О чём книга. Врач, бывший хирург-онколог, объясняет, как прожить дольше и дольше оставаться здоровым — телом, умом и душой. Сначала — почему медицина приходит слишком поздно. Потом — четыре болезни, от которых умирает большинство: сердце и сосуды, рак, Альцгеймер, диабет 2-го типа. В конце — что делать: упражнения, питание, сон, эмоциональное здоровье.
Кому полезна. Людям 30–60 лет, которые хотят управлять здоровьем заранее, а не ждать диагноза. Тем, кто тренируется и хочет понять, какие тренировки дают долгую жизнь: Зона 2, VO2max, сила, стабильность. Тем, у кого в семье были инфаркты, рак или деменция.
Кому не нужна. Тем, кто ищет простую диету или «пять правил долголетия». Тем, у кого нет доступа к анализам и врачу, готовому их разбирать: значительная часть книги опирается на обследования, которые дорого стоят и не везде доступны.
Стоит ли покупать. Да, если готовы читать 500 страниц плотного текста. Обязательны главы 1–3 (подход), 7 (сердце), 11–13 (упражнения) и 16 (сон). Главы 5 (рапамицин и ограничение калорий) и 14 (история науки о питании) можно пропустить без потери главного. Глава 17 — личная история автора про эмоциональное здоровье — сильная, но держится особняком.
Сколько нового. Плотная книга: новое почти в каждой главе. Самое ценное — протоколы тренировок и логика «планировать назад от последнего десятилетия». Медицинские главы местами повторяют одну мысль про Медицину 2.0 и 3.0.
Этот блок читается за 2 минуты. Дальше — сама книга в сжатом виде, около двух часов.
Раньше люди умирали быстро — от травм и инфекций. Сегодня большинство умирает медленно, от одного из четырёх всадников: сердечно-сосудистых болезней, рака, нейродегенерации или диабета 2-го типа с метаболической дисфункцией. Эти болезни зреют десятилетиями без симптомов. Медицина 2.0 вмешивается, когда болезнь уже видна. Аттиа предлагает Медицину 3.0: начинать профилактику на 10–20 лет раньше, считать риск каждого отдельно и работать на две цели — продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни.
Главный рычаг — упражнения. Ничто другое не связано с продолжительностью жизни так сильно, как VO2max и мышечная сила. Дальше — питание, сон и эмоциональное здоровье. Лекарства и добавки — точечные инструменты. Планировать надо назад: решить, что хочешь уметь в 80–90 лет, и тренироваться так, чтобы к тому возрасту запас ещё оставался.
Автору годами снится сон: он стоит внизу с корзиной и ловит яйца, которые кто-то бросает с крыши. Поймать все не выходит, многие разбиваются.
Так он видел свою работу онкохирурга: больше 99% пациентов переживали операцию при раке поджелудочной железы, но почти все умирали через несколько лет.
Вывод книги: проблему не решить, если лучше ловить. Надо подняться на крышу и остановить того, кто бросает. Для этого нужны другой взгляд и другие инструменты.
Смерть приходит двумя путями. Быстрая смерть — травмы, аварии, инфекции. Медленное умирание — хронические болезни, которые годами растут незаметно.
В 1900 году люди жили в среднем около 50 лет и умирали в основном быстро. Теперь медленное умирание вытеснило быструю смерть. Большинство читателей умрут в 70–80 лет, почти все — от одной из хронических болезней старения. Автор называет их четырьмя всадниками апокалипсиса старения:
Долголетие — не вечная жизнь и не 120–150 лет. И не прибавка лет на фоне угасания, как у Тифона из мифа: ему выпросили вечную жизнь, но забыли про вечную молодость.
У долголетия две составляющие:
Стандартное определение здоровой жизни — период без болезней и инвалидности. Автору этого мало: в 50 он так же «здоров», как в 25, но 25-летний он обошёл бы себя нынешнего и телом, и умом. Поэтому цель — сохранять и улучшать физические и умственные функции. Судьба родителей не приговор: долголетие податливее, чем кажется.
Медицина научилась спасать от быстрой смерти. С хроническими болезнями успехи скромнее:
Главная ошибка: медицина вмешивается, когда болезнь уже зашла далеко. Всадники развиваются десятилетиями. Даже «внезапный» инфаркт — итог двадцати с лишним лет разрушения артерий. Простая профилактика — отказ от курения — спасла больше жизней, чем любое лечение позднего рака лёгких.
Пример — диабет. Диагноз ставят при HbA1c от 6,5% (средний сахар 140 мг/дл). Норма — около 5,1% (100 мг/дл). При 6,4% (137 мг/дл) формально диабета нет — это «преддиабет», и пациенту советуют ждать и контролироваться раз в год. Но диабет — конечная точка спектра нарушений обмена, которые начинаются задолго до порога. Даже преддиабет — поздняя стадия. Вмешиваться надо как можно раньше: не реактивно, а проактивно.
В 2009 году автор, 36 лет, проплыл 34 км до острова Каталина. Сразу после жена сказала, что ему стоит стать чуть менее пухлым. Он весил ~95 кг — на 23 кг больше, чем в юности. Анализы показали инсулинорезистентность и тестостерон ниже 5-го перцентиля. Мужчины в семье отца умирали от болезней сердца до 50–60 лет. Это толкнуло его изучать обмен веществ, атеросклероз, рак, нейродегенерацию и науку о старении.
Все четыре всадника — скорее процессы, чем острые болезни. Каждый — сумма факторов риска, которые копятся годами, и многие из них легко убрать. У всадников общие пусковые механизмы, на них действуют одни и те же тактики. Главные тезисы книги:
Авторы книг о долголетии делятся на два лагеря: истинно верующие (особая диета, суперфуд, «энергия») и технооптимисты (скоро наука остановит старение). Автор видит себя переводчиком: передать науку и донести её до конкретного человека в нужное время.
По его оценке, при достаточных усилиях можно продлить жизнь на десятилетие, а здоровую жизнь — возможно, на два. Подробных предписаний книга не даёт. Её цель — научить думать. Такая медицина не «превентивная», а проактивная, и случится она, только если её потребуют пациенты и врачи.
Автор ушёл из медицины за два года до конца ординатуры: система сопротивлялась даже мелким переменам. Он попал в McKinsey, в отдел кредитных рисков, и в 2007 году его команда предсказала, что банки потеряют на ипотеке больше, чем заработали за десять лет. Вывод: у медицины слепое пятно — оценка риска. Инвесторы изучают и угрозы, и выгоды. Медицина подходит к риску эмоционально.
С принципом три проблемы: Гиппократ этого не говорил; это лицемерие (тысячелетиями лечение вредило — кровопускание, ртуть); и главное — он молча считает лучшим лечение с наименьшим немедленным риском, то есть часто бездействие.
Риск бывает асимметричным. Автор вскрыл грудную клетку раненому парню прямо в приёмном покое: вмешательство рискованное, но бездействие почти наверняка убило бы. Всё, что мы делаем, — баланс риска и пользы. Иногда бездействие — самое рискованное решение.
Медицина 2.0 почти ничего не сделала против всадников. Экономист Роберт Гордон показал: если убрать смерти от восьми главных инфекций, общая смертность за XX век снизилась лишь немного.
Хронические болезни зреют десятилетиями, как риски в банках. А лечение начинается с «события» — например, инфаркта. Цель Медицины 3.0 — не «залатать и отпустить», а не дать болезни появиться: предотвратить первый инфаркт, увести с пути к Альцгеймеру.
Технологии помогают, но не главное. Пример — непрерывный мониторинг глюкозы (CGM): датчик показывает сахар в реальном времени и то, как обмен веществ отвечает на конкретную еду. Обычные тесты (глюкозотолерантный раз в год, HbA1c за 90 дней) статичны и смотрят назад.
Пример ошибки с риском — гормональная заместительная терапия (ГЗТ). В 2002 году исследование WHI нашло у женщин на ГЗТ рост риска рака груди на 24%. Терапию почти запретили. Но абсолютный рост — 0,1%: 5 случаев на 1000 против 4. Участницы почти не имели симптомов и давно прошли менопаузу — не те женщины, которые думают о ГЗТ. Медицина 3.0 спросила бы: чем конкретная пациентка похожа на участниц и чем отличается?
В медвузе почти не говорили о физической активности, сне и питании. Страховка не платит за профилактику, но платит за её отсутствие:
«Титаник» проигнорировал предупреждения об айсбергах. С радаром и GPS капитан за день-два поправил бы курс.
У медицины слабый радар. Испытания статинов длятся 5–7 лет, самые дальние прогнозы риска — на 10 лет. А болезни сердца развиваются десятилетиями. 40-летней женщине стоит понимать свой сердечно-сосудистый риск на 30–40 лет вперёд.
В Медицине 2.0 пациент — пассажир. В Медицине 3.0 он капитан: разбирается в понятиях, знает свои цели и риски, готов менять привычки, встречает неприятные проблемы лицом к лицу и сам принимает решения. Врач — штурман, который следит за айсбергами.
Мать подруги автора, Софи, была живой и спортивной. В 70 с небольшим она упала в саду, потом — боли, отказ от сада и гольфа, депрессия, деменция. Умерла в 83, последние десять лет — без радости.
Это типичная история. Последние годы жизни у многих — время с одним из всадников, побочными эффектами лечения и потерей любимых занятий. Автор называет его последним десятилетием. О 70, 80, 90 годах нужно думать и строить планы заранее.
Автор просит каждого пациента описать, что тот хочет делать в поздние годы: путешествовать, ходить в походы, играть с внуками. Упражнение решает две задачи:
Автор рисует график: по горизонтали — годы жизни, по вертикали — физические и умственные функции.
Это и есть цель: отложить смерть и выжать максимум из подаренных лет.
Большинство сразу хочет тактику: что есть, как тренироваться, что пить. Автор предлагает не пропустить главный этап — стратегию. Тактика вытекает из стратегии, стратегия — из цели.
Пример — бой Али и Формана, 1974 год:
Форман выдохся к пятому раунду, Али победил нокаутом в восьмом. Тактику применяют на ринге, а стратегию вырабатывают задолго до него, изучив соперника.
Чтобы не обгореть, хватит тактики. Долголетию нужна стратегия. У всех всадников общий фактор риска — возраст: с годами риск растёт экспоненциально. Календарный возраст не изменить, но старение — это процессы в органах и клетках, и с ними можно работать. Поэтому книга сначала разбирает механизмы старения и устройство каждого всадника. Столетние живут долго потому, что откладывают хронические болезни на десятилетия.
Здоровую жизнь автор описывает через три вектора упадка:
Для оценки самостоятельности автор советует чек-лист «Активности повседневной жизни»: приготовить еду, ходить без помощи, мыться и ухаживать за собой, пользоваться телефоном, покупать продукты, вести финансы. Чтобы сохранить хотя бы этот минимум в старости, физическую форму нужно строить и поддерживать заранее.
Работать надо со всеми тремя векторами сразу. Два ключевых тезиса:
У Медицины 2.0 две тактики: операции и лекарства. У Медицины 3.0 — пять, и они встроены в повседневную жизнь:
Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) — золотой стандарт, но для долголетия они ограничены: длятся от полугода до 5–6 лет и проверяют один исход. Испытания на всю жизнь, которое подскажет стратегию 40-летнему, никогда не будет — оно заняло бы век.
Поэтому автор строит стратегию на пяти источниках данных. По отдельности каждый слаб, вместе они дают прочную основу. Подход — доказательно-информированный и скорректированный на риск конкретного человека.
В биологии почти ничего нельзя «доказать». Хороший эксперимент лишь повышает или понижает уверенность. Поэтому приходится работать с вероятностями, как в инвестициях: искать тактику, которая с наибольшей вероятностью даст результат выше среднего. Автор называет это «альфой долголетия». Личная тактика не жёсткая: она меняется по ходу жизни и по мере того, как растёт наука. «У каждого есть план, пока он не получит по морде», — Майк Тайсон.
Газеты любят столетних с вредными привычками: Жанна Кальман курила до 117 лет и умерла в 122. Нир Барзилаи изучил 500 столетних евреев-ашкеназов. Они не заботились о здоровье больше других, многие десятилетиями пили, курили и имели лишний вес. Поэтому вопрос не в привычках, а в том, что общего у здоровых столетних и чему у них научиться. Столетние — редкость: в США это 0,03% населения.
По исследованиям близнецов, гены объясняют только 20–30% разницы в продолжительности жизни. Но чем старше человек, тем больше роль генов. Сестра столетнего в 8 раз чаще доживает до 100 лет, брат — в 17 раз. Поэтому Аттиа подробно собирает у пациентов семейную историю: когда и от чего умерли близкие.
Главный вопрос: можно ли поведением получить то, что столетние получают от генов? То есть повторить их фенотип — свойства тела, которые защищают от болезней, — без их генотипа. Аттиа уверен, что можно.
Столетние хрупкие: после 100 лет умирает 36% в год. Большинство умирает от тех же четырёх всадников, что и все. Разница — болезни приходят на десятилетия позже. Данные Томаса Перлса:
| Болезнь | Обычные люди | Столетние |
|---|---|---|
| Рак у каждого пятого | к 72 годам | к 100 годам |
| Сердечно-сосудистые болезни с симптомами у четверти | к 75 годам | к 92 годам |
| Остеопороз | — | на 16 лет позже |
Инсульт, деменция и гипертония тоже приходят позже или не приходят вовсе. Столетние старше 95 лет хорошо проходят тесты на память и бытовые навыки.
Женщин среди столетних вчетверо больше, но мужчины в лучшей форме: слабые отсеиваются раньше. Аттиа предполагает, что мужчинам помогает мышечная масса. Супердолгожители здоровее обычных столетних: у них продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни почти совпадают. Статья Перлса так и называется: «Чем старше вы становитесь, тем здоровее вы были».
Гены столетних сдвигают обе кривые — жизни и здоровой жизни — вправо на 10–30 лет. В 60 у них коронарные артерии 35-летних, в 85 они работают телом на 60 с небольшим.
Медицина 2.0 продлевает жизнь за счёт болезни: люди дольше болеют перед смертью. У столетних наоборот — сжатие болезни (compression of morbidity): период упадка в конце короткий. Многие получают одно-три бонусных десятилетия.
Это и есть цель Медицины 3.0: дольше жить в работающем теле, без хронических болезней, с коротким упадком в конце. Столетним это дали гены. Остальным придётся добиваться самим.
Генетически столетние почти не похожи друг на друга. После репродуктивного возраста отбор слабеет, поэтому гены, вредные в середине жизни, не отсеиваются: их уже передали детям. Некоторые даже помогали в молодости — это антагонистическая плейотропия. Защитные гены у столетних, вероятно, есть, но путей к долголетию много.
Ген ApoE участвует в переносе холестерина, обмене глюкозы и связан с риском Альцгеймера. У него три варианта:
Вывод для стратегии: сосредоточиться на здоровье мозга, на холестерине и липопротеинах (глава 7) и на обмене глюкозы (глава 6).
Но один ген долголетие не объясняет. В нём участвуют сотни и тысячи генов, каждый с маленьким вкладом. Идеального генома нет. Значит, маленькие вмешательства могут складываться и повторять эффект. Обратная сторона: работы будет много.
Ген FOXO3 связан с долголетием у многих народов — от японцев на Гавайях до датчан, итальянцев и китайцев. Это «отдел обслуживания» клетки: он раздаёт работу другим генам — ремонт клеток, управление обменом веществ, пополнение стволовых клеток, уборку мусора. Похоже, мешает клеткам становиться раковыми.
Главное: FOXO3 включается поведением. Его активность растёт, когда не хватает питательных веществ и когда человек занимается спортом.
То же с экспрессией генов — тем, какие гены включены. У испанских столетних она как у 20-летних. Пожилые, которые начали регулярно тренироваться, через полгода получили более молодой профиль. Значит, генетическую удачу столетних можно частично повторить.
Их тактики — пить и курить — копировать не надо. Брать нужно стратегию: откладывать все хронические болезни на 10–30 лет.
Медицина 2.0 этого не даст. Она вмешивается поздно и лечит болезни по отдельности, хотя за всеми стоит старение. Нужны два подхода параллельно:
Они перекрываются. Снижение липопротеинов снижает риск сердечно-сосудистых болезней и, возможно, Альцгеймера, но не рака. Здоровый обмен веществ снижает риск всех трёх. Одни нагрузки снижают риск всех хронических болезней, другие сохраняют физическую и когнитивную устойчивость.
Секрет столетних в одном слове — устойчивость. Её и надо развивать заранее, долго и с умом. Как Мухаммед Али готовился к бою с Форманом: вечно держаться он бы не смог, но продержался достаточно раундов, чтобы победить.
Рапамицин выделили из бактерии в почве острова Пасхи (Рапа-Нуи). Как применяют:
Рапамицин действует на белковый комплекс mTOR. Он есть почти у всех форм жизни — от дрожжей до людей. Это знак: эволюция считает его очень важным.
mTOR балансирует рост и наличие еды:
mTOR чувствует питательные вещества, особенно аминокислоты. Учёный Дэвид Сабатини называет его «генеральным подрядчиком» клетки.
2009 год: мыши на рапамицине прожили дольше — самки на 13%, самцы на 9%. Препарат дали поздно, в 600 дней — это примерно 60 лет у человека. Оставшаяся жизнь выросла на 28% у самцов и на 38% у самок. До этого ни одна молекула не продлевала жизнь млекопитающему.
Результату можно верить: три лаборатории, 1901 генетически разнородная мышь, результаты совпали и легко повторились. Модные ресвератрол и никотинамид рибозид (NR) в такой же проверке жизнь мышам не продлили, данных о пользе для людей нет. Вывод: выключать mTOR хотя бы на время, возможно, полезно.
Идея «ешь меньше — живи дольше» старая: в XVI веке итальянец Луиджи Корнаро перешёл на 330 г еды в день и избавился от недугов. В опытах ограничение калорий (CR) — точный метод. Контрольная группа ест сколько хочет. Опытная получает такой же полноценный корм, но на 25–30% меньше калорий. Результаты стабильны:
«Есть чуть меньше» части людей подходит. Но главная ценность исследований CR — в понимании механизмов. Когда питательных веществ меньше, клетка становится устойчивее к стрессу. Все эти механизмы связаны с mTOR.
AMPK — фермент, который замечает нехватку питательных веществ. Включается при голоде и при физической нагрузке. Что делает:
Клетка разбирает старые белки и структуры на детали и собирает из них новые. Работу делают лизосомы. Они же разбирают комки повреждённых белков, которые участвуют в болезнях Альцгеймера и Паркинсона.
Без аутофагии организм погибает. С возрастом она слабеет — сейчас это считают важной причиной многих возрастных болезней, например нейродегенеративных и артроза. Влиять на неё можно: временным ограничением питательных веществ (голодание, нагрузка) и рапамицином. За работы об аутофагии Ёсинори Осуми получил Нобелевскую премию 2016 года.
Главным препятствием считали подавление иммунитета: после пересадок рапамицин принимают каждый день.
Перелом — 2014 год, исследование Novartis. Эверолимус усилил ответ пожилых на прививку от гриппа. Лучший результат и меньше всего побочных эффектов — у группы со средней дозой раз в неделю. Вывод: рапамицин скорее настраивает иммунитет, чем подавляет. Решают доза и режим.
Объяснение: mTOR — это два комплекса, mTORC1 и mTORC2. Польза для долголетия — от торможения mTORC1. Ежедневный приём тормозит оба, прерывистый — в основном mTORC1. Препарата, который действует только на mTORC1, пока нет.
Испытания на здоровых людях пока невозможны. Обходной путь — Dog Aging Project Мэтта Кеберлейна. У старых собак рапамицин улучшил работу сердца и состояние дёсен. Он снижает воспаление и помогает организму находить раковые клетки. Основная фаза — 600 собак, рапамицин раз в неделю, результаты ждут в 2026 году. Аттиа частично финансирует исследование.
Сам Аттиа и часть его пациентов уже принимают рапамицин против старения вне официальных показаний. По его опыту, приём с большими перерывами снижает побочные эффекты.
Регуляторы не признают «замедление старения» целью лечения, а здоровым не прощают побочных эффектов. Но от болезней старения умирает 80% людей — значит, нужно обсуждать, какой риск допустим.
У тех, кто принимает препарат от диабета метформин, реже рак, а диабетики на нём жили даже дольше людей без диабета. Это наблюдения, поэтому FDA разрешило испытание TAME («Нацелиться на старение с помощью метформина»). Проверяют, начинаются ли болезни старения у здоровых на метформине позже. Аттиа надеется на такое же испытание рапамицина — у него, по мнению автора, потенциал ещё больше.
Вывод главы: то, что мы едим, и как организм это перерабатывает, сильно влияет на долголетие.
В 2001 году на операции у пациента, который почти не пьёт, Аттиа видит печень как у алкоголика — оранжевую, в жировых узелках. Ещё в 1950-х такую нашли у санитара, который пил 20 бутылок колы в день — 1600 лишних килокалорий. В 1980 году болезнь назвали неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). Сегодня НАСГ или его предшественник — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — есть больше чем у каждого четвёртого человека на планете.
Симптомов у НАЖБП нет. Первый признак обычно — повышенный печёночный фермент АЛТ в анализе крови. Но у многих при раннем ожирении печени АЛТ ещё «в норме».
| Источник | Верхняя граница АЛТ, мужчины | Верхняя граница АЛТ, женщины |
|---|---|---|
| Одна из ведущих лабораторий США | 45 МЕ/л | 33 МЕ/л |
| Американская коллегия гастроэнтерологов: выше — обследовать печень | 33 МЕ/л | 25 МЕ/л |
| Исследование 2002 года без людей с жировой печенью | 30 МЕ/л | 19 МЕ/л |
Нормы строят по населению, а население всё менее здорово. Средний американский мужчина сегодня весит почти 100 кг. «Средний» не значит «оптимальный».
Обе стадии обратимы: нужно убрать жир из печени, обычно через снижение веса. Печень восстанавливается отлично: после донорства часть печени почти полностью вырастает за 8 недель.
Если не остановиться, у 11% пациентов с НАСГ развивается цирроз. Обратить его гораздо труднее, без пересадки человек, скорее всего, умрёт. В 2001 году НАСГ был причиной чуть больше 1% пересадок печени в США. По прогнозам, к 2025 году станет главной.
