Его поступки всё время непредсказуемы
Отчуждение	3 балла и выше	Тот, кто больше всех заботится о проблемном, отчуждается и от него, и от окружающих

Пример отчуждения: мать «вытаскивает» трудного сына, её винят за всё, что он творит, сын злится, что она «мешает». Она остаётся одна.

Общий тип отношения считают по столбцу Д на бланке:

• сумма больше 12 — деструктивный тип;
• меньше 5 — конструктивный;
• в промежутке — тип не определён.

Ключ к шкалам — на бланке-картинке.

Проверка (ро / r11): Влияние 0,72 / 0,80; Фрустрация 0,62 / 0,60; Информация 0,70 / 0,74; Отчуждение 0,61 / 0,68; деструктивный тип 0,60 / 0,76. р = 0,01, n = 102.

Приложение 4. Процедура «Наивная семейная психология» (НСП)

Что измеряет. Наивные семейные представления: какие сведения нужны человеку, чтобы предсказать поступок члена семьи. Он думает, что угадывает реальный случай, поэтому опирается на настоящие представления, а не на «правильные».

Как устроена. Человеку кажется, что проверяют его знание людей.

1–3. Разминка: «Как вы сами считаете, хорошо ли вы знаете людей?», угадать чувства пары на улице и рожицы «точка, точка, запятая». Любой ответ хвалят.

4. Психолог читает «реальный» случай и просит угадать развязку. Можно задавать любые вопросы с ответом «да» или «нет». Психолог одобряет каждый вопрос, отвечает уклончиво и записывает.
5. Перед ответом спрашивают уверенность в процентах. Любой ответ — «Угадали верно». Потом человек объясняет, зачем задавал каждый вопрос.
6. То же повторяют со вторым и третьим случаем.

Три случая для угадывания:

• Случай 1. Инженер, 29 лет, жена и близнецы. Зовут в Москву на работу мечты с заработком на порядки выше, но ехать придётся одному на пару лет. Что он выбрал?
• Случай 2. Сменный мастер выиграл в карты 100 долларов: в семейную кассу или себе?
• Случай 3. Сын, 14 лет, идёт на дискотеку вопреки запрету отца. Отец решил что-то сделать. Как он поступил?

Ключа к вопросам в приложении нет. По ним авторы выделяли модели наивной семейной психологии (см. главу о представлениях о семье).

Приложение 5. Опросник «Сенсорные предпочтения» (Н. Л. Васильева)

Что измеряет. Ведущую репрезентативную систему человека — какой канал восприятия он предпочитает.

Как устроен. 8 жизненных ситуаций. В каждой 4 варианта ответа — по одному на каждый канал:

В — визуальный, А — аудиальный, К — кинестетический, Д — дигитальный (смысл, логика). Варианты сравнивают попарно: в каждой ситуации 6 пар, каждый канал против каждого. В паре подчёркивают подходящий.

Примеры ситуаций:

• «Чтобы разобраться в незнакомой обстановке, я обычно…» — смотрю (В), слушаю (А), полагаюсь на внутреннее чувство (К), конструирую модель ситуации (Д).
• «Для восприятия песни мне важнее…»
• «Когда я расслабленно лежу в ванне, то…»
• «Я знаю, что мною недовольны, когда…»

Подсчёт. За каждый выбор — +1 балл тому каналу, к которому относится выбранный вариант. Всего 48 выборов (8 ситуаций × 6 пар). Каждый канал встречается в тесте 24 раза, поэтому максимум по любой шкале — 24 балла. На бланке итог записывают в процентах: В __ %; А __ %; К __ %; Д __ %.

Приложение 6. Методика «Сенсорные предпочтения в семье» (Н. Л. Васильева)

Что измеряет. На кого из родственников человек реагирует сильнее и через какой канал: лицо, голос и интонации, прикосновения, смысл речи. Это не сила привязанности, а различие в восприятии.

Как устроена. Человек вписывает родственников под номерами и подчёркивает тех, кто живёт с ним. Потом сравнивает их попарно: «на кого из родственников Вы реагируете сильнее» — и обводит номер.