Аттиа видит диабет 2-го типа последней станцией одной линии: гиперинсулинемия (избыток инсулина в крови) → преддиабет → НАЖБП/НАСГ → диабет. Кто едет по этой линии, едет и к трём другим всадникам: сердечно-сосудистым болезням, раку и Альцгеймеру. Со всадниками не справиться, не разобравшись с обменом веществ.
Ожирение — это ИМТ больше 30, лишний вес — 25–30. Для Аттиа ожирение лишь симптом скрытого нарушения обмена веществ. Не каждый полный человек метаболически болен, и не каждый больной — полный.
В 1960-х Джеральд Ривен заметил: у пациентов с инфарктом часто высокий сахар, высокие триглицериды, давление и жир на животе. Чем больше совпадений, тем выше риск. Позже он выяснил, что за этим стоит инсулинорезистентность. Сегодня это метаболический синдром. Критерии:
Три критерия и больше — метаболический синдром. Он есть у 120 миллионов американцев. Хотя бы один критерий — у 90%.
Большой метаанализ: у метаболически больных людей с нормальным весом риск смерти и инфарктов с инсультами до трёх раз выше, чем у метаболически здоровых с нормальным весом. У метаболически здоровых с ожирением значимого роста риска нет. Здоровье ухудшает не ожирение, а метаболический синдром.
У углеводов два пути:
Куда пойдёт энергия, решает инсулин. На тяжёлой тренировке пончик сразу сгорит в мышцах. При сидячей жизни уйдёт в жир.
Подкожный жир — не враг, а буфер. Эндокринолог Джеральд Шульман пересадил жир мышам с инсулинорезистентностью: мыши стали толще, но обмен веществ почти сразу пришёл в норму.
Представьте ванну. Кран — калории из еды, слив — расход энергии на движение. Когда подкожный жир переполнен, лишний «переливается» туда, где ему не место:
Ёмкость «ванны» у всех разная — от детской ванночки до джакузи, частично это задают гены. Худые люди с тремя признаками метаболического синдрома в наибольшей опасности: им просто негде безопасно хранить жир.
Висцерального жира нужно немного. Мужчина 40 лет, 100 кг, 20% жира — это средний американец. Даже 2,25 кг висцерального жира ставят его в 5% ровесников с самым высоким риском сердечно-сосудистых болезней и диабета. Поэтому Аттиа советует раз в год делать DEXA-скан — он показывает состав тела. Висцеральный жир важнее общего.
По Шульману — в мышцах. Жир прорастает между мышечными волокнами, как в мраморном стейке, потом капли жира появляются в самих клетках. Они ломают механизмы, которые по сигналу инсулина заносят глюкозу в клетку. Без движения это идёт гораздо быстрее. Позже инсулинорезистентность доходит до печени и других тканей.
Модель шарика. Клетку всё труднее «надуть» глюкозой. Поджелудочная железа «дует» сильнее — выпускает больше инсулина. Сахар крови пока в норме. Потом клетка перестаёт принимать глюкозу, растёт сахар натощак, поджелудочная устаёт. Спираль: перелив жира → инсулинорезистентность → ещё больше жира.
Почти половина американцев едет к диабету или уже приехала. В статистике смертей диабет на 7–8-м месте, но он повышает риск сердечно-сосудистых болезней, рака и деменций — и, по Аттиа, уносит гораздо больше жизней. Причина эпидемии: обмен веществ миллионы лет учился запасать жир на случай голода, а изобилию еды едва сто лет.
Не все калории перерабатываются одинаково. Фруктоза даёт много мочевой кислоты, а та повышает давление и усиливает отложение жира. У людей нет фермента уриказы, который её разрушает. Его выключила давняя мутация: когда-то она помогла предкам запасать жир из фруктов на зиму. Сегодня механизм вредит: фруктоза есть в газировке, соусах, йогуртах.
Целый фрукт и сок — разные вещи. Из яблок фруктоза поступает медленно, с водой и клетчаткой. Растолстеть от них трудно. Пара литров сока или «полезные» смузи — другое дело: кишечник не успевает, излишек уходит в печень и становится жиром. У Аттиа были пациенты, которые «напились» до НАЖБП смузи.
Фруктоза ещё и обманывает клетку: резко роняет в ней запас энергии. Клетка решает, что голодна, — и тело хочет больше есть и больше запасать.
Мочевую кислоту поднимают и продукты с пуринами: мясо, сыр, анчоусы, пиво. Отсюда подагра у гурманов прошлого. Аттиа измеряет мочевую кислоту у пациентов: высокая — ранний сигнал проверить обмен веществ и питание.
Но главную роль, по Аттиа, всё равно играют лишние калории.
Диабет 2-го типа ставят, когда гликированный гемоглобин (HbA1c) — долгосрочный показатель сахара — переходит порог 6,5%. К этому моменту человек давно в зоне риска. С метаболическим синдромом то же: зачем ждать трёх критериев из пяти, если каждый уже плохой знак? Медицина 3.0 ищет сигналы раньше.
Они меняются за годы до диагноза и дают картину полнее, чем один HbA1c.
Первое, что ищет Аттиа, — повышенный инсулин, особенно после еды. Это самый ранний ответ тела на инсулинорезистентность: сахар ещё в норме, а инсулин уже растёт.
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ):
При инсулинорезистентности риски растут резко:
Любой другой гормональный сбой — щитовидной железы, кортизола — лечат сразу после диагноза. Гиперинсулинемию почему-то не лечат, пока не появится диабет. Это как при Базедовой болезни ждать, пока глаза вылезут из орбит.
Аттиа уверен: если лечить гиперинсулинемию как самостоятельную гормональную болезнь, это даст для долголетия больше любой другой терапии. Обмен веществ подпитывает всех остальных всадников, поэтому привести его в порядок — первый шаг. Сильнее всего влияют питание, движение и сон (часть III). Трудность — обыграть сегодняшнюю «нормальную» среду: слишком много еды, слишком мало движения и сна.
Аттиа почти уверен, что умрёт от сердца. Два дяди умерли от инфаркта в 42 и 46 лет, отец пережил инфаркт. В 36 лет, в отличной на вид форме, автор настоял на КТ сердца. Оно ищет кальций в коронарных артериях — признак далеко зашедшего атеросклероза. Счёт кальция — 6. При тяжёлой болезни бывает больше 1000, но в 36 лет должен быть ноль. У автора кальция было больше, чем у 75–90% ровесников: артерии 55-летнего. ЛПНП «в норме», врач посоветовал подождать. Автор ждать не стал и годами учился у ведущих специалистов по липидам.
Самый частый первый симптом сердечно-сосудистой болезни — внезапная смерть. Около трети первых внезапных инфарктов заканчивается смертью.
Из четырёх всадников этот самый опасный, но его легче всего предотвратить. Вылечить нельзя, отодвинуть на десятилетия — относительно легко, если начать рано. Инструменты есть уже в Медицине 2.0: лекарства от давления и холестерина, анализы, визуализация. При правильной стратегии АССЗ должны быть десятой причиной смерти, а не первой.
Мешают три слепых пятна Медицины 2.0:
Холестерин жизненно нужен: из него строятся мембраны клеток, гормоны (тестостерон, эстроген, кортизол) и желчные кислоты. Любая клетка делает его сама. Около 20% запаса лежит в печени — она работает складом.
Холестерин — жир, в крови не растворяется. Его возят липопротеины — шарики-«подлодки»: внутри жиры, снаружи белки. ЛПНП (липопротеины низкой плотности) везут больше жира, ЛПВП (высокой плотности) — больше белка.
«Плохой» и «хороший» холестерин — бессмысленные ярлыки. «Общий холестерин» говорит о риске не больше, чем цвет глаз. Холестерин везде один. Важно, в какой частице он едет. Оболочка частицы — белок-аполипопротеин: у ЛПВП — ApoA, у ЛПНП — ApoB. Каждый липопротеин, который вызывает атеросклероз, — ЛПНП, ЛПОНП (очень низкой плотности), Lp(a) — несёт метку ApoB.
Два мифа:
Атеросклероз автор сравнивает со взломом. Улица — сосуд, дома — стенка артерии, забор — эндотелий. Это один слой клеток между кровью и стенкой. Он решает, что проходит в стенку и обратно, держит баланс жидкости, расширяет и сужает сосуд, управляет свёртыванием.
Главное: важно число частиц, а не количество холестерина. Чем больше частиц ApoB в крови, тем выше шанс, что какие-то застрянут. Тонну холестерина можно провезти на четырёх пикапах или на 500 самокатах — во втором случае аварий будет куда больше. Поэтому мерить нужно ApoB — число частиц, а не холестерин в них.
ЛПВП вытягивает холестерин из стенки артерии и везёт в печень. Похоже, он ещё бережёт эндотелий, гасит воспаление и мешает окислению ЛПНП.
Но ХС-ЛПВП («хороший» холестерин в анализе) почти ничего не говорит о риске. Лекарства, которые его поднимают, риск не снизили. Генетические исследования (менделевская рандомизация) показали: низкий ХС-ЛПВП не повышает риск, а его рост не снижает. Важна работа частиц, а мерить её пока не умеют. Поэтому автор на ХС-ЛПВП почти не смотрит.
Lp(a) — частица ЛПНП, обвитая белком apo(a) (не путать с ApoA). Его петли собирают окисленные жиры. Lp(a) застревает в стенке охотнее обычного ЛПНП, ускоряет рост бляшек, ведёт себя как фактор свёртывания и может разрушить аортальный клапан.
Пример — друг автора, журналист Анахад О'Коннор. За 30, вегетарианец, спортсмен, 6–7% жира, отличные стандартные липиды. Счёт кальция — 125. Виновник — Lp(a).
В первом анализе крови автор сразу смотрит два числа — ApoB и Lp(a).
В 36 лет у автора были «нормальные» ХС-ЛПНП 110–120 мг/дл и триглицериды чуть выше 150 мг/дл — никто бы не лечил. Но эти цифры почти наверняка означали высокий ApoB. Плюс талия почти 100 см, почти инсулинорезистентность, вероятно, высокая мочевая кислота. Всё это даёт воспаление.
Для болезни нужны три условия: много частиц ApoB, окисленный ЛПНП и воспаление. По отдельности ни одно не гарантирует болезнь. Все три можно сильно снизить образом жизни и лекарствами.
Рекомендации: ApoB (или ХС-ЛПНП) — 100 мг/дл при обычном риске, 70 мг/дл при высоком. Автор считает это слишком высоким. Его позиция: ApoB и ХС-ЛПНП нельзя опустить слишком низко, если нет побочных эффектов. Принцип — как можно раньше и как можно ниже. Резко, а не понемногу.
Цель автора — ApoB 20–30 мг/дл, как у детей. Опора — Питер Либби и соавторы (Nature Reviews, 2019): атеросклероза, вероятно, не было бы, если бы ХС-ЛПНП не превышал физиологически нужные 10–20 мг/дл.
Безопасно ли так низко? По данным автора, да:
Атеросклероз идёт десятилетиями, повреждения сосудов есть почти у всех взрослых. Риск растёт пропорционально тому, сколько ApoB и как долго действует на сосуды.
Ловушка 10-летнего риска. Большинство врачей не лечат, если расчётный 10-летний риск инфаркта или инсульта ниже 5%. Для болезни длиной в жизнь 10 лет — слишком короткий горизонт. Если смотреть на всю оставшуюся жизнь, людей с низким риском нет. Думать о профилактике нужно в 30–40 лет. В 36 лет автору риск даже не посчитали: модели работают с 40–45 лет.
Исследование Снидермана (JAMA Cardiology, 2018) сравнило горизонт 10 и 30 лет. Исследования статинов в первичной профилактике длятся 5–7 лет. NNT (сколько человек нужно лечить, чтобы спасти одну жизнь) в них — 33–130. При горизонте 30 лет NNT падает до 7.
Медицина 2.0 против 3.0. У 45-летнего с высоким ApoB 10-летний риск ниже, чем у 75-летнего с низким. Медицина 2.0 лечит 75-летнего — за возраст. Медицина 3.0 лечит причину у обоих: частицы ApoB причинно связаны с болезнью, значит, снижать их нужно сейчас. Как с курением: никто не ждёт 65 лет, чтобы посоветовать бросить.
Автор начал рано. КТ-ангиографии в 2016 и 2022 годах показали то же пятно кальция, что в 2009-м, и ни одной мягкой бляшки. За 13 лет атеросклероз не продвинулся.
В 1968 году хирург Стив Розенберг встретил пациента, у которого метастатический рак желудка исчез сам: иммунитет уничтожил опухоль, как простуду. Розенберг посвятил жизнь тому, чтобы направить иммунитет против рака. Первые десять лет у него не выжил ни один пациент. Аттиа студентом работал в его лаборатории.
«Войну с раком» объявили в 1971 году, вложили больше 100 млрд долларов. Смертность от болезней сердца и сосудов мозга с середины XX века упала на две трети, от рака — почти не изменилась. Победы есть — детская лейкемия, лимфомы, — но мелкие.
Две проблемы:
Отсюда стратегия из трёх частей:
Две черты раковых клеток:
В остальном виды рака почти не похожи. Атлас ракового генома (с 2008 года) показал: в одной опухоли больше 100 почти случайных мутаций, общих «генов рака» нет, даже две опухоли груди одной стадии генетически разные. Поэтому единое «лекарство» вряд ли появится.
Метастазы — главный убийца. Почти все солидные опухоли убивают только через метастазы — в мозг, лёгкие, печень, кости. Исключения — опухоли мозга, некоторые виды рака лёгкого и печени. На изучение метастазов идёт лишь 5–8% американского финансирования онкоисследований.
Против метастазов нужно системное лечение — на всё тело. Пока это химиотерапия. Она бьёт по делящимся клеткам и задевает здоровые: волосы, слизистые. Выжившие раковые клетки становятся устойчивее. Ключ — избирательное убийство: бить по слабому месту, которое есть только у рака.
Онкологи Ханахан и Вайнберг (2011) назвали два таких места:
Эффект Варбурга (1920-е): раковые клетки забирают до 40 раз больше глюкозы, чем здоровые. И перерабатывают её неэффективным бескислородным путём, хотя кислорода хватает: 2 единицы АТФ вместо 36. На этом основана ПЭТ: вводят меченую глюкозу и смотрят, где она копится.
Зачем раку неэффективный путь? Версия Кэнтли и коллег (2009): энергии мало, зато много химических «кирпичиков» для постройки новых клеток. Так рак подпитывает размножение. И здесь же — его возможная слабость.
Ожирение и диабет кормят рак. По данным Американского онкологического общества, опаснее лишнего веса только курение.
Механизм — воспаление и инсулин. Висцеральный жир разжигает хроническое воспаление, в нём клеткам проще переродиться. Инсулинорезистентность поднимает инсулин. Инсулин и IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста) включают ферменты PI3K. Те открывают глюкозе вход в клетку и разгоняют эффект Варбурга. Так инсулин прокладывает раку дорогу. Животные на ограничении калорий умирают от рака гораздо медленнее.
Рак не «уморить голодом» диетой. Но мутации предотвратить трудно, а повлиять на обмен веществ — просто. Вывод автора: держаться подальше от зоны между инсулинорезистентностью и диабетом 2-го типа. Это такая же доступная профилактика, как бросить курить.
Ингибиторы PI3K + диета. Ингибиторы PI3K работают хуже ожиданий. Они поднимают сахар, тело выбрасывает больше инсулина, и он снова включает PI3K. Кэнтли и онколог Мукерджи показали на мышах (Nature, 2018): ингибитор PI3K вместе с кетодиетой работает гораздо лучше. Значит, обмен веществ пациента влияет на силу лекарства.
Поводом стал случай знакомой автора. С метастатическим раком груди она участвовала в испытании ингибитора PI3K. Ела без сахара и рафинированных углеводов и следила, чтобы инсулин и IGF-1 были низкими. Все остальные участницы в её центре умерли. Она жива.
Голодание при химиотерапии. Вальтер Лонго и другие: голодание или диета, имитирующая голодание, делают нормальные клетки устойчивее к химии, а раковые — уязвимее. В рандомизированном исследовании на 131 пациенте «квази-голодание» (очень низкокалорийная диета со всеми нужными веществами) повышало ответ на химию и улучшало самочувствие. Это против обычной практики «ешьте побольше и послаще». Нужны новые исследования.
Бить в несколько точек. Лучшая стратегия — атаковать несколько слабых мест рака сразу или по очереди. Так он реже вырабатывает устойчивость.
Раковые клетки формально «свои», и иммунитет — особенно T-клетки, «отряд убийц» — их не трогает. Задача — научить его отличать «плохое своё» от «хорошего своего».
Сколько спасает сейчас:
Иммунотерапия действует надолго. После химии метастатический рак почти всегда возвращается. После полной ремиссии на иммунотерапии 80–90% свободны от рака и через 15 лет. При метастатической меланоме 20 лет назад жили в среднем полгода. Сейчас — два года, и около 20% излечиваются полностью.
Возможно, самый важный инструмент. 10-летняя выживаемость при метастатическом раке почти та же, что 50 лет назад, — практически ноль. Чем раньше найден рак, тем меньше в нём клеток и мутаций и тем лучше работают те же лекарства.
Одно и то же лечение на разных стадиях:
| Рак | Уже метастазы | Опухоль удалили, потом то же лечение |
|---|---|---|
| Толстой кишки, схема FOLFOX | Половина живёт меньше ~31,5 месяца, через 10 лет живых почти нет | Стадия III: 67% живы через 10 лет |
| Груди, HER2-положительный | Три препарата: половина живёт меньше 5 лет | Опухоль < 3 см, два из тех же препаратов: 93% живут 7+ лет без болезни |
Признанно надёжный скрининг есть только для пяти видов рака: лёгкого (у курильщиков), груди, простаты, колоректального (толстой и прямой кишки), шейки матки.
Рекомендации отговаривают от части тестов — маммографии, анализа на PSA — из-за цены и ложноположительных результатов. Логика Медицины 2.0: много ложных тревог — не делаем. Медицина 3.0: тестов мало, надо использовать их умнее. Проблема не в тестах, а в том, как их используют.
Пример — маммография: чувствительность ~85%, специфичность чуть выше 90%. В группе, где рак груди у 1% женщин, при положительном результате рак есть лишь в 1 случае из 10.
Отсюда правила:
Простата. Не «PSA выше X — значит, биопсия», а PSA с поправками:
Плюс анализы крови на особые белки, которые показывают агрессивность рака, и мультипараметрическая МРТ. Вопрос — умрёт человек с раком простаты или от него. С такими тестами риск ненужной биопсии или операции очень низкий.
Кишечник. Рак толстой кишки всегда растёт из полипа. Колоноскопия находит полипы и сразу их удаляет — скрининг и операция в одной процедуре.
Кожа — осмотр: рак кожи и меланому относительно легко увидеть.
Шейка матки — Пап-тест. Автор советует делать его ежегодно.
Лёгкие — низкодозовая КТ. Её рекомендуют курильщикам и бывшим курильщикам. Автор — шире: около 15% рака лёгкого находят у никогда не куривших.
МРТ всего тела с DWI (диффузионно-взвешенная визуализация с подавлением фона). Без излучения. Следит за движением воды в тканях: где оно ограничено, там плотное скопление клеток — возможно, опухоль. Лучше всего работает в мозге.
Поиск рака по анализу крови — мультираковое раннее выявление (MCED). Раковые клетки сбрасывают в кровь обрывки своей ДНК — внеклеточную ДНК. Две задачи:
Ставка автора — сочетание: визуализация (МРТ) + осмотр (колоноскопия) + анализы крови (жидкая биопсия). Так находят рак, который нужно лечить срочнее всего, при минимуме ложных тревог.
Рак хуже всех всадников поддаётся профилактике: много решают случайные мутации. Явные управляемые риски — курение, инсулинорезистентность и ожирение. Возможно, загрязнение среды, но тут данные менее однозначны.
Правило первое: «Не заболей раком». Правило второе: «Найди его как можно раньше».
У скрининга три цены:
Их нужно взвешивать против цены пропущенного или поздно найденного рака. Автор считает, что поздняя находка обходится дороже.
Стефани, 40 лет, пришла без жалоб. У её 70-летней матери начались лёгкие провалы в памяти. У каждого нового пациента автор первым делом смотрит Lp(a), ApoB и генотип ApoE. У Стефани оказалось ε4/ε4: риск Альцгеймера до 12 раз выше, чем при ε3/ε3. Такой генотип у 2–3% людей. Вариант ε2, наоборот, защищает: риск ниже на 10% при ε2/ε3 и на 20% при ε2/ε2.
Понадобилось два месяца и четыре долгих разговора, чтобы Стефани пережила шок и услышала главное: это маркер риска, а не приговор.
Пациенты автора боятся деменции больше, чем смерти.
Кроме Альцгеймера есть деменция с тельцами Леви и болезнь Паркинсона — родственные формы: при первой страдает прежде всего мышление, при второй движение. Есть ещё БАС и хорея Гентингтона. В США Альцгеймером болеют около 6 млн человек, деменцией с тельцами Леви около 1,4 млн, Паркинсоном около 1 млн, и он растёт быстрее всех. Ни одну из этих болезней не умеют вылечить. Хорошая новость: они связаны, значит, часть профилактики работает сразу против нескольких.
Многие врачи не делают тест на ApoE: помочь всё равно нечем. Автор не согласен:
ε4 — только повышенный риск. До 65 лет болезнь редко доходит до клинической стадии даже при ε4/ε4. Значит, у Стефани около 25 лет, чтобы её отложить. Самый большой риск — ничего не делать.
В 1906 году Алоис Альцгеймер исследовал мозг умершей Августы Детер. Он нашёл пучки спутанных нервных волокон и отложения между нейронами. В начале 1980-х вещество отложений определили: это пептид бета-амилоид.
Бета-амилоид — обломок белка-предшественника амилоида (APP). Обычно APP режется на две части. Если на три, один фрагмент сворачивается неправильно, становится «липким» и слипается в комки. Амилоид запускает накопление тау-белков, а оно ведёт к усыханию мозга. Мутации генов APP, PSEN1 и PSEN2 почти гарантируют ранний Альцгеймер, в 30–40 лет. Но это около 1% всех случаев.
С 1980-х ведущая теория — амилоидная гипотеза: уберём амилоид, и болезнь остановится. Не вышло. Десятки лекарств убирают амилоид или тормозят его выработку, но мышление не улучшается. Раннее лечение у носителей мутаций тоже не помогло. В 2021 году FDA одобрило адуканумаб с третьей попытки, хотя консультативный комитет считал пользу недоказанной.
Доводы против амилоида как причины:
Похоже, бляшки и не нужны для болезни, и не достаточны.
Сама Августа Детер заболела около 50 лет. Анализ 2013 года нашёл у неё мутацию PSEN1 — редкую раннюю форму. Возможно, медицина обобщила исключение на остальные 99% случаев.
Деменцию с тельцами Леви и Паркинсона связывают с накоплением белка альфа-синуклеина. ε4 повышает риск и этих болезней — ещё одно свидетельство родства.
Ещё в 2010 году экспертная комиссия NIH заявила: связь изменяемых факторов риска с Альцгеймером не доказана. В 2013 году доктор Ричард Айзексон открыл в Weill Cornell первую в США клинику профилактики Альцгеймера. Вскоре появилась опора: финское двухлетнее рандомизированное испытание (2015, больше 1200 пожилых с риском Альцгеймера). Питание, физическая активность и тренировка мышления затормозили когнитивный упадок. Два больших европейских исследования это подтвердили.
Для Медицины 2.0 Стефани здорова: лечить нечего. Для Медицины 3.0 она идеальный пациент, и ждать нельзя. Альцгеймер — болезнь, где профилактика не просто важна, а единственный вариант. Поэтому в практике автора на полной ставке работает превентивный невролог.
Известный ε4 — даже хорошая новость: ясно, с чем бороться. Хуже, когда деменция в семье есть, а известного гена риска нет.
Ранняя клиническая фаза деменции — лёгкое когнитивное нарушение (MCI). Но до неё годами идёт доклинический Альцгеймер (стадия I): в мозге уже строится патология, а симптомов почти нет. В США на этой стадии больше 46 млн человек.
Ранние сигналы:
Потерянные ключи или телефон — обычно стресс и отвлечённость, а не Альцгеймер.
Первый шаг — тяжёлая серия клинически проверенных тестов. Её проводит превентивный невролог. Тесты проверяют:
Эксперт смотрит и на то, что трудно измерить: походку, мимику, движения глаз.
Тесты отличают нормальное старение мозга от пути к деменции и показывают, где поражение:
Альцгеймер подтверждают анализом ликвора на бета-амилоид, остальные формы — клинически, по тестам. Чем раньше распознать, тем больше времени на профилактику.
Одну задачу в мозге решают много параллельных сетей. Чем больше сетей построено за жизнь — образованием, опытом, сложными навыками вроде языка или музыкального инструмента, — тем дольше мозг работает, даже когда часть сетей выключилась. Это когнитивный резерв: при нём Альцгеймер дольше не может нарушить функции.
У Паркинсона аналог — моторный резерв. Кто всю жизнь много двигается, у того больше шансов замедлить болезнь. Спорт — единственное вмешательство, которое доказанно замедляет Паркинсон. Особенно хороши сложные занятия вроде бокса.
Можно ли натренировать резерв специально — спорно. Мешает ошибка здорового участника: результат объясняется общим здоровьем образованных людей, а не изучаемым фактором. Но вреда нет. Ориентиры:
В начале 1990-х невролог Джек де ла Торре урезал крысам кровоснабжение мозга. У них появлялись потеря памяти и атрофия коры и гиппокампа, как при Альцгеймере. Восстановление кровотока останавливало или частично обращало ущерб. Вывод де ла Торре: Альцгеймер — прежде всего сосудистая болезнь мозга. Падение кровотока вызывает «нейронный энергетический кризис», а бляшки и тау — уже следствие.
Мозг весит около 2% тела, но забирает около 20% энергии. Ему нужна постоянная подача глюкозы и кислорода по тонкой сети сосудов. Глюкозу нейроны берут без инсулина. Когда её не хватает, печень делает из жира кетоны — запасное топливо.
Доводы за теорию:
Сосудистую деменцию (15–30% диагнозов деменции) считают отдельной болезнью. Де ла Торре считает их с Альцгеймером одной.
Вторая теория: Альцгеймер вызывает сбой обмена глюкозы в мозге.
Голодающие нейроны запускают каскад: воспаление, окислительный стресс, сбой митохондрий, нейродегенерация.
ε4 усиливает остальные факторы риска, особенно обменные. Женщина с одной копией ε4 болеет в 4 раза чаще мужчины с тем же генотипом.
Сосудистые и обменные причины пересекаются. Поэтому у пациентов высокого риска за обменом веществ следят особенно тщательно.
Автор считает: о профилактике Альцгеймера известно больше, чем о профилактике рака. Ранний упадок легко заметить, если знать, где искать, и всё больше известно о генетике. У носителей ε4 начинают с обмена веществ. Цель — улучшить обмен глюкозы, снизить воспаление и окислительный стресс.
Питание
Спорт — самый сильный инструмент. Держит сахар в норме и укрепляет сосуды.
Автор говорит пациентам: спорт — без сомнений лучшее доступное средство профилактики нейродегенеративных болезней. Точка.
Сон. В глубоком сне мозг выводит клеточный мусор между нейронами. Плохой сон ускоряет риск деменции. Вместе со стрессом и высоким кортизолом он умножает риск: растёт инсулинорезистентность, страдает гиппокамп, падает выработка мелатонина. Стефани спала не больше 4 часов подряд — сон взяли в работу срочно.
Слух. Потеря слуха связана с Альцгеймером: человек замыкается, мозг без входящих сигналов чахнет. Слуховые аппараты, возможно, помогают — это проверяет испытание ACHIEVE.
Депрессия скорее симптом, чем причина. Но её лечение при MCI и раннем Альцгеймере смягчает другие симптомы.
Зубы и дёсны. Чистить зубы щёткой и нитью. Бактерия P. gingivalis вызывает болезнь дёсен и рост маркеров воспаления, её находили в мозге пациентов с Альцгеймером. Причина ли она деменции — неясно, но связь слишком сильна, чтобы её игнорировать.
Сауна. Ориентир: не меньше 4 заходов в неделю, каждый от 20 минут, при 82 °C и выше. По литературе это снижает риск Альцгеймера примерно на 65% и атеросклероза на 50%. В сауне автор уверен меньше, чем в спорте, но гораздо больше, чем раньше.
Ещё многообещающее
Медицина 2.0 при Альцгеймере бессильна: диагноз ставят примерно тогда, когда возврата уже нет. Остаётся профилактика — рано и комплексно. Её принципы:
Рак, сердечно-сосудистые болезни, диабет 2-го типа и деменцию называют «болезнями цивилизации»: они росли вместе с городами и индустрией. За один-два века поменялось почти всё — еда, движение, сон, социальные связи. Гены остались прежними.
Пример — фруктоза. Предкам она доставалась из фруктов и мёда и помогала запасать жир на зиму. Сегодня её слишком много, и она сбивает обмен веществ. Поэтому к новой среде приходится приспосабливаться умно и тактически.
О главных молекулах — препаратах для снижения липидов, рапамицине, метформине — автор уже рассказал. Дальше фокус на первых четырёх областях. Их почти не преподают на медфаке.
В США в ДТП гибнет человек каждые 12 минут. Очевидные тактики известны: пристёгиваться, не писать за рулём, не пить. Но первый шаг к хорошей тактике — найти точку опасности.
Опаснее всего не трасса, а перекрёсток. Водитель чаще гибнет от машины, которая бьёт слева, проехав на красный. Отсюда конкретное действие: на перекрёстке смотреть налево, направо и снова налево. Малое усилие — большое снижение риска.
Так автор строит все тактики: от общего — к точным действиям. Точки приложения выбирают по данным, а что работает — проверяют по обратной связи.
Плохой обмен веществ почти всегда идёт вместе со слабыми мышцами. Поэтому тактики согласуют. Переедающему с малой мышечной массой нужно урезать калории, но сохранить белок: цель — не потеря веса, а потеря жира с ростом мышц. Сон тоже влияет на всё — на чувствительность к инсулину, форму и психику.
Решения автор принимает по данным:
Универсального плана нет, поэтому книга даёт рамку, а не рецепт. Без идеологий: ни «кето», ни «low fat», ни кардио выше железа или наоборот. Тактики проверяют на результат и меняют.
Пример: раньше автор советовал долгое голодание на воде и практиковал его сам. Теперь не советует: потеря мышц и нехватка питательных веществ перевешивают пользу у всех, кроме сильно переедающих.
Цель одна — жить дольше и лучше. Чтобы каждое десятилетие было чуть лучше предыдущего.
Друг спросил автора: что делать — больше кардио или больше железа? Ответ: да и да. Спор «или — или» бессмысленный. Нужно больше кардио и больше силовых.
Спорт сильнее любой другой тактики в книге:
Переход от нуля к 90 минутам в неделю снижает риск смерти от любой причины на 14%. Регулярно тренирующиеся живут до десяти лет дольше сидячих. Мало какое лекарство на такое способно.
Рекомендации Медицины 2.0 слишком размыты: 150 минут «аэробной нагрузки умеренной интенсивности» в неделю плюс силовые два дня «на все крупные группы мышц». Это как сказать онкобольному «вам нужна химиотерапия» — без названия препарата, дозы и срока.
VO2max — максимальное количество кислорода, которое тело может использовать на пределе сил. Возможно, самый информативный маркер долголетия. Измеряют в мл/кг/мин. Ориентиры по физиологу Майку Джойнеру:
Исследование JAMA, 2018: больше 120 000 человек, VO2max мерили на беговой дорожке. Чем выше VO2max, тем ниже смертность — без исключений. Для масштаба: курение повышает общую смертность на 40%, отношение рисков (HR) 1,40. HR показывает, во сколько раз смертность в одной группе выше, чем в другой.
Верхнего предела пользы не нашли. Исследование 750 000 ветеранов (2022) дало почти то же: у нижних 20% риск смерти в 4,09 раза выше, чем у верхних 2%. Отсутствие выносливости оказалось опаснее любого изученного сердечно-сосудистого фактора риска.
Исследования наблюдательные, но эффект сильный, воспроизводится и растёт с дозой. Высокий VO2max лучше низкого — точка. И его можно поднять тренировками.
Мышцы связаны с долголетием почти так же сильно, как выносливость. Важна не масса, а сила.
Стэнфордский исследователь Джон Иоаннидис сравнил испытания спорта и лекарств. Тренировки снижали смертность от ишемической болезни сердца, преддиабета, диабета и инсульта так же или лучше многих классов лекарств.
Механика простая: спорт укрепляет сердце и сосуды, улучшает митохондрии, а мышцы тратят энергию и держат обмен веществ здоровым. Ещё мышцы выделяют цитокины — сигналы для иммунитета и роста костей. Тренировки на выносливость повышают BDNF, который поддерживает память, поэтому спорт — часть профилактики Альцгеймера.
Ещё сильнее спорт работает на здоровую жизнь. С возрастом падает выносливость, уходят сила и мышцы, кости становятся хрупкими, слабеет равновесие. До ~65 лет мышцы и активность держатся, после 65 быстро падают, после 75 — ещё быстрее. К 80 средний человек теряет 8 кг мышц от пика, активный — 3–4 кг.
Чилийское исследование: около 1400 человек, на старте в среднем 74 года. Через 12 лет умерли почти 50% нижнего квартиля по мышечной массе конечностей и только 20% верхнего.
Мышцы — экзоскелет: они держат в целости настоящий скелет. Главное — защита от падений. У людей от 65 падения — самая частая причина смерти от несчастных случаев. Каждый год 800 000 пожилых американцев попадают в больницу после падения.
Вывод — силовые сразу и в любом возрасте. Мать автора начала в 67, и это изменило её жизнь. Сам автор поднимает тяжёлое четыре раза в неделю. Такую работу он называет преабилитацией — физиотерапией до того, как она понадобилась.
Софи, мать подруги автора, на пенсии была активной: гольф, сад. Потом травма плеча, затем колена, обе с операциями. Активность почти прекратилась, пришли подавленность и когнитивный упадок. Официально она умерла от пневмонии. На деле её убило старение тела, которое началось за десятилетия.
Сам автор годами доводил до крайности то один вид спорта, то другой — от бокса до велоспорта. Итог — высокий VO2max, но ни силы, ни гибкости, плохое равновесие. Однобокий атлет.
Ответ — философия десятиборца. Олимпийский десятиборец не лучший ни в одной дисциплине, но очень хорош во всех сразу. Он универсал, который тренируется как специалист. Так же нужно встречать старение.
Десятиборье столетних — список из десяти и больше физических задач, которые вы хотите уметь делать до конца жизни. Это шаблон для тренировок.
Сначала автор показывает пациентам длинный список — больше 50 пунктов. Например:
Пациенты выбирают, что хотят уметь в девятом, а лучше в десятом десятилетии. Обычно выбирают всё. Вместе с автором составляют личный список из 10–15 задач, и он определяет, как тренироваться.
От задачи в старости автор считает назад, к нагрузке сегодня:
Сейчас нужно делать гораздо больше, чтобы хватило запаса на неизбежный упадок.
Он подогнан под интересы автора — плавание и стрельбу из лука — и немного агрессивен:
Звучит амбициозно, но реально: есть люди за 80, 90 и 100, которые бегают марафоны, поднимают веса и прыгают с парашютом.
Логика как в стрельбе из лука: кто тренируется на 90 метрах, точнее бьёт на 50. Цель быть сильным в 100 делает лучше каждое десятилетие до них. Быть великолепным в каждой задаче не нужно — достаточно вполне приличным. Такой десятиборец тренируется не к событию, а становится атлетом жизни.
Главная польза аэробной тренировки — не сжечь калории, а научить тело использовать топливо: глюкозу и прежде всего жир. Опора — физиолог Иньиго Сан Мильян, тренер победителя «Тур де Франс» Тадея Погачара.
Способность использовать оба топлива — метаболическая гибкость. Она и есть цель.
Сан Мильян и Джордж Брукс сравнили профессиональных велогонщиков, умеренно активных здоровых мужчин и малоподвижных мужчин с метаболическим синдромом. Все крутили педали примерно на 80% от максимального пульса. Профи на высокой мощности всё ещё жгли жир. Люди с метаболическим синдромом почти сразу работали только на глюкозе — к жиру у них доступа не было. В Зоне 2 профи выдавали около 300 Вт (больше 4 Вт/кг), нездоровые — около 100 Вт (около 1 Вт/кг).
Плохие митохондрии рано сдаются, и тело переходит на гликолиз: только глюкоза, много лактата, мощность быстро падает. Профи проводят 80% тренировок в Зоне 2. Для неспортсменов она ещё важнее: строит базовую выносливость и помогает предотвращать хронические болезни.
Что ещё даёт Зона 2:
В Зоне 2 работают медленные волокна 1-го типа, набитые митохондриями. Если ускориться, включаются быстрые волокна 2-го типа. Они сильнее, но выделяют больше лактата.
Определение Сан Мильяна: Зона 2 — максимальная мощность, которую можно держать, не накапливая лактат. Лактат образуется, но с той же скоростью и утилизируется. Жжение в мышцах — признак перебора.
Новичку хватит быстрой прогулки, тренированному нужна ходьба в гору. Подходят велотренажёр, бег, плавание.
Минимум для пользы, когда втянулись, — около трёх часов в неделю, или четыре тренировки по 45 минут. Кто готовится к марафону — больше. Сам автор четыре раза в неделю около часа крутит велотренажёр у верхней границы своей Зоны 2.
Средняя мощность за тренировку в Зоне 2, делённая на вес, — Вт/кг. Пример: 60 кг и 125 Вт — чуть больше 2 Вт/кг.
Важна не цифра, а её рост со временем. В беге и ходьбе прогресс — рост скорости в Зоне 2.
Работа на VO2max — тяжёлое усилие на несколько минут, но ещё не спринт. Зона 2 поднимает VO2max немного, всерьёз нужна отдельная тренировка. Новичкам автор добавляет её примерно через 5–6 месяцев регулярной Зоны 2.
Велоэргометр или беговая дорожка, интенсивность растёт до отказа, маска мерит потребление кислорода и выдох CO2. Пиковое потребление — прямо перед «больше не могу» — и есть VO2max. Пациенты автора проходят тест минимум раз в год. Результат сравнивают с нормами по возрасту, весу и полу.
VO2max сильно падает с возрастом, а с ним и возможности:
Порог самостоятельности: ниже 18 мл/кг/мин у мужчин и 15 у женщин человек теряет способность жить сам.
Логика: VO2max падает примерно на 10% за десятилетие, после 50 — до 15%. Женщина 50 лет любит горные походы, для них нужен VO2max около 30. Сейчас у неё 32 — 50-й процентиль. К 80 останется около 21: трудно идти даже по пологому подъёму. Чтобы ходить в горы после 90, ей сейчас нужно 45–49 — максимум для 30-летних женщин.
Любой рост полезен. Переход из нижнего квартиля в следующий снижает общую смертность почти на 50%.
У пожилых аэробная ёмкость растёт примерно на 13% за 8–10 недель и на 17% за 24–52 недели. Чем дольше и целенаправленнее тренировка, тем больше эффект. Автор говорит пациентам: это проект не на два месяца, а на два года.
Рост VO2max у пожилых на 6 мл/кг/мин (около 25%) равен омоложению на 12 лет. Мужчина 60–70 лет со средним VO2max 30 поднимает его до 35 — он в верхних 25% и выносливый, как средний 50-летний. При 38–39 — как средний 30-летний.
Начать никогда не поздно. Француз Робер Маршан в 101 год поднял VO2max с 31 до 35, а в 103 побил свой часовой рекорд на велосипеде — почти 27 км.
Жизни нужна выносливость в умеренном темпе плюс способность при необходимости дать «полный газ» — например, пробежать 1,5 км с чемоданом, чтобы успеть на пересадку.
После 30 мышц становится меньше. У 80-летнего мужчины мышечной ткани примерно на 40% меньше, чем в 25. По Энди Галпину, профессору кинезиологии:
Причина — уходят быстрые волокна 2-го типа. Ходьба и Зона 2 их не спасут. Удержать их может только работа с большим сопротивлением.
Мышцы уходят быстрее, чем приходят. После 10 дней постельного режима у здоровых 67-летних мышечная масса падала в среднем на 1,5 кг.
Крайняя потеря мышц — саркопения, ведущий признак синдрома старческой хрупкости. Хрупкость диагностируют по трём критериям из пяти:
На этой стадии мышцы почти не вернуть. Из 62 хрупких людей (в среднем 78 лет) за полгода силовых половина не нарастила мышц вообще.
Автор каждый год мерит пациентам плотность костей методом DEXA: оба тазобедренных сустава и поясничный отдел позвоночника. Тот же метод показывает жир и мышцы.
Обычно скрининг советуют женщинам с 65 лет, мужчинам с 70 — когда опасность уже рядом. Автор начинает гораздо раньше.
Пик плотности костей — в начале третьего десятка, дальше медленное снижение. У женщин после менопаузы — заметно быстрее, если нет заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Эстрогены — ключ к крепким костям у обоих полов.
Факторы риска:
После 65 перелом бедра убивает 15–36% людей в течение года. Выжившие часто теряют так много мышц и возможностей, что это функционально равно смерти.
Четыре стратегии автора, если плотность падает:
Проверять плотность — минимум раз в несколько лет, особенно если основной спорт не нагружает весом, как велосипед или плавание.
Силовые — как пенсионные накопления: запас мышц и костей, построенный рано, складывается десятилетиями.
Жим лёжа и бицепс для десятиборья столетних не важны. Важно, сколько вы можете нести. Переноска — суперсила нашего вида. Силовая тренировка нужна, чтобы сделать человека «грузоподъёмнее».
Рюкинг — быстрая ходьба с тяжёлым рюкзаком. Практика автора:
Подъём даёт работу на уровне VO2max, спуск — эксцентрическую нагрузку. Новичка удивит, как тяжело даётся уклон 15% даже с 10 кг. Цель: когда окрепнете, носить от четверти до трети своего веса. Идея — из книги Майкла Истера «Кризис комфорта».
В жизни: сильный хват — открыть банку, сильная тяга — нести покупки, правильный hip hinge — встать со стула.
Связь силы хвата с общей смертностью так же надёжна, как у VO2max и мышечной массы. Слабый хват у пожилых — признак саркопении. Сильный хват помогает удержаться за перила и не упасть.
Хват слабеет от поколения к поколению. В 1985 году у мужчин 20–25 лет сила хвата правой руки была около 60 кг, в 2015 — чуть больше 50.
Прогулка фермера (farmer's carry) — главное упражнение на хват. Идти минуту или дольше с шестигранным грифом или гантелью в каждой руке. Руки вдоль тела, лопатки опущены и сведены, не сутулиться. Бонус: держать гантель вертикально, запястье прямое, локоть согнут на 90°.
Цель высокая: некоторым нужен год тренировок, чтобы хотя бы попробовать. Новичкам — начинать с 5–7,5 кг и повышать медленно. Правильный двигательный паттерн важнее тяжёлого веса.
Вис на прямых руках (dead hang) — тест хвата, не ежедневное упражнение. Висеть на перекладине как можно дольше.
Эксцентрическая работа — нагрузка на мышцу, когда она удлиняется: например, при опускании гантели. Концентрическая — когда укорачивается, при подъёме. С возрастом люди слабеют именно в эксцентрике. Эксцентрическая сила квадрицепса даёт контроль на спуске с горы и лестницы, защищает от падений и разгружает колени.
Тест — зашагивание и шаг вниз на блок 50 см (step-up и step-down). Шаг вниз — полные 3 секунды, вперёд, как с очень высокой ступеньки. Подъём лёгкий, а контролируемый спуск у большинства поначалу не выходит.
Как тренировать: фокус на фазе опускания в подтягиваниях, становой тяге, тягах. Отлично работает рюкинг под гору. Немного времени на эксцентрику — в каждой тренировке.
Тяги к корпусу, подтягивания, гребной тренажёр. Тяга тесно связана с хватом.
Сгибаться в тазобедренных суставах, а не в позвоночнике. Спина прямая. Это движение укрепляет большую ягодичную мышцу и заднюю поверхность бедра — одни из крупнейших мышц тела.