Подсчёт. Баллы каждого члена семьи складывают по каждому каналу и суммарно. Число пар видно только на бланке-картинке.

Приложение 7. Процедура «Симпатия», или ПТС («Предпочитаемый тип симпатии»)

Что измеряет. Какой «образ человека» и какие отношения с ним вызывают у члена семьи симпатию. Затем — где на этой шкале симпатии он видит своих родных.

Материал. 36 пронумерованных рисованных портретов людей разного пола и возраста. В основном тексте книги сказано: поровну, по 6 мужчин и женщин старшего, среднего и младшего возраста.

Ход работы.

1. Ранжирование. Все портреты — от самого симпатичного до самого антипатичного.
2. Ведущий стимул. 10 стандартных вопросов о людях на портретах.
3. Какое качество приписано тем, кто в начале ряда? Все портреты ранжируют по нему — например, по способности испытать благодарность за добро.
4. Члены семьи. Родных обозначают на пустых карточках и вставляют в ряд. Для другого стимула повторяют с шага 3.
5. Интервью. Перед человеком кладут самый привлекательный по ведущему стимулу портрет: «Расскажите, пожалуйста, как можно подробнее об этом человеке. Что он сейчас делает? О чём думает? <…> Кем бы он мог быть лично вам?»

Оценка. Каждый член семьи получает условный балл: 36 минус место его карточки в ряду.

Примеры стандартных вопросов:

• «Кто из этих людей может скорее всего достичь в жизни славы, успеха и т. д.?»
• «Если бы все эти люди были тяжело больны, за кем вы бы охотнее всего ухаживали?»
• «Кого бы вы взяли на опасное дело, например в разведку?»

Приложение 8. Тест «Возраст. Пол. Роль» (ВПР)

Что измеряет. Невербальный проективный тест, переработка ПТС. Как человек относится к своему и другому полу в разных возрастах и принимает ли свой пол. С 4 лет.

Как устроен. В приложении — портреты на карточках 6 × 9 см. Остальное — из основного текста:

• 30 штриховых портретов: 15 мужских и 15 женских. Лица нарочно «застывшие», без мимики.
• Код портрета двузначный. Первая цифра — возраст: 1 — 4–12 лет, 2 — 13–21, 3 — 22–35, 4 — 36–55, 5 — старше 55. Вторая — пол: чётная у мужчин, нечётная у женщин. 32 — мужчина 22–35 лет, 15 — девочка.
• В каждой возрастной группе 3 мужских и 3 женских портрета.

Инструкция: выбрать 6 самых приятных и 6 самых неприятных портретов и разложить каждый ряд по порядку. Запись: «+ 15.22.34.21.42.51, – 52.56.14.44.31.12».

Подсчёт. Вес места — от 6/21 за первое до 1/21 за шестое. Считают коэффициенты предпочтения и отвержения женских и мужских портретов (KF+, KF–, КМ+, КМ–), относительные F и М и возрастные коэффициенты. Единый «коэффициент половой идентичности» авторы отвергли.

Приложение 9. Методика «Нормативное сопротивление» (НС), женский вариант

Что измеряет. Чувствительность к фактам, порочащим семью. Высокое «внешненормативное сопротивление» мешает обследованию: «позорное» в своей семье человек скроет или исказит.

Как устроена. 33 карточки с негативными фактами из жизни чужой семьи. Человек раскладывает их на группы: от «наиболее позорно» до «не позорно».

Примеры карточек: «Муж бьёт её». «Её муж работает ночным сторожем или дворником». «Выполняет любые прихоти своего ребёнка». «Ни один вопрос не может решить без скандала».

Подсчёт.

• Нормативное сопротивление — если в левой группе («наиболее позорно») 12 карточек и больше.
• Нормативный контраст — если число карточек в левой группе, делённое на число карточек в правой крайней («не позорно»), даёт 0,8 и больше.

Проверка: r11 = 0,65; ро (по первому показателю) = 0,62; р = 0,01; n = 45.

В основном тексте стороны названы наоборот («позорная» стопка справа). Считают по смыслу: «наиболее позорная» группа против «не позорной».