Становая тяга и тяжёлый присед грозят травмой позвоночника. Поэтому пациенты автора входят в нагруженный hip hinge очень медленно: через зашагивания на одной ноге и румынскую тягу в лёгком выпаде, без весов или с лёгкими.
Подробной техники в книге нет: её ставят вживую, с тренером. Новых пациентов автор сначала тестирует на силу, движение и стабильность и только потом пускает к тяжёлым весам. Поэтому перед залом он просит прочитать главу о стабильности.
После 70 люди двигаются меньше чем вполовину от того, что было в 40. Главная причина, по мнению автора, — не возраст, а травмы: человек травмировался, не вернулся к норме, и дальше всё пошло под гору. Сам автор в 20 с небольшим сорвал спину в зале: две операции, месяцы на обезболивающих. Больше 27% американцев старше 45 лет живут с хронической болью.
Отсюда главная рекомендация автора по фитнесу: прежде всего — не травмироваться. Для этого нужна стабильность и отказ от гонки за прибавкой на каждой тренировке. На пределе тело «жульничает» и включает опасные паттерны движения. Лучше умно, чем жёстко.
Стабильность — бессознательная способность сдержать, затормозить или остановить силу. Стабильный человек сам, почти не думая, подстраивает позу и тонус мышц под то, что происходит. Это фундамент, на котором стоят два других столпа — выносливость и сила.
«Острые» травмы — разрыв связки колена, мышцы бедра — проявляются внезапно, но годами готовятся слабостью у основания сустава. Острая травма — верхушка айсберга.
Аналогия с гонками. Гоночная машина на 165 л. с. проходила круг быстрее, чем личная машина автора на 460 л. с.: у неё жёстче шасси и цепче шины, она лучше передаёт мощность на дорогу. В зале это неприметный человек, который тянет становую с двумя своими весами и бегает в гору, против накачанного парня, который жмёт больше всех и всё время травмирован.
Если стабильности нет, лишняя сила уходит по пути наименьшего сопротивления — в суставы и позвоночник. Травмы суставов почти всегда — следствие такой «утечки энергии».
Тренер Бет Льюис сняла присед автора на видео: опускаясь, он смещал всё тело вправо. Тысячи приседаний с весом он сделал в этой кривой позе, не замечая. Исправление заняло девять месяцев.
Бет работает по методу DNS. Его создали чешские неврологи в 1960-х для детей с ДЦП. Идея: движения младенца — ползание, сидение, стояние — это программа, по которой мозг учится управлять телом. Взрослея, мы эти паттерны теряем. Большинство взрослых не может правильно присесть даже без веса, хотя лёжа на спине почти любой подтянет колени в идеальный присед. Значит, мешает не подвижность, а неумение стабилизировать корпус под нагрузкой. DNS переучивает тело детским паттернам.
Дальше — принципы, а не программа: у каждого свои проблемы. Глубже — сайты DNS (rehabps.com) и PRI (posturalrestoration.com). Сам автор тренирует стабильность дважды в неделю по часу и в остальные дни по 10–15 минут.
Тренировка стабильности начинается с дыхания. Глубокое ровное дыхание успокаивает, сбитое запускает реакцию «бей или беги». Плохое дыхание ухудшает контроль над движением: кто тяжело дышит, когда чистит снег лопатой, рискует сорвать спину.
Тест: какая рука двигается. Лягте на спину, одну руку на живот, другую на грудь. Дышите как обычно, не думая. Какая рука поднимается — на груди, на животе, обе или ни одна?
Бет выделяет три типа дыхания и сложения, у каждого своя стратегия стабильности.
Типы пересекаются: Йогиня — прежде всего нехватка контроля, её можно совмещать с двумя другими. Автор — Человек-зефир: становую он годами тянул спиной и ягодицами, задняя поверхность бедра фактически отключалась. Зефиру надо учиться выпускать воздух, Печальному типу — набирать, например вдыхать носом.
Как тренироваться каждому типу:
Привычная стратегия стабильности в быту работает в 95% случаев. Но добавьте скорость, вес или новизну — скажем, спуск по лестнице в темноте — и она подводит.
С него Бет обычно начинает. Учит осознавать дыхание и укрепляет диафрагму — главную дыхательную мышцу и важный стабилизатор тела.
В DNS живот — цилиндр: стенки — мышцы, крышка — диафрагма, дно — тазовое дно. «Надутый» цилиндр создаёт внутрибрюшное давление — основу всей тренировки стабильности, от приседа до становой. Как пластиковая бутылка: без крышки её легко смять, с закрученной крышкой — нет.
Упражнение. Вдохните полностью, будто раздуваете цилиндр со всех сторон и тянете воздух вниз, к тазовому дну. Расширяйтесь по всему кругу, а не просто поднимайте живот. Проверка: пояс брюк натягивается по кругу, и на спине тоже. На выдохе рёбра уходят внутрь, но напряжение во всей стенке цилиндра удерживайте. Автор дышит так каждый день — и в зале, и за рабочим столом.
Стопы — главная точка контакта с миром. В аналогии с гонками это шины, причём ещё и амортизаторы. Годы в обуви с толстой подошвой лишают стопы силы и связи с мозгом.
Йога для пальцев. Пальцы нужны для ходьбы, бега, подъёма тяжестей и особенно для торможения. Если большой палец не разгибается, с возрастом человек может перестать вставать с пола без помощи. Как делать:
Это требует огромной концентрации — в этом и смысл: вернуть мозгу контроль над ключевыми мышцами.
Супинация и пронация. Стопа, заваленная на внешний край (супинация), — как шины с избыточным давлением: машину подбрасывает, удары идут в колени, бёдра и поясницу. Заваленная внутрь (пронация) — как спущенные шины: сила плохо передаётся в землю. Обе повышают риск воспаления фасции подошвы и травм колена. Нужно уметь входить в оба положения и выходить из них.
Перед приседом или любым подъёмом веса стоя автор ставит стопы, чувствует четыре угла и распределяет вес равномерно. Веса поднимает босиком или в минималистичной обуви.
Тест на равновесие. Встаньте так, чтобы одна стопа была перед другой, найдите равновесие, закройте глаза и засеките время. 10 секунд — уже достойно. Умение стоять на одной ноге после 50 связано с ожидаемой продолжительностью жизни, как и сила хвата. Сначала осознанно поставьте стопы — так легче.
Кресла, стулья и гаджеты — скоординированная атака на позвоночник. Рентгенологи даже придумали термин «техношея». Нужно отложить смартфон и научиться чувствовать, как каждый позвонок сгибается и разгибается.
Упражнение «кошка — корова». Встаньте на четвереньки.
Важна не амплитуда, а контроль над каждым сегментом при переходе. Теперь в становой автор держит нейтральную дугу спины, а раньше сильно прогибался в пояснице.
Плечо куда подвижнее и уязвимее тазобедренного сустава: к нему крепятся 17 мышц. Подвижность — плата за умение бросать копьё.
Упражнение: контролируемое вращение лопаток (CAR).
Сначала движение идёт «квадратом», по углам. Цель — такой контроль, чтобы лопатки плавно описывали круг.
Стопы поглощают силу, руки её передают. Сила идёт по цепи из корпуса: плечо — локоть — предплечье — запястье — пальцы. Слабая вращательная манжета плеча связана со слабым хватом, а слабые пальцы повышают риск травм локтя и плеча при толчках и тяге. В быту хват больше не тренируется, поэтому его тренируют осознанно: начинать движение с рук, в упражнениях на верх тела включать все пальцы.
Тест: сгибание на бицепс. Возьмите лёгкую гантель. Согните руку сначала с чуть отогнутым назад запястьем, потом с прямым. Какой вариант сильнее? Где работали пальцы? Смысл — почувствовать пальцы как последнее звено цепи.
Становая тяга — не меньше про стопы и руки, чем про бёдра и ягодицы: поднимая вес пальцами, мы отталкиваем пол от себя.
В практике автора к тяжёлым весам допускают не раньше чем через шесть месяцев работы по этим принципам.
Автор подробно разбирает одно упражнение — зашагивание на ящик или стул. Это сгибание в бедре, одна из основ силовой работы. Упражнение на одну ногу почти без нагрузки на позвоночник, поэтому безопасно для новичков. И оно хорошо прорабатывает обе фазы: подъём и спуск.
Подготовка.
Подъём.
Спуск.
Объём: по 6 повторений на сторону, сначала с собственным весом. Когда движение освоено — по гантели в каждую руку, заодно тренируется хват.
С весом:
Проблемы автора — от избытка нагрузки. У большинства наоборот: двигаются мало. Зато они больше всех выигрывают от движения.
Барри, клиент Бет, полвека строил компанию и почти не занимался собой. На пенсии, под 80, он был в ужасной форме и с почти постоянной болью — и сделал восстановление тела новой «работой». Начали с базы: дыхание животом, «кошка — корова», пальцы ног, равновесие. Дошли до координационной лестницы и прыжков с пары блоков для йоги с приземлением в присед — чтобы поймать себя, если оступишься на бордюре. Вскоре Барри отжимался лучше большинства 20-летних в зале.
Ключевое движение — встать с пола, опираясь на одну руку, в идеале без рук. Для 81-летнего это разница между самостоятельной жизнью и домом престарелых. Бет поставила Барри выверенную последовательность движений, и он отрабатывал её, пока не освоил. «Подъём Барри» теперь входит в проверку всех пациентов автора и в десятиборье столетних. Барри говорит: «Если не идёшь вперёд — идёшь назад».
Питание плохо изучено, но сильно заряжено эмоциями. На Amazon 40 000 книг о диетах — все правы быть не могут. У каждой диеты — низкожировой, веганской, палео, кето — есть фанаты, которые уверены в её превосходстве без убедительных доказательств.
Автор сам был таким: три года сидел на кетогенной диете и много о ней писал. Путь начался в 2009 году с отказа от сахара, и начальная стадия метаболического синдрома у него ушла. Но теперь он не защищает никакой режим. Главная ошибка диетических войн — вера, что есть одно идеальное питание для всех. Эту главу он называет своим покаянием.
Слово «диета» автор бы запретил. Ветчина и зефир — разные наборы молекул, и каждый реагирует на них по-своему. Поэтому говорить надо о биохимии питания. Это и есть Питание 3.0: научное, персональное, управляемое данными и обратной связью, а не идеологией. Задача — найти, что работает для вашего тела и целей и что вы сможете соблюдать долго.
Три вопроса из главы 10:
Переедание, слабые мышцы и плохой обмен веществ идут вместе. Поэтому самая частая задача — есть меньше калорий, но больше белка и правильно тренироваться. Тем, кто недоедает, обычно не хватает белка. Любое вмешательство, которое бьёт по мышцам, — провал.
Автор снизил ожидания от питания. Это мощный инструмент, но продлевать жизнь так, как физическая активность, оно, похоже, не умеет. И надо различать то, что поддерживает здоровье, и то, что исправляет болезнь. Гипс помогает сломанной руке и вредит здоровой. Жёсткое ограничение калорий или голодание при ожирении, НАЖБП и диабете 2-го типа — не то же самое, что план для метаболически здорового человека.
Правил всего несколько:
Сверх этого с полной уверенностью мы знаем мало. Старые поговорки, вероятно, верны: если прабабушка не узнала бы в этом еду — не трогать; растения — отличная еда; животный белок безвреден; эволюция сделала нас всеядными.
Знания о питании дают два типа исследований: эпидемиологические и клинические. У обоих большие изъяны.
Эпидемиология: связь — не причина. Учёные смотрят на привычки больших групп и ищут связи с болезнями. Отсюда почти все новости «кофе полезен, бекон вреден». Но связь не показывает причину. Лайт-газировку связывают с ожирением — а пьют её как раз те, кто уже переживает за вес.
Эффекты в питании обычно крошечные. Красное и переработанное мясо, по исследованию 2017 года, повышает риск рака кишечника на 17%. У курильщика риск рака лёгких выше в 10–25 раз — такая сила связи указывает на причину, а 17% могут создать посторонние факторы. К тому же данные часто собирают опросниками «что вы ели за последний месяц», а их никто не помнит. Вывод автора: при таком малом риске, вероятно, неважно, едите вы красное мясо или курицу. Мир питания спорит о мелочах и не замечает крупного.
Ошибка здорового пользователя. Статистик Дэвид Эллисон разделил мышей на группы по количеству корма: меньше ели — дольше жили. Потом взял только группу «ешь сколько хочешь» — и внутри неё прожорливые мыши жили дольше. Просто здоровые мыши лучше ели. Так же с «пользой умеренного алкоголя»: пожилые пьют, потому что здоровы, а не наоборот. С поправкой на достаток, вес и курение польза исчезает: полезного количества алкоголя нет.
Клинические исследования тоже с изъянами. Чтобы люди годами соблюдали диету, их пришлось бы запереть в клинике — а так можно держать лишь горстку людей несколько недель. Ключевой фактор и в исследованиях, и в жизни — соблюдение режима.
Пример — Women's Health Initiative: почти 50 000 женщин, восемь лет, около 750 млн долларов. Разницы между низкожировой и обычной диетой по раку, сердцу и смертности не нашли. Но «низкожировая» группа получала из жира 28% калорий, контрольная — 37%: сравнили почти одинаковое. Это показывает разницу двух понятий:
Одно из лучших исследований питания. Почти 7500 участников с высоким риском. Одной группе давали литр оливкового масла в неделю, второй — по 30 г орехов в день, контрольной велели есть меньше жира. Исследование остановили досрочно, через полтора года вместо шести: в группе масла инсультов, инфарктов и смертей было на 31% меньше, в группе орехов — на 28%. Для профилактики сердечно-сосудистых болезней это сработало так же хорошо, как статины. Значит ли это, что средиземноморское питание подходит всем? Возможно, но не обязательно.
В исследованиях на похудение в среднем теряют несколько фунтов. Но одни теряют много, другие ничего или даже набирают. Решают две вещи:
«Диеты не работают» значит только одно: диета X работает не у всех. Чтобы найти свою, надо отказаться от ярлыков и смотреть на биохимию — об этом следующая глава.
Почти все пациенты приходят к автору уже на какой-то диете и недовольны ею. Сам он в ординатуре полгода был веганом и не сбросил ни фунта: ел чипсы, снеки и булки. Формально веган, по сути — та же стандартная американская диета (Standard American Diet, SAD), только без животных продуктов.
SAD — продукт агросистемы, которая гениально решает четыре задачи: еды хватает почти всем, она дешёвая, долго хранится и очень вкусная. Пятого критерия нет: чтобы еда не вредила. Вред — побочный эффект бизнес-модели, как у сигарет.
Вредны в больших количествах:
Не вся переработанная еда плоха — сыр тоже переработан. Речь о фастфуде и мусорной еде. SAD бьёт дважды: заставляет переедать и вытесняет нужное, прежде всего белок. Главный источник калорий американцев — «десерты на основе зерна»: торты, выпечка, печенье.
Если отбросить ярлыки, любая диета опирается хотя бы на одну из трёх стратегий:
Других вариантов нет. Не трогаете ни один рычаг — вы снова в SAD. Переедают две трети американцев.
| Рычаг | Плюс | Минус |
|---|---|---|
| CR | Самый эффективный. Так бодибилдеры худеют без потери мышц. Свобода в выборе продуктов | Нужна большая дисциплина: точный учёт, без перекусов |
| DR | Самый популярный, гибко подгоняется под себя | Работает, только если убранных продуктов было много. Переедать можно и на ограничении |
| TR | Самый простой | У большинства сильный дефицит белка: уходят мышцы, жир остаётся. На одном приёме в день легко переесть |
Избыток калорий уходит в жир. Когда подкожный жир переполнен, лишнее идёт в печень, внутренние органы и мышцы. Лишние калории вносят вклад во всех четырёх всадников.
Подсчёт калорий надёжно снижает вес. Препятствия — голод и необходимость точно учитывать всё съеденное. Плюс — ничего не запрещено. Но на шоколадных батончиках в рамках бюджета вы будете голодны, а на брокколи с курицей — нет.
Продлевает ли CR жизнь: два исследования на макаках. В обоих одна группа ела сколько хотела, другая — на 25–30% меньше.
Разгадка — в корме. В Висконсине — сильно переработанный, 28,5% сахара (больше, чем в мороженом). В NIH — из цельных ингредиентов, около 4% сахара. Больше 40% висконсинских контрольных обезьян получили инсулинорезистентность и преддиабет; в NIH диабет — у одной из семи. Похоже, в Висконсине ограничение не замедляло старение, а спасало от вреда плохой еды.
Выводы:
Долгое сильное ограничение калорий опасно: ослабленный иммунитет, потеря мышц (саркопения), постоянный голод. Пожилым оно может навредить больше, чем помочь. CR разумно для тех, кто переедает или у кого нарушен обмен.
Суть: найти «злодея» и вычеркнуть. Чем вездесущнее злодей, тем вероятнее, что упадёт общая калорийность. Даже на одной картошке вес уйдёт — много её не съешь. Трудно другое: понять, что именно убрать.
Плюс DR — можно выбрать строгость. Пример лестницы:
Ограничение углеводов снижает и аппетит, и выбор. Ограничение жиров гасит аппетит хуже, особенно если вместо жира — углеводная мусорная еда.
Риски DR:
Пример, когда DR работает: пациент Эдуардо, младше сорока, диабет 2-го типа, HbA1c (долгосрочный сахар) 9,7%. Он перестал пить 3–4 литра изотоника в день, убрал тортильи, рис и фасоль, принимал метформин. Через пять месяцев HbA1c — 5,3%, минус 11 кг.
Почему автор охладел к кетодиете. Раньше он считал её лекарством для всех с больным обменом. Но у части пациентов она не дала ничего, другие не могли её держать, у третьих взлетел ApoB — вероятно, из-за насыщенных жиров. Не пациент провалил диету, а диета подвела пациента.
Искусство DR в Питании 3.0 — подобрать каждому смесь макронутриентов, которую он удержит долго. Макронутриентов четыре: углеводы, белок, жир и алкоголь. Вопросы:
Алкоголь — отдельный макронутриент: 7 ккал/г (жир — 9, белок и углеводы — 4). Он не нужен ни для питания, ни для здоровья.
Чем вредит:
Данным о пользе умеренного питья верить нельзя: в них слишком силён перекос «здорового пользователя». Правило автора: пьёшь — пей с умом, не пей просто потому, что предлагают. Не больше 7 порций в неделю, в идеале не больше 2 в день.
Углеводы не хорошие и не плохие. Вопрос в дозе: потребление должно совпадать с переносимостью. А переносимость у всех разная. Спортсмен высшего уровня сжигает 600–800 г углеводов в день; автор на таком рационе, вероятно, за год получил бы диабет. Лишние углеводы ведут к НАЖБП, инсулинорезистентности и диабету. Частые скачки сахара, похоже, вредны сами по себе.
CGM (continuous glucose monitoring) — датчик в плече, который в реальном времени шлёт сахар на смартфон. Пишет кривую, средние, все скачки и провалы. Для автора — один из главных врачебных инструментов. Анализ сахара натощак раз в год почти ничего не говорит; CGM, по мнению автора, точнее и практичнее HbA1c.
Почему стоит носить, хотя бы несколько недель:
Две фазы:
Цель автора: средний сахар не выше 100 мг/дл (это HbA1c 5,1%) при стандартном отклонении меньше 15 мг/дл.
CGM — не про лишения. Один пациент научился есть «запретные» углеводы в нужное время — с другой едой или после спорта — и укладывался в цели. Большая печёная картошка перед тренировкой оставляет куда меньший след, чем перед сном.
Ограничение CGM: он меряет одну переменную. Бекон три раза в день даст отличную глюкозу, но это не здоровое питание. Поэтому вместе с CGM отслеживают:
Ещё два правила: чувствительность к инсулину утром выше, поэтому углеводы разумно сдвигать на начало дня. И 150 г углеводов за один приём действуют иначе, чем растянутые на день.
Белок — не топливо, а стройматериал. Запасать его тело не умеет: излишек выводится с мочой. Без белка не сохранить мышцы, а это центр стратегии автора. Пример: пожилые, которые полгода занимались силовыми, мышц не набрали; те, кто вдобавок пил протеиновые коктейли, набрали в среднем 1,4 кг безжировой массы.
Норма RDA — шутка. 0,8 г/кг — столько нужно, чтобы выжить. Пожилые на этой норме теряли мышцы уже за две недели. Низкобелковые диеты продлевают жизнь мышам, но у пожилых людей низкий белок ведёт к потере мышц и росту смертности.
| Показатель | Белок в день |
|---|---|
| Официальная норма RDA | 0,8 г/кг |
| Минимум у пациентов автора | 1,6 г/кг |
| Отправная точка для активных людей со здоровыми почками | 2,2 г/кг |
| Безопасный верхний предел | 3,7 г/кг |
Для человека весом 82 кг: минимум 130 г, лучше 180 г. Верхний предел — 300 г, это 1,3 кг мяса: переедание белка почти никому не грозит.
Распределение. Не за раз, а четыре приёма по ~0,55 г/кг. Так меньше белка уходит на энергию. Порция курицы, рыбы или мяса около 200 г даёт 40–45 г белка. Минимум одна из четырёх порций у автора — сывороточный протеин. Сам он обычно делает так: протеиновый коктейль, белковый перекус и два белковых приёма пищи.
Как подобрать. Аналога CGM для белка нет. Следите за безжировой массой — весами с составом тела, лучше DEXA-сканированием. Мышц становится меньше — ешьте больше белка. Пожилым нужно больше: с возрастом растёт анаболическая резистентность — мышцы строятся труднее.
Растительный белок. Обойтись без мяса можно, но качество ниже:
Сывороточный протеин лучше соевого. Без животного белка проще всего следить за тремя аминокислотами в каждом приёме:
Больше белка — лучше. В исследовании Health ABC (больше 2000 пожилых) группа с низким белком за три года потеряла на 40% больше мышц, чем группа с высоким (18% калорий против 10%). Белок ещё и улучшает обмен: у мужчин с диабетом, которые удвоили белок до 30% калорий и вдвое урезали углеводы, выросла чувствительность к инсулину. И он лучше насыщает: подавляет гормон голода грелин.
Для углеводов и жиров минимальной нормы почти нет. Для белка — есть, и если за ним не следить, счёт придёт с возрастом.
Жиры — и топливо, и стройматериал: для гормонов, мембран клеток, мозга. Плюс они хорошо насыщают, особенно вместе с белком.
Три типа:
Почти любой жирный продукт содержит все три типа. Убрать тип целиком нельзя, можно подкрутить пропорции.
| Тип | У пациентов на входе | Цель автора |
|---|---|---|
| Насыщенные | 30–40% жиров | 15–20% |
| Мононенасыщенные | 30–40% | 50–55% |
| Полиненасыщенные | 20–30%, омега-6 в 6–10 раз больше омега-3 | остаток |
EPA и DHA поднимают специально — для мозга и сердца. Источник — жирная рыба или рыбий жир. Дозу подбирают по анализу крови: цель для большинства — 8–12% EPA и DHA в мембране эритроцитов.
На практике:
Что говорят данные. Потребление соевого масла в США с 1909 года выросло больше чем в тысячу раз. Соблазнительно обвинить масла из семян в эпидемии ожирения. Но крупные обзоры (Cochrane 2018 и 2020, обзор 2021 года) нашли лишь небольшие эффекты: замена насыщенных жиров чуть снижает сердечно-сосудистые события, но не смертность. Общая рамка: мононенасыщенные — «лучшие», за ними полиненасыщенные, чуть впереди насыщенных. Трансжиры поднимали ApoB, их запретили.
Дальше — индивидуально. Одни едят насыщенные жиры без последствий. У других от ломтика бекона ApoB прыгает в 90-й перцентиль. Тогда выбор: лекарство от ApoB, ограничение насыщенных жиров или то и другое.
Итог по жирам: основа — мононенасыщенные, прежде всего оливковое масло extra virgin. Пропорцию насыщенных и полиненасыщенных подбирают по липидам и маркёрам воспаления. Если не едите много жирной рыбы — без добавок EPA и DHA почти не обойтись.
Скепсис автора к голоданию рос вместе с модой на него. Частое долгое голодание он почти перестал применять — только у тяжело метаболически больных.
Что голодание бесспорно даёт:
Но это не панацея. Три варианта TR:
1. Окно питания. Есть только 6–8 часов в день. Стандарт 16/8 большинству не помогает, для дефицита калорий нужно уже: 18/6 или 20/4. Мода на 16/8 пришла из опытов на мышах, но 16 часов без еды для мыши — как многодневное голодание для человека. На людях пользы почти нет: в испытании 2020 года на 116 добровольцах 16/8 не дало ни снижения веса, ни пользы для сердца. Раннее окно с 8:00 до 14:00 снизило сахар и инсулин — возможно, что-то даёт.
Минусы окна: почти наверняка недобор белка, и легко переесть в разрешённые часы. Мало белка плюс много калорий — жир растёт, мышцы уходят. Автор советует окно иногда, как дисциплинарную меру: оно тормозит перекусы и ночные походы к холодильнику.
2. Голодание через день (ADF). День едят нормально, день — почти ничего. Люди худеют. Но в небольшом исследовании на ADF теряли больше мышц, чем при ежедневном урезании калорий на 25%, и меньше двигались. Чем дольше голод, тем сильнее потеря мышц.
3. Долгое голодание — крайняя мера. Пример — Том Дейспринг, эксперт по липидам: около 65 лет, ИМТ 36,4, движение к тяжёлой НАЖБП. Три года кетодиеты ничего не дали: он срывался, не входил в кетоз и всё время был голоден. План, который сработал:
Итог: почти все анализы в норме, давление упало, часть лекарств отменили, минус 30 кг. Но голодание сильно бьёт по мышцам. Тому это было позволительно — он терял очень много жира. Большинству нельзя.
Правило автора для любого режима питания: есть столько, чтобы долго сохранять безжировую массу и уровень активности. Частое долгое голодание большинству не нужно: его польза не оправдывает потерю мышц.
Питание — важная тактика, но не главная и не самая сильная. Это скорее спасательная мера для людей с тяжёлыми нарушениями обмена и способ сохранить мышцы в старости. Плохое питание вредит сильнее, чем хорошее помогает. Если вы уже метаболически здоровы, смена питания мало что даст.
Все три рычага — CR, DR, TR — лишь способы ограничить поступление энергии. Большинству нужно:
Помогают другие тактики: Зона 2 улучшает утилизацию глюкозы и жира, больше мышц — больше места для глюкозы, хороший сон держит обмен в равновесии. Если главный риск — сердце и сосуды, смотрите на насыщенные жиры: у части людей они поднимают ApoB. Избыток углеводов тоже может поднимать ApoB — через триглицериды.
Если бы автор мог убрать из рациона всех людей один продукт, это были бы напитки с фруктозой — лимонады и фруктовые соки. Ешьте фрукты целиком.
Лучший план питания — тот, который можно держать долго. Он улучшает или сохраняет сахар, инсулин, мышцы, липиды и снижает риск хотя бы одного из четырёх всадников. И последний совет: перестаньте слишком много думать о питании. Идите тренироваться.
В ординатуре Аттиа работал почти 120 часов в неделю и считал сон потерей времени. Однажды после 60 часов без перерыва он дважды уснул за рулём на светофоре, а потом проспал шесть часов на траве в парке, где торговали героином. Его мантра тех лет — «Высплюсь, когда умру».
Что известно сейчас:
Данные в основном наблюдательные, но согласованные, а часть подтвердили клинические исследования. Довод друга Аттиа, военного врача Кирка Парсли: во сне мы беззащитны, не едим и не размножаемся. Если эволюция всё равно оставила нам треть жизни во сне — он необходим. Спят все изученные животные, без исключений.
Норма — 7,5–8,5 часа за ночь. Заметно меньше или больше — в долгую почти наверняка проблемы.
Даже одна плохая ночь бьёт по форме. У спортсменов падают выносливость, VO2max и сила. Юные спортсмены, спавшие меньше 6 часов, травмировались в 2,5 раза чаще тех, кто спал 8 и больше. И наоборот: баскетболисты, которые пять недель спали по 10 часов, стали бросать на 9% точнее.
Невыспавшийся почти всегда недооценивает, насколько ему хуже. Туман в голове становится нормой — это сдвиг нормы (baseline resetting). Так старый кинескоп кажется нормальным, пока не увидишь экран 4K.
У бойцов спецназа, которые годами недосыпали, Парсли видел «кровь старика»: гормоны и маркёры воспаления как у мужчин на десятки лет старше. У самого Аттиа в годы недосыпа были высокий инсулин, высокие триглицериды и тестостерон на уровне нижних 5% мужчин. Он считает, что пара месяцев идеального сна убрала бы 80% тех проблем.
Недосып держит симпатическую систему в тревоге: пульс и давление не опускаются. Аттиа видит это на трекере: после плохой ночи пульс покоя выше, а вариабельность сердечного ритма ниже.
Главное исследование — менделевская рандомизация, по генам короткого и длинного сна. Сон меньше 6 часов повышает риск инфаркта примерно на 20%. А сон 6–9 часов снижал риск даже у людей с высокой генетической предрасположенностью к ишемической болезни. Хороший сон частично гасит плохие гены.
Как устроен сон. Стадии идут циклами примерно по 90 минут.
Уборка мозга. В глубоком сне спинномозговая жидкость промывает пространство между нейронами и вымывает бета-амилоид и тау — белки, связанные с Альцгеймером. Мало глубокого сна — мусор копится. У тех, кто десятилетиями спит меньше 7 часов, отложений обычно намного больше.
Порочный круг. Альцгеймер разрушает сон, а плохой сон готовит почву для Альцгеймера. Нарушения сна часто опережают диагноз на годы. Лечение нарушений сна, по одному исследованию, откладывает умеренные когнитивные нарушения примерно на 11 лет.
Возраст. Способность к глубокому сну падает примерно с 30 лет. Особенно он важен между 40 и 70: кто в эти годы спит меньше, позже сильнее рискует деменцией. Важно не время в постели, а качество: прерывистый и неглубокий сон этой пользы не даёт.
«Выключателя сна» нет. Большинство снотворных дают отключку, а не сон. «Вырубить» человека мог и правый кросс Мухаммеда Али.
Позиция практики: золпидем или алпразолам раз в месяц, в поездке или в период стресса — не страшно. Если регулярно — пациента отучают и учат спать без лекарств.
Советы этой главы не лечат настоящие расстройства — бессонницу и апноэ. Поэтому сначала проверка.
Хорошая ночь держится на хорошем дне: движение, свежий воздух, разумная еда без поздних перекусов, минимум алкоголя, умение гасить стресс и ставить границы работе.
Давление сна — ключевое понятие. За день в мозге копится аденозин и создаёт тягу ко сну. Давление должно быть нужной силы и вовремя.
Кофеин блокирует рецепторы аденозина: мозг не слышит сигнал усталости. Период полувыведения — до 6 часов. Двойной эспрессо в 15:00 — в 21:00 в крови ещё полная доза. Скорость переработки задана генами. Тем, кто перерабатывает кофеин медленно, — одна-две чашки до обеда.
Свет — враг сна. Искусственный свет подавляет мелатонин. Хуже всего светодиоды с синим спектром: мозг решает, что сейчас день. Вечером — меньше яркого света: за несколько часов до сна постепенно гасить лишнее, лампы поставить тёплые.
Правила Аттиа. Это не чудо-средства, а условия для сна. Выполнять всё не обязательно, но чем больше, тем выше шанс.
И не сходить с ума: будильник повернуть, чтобы не видеть время; тревожат цифры трекера — убрать его.
Если условия созданы, а сон не идёт, — сначала понять, бессонница ли это.
Вывод Аттиа: сон, как и спорт, — чудо-лекарство для мозга, сердца и особенно обмена веществ. Раз эволюция сделала его обязательным, спорить с ним он больше не будет.
Около 2017 года Аттиа был в лучшей физической форме — и катился вниз эмоционально. Несущие эпизоды:
Друг, психиатр и специалист по травме Пол Конти уговорил его поехать в клинику The Bridge to Recovery. Аттиа считал, что это место для зависимых, а он не такой. На первом чек-ине он не смог назвать ни одного своего чувства — только кипел от злости.
Перелом случился, когда он сухо пересказывал насилие, пережитое в детстве, и подчёркивал, что оно даже пошло на пользу: бокс, дисциплина, путь в медицину. Терапевт спросила: «Вам было пять? А вашему сыну Рису сейчас почти пять? Было бы нормально, если бы это сделали с ним?» Одно из главных правил клиники — не преуменьшать ни чужое, ни своё.
Аттиа считает его, возможно, самой важной частью здоровой жизни. Долгая жизнь без счастья, смысла и связи с людьми ничего не стоит.
Терапевт Аттиа Эстер Перель почти каждый день задавала ему вопрос: «Зачем вам жить дольше, если вы так несчастны?»
Психическое и эмоциональное здоровье — не одно и то же. Психическое — состояния вроде клинической депрессии и шизофрении, с узнаваемыми симптомами. Эмоциональное шире: как мы обращаемся с чувствами и строим отношения. Медицина 2.0 лечит по схеме «диагноз — рецепт — домой». С эмоциональным здоровьем это не работает. Нужен подход Медицины 3.0: замечать проблемы рано, работать долго, каждый день и под конкретного человека — как с тренировками и сном.
Сложность: человек с лишним весом знает, что ему надо меняться. А эмоционально страдающий часто не видит признаков. Аттиа — образцовый пример.
Инструмент терапевтов The Bridge. Идея: нежелательное поведение взрослого — приспособление к травмам детства. Ветви видны, корни спрятаны.
Корни — пять видов травмы:
Тип I и тип II. Тип I — одно тяжёлое событие. Тип II — много повторяющихся, как у ребёнка родителя-алкоголика. В большой дозе тип II формирует жизнь так же сильно, но его чаще преуменьшают, поэтому лечить труднее. Определение терапевта Джеффа Инглиша: травма — это пережитые моменты ощущаемой беспомощности.
Травма — не любая неприятность. Мерка: хотел бы я, чтобы мой ребёнок это пережил? Прийти в кроссе последней — нормальный стресс. Отец, который отчитывает за это при всей команде, — нет.
Дети хорошо приспосабливаются. Беда начинается, когда приспособившиеся дети становятся дисфункциональными взрослыми. Ветви — четыре формы дисфункции:
У Аттиа — три из четырёх: зависимость, ярость и привязанность. Таблетки от травмы нет, нужна долгая работа.
Через две недели Аттиа уехал из The Bridge с чувством, что справился. Это был в лучшем случае конец начала. Дома он работал с тремя терапевтами: Эстер Перель, Лори Теаньо (парная терапия) и Терренсом Реалом, автором книги «Я не хочу об этом говорить».
Тезис Реала: женскую депрессию видно, а мужчин учат её прятать или превращать в злость. Аттиа понял, что подростком был в клинической депрессии и не знал этого. Классические признаки — изоляция и вспышки ярости.
Отношения как экосистема. Зачем отравлять среду, в которой живёшь? Каждый день, а то и каждый час отстраняться от мелочей, которые бесят, и учиться реагировать иначе. Слушать партнёра и сопереживать — «это всё навыки, им можно научиться» (Реал).
Простые перемены:
Рефрейминг — посмотреть на ситуацию глазами другого. По умолчанию каждый считает себя центром вселенной (Дэвид Фостер Уоллес, речь «Это вода»). Нужно шагнуть назад и спросить: как это видит другой? Каково ему? Почему мои планы важнее? Пример: Джилл злится, что он не помог с покупками. Рефлекс: «У меня куча дел». Рефрейминг: какой у неё был день? Дети дрались в супермаркете, она стояла в очереди за его любимой нарезкой, в машине летало лего. Сразу ясно, кто эгоист.
Добродетели для резюме и для надгробной речи (Дэвид Брукс, «Путь к характеру»). Первые — дипломы и должности. Вторые — что скажут о тебе близкие после смерти. Аттиа всю жизнь собирал первые и решил сместиться ко вторым.
Мужем и отцом Аттиа стал лучше. Но осталось слепое пятно — беспощадный суд над собой. После промаха в стрельбе из лука он ломал стрелы о бедро. В голове жил внутренний Бобби Найт — баскетбольный тренер, известный срывами у бровки: «Ты даже чёртов стейк пожарить не можешь!» Аттиа верил, что этот голос ведёт его к успеху.
Весной 2020 года ковид удвоил нагрузку, Аттиа бросил медитацию — и взорвался. Швырнул стол, жена попросила его уйти из дома, он думал врезаться на машине в опору моста. После 48 часов уговоров терапевтов он на три недели лёг в центр PCS в Аризоне.
Там он увидел конструкцию своей жизни: здание из перфекционизма и трудоголизма на колоннах самооценки через достижения, а в фундаменте — стыд.
Упражнение «47 утверждений». Написать столько хороших утверждений о себе, сколько тебе лет. Аттиа выдавил пять-шесть и застрял: стыд не пускал. На 19-й день терапевт докопался до травм типа II: его не защитили, близкие предали, он был одинок и брошен. Главное открытие: ничего из этого он не заслужил. После этого 47 утверждений написались легко. Например: «Я несовершенен, но не ничтожен», «Мне не нужно себя стыдиться».
Перемена возможна, только если есть набор рабочих инструментов и «датчиков»: следить за эмоциональным равновесием, держать и восстанавливать его. Они не врождённые — их учат и тренируют каждый день.
Антидепрессанты, стабилизаторы настроения, медитация, MDMA и псилоцибин под профессиональным контролем помогают — Аттиа использовал всё это. Но это дополнения к долгой работе психотерапии. Главная ошибка — считать себя исцелённым после пары месяцев таблеток, одного трипа или двух недель в клинике.
Принцип «Челленджера». Катастрофа шаттла в 1986 году выглядела внезапной. Но тревожные сигналы копились годами, и их игнорировали. Цель Аттиа — замечать ранние сигналы в своей жизни и действовать до взрыва. Та же Медицина 3.0, только для эмоций.
Основа программы Аттиа. ДПТ создала Марша Линехан в 1980-х на базе когнитивно-поведенческой терапии. Её делали для людей с тяжёлыми проблемами: неспособностью регулировать эмоции, самоповреждением, попытками самоубийства. Но она помогает и при обычных проблемах — как технологии «Формулы-1» потом приходят в обычные машины.
Почему ДПТ:
Сквозная тема — осознанность. На ней держатся четыре блока:
Аттиа нужнее всего были первые два.
Устойчивость к стрессу — как вертикальное подъёмное окно. Чем уже щель, тем ближе срыв. Задача — каждый день держать окно открытым как можно шире.
Открывают окно — это под контролем:
Сужают окно — это контролировать сложнее, но частично можно. Например, перегруз проектами и слишком частое «да». Поэтому Аттиа учится говорить «нет».
Навыки связаны: чем лучше регулируешь эмоции, тем меньше зависишь от ширины окна.
Осознанность — не отключение от чувств, а зазор между стимулом и реакцией. Его хватает, чтобы не отвечать рефлекторно — на подрезавшего водителя, раздражение, тревогу. Можно сигналить и ругаться, а можно принять и ехать дальше. Может, тот водитель спешит в больницу с ребёнком. Так осознанность помогает рефреймингу.
Второе открытие: когда плохо, причина редко реальна прямо сейчас. Чаще мы прокручиваем прошлое или боимся будущего. Увидел, что источник боли в голове, — боли становится меньше. Сенека: «Мы чаще страдаем от ожидания, чем от действительности».
Упражнение с голосовыми заметками — одно из самых действенных у Аттиа:
Аттиа делал это бесчисленное количество раз в день около четырёх месяцев. Внутренний Бобби Найт затих — сейчас Аттиа почти не помнит его голос.
Друг Аттиа, клинический психолог Джим Кочалка, называет срыв «воспалением психики». Злость растёт из стыда и сама его кормит: накричал на детей — стыдно — стыд мешает извиниться — стыда ещё больше. Выход — признать своё поведение и помириться. Теперь Аттиа замечает яму, пока она неглубокая.
Когда поднимается буря:
Противоположное действие (opposite action). Когда есть импульс, обычно бесполезный, — сделать ровно обратное. Вместе с действием меняется и чувство за ним. Пример: воскресенье, обещанное семье. Аттиа утонул в работе, зол, никого не хочет видеть и отказался ехать с детьми к речке. Глядя, как Джилл сажает детей в машину, он выбежал и запрыгнул на переднее сиденье. У ручья они пускали блинчики и прыгали по камням — и настроение развернулось. На обратном пути он сам позвал всех за бургерами.
Урок: изменение поведения меняет настроение. Не нужно ждать хорошего настроения, чтобы действовать. Поэтому одной КПТ иногда мало: думать о проблеме бесполезно, если сбито само мышление.
Практиковать, даже когда нет желания или времени. Каждый день ошибаться и каждый день прощать себя. Набор у каждого свой. Совет из литературы по ДПТ — искать то, что приносит удовольствие и согласуется с вашими ценностями.
Всё начинается с веры, что реальные перемены возможны. Аттиа считал себя испорченным насквозь. Только когда он допустил мысль, что, может быть, он не чудовище, он смог шаг за шагом перестроить образ себя. Нужно верить, что можешь измениться и заслуживаешь лучшей жизни. И должно быть нормально показать уязвимость и попросить о помощи.
Позже Аттиа впервые почувствовал, что ему приятнее быть, чем делать: быть хорошим отцом, мужем, человеком. В этом, по его мнению, и есть настоящая причина жить дольше и лучше.
Долго Аттиа относился к долголетию как к инженерной задаче в духе Кремниевой долины: взламывать биологию протоколами голодания и гаджетами для сна, пока не доживёшь до 120. Понадобились пять лет, два курса в клиниках и угроза потерять семью, чтобы понять:
Долголетие бессмысленно, если живёшь паршиво. Ничего не важно, если жена тебя ненавидит, ты плохой отец, а тебя съедают злость или зависимость. Резюме мало что значит, когда приходит время надгробной речи.
Самая важная переменная в уравнении долголетия — зачем. Ради чего и ради кого жить дольше?
Одержимость Аттиа долголетием шла от страха смерти. Он убегал от смерти — и упускал жизнь. Он хотел жить дольше, потому что ему нужна была длинная взлётная полоса, чтобы всё исправить, — и смотрел не вперёд, а назад. В ходе выздоровления мысли перестали крутиться вокруг смерти, а ежедневные дела стали желанными.
Друг Аттиа Рик Элиас был в самолёте, который в 2009 году сел на воду Гудзона. Он сказал: «Человек стареет, когда перестаёт думать о будущем. Если он говорит о прошлом, о том, что случилось и что он сделал, — он стар. Если думает о мечтах, целях, о том, чего ещё ждёт с радостью, — он молод».
Книга заканчивается тостом: за то, чтобы оставаться молодым, становясь старше.
Врач Питер Аттиа, бывший хирург-онколог, объясняет, как прожить дольше и дольше оставаться здоровым — телом, умом и душой. Книга в три части. Первая — почему современная медицина приходит слишком поздно и как думать иначе. Вторая — четыре болезни, от которых умирает большинство: болезни сердца и сосудов, рак, Альцгеймер и диабет 2-го типа. Третья — что делать: упражнения, питание, сон, эмоциональное здоровье и лекарства. Книга для тех, кто хочет управлять своим здоровьем заранее, а не ждать диагноза.
Пересказ сделан по немецкому изданию (Ullstein, 2024). Официального русского перевода на октябрь 2026 года нет.
Раньше люди умирали быстро — от травм и инфекций. Сегодня большинство умирает медленно, от одного из четырёх всадников: сердечно-сосудистых болезней, рака, нейродегенерации или диабета 2-го типа с метаболической дисфункцией. Эти болезни зреют десятилетиями без симптомов. Медицина 2.0 вмешивается, когда болезнь уже видна, и лечит. Аттиа предлагает Медицину 3.0: начинать профилактику на 10–20 лет раньше, оценивать риск каждого человека отдельно и работать на две цели сразу — продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни.
Главный рычаг — упражнения: выносливость (Зона 2), VO2max, сила и стабильность. Ничто другое не связано с продолжительностью жизни так сильно. Дальше идут питание, сон и эмоциональное здоровье. Лекарства и добавки — точечные инструменты, а не основа. Планировать надо назад от последнего десятилетия: решить, что хочешь уметь в 80–90 лет, и тренироваться так, чтобы к тому возрасту запас ещё оставался.