Приложение 10. Метод аутоидентификации и идентификации по словесным портретам

Что измеряет. Тип характера подростка. Метод служит шкалой патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) А. Е. Личко. С его помощью отличают психопатию от акцентуации у гипертимного, инертно-импульсивного, демонстративно-гиперкомпенсаторного и неустойчивого типов.

Как устроен. 13 карточек: на каждой рассказ от первого лица об одном типе характера, по классическим клиническим описаниям. Текст для юношей, для девушек его слегка правят.

Типы: М — меланхолический, Г — гипертимный, Ц — циклоидный, Л — эмоционально-лабильный, А — астенический, С — сенситивный, ТМ — тревожно-мнительный, И — интровертированный, Р — паранойяльный, ИИ — инертно-импульсивный, ДГ — демонстративно-гиперкомпенсаторный, Н — неустойчивый, К — конформный.

Процедура. Человек читает все карточки и выбирает те, где его характер описан точнее, — по общему впечатлению, не по отдельным чертам. Несколько карточек раскладывает по важности. Максимум — 3 подходящих и 3 неподходящих.

Фрагменты портретов:

• М: «Я — прирождённый пессимист. Настроение у меня всегда пониженное».
• ИИ: «Хотя я долго сдерживаюсь, но, когда вспылю, впадаю в неудержимую ярость».
• ДГ: «Уж лучше пусть ненавидят меня, чем относятся равнодушно или не замечают».

Шкала «психопатия или акцентуация». По заполненному ПДО находят утверждения, входящие в шкалу, и складывают их баллы. Баллы даны таблицей-картинкой.

Сумма	Вывод
+20 и больше	Скорее психопатия
–30 и ниже	С высокой вероятностью акцентуация
от +20 до –30	Определённого вывода сделать нельзя

Приложение 11. Анализ семейных взаимоотношений (АСВ)

Что измеряет. Тип воспитания и его причины — личностные проблемы родителя.

Как устроен. Две версии, по 130 утверждений в каждой:

• для родителей детей 3–10 лет;
• для родителей подростков 11–21 года.

Формат ответа тот же: согласен — обвести номер, не согласен — зачеркнуть, «?» — не больше пяти раз. Пункты, выделенные жирным шрифтом, отцы могут пропускать.

Версии отличаются пунктами про возраст: «…сам решает, сколько, чего и когда ему есть» у малышей, «…сам(а) решает курить ему (ей) или нет» у подростков.

Примеры утверждений:

• «Всё, что я делаю, я делаю ради моего сына (дочери)».
• «Мне приходится разрешать моему ребёнку такие вещи, которые не разрешают многие другие родители».
• «Дети должны не только любить своих родителей, но и бояться их».
• «Если бы у меня не было детей, я бы добился (добилась) в жизни гораздо большего».

Ключ и пороги — на «Бланке для ответов», в книге это картинка. Ниже — шкалы по основному тексту книги.

Шкалы стиля воспитания:

• Г+ / Г– — гиперпротекция / гипопротекция. Сколько сил и времени родители тратят на воспитание.
• У+ / У– — потворствование / игнорирование потребностей ребёнка, материальных и духовных.
• Т+ / Т– — чрезмерность / недостаточность обязанностей.
• З+ / З– — чрезмерность / недостаточность запретов.
• С+ / С– — чрезмерность / минимальность санкций, то есть наказаний.
• Н — неустойчивость стиля: резкие переходы от строгости к попустительству.

Типы негармоничного воспитания по сочетанию шкал:

Знак «±» значит: шкала может быть завышена, занижена или не выражена.

• Потворствующая гиперпротекция: Г+, У+.
• Доминирующая гиперпротекция: Г+; У, Т, З, С — ±. Много внимания, но много запретов и мало самостоятельности.
• Повышенная моральная ответственность: Г+, У–, Т+.
• Эмоциональное отвержение: Г–, У–; Т, З, С — ±.
• Жестокое обращение: Г–, У–, С+; Т, З — ±.
• Гипопротекция: ребёнок предоставлен сам себе. Знаки остальных шкал в текстовой версии книги не сохранились.