Автору двадцать лет снится один и тот же сон. Он стоит на тротуаре грязного города, похожего на Балтимор, с мягкой корзиной в руках. Сверху одно за другим падают яйца. Он бегает и ловит, но поймать все не может: многие разбиваются, желток летит на туфли и врачебный халат. Наверху, на крыше или балконе, кто-то бросает их. Но его не видно, а думать о нём некогда — надо ловить. Автор чувствует себя беспомощным и просыпается.
Сон часто приходил к нему в ординатуре по онкохирургии в больнице Джонса Хопкинса, где смены по 24 часа подряд были обычным делом. Хирурги клиники брались за тяжёлые случаи вроде рака поджелудочной железы. Он растёт без симптомов и обычно обнаруживается поздно: оперировать можно только 20–30% пациентов. Им делали операцию Уиппла — удаляли головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. Поначалу эта операция почти всегда заканчивалась смертью. Ко времени учёбы автора больше 99% пациентов переживали её хотя бы на 30 дней. Ловить яйца научились хорошо.
Но почти все эти пациенты всё равно умирали через несколько лет. Яйцо разбивалось. Автор усомнился, в чём тогда «успех», разочаровался и ушёл из медицины в другую профессию. Позже вернулся — с новым подходом. Его суть: проблему не решить, если лучше ловить яйца. Надо подняться на крышу и остановить того, кто их бросает. Для этого нужны другой взгляд и другие инструменты. Об этом книга.
От быстрой смерти к медленному умиранию.
«Когда-то нужно перестать просто вытаскивать людей из реки. Нужно пойти вверх по течению и выяснить, почему они туда падают». — Десмонд Туту
Первую смерть пациентки автор увидел на втором курсе медицинского факультета Стэнфорда, когда пришёл понаблюдать в приёмный покой. Женщина около 35 лет из бедного городка Ист-Пало-Альто жаловалась на одышку. Пока её подключали к ЭКГ, автор расспрашивал её о детях. Вдруг она начала задыхаться и потеряла сознание. Бригада провела всю реанимацию: интубация, препараты, дефибриллятор. Автора попросили сменить ординатора на непрямом массаже сердца. Женщина умерла у него под руками. Скорее всего, от массивной тромбоэмболии лёгочной артерии. Годами его мучил вопрос: что было до приёмного покоя и изменил бы что-то нормальный доступ к врачам?
В ординатуре у Хопкинса автор понял: смерть приходит двумя путями — быстро или медленно. Ночами в Балтиморе правила быстрая смерть: огнестрельные и ножевые ранения, аварии. В среднем больше десяти проникающих ранений в день, чаще всего у молодых бедных чернокожих мужчин. Днём шли пациенты с болезнями сосудов, ЖКТ и прежде всего с раком. Их «раны» оставляли опухоли, которые годами росли незаметно. Выживали не все, даже богатые: раку безразличны деньги и то, кто тебя оперирует. Это медленное умирание давило на автора сильнее быстрой смерти.
Сейчас автор практикующий врач, но не оперирует. Его тема — долголетие. Само слово он не любит: им веками торговали шарлатаны с «эликсирами».
Долголетие — это не вечная жизнь. И не 120–150 лет, которые обещают самозваные эксперты. Если не случится переворота, отменяющего два миллиарда лет эволюции, всё живое умрёт.
Долголетие — это и не просто прибавка дней рождения на фоне угасания. Так вышло с Тифоном из греческого мифа: богиня зари Эос выпросила для возлюбленного вечную жизнь, но забыла попросить вечную молодость, и его тело дряхлело бесконечно.
Пациенты автора это понимают. Они не хотят жить дольше, если здоровье будет ухудшаться: видели, как родители и бабушки с дедушками жили в немощи или деменции. Автор отвечает: судьба родителей не приговор. Долголетие податливее, чем мы думаем.
В 1900 году ожидаемая продолжительность жизни была около 50 лет. Люди умирали в основном «быстро» — от несчастных случаев, травм и инфекций. С тех пор медленное умирание вытесняет быструю смерть. Большинство читателей этой книги умрут в 70–80 лет, почти все — «медленно». Если вы не прыгаете с парашютом со скал, не гоняете на мотоцикле и не пишете сообщения за рулём, вас, скорее всего, убьёт одна из хронических болезней старения. Автор называет их четырьмя всадниками апокалипсиса старения:
Чтобы жить дольше и дольше жить хорошо, нужно понять эти причины медленного умирания и работать с ними.
Обычно здоровую жизнь определяют как период без болезней и инвалидности. Для автора это слишком упрощённо. Сейчас, около 50 лет, он так же «свободен от болезней», как в 25. Но 25-летний он легко обошёл бы себя нынешнего и физически, и умственно. Поэтому вторая часть плана — сохранять и улучшать физические и умственные функции.
Главный вопрос: куда я иду? Уже в среднем возрасте много тревожных сигналов. Автор бывал на похоронах одноклассников — риск смерти после середины жизни резко растёт. В 30, 40, 50 лет многие видят, как их родители слабеют, теряют память, долго болеют. Отсюда один из главных принципов автора: лучшее будущее можно построить, только если думать о нём и действовать прямо сейчас.
Врачей учат бороться с быстрой смертью: сращивать кости, убивать инфекции антибиотиками, поддерживать и заменять органы, лечить травмы мозга и позвоночника, оживлять почти мёртвых. С хроническими болезнями — раком, болезнями сердца, неврологическими — успехов куда меньше. Симптомы облегчают, конец оттягивают, но повернуть время вспять, как при острых проблемах, не могут. Ловить яйца научились, но они всё так же падают с крыши.
Проблема в том, что к травме и к хронической болезни подход один: не дать пациенту умереть любой ценой. Пример: 14-летнего мальчика привезли после аварии — водитель на огромной скорости проехал на красный и врезался в бок машины. Зрачки неподвижные и расширенные, тяжёлая травма мозга. Автор, руководитель травмобригады, отказывался признать смерть и продолжал вливать адреналин и литры крови, хотя исход был решён с момента поступления. Тот же принцип — «у меня никто не умирает» — применяли к онкобольным. Их часто приводили слишком поздно, но всё равно до конца лечили токсичными и мучительными методами ради нескольких недель или месяцев.
Усилий и денег вкладывают много. Результаты слабые:
Главное: медицина вмешивается не вовремя — когда болезнь зашла далеко и часто уже ничего не помогает. Когда автор говорил онкобольному, что ему осталось полгода, он знал: болезнь сидела в теле годами до диагноза. Всадники приходят чаще с возрастом, но развиваются гораздо раньше, чем мы замечаем, и убивают долго. Даже если человек «внезапно» умер от инфаркта, его коронарные артерии, скорее всего, разрушались больше двадцати лет. Медленное умирание идёт ещё медленнее, чем кажется.
Значит, вмешиваться надо раньше, а лучше — не подпускать всадников вовсе. Ни одно лечение позднего рака лёгких не снизило смертность так, как снизил её мировой спад курения за последние 20 лет, во многом благодаря запретам. Простая профилактика — не курить — спасла больше жизней, чем все поздние вмешательства. И всё же основная медицина ждёт диагноза, прежде чем действовать.
По стандартам Американской диабетической ассоциации диабет ставят при гликированном гемоглобине (HbA1c) от 6,5%. Это средний сахар крови 140 мг/дл. Норма — около 100 мг/дл, или HbA1c 5,1%. После диагноза пациента лечат всерьёз: препараты, помогающие вырабатывать инсулин; препараты, снижающие выработку глюкозы; в конце концов сам инсулин, чтобы загнать глюкозу в клетки, которые к нему уже почти нечувствительны.
При HbA1c 6,4% средний сахар — 137 мг/дл, всего на три пункта меньше. Формально диабета нет, есть «преддиабет». Тогда рекомендуют лёгкую физнагрузку, размытые изменения питания, по желанию метформин и «ежегодный контроль». По сути — ждать, разовьётся ли диабет, чтобы потом срочно лечить.
Автор считает, что именно так с диабетом бороться не надо. Как будет показано в главе 6, диабет 2-го типа — лишь конечная точка спектра нарушений обмена веществ, которые начинаются задолго до «волшебного» порога анализа. Даже преддиабет — поздняя стадия. Это не простуда и не перелом, которые либо есть, либо нет. Вмешиваться нужно как можно раньше, а подход должен быть не реактивным, а проактивным: отсрочить или предотвратить болезни, чтобы дольше жить без них, а не доживать с ними. Лучшее время вмешаться — до того, как яйца начали падать.
8 сентября 2009 года автор стоял на пляже острова Каталина с чизбургером и колой. Он только что проплыл туда от Лос-Анджелеса — 34 км по открытому морю против течения, 14 часов. И жена Джилл сказала: «Питер, по-моему, тебе стоит постараться стать чуть менее пухлым».
Она была права. Автор весил 210 фунтов (~95 кг) — на 50 фунтов (~23 кг) больше, чем в юности, когда он боксировал. Как многие мужчины средних лет, он считал себя «спортивным», хотя с трудом влезал в брюки. Живот на фото тех лет напоминает живот Джилл на шестом месяце беременности. Ему не было и сорока.
Анализы показали больше, чем зеркало. Несмотря на огромные нагрузки и, как он думал, здоровое питание, у него развилась инсулинорезистентность — один из первых шагов к диабету 2-го типа. Тестостерон был ниже 5-го перцентиля для его возраста. Он ампутировал стопы людям, которые двадцатью годами раньше выглядели так же, как он. В семье отца многие мужчины умерли от болезней сердца в 40 лет: два брата отца — от инфаркта до 50, третий — в 60 с небольшим.
Автору было 36, у него только что родилась дочь Оливия. Он понял, что из-за факторов риска и генов может рано умереть от сердечно-сосудистой болезни. Чего он ещё не понимал: эту проблему можно полностью устранить.
Он погрузился в литературу и в разговоры с ведущими экспертами. По очереди изучил питание и обмен веществ, атеросклероз, рак, нейродегенеративные болезни вроде Альцгеймера, затем геронтологию — науку о том, что движет старением и как его замедлить.
Главный вывод: современная медицина не знает, когда и как браться за хронические болезни старения, которые убьют большинство людей в развитых странах. Отчасти потому, что все четыре всадника — скорее процессы, чем острые болезни вроде простуды.
Это хорошая новость. Каждый всадник — сумма нескольких факторов риска, которые копятся годами. Многие из них по отдельности легко уменьшить или убрать. А главное, у всадников общие черты и пусковые механизмы. На них действуют те же тактики и изменения поведения, о которых пойдёт речь в книге.
Самая большая ошибка медицины — бороться с этими болезнями не на том конце временной шкалы: ждать, пока они укоренятся. Так мы пропускаем сигналы и момент, когда болезнь ещё можно отвести. Примеры:
Авторы книг о долголетии обычно делятся на два лагеря:
Автор видит себя не учёным и не клиническим исследователем, а переводчиком. Как при переводе стихов Шекспира, нужно точно передать смысл слов (наука) и уловить тон, нюансы и ритм (искусство). Подход автора стоит на науке, но требует искусства: донести нужное знание конкретному человеку с его генами, историей, привычками и целями в нужное время.
По мнению автора, мы уже знаем достаточно, чтобы сильно продвинуться. Отсюда название — Outlive: «пережить», то есть жить и дольше, и лучше. В отличие от Тифона, можно продлить жизнь и при этом быть здоровее. Автор надеется убедить читателя: при достаточном времени и усилиях можно продлить жизнь на десятилетие, а здоровую жизнь — возможно, на два и чувствовать себя на двадцать лет моложе.
Подробных предписаний книга не даёт. Её цель — научить, как думать об этих вещах.
Долголетие требует смены парадигмы в медицине: фокус на предотвращении хронических болезней и продлении здоровой жизни. Действовать надо сейчас, а не когда заболел или заметно ослабел. Это не «превентивная», а проактивная медицина. Медицинский истеблишмент эту перемену не начнёт. Она случится, только если её потребуют и пациенты, и врачи. Только так можно подняться на крышу и не дать яйцам падать.
Новый подход к медицине в эпоху хронических болезней.
«Крышу нужно чинить, пока светит солнце». — Джон Ф. Кеннеди
Конец второго года ординатуры. В реанимации у автора лежал пациент с тяжёлым сепсисом. Жизнь ему поддерживал только гентамицин — сильный антибиотик с очень узким терапевтическим окном. Мало — не действует, много — необратимо повреждает почки и слух. Доза зависит от веса и периода полувыведения. Автор построил математическую модель: следующая доза нужна в 4:30. В 4:30 уровень препарата в крови действительно упал ровно до нужного значения. Старшая коллега-ординатор посоветовала подождать до пересменки в 7:00. Это значило оставить пациента больше чем на два часа без защиты от смертельной инфекции. Автор всё равно велел медсестре ввести препарат.
На обходе лечащий врач устроила ему разнос и пригрозила увольнением — за попытку точнее рассчитать время введения лекарства тяжёлому больному. Автор действительно нарушил совет (не приказ) непосредственной начальницы. Он извинился. Но таких случаев было много: медицина сопротивлялась переменам и нововведениям, даже когда речь шла о спасении жизней. Консерватизм медицины оправдан, но здесь он, казалось, мешал меняться хоть немного.
На пятом году ординатуры, за два года до конца и после девяти лет медицинского образования, автор ушёл. Коллеги считали его сумасшедшим. Он устроился в консалтинговую компанию McKinsey & Company и переехал в район Пало-Альто и Сан-Франциско. Тогда казалось, что десять лет потрачены зря. Но именно этот крюк изменил его взгляд на медицину и на каждого пациента.
Из-за образования автора (прикладная математика и машиностроение; он собирался защищать диссертацию по аэрокосмической технике) в McKinsey его отправили в отдел кредитных рисков. Шёл 2006 год, назревал мировой финансовый кризис. Команда помогала американским банкам выполнить новые правила о резервах на покрытие неожиданных убытков. Ожидаемые убытки банки оценивали хорошо, а неожиданные по определению предсказать трудно. Команда строила модели на основе корреляций между классами активов.
Выяснилось, что катастрофа зреет в одном из самых надёжных на вид направлений — первоклассных ипотечных кредитах (prime). К концу лета 2007 года команда пришла к выводу: за следующие два года крупные банки потеряют на ипотеке больше, чем заработали за последнее десятилетие. В конце 2007-го докладывать руководству крупного банка поручили автору: «С вашим прошлым вы лучше умеете сообщать страшные новости». Это было похоже на разговор с умирающим пациентом. На лицах менеджеров автор увидел все пять стадий горя по Элизабет Кюблер-Росс: отрицание, гнев, торг, депрессию, принятие.
Вывод: у медицины большое слепое пятно — оценка риска. В финансах оценивать риск жизненно важно: серьёзные инвесторы никогда не рискуют вслепую, они изучают и угрозы, и выгоды. Кредитный риск — наука, пусть и несовершенная. Медицина же подходит к риску эмоционально, а не аналитически.
Всё началось с Гиппократа и принципа «Прежде всего — не навреди». С ним три проблемы: (а) Гиппократ этого не говорил; (б) это лицемерная чушь; (в) во многом это бесполезно.
Лицемерие: от Гиппократа до XX века лечение чаще вредило, чем помогало. Головная боль — трепанация, дыра в черепе. Язвы на половых органах — прижигание ядовитой ртутью. И тысячелетиями — кровопускание, обычно последнее, что нужно больному или раненому.
Главное, что раздражает автора: принцип молча предполагает, что лучшее лечение — с наименьшим немедленным риском. А это часто значит ничего не делать. Пример. Привезли 17-летнего парня с ножевым ранением в верхней части живота, прямо под мечевидным отростком грудины. Сначала он казался стабильным, потом стал вести себя странно и испугался. УЗИ показало возможную жидкость в перикарде — сумке вокруг сердца. Если её накопится много, сердце остановится за минуту-две. Довезти до операционной не успевали: он мог умереть в лифте. Когда парень потерял сознание, автор вскрыл ему грудную клетку прямо на месте и разрезал перикард, чтобы снять давление на сердце. Сработало, показатели стабилизировались. Позже выяснилось: кончик ножа слегка задел лёгочную артерию. Рану зашили двумя швами в операционной, через четыре ночи парень ушёл домой.
Вмешательство было рискованным и в моменте нанесло большой вред. Но риск был асимметричным: бездействие ради «непричинения вреда», скорее всего, убило бы парня. А вскрытие грудной клетки, даже при ошибочном диагнозе, не угрожало жизни.
Риска не нужно избегать любой ценой. Его надо понимать, анализировать и с ним работать. Всё, что мы делаем, — это баланс риска и пользы. В салате из пакета может оказаться кишечная палочка. Поездка за ним на машине тоже рискованна. Но в сумме салат, скорее всего, полезен. В менее острых ситуациях врач выбирает: сделать колоноскопию с небольшим, но реальным риском травмы или не делать и, возможно, пропустить рак. Врач, который никогда не вредил пациентам и не рисковал навредить, вероятно, мало им помог. А иногда бездействие — самое рискованное решение.
Миф о непрерывном прогрессе от Гиппократа до наших дней — выдумка. От античности нам осталось многое, например около 20 000 латинских и греческих терминов, которые автор зубрил в институте. Но, по мнению автора, в истории медицины было две отдельные эпохи, и сейчас начинается третья.
Медицина 1.0 — эпоха Гиппократа, длилась почти две тысячи лет после него. Выводы — из прямого наблюдения, лечение — на догадках: одни попадали в точку, другие нет. Гиппократ советовал ходьбу и говорил, что «в пище есть и хорошее лекарство, и плохое» — это верно до сих пор. А учение о «телесных соках» — нет. Его главное достижение: болезни имеют естественные причины, а не насылаются богами. Без науки и научного метода врачи делали что могли: нельзя пользоваться инструментом, который ещё не изобрели.
Медицина 2.0 началась в середине XIX века, когда теория микробов вытеснила теорию «миазмов» — ядовитых испарений. Это привело к гигиене в лечении и в итоге к антибиотикам. Переход не был мгновенным: после работ Пастера, Листера и Коха врачи не перестроились за ночь. Это был долгий кровавый марш против сопротивления истеблишмента.
Пример — Игнац Земмельвейс, венгеро-австрийский хирург и акушер. Он заметил, что многие роженицы в больнице умирают от «родильной горячки», и связал это с тем, что врачи утром вскрывали трупы, а днём принимали роды, не вымыв как следует руки. Микробы ещё не были открыты, но он решил, что врачи что-то переносят на женщин. Коллеги его отвергли, он умер в 1865 году в психиатрической лечебнице. В том же году Джозеф Листер впервые успешно применил антисептику на операции у мальчика в Глазго. Это было первое практическое доказательство, что болезни вызывают микробы. Земмельвейс был прав.
Переход подтолкнули технологии вроде микроскопа, но главным было новое мышление. Его основу около 1620 года заложил Фрэнсис Бэкон, описав научный, эмпирический метод: не «наблюдай и угадывай», а «наблюдай и выдвигай гипотезу» (по Ричарду Фейнману, гипотеза — лишь красивое слово для догадки). Решающий шаг — эксперимент, который проверяет гипотезу. Вместо лечения «по вере», часто вопреки фактам, методы можно было систематически проверять и выбирать лучшие. Между эссе Бэкона и открытием пенициллина, последним поворотом к Медицине 2.0, прошло два с половиной века.
Медицина 2.0 — революция и научная военная машина. Она искоренила оспу и два типа полиомиелита. В 1990–2000-х превратила ВИЧ/СПИД из угрозы человечеству в контролируемую хроническую болезнь. Недавно научилась излечивать гепатит С: автору в институте говорили, что эпидемия гепатита С за 25 лет перегрузит систему пересадки печени в США, а сейчас большинство случаев лечат коротким (очень дорогим) курсом. Меньше чем за год после начала пандемии COVID-19 в 2020 году появилось несколько эффективных вакцин: геном вируса расшифровали за несколько недель после первых смертей. Меньше чем за два года — несколько противовирусных препаратов. Это Медицина 2.0 в чистом виде.
С долгими болезнями вроде рака Медицина 2.0 справилась гораздо хуже. Принято говорить, что с конца XIX века ожидаемая продолжительность жизни почти удвоилась (в 1900 году — около 50 лет). Но, как отмечает Стивен Джонсон в книге Extra Life, львиная доля этого прогресса, возможно, целиком приходится на антибиотики и санитарию. Экономист Роберт Дж. Гордон из Северо-Западного университета изучил данные смертности с 1900 года (рисунок 1, источник: Gordon, 2016). Если убрать смерти от восьми главных инфекционных болезней, которые с появлением антибиотиков в 1930-х в основном взяли под контроль, общая смертность за XX век снизилась лишь немного. То есть против всадников Медицина 2.0 почти ничего не сделала.
Вне медицины автор понял: его с коллегами учили решать задачи прошлой эпохи — острые болезни и травмы, развивающиеся быстро. У онкобольных врагом было само время, а врачи всегда приходили поздно.
Задачи банков оказались похожи на ситуацию пациентов: мелкие на вид факторы риска годами копились, пока не стали неостановимой катастрофой. Хронические болезни тоже зреют годами и десятилетиями, а укоренившись, почти не уходят. Атеросклероз начинается за много десятилетий до коронарного «события», которое может убить. Но именно это событие, часто инфаркт, обычно становится точкой начала лечения.
Поэтому нужен новый взгляд на хронические болезни, их лечение и сохранение здоровья. Автор называет его Медициной 3.0. Её цель не «залатать и отпустить» — удалить опухоль и надеяться на лучшее, — а с самого начала не дать опухоли появиться и распространиться. Предотвратить первый инфаркт. Увести человека с пути к Альцгеймеру. Лечение, профилактика и диагностика должны подстроиться под природу этих болезней — долгое медленное течение.
Многие эксперты предсказывают эпоху «персонализированной», или «прецизионной», медицины, подогнанной под человека вплоть до генов. Цель достойная: двух одинаковых пациентов не бывает. Лечение, которое помогает одной пациентке с инфекцией верхних дыхательных путей, может не помочь другой: иммунитет реагирует иначе или инфекция у неё не бактериальная, а вирусная. Отличить это до сих пор трудно, поэтому выписывают миллионы бесполезных рецептов на антибиотики.
Эксперты считают, что эпоху приведут технологии. Возможно, так и будет. Плюсы: о пациенте можно собрать больше данных, чем когда-либо, и пациенты сами отслеживают свои биомаркеры. Искусственный интеллект и машинное обучение начинают справляться с этими объёмами и смогут оценивать, например, риск сердечно-сосудистой болезни точнее нынешних простых расчётов по факторам риска. Говорят и о нанотехнологиях — биоактивных молекулах в крови для диагностики и лечения. Но нанороботов пока нет, и без крупного финансирования их придётся ждать.
Проблема: идея персонализированной медицины всегда на несколько шагов впереди технологий, нужных для её воплощения. Как беспилотный автомобиль. В 1950-х «беспилотником» мог быть разве что кирпич на педали газа: машина едет сама, но не тормозит, не останавливается и не объезжает препятствия. Идея не была глупой — просто не было компьютеров, датчиков, ИИ и машинного обучения. Теперь мечта близка.
В медицине так же: двадцать лет назад мы, образно говоря, ставили кирпич на газ. Сейчас подходим к технологиям, которые позволяют лечить человека с учётом его особенностей. Пример: обмен веществ традиционно оценивают по двум тестам — глюкозотолерантному тесту (обычно раз в год) или HbA1c, который показывает средний сахар за последние 90 дней. Оба статичны и смотрят назад. Многие пациенты автора носят датчик, который измеряет сахар в реальном времени, — непрерывный мониторинг глюкозы (CGM). Он показывает, как обмен веществ конкретного человека отвечает на конкретную еду, и позволяет быстро поправить питание. Десять лет назад это было невозможно. Скоро таких датчиков станет больше.
Но Медицина 3.0, по мнению автора, прежде всего не про технологии, а про другое мышление. Оно складывается из четырёх сдвигов.
1. Профилактика важнее лечения. Когда Ной построил ковчег? Задолго до дождя. Медицина 2.0 думает, как высохнуть после дождя. Медицина 3.0 разбирается в метеорологии и пытается понять, чинить ли крышу или строить лодку.
2. Пациент — уникальный человек. Медицина 2.0 лечит всех примерно одинаково и опирается на клинические испытания доказательной медицины. Испытание берёт разнородный вход (участников) и выдаёт однородный вывод (средний результат по всем). Доказательная медицина требует применять это среднее к каждому человеку. Но ни один пациент не совпадает со средним. Медицина 3.0 берёт данные доказательной медицины и идёт дальше: смотрит, насколько конкретный пациент похож на «среднего» участника и применимы ли к нему результаты. Это доказательно-информированная медицина.
3. Честный взгляд на риск. Отправная точка — честно оценивать и принимать риски, включая риск бездействия.
4. Здоровая жизнь важнее продолжительности. Медицина 2.0 почти только оттягивает смерть. Медицина 3.0 гораздо больше смотрит на продолжительность здоровой жизни — на качество жизни. Об этом подробнее ниже.
Особенно ярко Медицина 2.0 ошиблась с гормональной заместительной терапией (ГЗТ) у женщин после менопаузы. ГЗТ давно была обычной практикой, пока в 2002 году не вышли результаты исследования Women's Health Initiative (WHI). В крупном испытании с тысячами пожилых женщин сравнили тех, кто получал ГЗТ, и тех, кто нет. В одной подгруппе на ГЗТ нашли рост риска рака груди на 24% (относительный). Заголовки по всему миру объявили ГЗТ опасной и канцерогенной. После одного исследования терапия стала почти табу.
24% звучат страшно. Но абсолютный рост риска был крошечным: рак груди развился примерно у 5 из 1000 женщин на ГЗТ и у 4 из 1000 в контрольной группе. Абсолютный рост — 0,1%, плюс один случай на тысячу. Тем не менее решили, что он перевешивает всю пользу. Женщинам остались приливы, ночная потливость, потеря плотности костей и мышечной массы, другие симптомы климакса и, возможно, повышенный риск Альцгеймера (глава 9).
Медицина 2.0 отказалась от терапии из-за одного испытания, не вникнув в детали. Медицина 3.0 учла бы исследование, но увидела бы его пределы и искажения. Она спросила бы: может ли ГЗТ, при небольшом среднем росте риска в большой группе женщин старше 65, помочь конкретной пациентке с её симптомами и факторами риска? Чем она похожа на участниц и чем отличается? В исследовании участницы почти не жаловались на симптомы, и большинство давно прошли менопаузу — совсем не те женщины, которые думают о ГЗТ. Насколько результаты переносятся на женщин перед менопаузой или сразу после неё (и, вероятно, моложе)? И нет ли другого объяснения небольшому росту риска? По мнению автора, так тщательно взвешивать риски и пользу нужно для каждой пациентки — и почти для всего, что делает врач.
Во время учёбы автора о здоровой жизни почти не говорили. Профессора молчали о том, как сохранить тело и ум в старости. Про физическую активность не говорил никто. Сон игнорировали полностью — и на младших курсах, и в ординатуре, где работали по 24 часа подряд. Питание затрагивали вскользь или никак.
Сегодня Медицина 2.0 хотя бы признаёт важность здоровой жизни. Но стандартное определение — период без болезней и инвалидности — автор считает совершенно недостаточным. Во второй половине жизни мы хотим не просто не болеть, а чувствовать себя здоровыми и бодрыми во всём.
Здоровая жизнь не вписывается в бизнес-модель здравоохранения. Большинство профилактических мер, нужных для долгой и здоровой жизни, страховка не покрывает:
Деньги почти целиком идут на лечение, а не на профилактику — профилактику человеческих страданий. Если и дальше игнорировать здоровую жизнь, люди будут доживать больными и немощными, а система в итоге обанкротится.
Объясняя пациентам этот подход, автор рассказывает про «Титаник». В ту ночь в 21:30 другое судно предупредило лайнер, что он идёт к ледяному полю. Сообщение проигнорировали. Через час с лишним пришло ещё одно предупреждение об айсбергах на маршруте. Радист, занятый связью с Ньюфаундлендом, ответил морзянкой: «Освободи линию, заткнись».
Были и другие проблемы. Для ночи с плохой видимостью судно шло слишком быстро. Море было необычно спокойным, и это усыпило экипаж. Бинокли на борту были, но лежали в запертом шкафу, а ключа ни у кого не было. Впередсмотрящий полагался только на глаза. Через 45 минут после последнего предупреждения он увидел айсберг меньше чем в 500 метрах по курсу.
Будь у «Титаника» радар и сонар (они появились только во Вторую мировую), а лучше GPS и спутниковые снимки, капитан за день-два слегка поправил бы курс и обошёл беду. Сегодня так и делают, поэтому такие крушения почти ушли в прошлое.
Проблема медицины: её инструменты не видят далеко за горизонт, «радар» слабый. Рандомизированные испытания статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней наблюдают участников 5–7 лет. Самые дальние прогнозы риска — на 10 лет. А сердечно-сосудистые болезни развиваются десятилетиями. Медицина 3.0 смотрит в более длинный объектив: 40-летней женщине стоит разбираться в своём сердечно-сосудистом риске не на 10, а на 30–40 лет вперёд. Нужны инструменты дальше коротких испытаний — дальний радар, GPS, спутниковые снимки. Не снимок одного момента.
Автор объясняет пациентам, что хочет быть штурманом их корабля: провести через ледяное поле и круглосуточно следить за айсбергами. Сколько их? Какие ближе всего? Если сменить курс, не появятся ли новые опасности? Нет ли за горизонтом айсбергов крупнее?
Отсюда, пожалуй, главное отличие. В Медицине 2.0 вы пассажир и плывёте пассивно. Медицина 3.0 требует от пациента куда больше: быть информированным и разбираться в медицинских понятиях, знать свои цели, хорошо понимать риски. Быть готовым бросить привычки, принять новые вызовы и выйти из зоны комфорта. Участвовать активно. Встречать проблемы лицом к лицу, даже неприятные и страшные, а не игнорировать их, пока не станет поздно. Принимать важные решения. Вы больше не пассажир. Вы капитан.
Путеводитель по этой книге.
«Стратегия без тактики — самый медленный путь к победе. Тактика без стратегии — шум перед поражением». — Сунь-цзы
Несколько лет назад автор прилетел в Сан-Франциско на похороны матери подруги по учёбе — назовём её Бекки. Мать, Софи, часто приглашала автора на ужин в свой прекрасный сад. Он помнил её живой, спортивной, будто без возраста. Не видел пятнадцать лет.
Вот что случилось за это время. В начале восьмого десятка Софи упала, работая в саду, и порвала мышцу плеча. Вскоре начались такие боли в спине и шее, что пришлось бросить сад и гольф — два любимых занятия на пенсии. Она сидела без дела и впала в депрессию. В последние годы у неё развивалась деменция. Умерла в 83 года от болезни дыхательных путей.
На похоронах все говорили, что «благословение» — недолго страдала от деменции. Автор думал о другом: последние десять лет Софи не могла заниматься тем, что любила, и жила с сильной болью. Об этом никто не говорил. Её последние годы прошли без радости.
История Софи не редкость — она типична. Мы видим такое у родителей, бабушек и дедушек, супругов, друзей. Мы ждём, что со стариками так и будет, и почти ничего не делаем, чтобы избежать той же участи. Даже Бекки, ухаживавшая за матерью, вряд ли думала, что может кончить так же. Будущее для большинства — абстрактный туман.
Отсюда базовая идея подхода автора: о поздних десятилетиях жизни — в 70, 80, 90 лет и дальше — нужно думать и строить планы. Последние десять лет жизни у многих, как у Софи, несчастливы. Обычно у человека хотя бы один из четырёх всадников и побочные эффекты его лечения. Ум и тело слабеют или уже не работают. Любимые занятия — сад, шахматы, велосипед — недоступны. Автор называет этот период последним десятилетием (Marginal Decade). Для многих, если не для большинства, это время сокращений и ограничений.
Автор просит каждого пациента описать альтернативное будущее. Что вы хотите делать в поздние годы? Каков план на остаток жизни? Ответы разные: путешествовать, играть в гольф, ходить в походы, играть с внуками и правнуками (у автора это первый пункт).
Упражнение решает две задачи:
Автор рисует пациентам продолжительность жизни и здоровой жизни как функцию (рисунок 2). По горизонтали — продолжительность жизни, сколько вы живёте. По вертикали — совокупность физических и умственных функций, двух измерений здоровой жизни. Автор признаёт, что здоровую жизнь нельзя точно измерить, это грубое упрощение.
Сплошная чёрная линия — естественный ход жизни без серьёзной медицины. При рождении здоровье тела и ума — 100%. Примерно до пятого десятка оно держится крепко. Потом медленно, но неуклонно снижается до смерти в 60 с небольшим или в начале 70. Типичная продолжительность жизни охотника-собирателя или члена примитивного аграрного общества, если он избежал ранней смерти от инфекций и несчастий.
Короткий пунктир «МЕД 2.0» — типичная современная жизнь. Благодаря комфорту и безопасности живёте немного дольше. В среднем возрасте замечаете перемены: уходит часть юношеской силы и выносливости, забываются пароли, имена новых знакомых и актёров старых фильмов. Друзья и ровесники заболевают раком, болезнями сердца, гипертонией, диабетом или преддиабетом. Вы ходите на похороны одноклассников.
С какого-то момента спад становится круче. К 70–75 годам умственные и физические способности уменьшаются примерно вдвое (горизонтальная точечная линия). Этот порог автор задал более-менее произвольно: после него то, что хочется делать, уже не даётся легко. Вы ограничены, чаще случаются неприятности и несчастные случаи с тяжёлыми последствиями. Сломать бедро на лыжах в 40, когда вы сильны и выносливы, — одно. Сломать его в 75, споткнувшись о бордюр, имея лишь 25% прежнего запаса прочности, — совсем другое. Одновременно экспоненциально растёт риск хронических болезней.
Здесь вступает Медицина 2.0. Она лечит рак, болезнь сердца или что-то ещё и продлевает жизнь на несколько месяцев, если повезёт — лет. Поэтому кривая в конце становится пологой и тянется вправо: смерть отложена. Но это происходит, когда здоровая жизнь уже на очень низком уровне. Смерть отсрочена без заметного улучшения качества жизни — в этом Медицина 2.0 мастер. Так выглядит последнее десятилетие, которое ждёт большинство в нынешней системе.
Длинный пунктир — идеальная жизнь. Здоровая жизнь не падает в среднем возрасте, а держится или даже растёт к 50 и дальше. В 55 и 65 вы крепче и здоровее, чем в 45, и остаётесь в форме телом и умом глубоко в 70 и 80, а может, и дольше. Выглядите на 10–20 лет моложе паспорта. Площадь под кривой намного больше — это ваша более долгая и лучшая жизнь: время для семьи, увлечений, путешествий, любимой работы. Когда спад наконец начинается, он крутой, но короткий. Автор называет это квадратурой кривой долголетия.
В этом сценарии мы живём дольше и дольше живём хорошо. Вместо унылого последнего десятилетия — «бонусное десятилетие», а то и несколько. Это и есть цель: отложить смерть и выжать максимум из подаренных лет. Наслаждаться остатком жизни, а не бояться его.
Как этого добиться? Большинство здесь ошибается: хочет сразу к тактике — что есть и чего не есть, как тренироваться, какие добавки и лекарства пить. Таких книг вагоны. Эта — не из них. Автор предлагает остановиться и не пропустить самый важный этап — стратегию.
«Тактика без стратегии — шум перед поражением». Чтобы достичь цели, нужна стратегия: общий подход, каркас мышления, ментальная модель на научной основе, подогнанная под цели и дающая варианты. Тактика вытекает из стратегии, стратегия — из цели. Цель мы уже знаем. Путь к победе — стратегия.
Стратегию и тактику часто путают. Разница видна на бое Мохаммеда Али и Джорджа Формана — «Грохот в джунглях», 1974 год, Киншаса, Заир.
Стратегия была — пережить соперника, поэтому Али заранее тренировался держать удары. В первых раундах все, включая Формана, думали, что тот раздавит Али. Примерно в пятом раунде по Форману видно: у него кончаются силы. У Али резерв был больше. Он победил нокаутом в восьмом раунде.
Главное: тактику применяют уже на ринге. Выработать стратегию труднее: нужно заранее, задолго до выхода на ринг, изучить соперника, его сильные и слабые стороны и понять, как обратить их себе на пользу. Этот трёхступенчатый подход — цель → стратегия → тактика — книга применяет к долголетию.
Али знал, что время работает на него: чем дольше он злит соперника и не пропускает нокаут, тем выше шансы. На нас время не работает. Каждую секунду риск болезни и смерти тянет нас вниз, как гравитация — прыгуна в длину.
Не каждой задаче нужна стратегия — почти никакой. Чтобы не обгореть на солнце, хватит тактики: крем, длинные рукава и брюки, шляпа или не выходить на солнце. Долголетие — задача намного сложнее, ему стратегия нужна.
Жить дольше — значит отсрочить смерть от всех четырёх всадников. У них общий серьёзный фактор риска — возраст. С годами риск, что в теле укоренится одна или несколько из этих болезней, растёт экспоненциально. С календарным возрастом ничего не сделать. Но старение — это не просто ход времени, а то, что постепенно происходит в органах и клетках. Авторы влиятельной статьи 2013 года о «признаках старения» пишут: «Старение характеризуется прогрессирующей утратой физиологической целостности, которая нарушает функции и повышает уязвимость к смерти от болезни или травмы». И дальше: «Этот упадок — главный фактор риска тяжёлых болезней человека: рака, диабета, сердечно-сосудистых и нейродегенеративных заболеваний».
Старение делает нас уязвимыми для этих болезней и одновременно сокращает здоровую жизнь. Кто упал замертво от инфаркта, заболел не за час до этого: болезнь десятилетиями тихо шла внутри. С возрастом защита организма слабеет, и болезнь берёт верх. Похожее было с COVID-19: вирус заражал все возрасты, но среди пожилых убивал непропорционально больше. Он обнажал и использовал их уязвимости — ослабленный иммунитет, проблемы с сердцем, сосудами, дыханием. Стратегия должна учитывать последствия старения — так Али учитывал свой немолодой возраст, думая, как победить Формана.
Поэтому книга не бросается сразу к тактике. Без стратегии и стоящей за ней науки тактика мало что даст: вы будете по кругу пробовать модные диеты, тренировки и «чудо-добавки». Это ловушка мышления Медицины 2.0 — поиск быстрого решения. Хорошим тактиком становятся только через Медицину 3.0, а она требует сначала стать хорошим стратегом.
Дальше книга разбирает механизмы старения и устройство каждого всадника. Как и когда они начинаются? Какие внутренние и внешние силы их двигают? Почему они укореняются? И главное — как их отсрочить или вовсе предотвратить? Как будет показано в следующей главе, именно поэтому живут так долго столетние: они откладывают или избегают хронических болезней на десятилетия дольше среднего.
Здоровую жизнь книга тоже разбирает глубже стандарта «без болезней и инвалидности». Если мы не больны и не прикованы к дому, мы уже «здоровы»? Автор формулирует жёстче, иногда до неловкости для пациентов.
Продолжительность жизни определяется смертью, а смерть бинарна: жив или мёртв. Но перед смертью, иногда задолго, большинство проходят период упадка — по сути, умирание в замедленной съёмке, как у Софи. Иногда это происходит быстро, после тяжёлой травмы. Обычно так медленно, что мы не замечаем.
Автор описывает здоровую жизнь и её ухудшение через три вектора упадка.
1. Когнитивный (ум). Падает скорость обработки информации. Сложные задачи решаются медленнее и труднее. Слабеет память. Хуже работают исполнительные функции. Меняется личность, а если процесс зайдёт далеко, теряется ощущение себя как отдельного «я». К счастью, у большинства полной деменции нет, но многие замечают спад умственных способностей. Цель — минимизировать его.
2. Физический (тело). Снижаются и в итоге теряются функции тела — до или после умственного спада, порядок не задан. Мы становимся хрупкими: теряем мышечную массу и силу, плотность костей, выносливость и стабильность, хуже держим равновесие — пока не станет трудно донести до дома полную сумку продуктов. Хроническая боль мешает делать то, что раньше было легко. Растущее отложение кальция в сосудах может вызывать одышку по дороге к почтовому ящику в конце подъездной дорожки. Или человек остаётся активным, пока, как Софи, не упадёт или неожиданно не травмируется — и это запускает спираль вниз, из которой не выбраться.
Пациенты редко думают, что их это коснётся. Автор просит описать идеальное будущее — что они хотят делать в старости. Планы обычно радужные: кататься на сноуборде и ходить на кикбоксинг в 70 и 80 лет. Автор останавливает их: для этого нужен определённый уровень силы и выносливости. А уже в 52 года сила и VO2max (максимальное потребление кислорода) едва для этого достаточны и почти наверняка будут падать дальше. Выбор: смириться со спадом или составить план и сразу его выполнять.
Каковы бы ни были цели на старость, автор советует изучить «Активности повседневной жизни» — чек-лист для оценки здоровья и самостоятельности пожилых. В нём базовые задачи:
Представьте, что не можете себя накормить, помыться или пройти пару сотен метров до кафе, чтобы выпить кофе с друзьями. Сейчас мы считаем это само собой разумеющимся. Но чтобы оставаться активными в старости и сохранить хотя бы этот минимум, физическую форму нужно поставить на прочный фундамент и добросовестно его поддерживать.
3. Эмоциональный (душевное здоровье). В отличие от двух других, он в основном не зависит от возраста. Он может задеть внешне здоровых людей в 20 лет, стать проблемой в средние годы, как у автора, или позже. По опросам, удовлетворённость жизнью достигает дна в 40 с небольшим, точнее в 47 лет. Но, как автор знает по болезненному опыту, корни недовольства и горя в среднем возрасте часто уходят в юность или детство. Иногда мы замечаем угрозу только в кризисе — так было с автором. То, как мы с этим справляемся, сильно влияет на физическое здоровье, удовлетворённость жизнью и само выживание.
Долголетие имеет смысл, только если противостоять всем трём векторам одновременно. По отдельности каждая составляющая мало чего стоит. Никто не хочет дожить до 100 без ясного ума и крепкого тела. Не лучше прожить чудесную жизнь, но умереть молодым. А стареть в хорошей физической форме, но без любви, дружбы и смысла — ад, которого автор не пожелал бы и врагу.
Два ключевых тезиса:
Главная разница между Медициной 2.0 и 3.0 — как и когда применять тактику. Медицина 2.0 вмешивается при остром повреждении — инфекции, переломе — и лечит краткосрочно. Тактика Медицины 3.0 встроена в повседневную жизнь: буквально в то, как мы едим, дышим и спим.
У Медицины 2.0 два вида тактики: вмешательства (например, операции) и лекарства. У Медицины 3.0 — пять областей:
Экзогенные молекулы. О них в книге немного, иначе она стала бы вдвое толще. Автор не боится лекарств из-за того, что они «неестественны». Многие препараты и добавки, например средства для снижения липидов крови, он считает незаменимыми в наборе для долголетия и надеется, что скоро таких средств станет больше.
Физическая активность. Как и «здоровая жизнь», это слишком широкое понятие: прогулка в парке, велоподъём на горный перевал, теннис, тяжёлые веса в зале. Эффекты (и риски) у них совсем разные. Поэтому активность делится на главные компоненты: сила, стабильность, аэробная эффективность и максимальная аэробная мощность. Чтобы максимально продлить жизнь и здоровую жизнь, нужно расширять свои пределы в каждом из них. Цель не в том, чтобы быстро похудеть или накачать пресс, а в том, чтобы сохранять силу, выносливость и стабильность в самых разных движениях — без боли и ограничений.
Взгляд автора тут поменялся. Раньше на первом месте у него было питание. Сейчас он считает физическую активность самым сильным «лекарством» в аптечке долголетия. Данные однозначны: она не только продлевает жизнь, но и защищает от умственного и физического упадка лучше любого другого средства. После тренировки мы обычно чувствуем себя лучше, значит, она, вероятно, помогает и эмоциональному здоровью, хотя это труднее измерить. Автор хочет, чтобы читатель понял не только «как», но и «почему» разных видов нагрузки и мог собрать программу под свои цели.