Шкалы причин нарушений — личностные проблемы родителя:

РРЧ — расширение сферы родительских чувств; ПДК — предпочтение в подростке детских качеств; ВН — воспитательная неуверенность; ФУ — фобия утраты ребёнка; НРЧ — неразвитость родительских чувств; ПНК — проекция на подростка собственных нежелаемых качеств; ПМК / ПЖК — предпочтение мужских / женских качеств.

Есть и пункты о спорах супругов о воспитании («Мой муж (жена) старается настроить сына (дочь) против меня»). Название этой шкалы в тексте книги не дано.

Приложение 12. Тест «Семейная социограмма»

Что измеряет. Рисуночный проективный тест: место человека в семейных отношениях, прямое или опосредованное общение, а при сравнении реальной и идеальной семьи — довольство отношениями. Модификация В. В. Путиной.

Как устроен. Два бланка с кругом. В основном тексте сказано: диаметр круга 110 мм. Члены семьи рисуют, не советуясь друг с другом.

• Вариант № 1 «Реальная семья»: «Перед Вами на листе круг. Нарисуйте в нём себя самого и членов своей семьи в форме кружков и надпишите их».
• Вариант № 2 «Идеальная семья»: то же для «желаемых членов своей идеальной семьи».

В приложении 17 рисунков-примеров: подростки 14–17 лет и мужчины 31–40 лет.

Критерии оценки (по основному тексту книги):

1. Кто-то не попал в круг — негативные чувства к нему, конфликт.
2. Нет «Я» в реальной семье — трудно проявлять себя с близкими. «Я» есть в идеальной — хочет занять своё место.
3. Маленькое «Я», которое растёт в идеальной семье, — низкая самооценка, внутренний конфликт. Размер чужих кружков — их значимость.
4. В круге посторонний (друг, родственник, сказочный герой) — неудовлетворённая потребность в этом человеке.
5. Расстояние — психологическая дистанция. Касание — тесный контакт, удалённость — конфликт или отверженность.
6. Занятое «Я» место — аналог жизненного пространства. Разное место в двух вариантах — недовольство им.
7. Большое «Я» в центре в обоих вариантах — эгоцентричность.
8. Кружки наслаиваются — симбиоз, недифференцированность «Я».
9. Маленькие кружки внизу — низкая самооценка и низкие притязания. Маленький кружок наверху при пустом круге — низкая самооценка и высокие притязания.
10. В идеальной семье только «Я» (иногда с посторонним, животным, вещью) — конфликт со всей семьёй.
11. Кто выше всех — у того больше власти, даже если кружок маленький.
12. Заштрихованный или обведённый несколько раз кружок — источник тревоги.
13. Все в ряд: по нижнему кружку мысленная линия. «Стоящие» на ней имеют опору, «висящие» — нет.
14. Все в одну линию — недифференцированное отношение к близким. Подсистемы в идеальной семье — желание это исправить.

Повторная пара социограмм показывает, помогла ли психотерапия.

Что в книге слабо

• Половина книги — для специалистов. Главы 3–5 написаны для практикующих терапевтов: техники, случаи из клиники, исследования. Обычному читателю там тяжело, а применить без подготовки нельзя.
• Репрезентативные системы стоят на НЛП. Авторы сами пишут, что научная проверка эту теорию не подтвердила, и цитируют вывод Национальной академии наук США. Но раздел всё равно занимает много места и лёг в основу двух методик. Это практическая подсказка, а не доказанный закон.
• Психоаналитические объяснения болезней. Язва, астма, колит как «символ семейного конфликта» — красивые гипотезы со слабой доказательной базой. Это не медицинский факт.
• Цифры 80–90-х годов. Большинство исследований — на советских и российских выборках того времени. Это ориентир, а не статистика для сегодняшних семей.
• Таблицы и ключи — картинками. В электронной версии часть таблиц и ключи к шкалам АСВ, АСТ, КДС даны изображениями. Чтобы пользоваться опросниками, нужна бумажная книга или полный бланк.
• Неровный текст. Книга переиздавалась четыре раза и разрослась слоями: есть повторы, есть случаи без итога, местами авторы противоречат сами себе. Например, в методике «Нормативное сопротивление» приложение и глава называют «позорной» разные стопки карточек.