Питание. Автор не скажет, что есть, а что нет, не предпишет одну диету для всех и не примет сторону в бесконечной войне «низкоуглеводная против палео против веганской». Вместо религиозных споров — биохимические факты. По лучшим научным данным, что мы едим, имеет значение. Но решает, сколько мы едим, — сколько калорий получает организм. Как найти золотую середину, зависит от многих факторов; задача — найти лучшую для себя схему питания. Ни одна тактика не высечена в камне. Хорошая стратегия позволяет брать новые тактики и отбрасывать старые, если это служит цели.
Сон. Его автор, как и многие, слишком долго недооценивал. Примерно последние десять лет ему уделяют должное внимание. Хороший сон критичен для естественного восстановления организма, особенно мозга. Плохой сон запускает каскад последствий: от инсулинорезистентности до снижения умственной работоспособности и проблем с психикой. Автор сам любил не спать ночами и считал сон уделом тех, кому нечем заняться. Жизнь резко его переубедила. Теперь он уверен: главной проблемой «пухлого Питера» было не то, что он ел, а то, как мало он спал.
Эмоциональное здоровье. Оно, по мнению автора, во всём так же важно для здоровой жизни, как остальные четыре области. Экспертных знаний у автора тут мало, а личного опыта много. Поэтому вместо сильных экспериментальных данных он рассказывает о своём долгом и болезненном пути: как справлялся с тем, что с ним случилось в прошлом, и чинил разрушенные отношения (подробно — в главе 17). В начале их работы терапевт Эстер Перель сказала ему: «Разве не парадокс, что вся ваша профессия — помогать людям жить дольше, а вы не тратите никаких сил на то, чтобы меньше страдать душевно?» И добавила: «Зачем вам жить дольше, если вы так несчастны?» Эта логика перевернула его взгляд на долголетие.
Стратегия должна опираться на науку. Но главный инструмент Медицины 2.0 — рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) — для долголетия ограничен. РКИ хорошо устанавливают причину и следствие в простых краткосрочных ситуациях: например, доказать, что солнцезащитный крем предотвращает ожоги, нетрудно.
Сторонникам строгой доказательной медицины подход автора может не понравиться: они требуют данных РКИ, прежде чем что-либо делать. РКИ — золотой стандарт медицинских доказательств, но показывают и пределы Медицины 2.0, начиная с узкого горизонта:
Испытание на год или пять лет ничего не скажет о болезнях, которые развиваются десятилетиями. Никогда не будет испытания, которое подскажет стратегию профилактики сердечно-сосудистых болезней 40-летнему: оно шло бы слишком долго. Кроме того, немедикаментозные вмешательства — физическая активность, питание, сон — очень сложны. Изучить долголетие так практически невозможно. Разве что случайно распределить сто тысяч младенцев на четыре-пять групп с разными вмешательствами и наблюдать всю жизнь. Это заняло бы целый век.
Вариант Б: проанализировать все доступные виды данных и построить из них стратегию. Это не даст окончательного ответа, но укажет направление. Стратегия автора соединяет пять источников данных. Каждый по отдельности, скорее всего, недостаточно убедителен, вместе они дают прочную основу для тактики. На место чисто доказательной системы приходит прецизионная медицина — доказательно-информированная и скорректированная на риск, то есть учитывающая риски конкретного пациента.
1. Исследования столетних. Это люди, дожившие до 100 и старше, часто в хорошем здоровье. Крайние исключения, крошечная доля населения, превысившая обычную продолжительность жизни на два и больше десятилетия. В целом они отложили или избежали болезней, которые убивают большинство. Что у них общего? Какие гены дают им преимущество? Что объясняет их выживание и, похоже, более медленное старение? И главное — что могут сделать остальные, чтобы приблизиться к ним? Плюс: столетние — люди, тот самый «изучаемый вид». Минус: данные почти всегда наблюдательные, а не экспериментальные, поэтому причину и следствие однозначно не установить. Жизни и привычки столетних сильно различаются, а самих их мало — трудно сделать надёжные выводы. (Подробнее — в главе 4.)
2. Модели на животных. Например, лабораторные мыши, которые живут всего 2–3 года. Этически и практически проверять на них тактики продления жизни гораздо проще. Данных о влиянии питания и экзогенных молекул на продолжительность жизни мышей очень много. Оговорка: мыши не люди. Многие препараты работали на мышах и с треском проваливались на людях. Есть и другие модели: червь-нематода C. elegans, плодовые мушки, собаки, приматы, даже дрожжи. У всех свои плюсы и минусы. Правило автора: вмешательство значимо, если оно доказанно продлевает жизнь или здоровую жизнь у нескольких видов, охватывающих миллиард лет эволюции, — например, от червей до обезьян.
3. Исследования всадников на людях. Сердечно-сосудистые болезни (включая инфаркт и инсульт), рак, Альцгеймер и родственные нейродегенеративные болезни, диабет 2-го типа и родственные нарушения обмена веществ. Как они начинаются и прогрессируют? Какие факторы риска их запускают или усиливают? Что у них общего в основе? Какое лечение лучше всего при «запущенной» болезни и что оно подсказывает для профилактики? Каждую болезнь надо знать вдоль и поперёк, искать её слабые места — как Али изучал Формана.
4. Молекулярные и механистические данные о старении людей и модельных животных. О клеточных изменениях при старении и некоторых болезнях известно уже много. На этой основе есть идеи, как влиять на эти изменения — экзогенными молекулами (например, лекарствами) или поведением (например, физической активностью).
5. Менделевская рандомизация (МР). Хитрый метод анализа, мост между РКИ, которые устанавливают причинность, и чистой эпидемиологией, которая часто этого не может. Эпидемиология помогла, например, связать курение с раком лёгких, но в сложных случаях пользы от неё меньше. МР выясняет причинную связь между изменяемым фактором риска (например, холестерином ЛПНП) и исходом (например, раком), когда обычный рандомизированный эксперимент провести трудно. Рандомизацию делает природа: МР учитывает случайные варианты генов и сопоставляет их с исходами, обходя многие искажения и мешающие факторы эпидемиологии.
Пример. Некоторые эпидемиологические исследования показали обратную связь между ЛПНП и раком: у людей с низким ЛПНП риск рака выше. Если связь причинная, снижение ЛПНП (например, статинами) повышало бы риск рака. Эпидемиология не говорит, в какую сторону идёт причинность. МР берёт варианты генов, которые дают низкий, средний или высокий ЛПНП. Гены распределены случайно, поэтому это естественный рандомизированный эксперимент. Результат: низкий ЛПНП не вызывает рак и не повышает его риск. Тот же метод показывает, что высокий ЛПНП действительно вызывает сердечно-сосудистые болезни (подробнее — в главе 7).
В этой главе нигде нет абсолютной уверенности. Автору, пришедшему из математики, пришлось с этим смириться: в биологии редко что-то можно «доказать» в математическом смысле. Живые системы хаотичны и сложны, и даже в простых вещах мы постоянно узнаём новое. Лучшее, на что можно надеяться, — уменьшить неопределённость. Хороший биологический эксперимент лишь повышает или понижает уверенность в том, что гипотеза верна. (Хотя в некоторых вещах можно быть почти уверенным: например, хирургу стоит вымыть руки и надеть стерильные перчатки.)
Пока нет многократно повторённых многолетних РКИ с однозначными ответами, приходится работать с вероятностями и взвешивать риски. Это похоже на инвестиционную стратегию: ищем тактику, которая по нынешним знаниям с наибольшей вероятностью даст доход выше среднего, с учётом личной готовности к риску. На Уолл-стрит этот перевес называют «альфой». Автор переносит понятие на здоровье: несколько неортодоксальных, но очень правдоподобных изменений образа жизни могут минимизировать главные угрозы жизни и здоровой жизни и дать свою «альфу долголетия».
Книга даёт набор инструментов под личную ситуацию — будь то регуляция глюкозы, вес, выносливость, риск Альцгеймера или другое. Личная тактика не должна быть жёсткой. Она меняется по ходу жизни с её неожиданностями и по мере того, как наука узнаёт больше о старении и болезнях вроде рака. Как сказал великий философ Майк Тайсон: «У каждого есть план, пока он не получит по морде». Совет, который пригодился бы Джорджу Форману.
Чем старше вы становитесь, тем здоровее вы были
Газеты любят столетних с вредными привычками:
Если судить по таким статьям, секрет долголетия — сытный завтрак, виски и сигара. Проверить это нельзя: рандомизированного испытания «Продлевают ли пончики с начинкой жизнь?» никто не проведёт. Поэтому правильный вопрос шире: что общего у здоровых столетних и чему у них можно научиться? Живут они дольше благодаря своим привычкам, вопреки им или им просто повезло?
Нир Барзилаи из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна (Бронкс) изучил 500 столетних евреев-ашкеназов. Они не заботились о здоровье больше других. Многие десятилетиями пили и курили. Мужчины-столетние в 70 лет реже занимались спортом, чем их ровесники из контрольной группы. Многие были с лишним весом.
Аттиа интересует другой вопрос: что позволяет некоторым людям легко перешагнуть отметку в 80 лет, на которой финиширует большинство?
Исследования скандинавских близнецов: гены объясняют только 20–30% разницы в продолжительности жизни. Но чем старше человек, тем больше роль генов. У столетних она очень велика.
Данные New England Centenarian Study (1000 человек, ведётся с 1995 года):
Часть эффекта может объясняться средой: родные росли в одной семье и, скорее всего, жили похоже. Если нет столетних братьев и сестёр, следующий лучший вариант — долгоживущие родители.
Поэтому Аттиа подробно собирает у пациентов семейную историю: когда и от чего умерли близкие родственники. Это генетические «айсберги». В его семье радовались, если доживали до пенсии. У большинства читателей гены тоже далеко не унесут.
Главный вопрос главы: можно ли поведением получить то, что столетние получают от генов бесплатно? Технически: повторить фенотип столетних — физические свойства, которые защищают их от болезней, — не имея их генотипа. Аттиа уверен, что можно. Значит, стоит разобраться, как устроены победители «лотереи долголетия», и построить на этом стратегию.
Сначала Аттиа боялся сценария Тифона — бессмертия без молодости — и Медицины 2.0: научимся откладывать смерть, не продлевая здоровую жизнь. Он думал, что так уже живут все очень старые люди — доживают лишние годы в домах престарелых. Данные оказались оптимистичнее.
Столетние действительно хрупкие. Общая смертность американцев 100 лет и старше — 36% в год: если бабушке 101 год, она с вероятностью один к трём умрёт в ближайшие 12 месяцев. Многие умирают от пневмонии и других оппортунистических инфекций. От «чистой» старости, как Кальман, умирают немногие. Большинство, как и все мы, умирает от четырёх всадников.
Разница в том, что столетние получают эти болезни намного позже — если вообще получают. Речь не о 2–5 годах, а о десятилетиях. Данные Томаса Перлса (Бостонский университет, New England Centenarian Study):
| Болезнь | Обычные люди | Столетние |
|---|---|---|
| Рак: диагноз у каждого пятого | к 72 годам | к 100 годам — почти на 30 лет позже |
| Сердечно-сосудистые болезни с симптомами: диагноз у четверти | к 75 годам | к 92 годам |
| Остеопороз | — | на 16 лет позже среднего человека |
Инсульт, деменция и гипертония тоже приходят к столетним гораздо позже или не приходят вовсе.
Перлс, Барзилаи и другие видят: столетние часто в неплохом общем здоровье. Участники Перлса старше 95 лет хорошо проходили стандартные тесты на когнитивные функции и повседневные навыки (о них шла речь в главе 3): приготовить еду, подстричь ногти на ногах. Последнее выглядит просто, но с возрастом даётся всё труднее.
Странность: среди столетних женщин в четыре раза больше, чем мужчин, но мужчины лучше проходят и когнитивные, и функциональные тесты. Перлс объясняет это отбором. У мужчин инфаркты и инсульты чаще случаются в среднем возрасте. У женщин уязвимость сдвигается на 10–20 лет позже, и они реже от этого умирают. Слабые мужчины отсеиваются раньше, до 100 доживают только крепкие. Женщины же умеют дольше жить с болезнями и ограничениями. Перлс называет это «палкой о двух концах»: женщины живут дольше, но часто в худшем здоровье. «Мужчины часто в лучшей форме». Аттиа предполагает (авторы это не измеряли), что дело в мышечной массе: у мужчин её в среднем больше, а она сильно связана с долгой жизнью и хорошей работой тела.
Даже если на одиннадцатом десятке столетние уже не в лучшей форме, за плечами у них много лишних здоровых лет. Группа Перлса выяснила: супердолгожители и «полусупердолгожители» (105–109 лет) здоровее обычных столетних. В этом возрасте продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни почти совпадают. Статья Перлса так и называется: «The Older You Get, the Healthier You Have Been» — «Чем старше вы становитесь, тем здоровее вы были».
Гены столетних сдвигают по оси времени обе кривые — продолжительности жизни и здоровой жизни — вправо на 10, 20 или даже 30 лет. Такие люди всю жизнь биологически моложе ровесников. В 60 у них коронарные артерии 35-летних. В 85 они выглядят, чувствуют себя и работают телом на 60 с небольшим. Они словно на поколение моложе паспорта. Этот эффект и нужно повторить.
В главе 3 появились понятия «последнее десятилетие» и «бонусное десятилетие». Медицина 2.0 часто продлевает жизнь за счёт периода плохого здоровья и этим расширяет «окно болезни» в конце жизни: люди дольше болеют перед смертью и проводят последнее десятилетие в основном пациентами. Столетние перед смертью, как правило (не всегда), болеют и теряют силы гораздо короче, чем те, кто умирает на 20–30 лет раньше. Это называется compression of morbidity — сжатие болезни: время упадка в конце жизни сокращается, здоровая жизнь удлиняется.
Одна из целей Медицины 3.0 — помочь людям жить как столетние, только лучше. Многие столетние получают одно, два или три бонусных десятилетия. В 90 они часто здоровее среднего 60-летнего. Упадок у них обычно короткий. Это и есть цель: жить дольше в хорошо работающем теле, без хронических болезней, с коротким периодом болезни в конце. Разница лишь в том, что столетним это досталось от удачи или генов, а остальным придётся этого добиваться самим.
Кажется, задача простая: отсеквенировать геномы нескольких тысяч столетних и найти варианты генов, которые встречаются у них чаще. Но полногеномные исследования ассоциаций на тысячах людей почти ничего не дали. Генетически столетние почти не похожи друг на друга.
Причина — естественный отбор. Эволюции всё равно, сколько мы проживём. Отбор дал нам гены, которые помогают вырасти, размножиться, вырастить детей и, возможно, внуков. Поэтому большинство в неплохой форме доходит до пятого десятка, а дальше начинается спад. После репродуктивного периода отбор резко слабеет. Гены, вредные в середине жизни и позже, не отсеиваются: их уже передали детям.
Пример — андрогенетическое облысение у мужчин. В молодости густые волосы добавляют привлекательности, но отбору всё равно, есть ли они у человека в 55. По той же причине в генофонде остались гены предрасположенности к Альцгеймеру: к моменту деменции гены давно переданы. То же с генами, которые повышают риск сердечно-сосудистых болезней и рака в середине жизни. Эти «плохие» гены есть у большинства — и у некоторых столетних. Некоторые из них, возможно, даже давали преимущества в молодости. Это явление называется антагонистической плейотропией.
Правдоподобная теория: у столетних есть другие гены, которые защищают от типичных генетических слабых мест — откладывают сердечно-сосудистые болезни и рак или десятилетиями сохраняют когнитивные способности. Но отбор не поощряет и полезные гены долголетия — по тем же причинам. Поэтому нет двух столетних, которые пришли к долгой жизни одним генетическим путём. Путей много.
Один из самых сильных найденных генов связан с обменом холестерина, обменом глюкозы и риском Альцгеймера. Ген ApoE кодирует белок аполипопротеин E (ApoE), который участвует в переносе и переработке холестерина. У гена три варианта (аллеля): ε2, ε3 и ε4.
Что это значит для стратегии. ApoE влияет на начало Альцгеймера — и это не случайно: он важен для переноса холестерина по телу, особенно в мозге. Вариант ApoE сильно влияет и на обмен глюкозы. Раз этот ген так связан с долголетием, стоит сосредоточиться на здоровье мозга, на холестерине и липопротеинах — молекулах, которые его переносят (глава 7), — и на обмене глюкозы (глава 6).
Ещё два гена, CETP и ApoC3, тоже связаны с холестерином и с экстремальным долголетием. Возможно, поэтому столетние редко умирают от сердечно-сосудистых болезней. Но вряд ли один ген или даже три десятка генов объясняют долгую и здоровую жизнь столетних. Крупные генетические исследования говорят: задействованы сотни, а то и тысячи генов, и каждый вносит маленький вклад. Идеального генома для долгой жизни, скорее всего, нет.
Для тех, у кого в роду нет столетних, это хорошая новость. Универсального решения нет даже на уровне генов. Даже для столетних долголетие может быть игрой, где важен каждый отвоёванный сантиметр. Значит, небольшие вмешательства, которые складываются, могут помочь повторить их долгую и здоровую жизнь. Обратная сторона: чтобы прожить дольше и лучше прогноза, придётся много работать — маленькими изменениями, которые суммируются.
Ещё один кандидат — ген FOXO3. Брэдли Уилкокс из Гавайского университета в 2008 году изучал гавайских мужчин японского происхождения. Три варианта FOXO3 (SNP — варианты, которые отличаются одной парой оснований) оказались сильно связаны со здоровым старением и долголетием. Позже мутации FOXO3 нашли у других долгоживущих групп: калифорнийцев, жителей Новой Англии, датчан, немцев, итальянцев, французов, китайцев, американских евреев-ашкеназов. Это один из немногих возможных генов долголетия, который нашли у многих этнических групп в разных частях мира.
Белок FOXO3 — транскрипционный фактор: он включает и выключает другие гены. Аттиа сравнивает его с отделом обслуживания клетки. Он отвечает за ремонт клеток, управление обменом веществ, пополнение запаса стволовых клеток и уборку клеточного мусора. Сам он работу не делает, а раздаёт её более узким генам — субподрядчикам. Включённый FOXO3 включает гены, которые поддерживают клетки здоровыми. Похоже, он также мешает здоровым клеткам превращаться в раковые.
Главное: FOXO3 можно включить или подавить поведением. Его активность немного растёт, когда не хватает питательных веществ и когда человек занимается спортом.
Экспрессия генов — то, какие гены включены, — важна для долголетия, хотя её роль пока плохо понятна. У испанских столетних нашли очень молодые профили экспрессии генов: они больше походили на профили 20-летних, чем 80-летних из контрольной группы. Как столетние этого добились, неясно. Возможно, дело в FOXO3 или в другом, пока неизвестном регуляторе.
Геном пока изменить нельзя, но экспрессия генов зависит от среды и поведения. Исследование 2007 года: пожилые люди, которые начали регулярно тренироваться, через полгода имели более молодые профили экспрессии генов. Значит, важны и гены, и среда, и «генетическую удачу» столетних можно хотя бы частично повторить.
Столетние — результат естественного эксперимента, где учёные — Дарвин и Мендель. Случайные геномы попадают в разные условия и ведут себя по-разному. У столетних нашлась нужная комбинация генов X, чтобы выжить в среде Y (возможно, с помощью поведения Z). Путей к долголетию, генетических и других, вероятно, много.
Курить и пить десятилетиями, как некоторые столетние, большинству не сойдёт с рук. Их «тактики» копировать не нужно, часто лучше этого не делать. Но их сила полезна для стратегии: они умеют избегать хронических болезней или откладывать их на 10–30 лет, сохраняя при этом неплохое здоровье. Нужен именно такой сдвиг фазы.
Медицина 2.0 его не даст. Она почти целиком занята тем, чтобы дать человеку дольше пожить с болезнями, и вмешивается почти всегда поздно — когда болезнь уже есть. Нужно смотреть на другой конец оси времени: не давать болезням начаться или отодвигать их. Не одну болезнь, а все хронические. Цель — дольше жить без болезней.
Вторая ошибка Медицины 2.0 — она рассматривает эти болезни по отдельности. Диабет лечат так, будто он не связан с раком и Альцгеймером, хотя повышает риск обоих. Это видно даже по устройству Национальных институтов здравоохранения США (NIH): отдельные институты для рака, сердечно-сосудистых болезней и так далее. Демограф старения Джей Олшански (Иллинойсский университет в Чикаго): «Мы пытаемся бороться с сердечно-сосудистыми болезнями, раком и Альцгеймером по очереди, как будто они не зависят друг от друга. Хотя фактор риска, который стоит почти за всем, что с нами происходит при старении, — и за болезнями, и за слабостью и ограничениями, — это биологические процессы старения внутри нас».
Подходы перекрываются:
По меркам Медицины 2.0 такая профилактика выглядит избыточной. Аттиа считает её необходимой.
Столетние противостоят раку и сердечно-сосудистым болезням, даже если десятилетиями курили. Сохраняют отличный обмен веществ, часто вопреки плохому питанию. Сопротивляются когнитивному и физическому упадку намного дольше ровесников. Эту устойчивость и нужно развивать — как Мухаммед Али готовился выстоять против Джорджа Формана и победить его. Он готовился много и с умом, долго тренировался под этот бой и применил тактику с первого гонга. Вечно так продолжать он бы не смог, но продержался достаточно раундов, чтобы выиграть.
Наука о голоде и здоровье
Осенью 2016 года Аттиа с тремя друзьями полетел из Хьюстона в Сантьяго (11 часов), а оттуда ещё 6 часов на запад — 4000 км над океаном до острова Пасхи. Это самое удалённое обитаемое место на Земле: треугольник площадью около 164 км², созданный тремя давно потухшими вулканами. До ближайшего поселения 2000 км. Местные называют остров Рапа-Нуи.
Цель — место, где нашли рапамицин. Эта молекула изменила трансплантологию и дала миллионам пациентов второй шанс. Но 16 000 км ради неё проделали по другой причине: рапамицин смог то, чего не смогло ни одно другое средство, — продлить жизнь млекопитающего.
Спутники Аттиа:
Заодно искали место для научной конференции о рапамицине.
В центре кратера потухшего вулкана Рано-Кау (320 м) лежит заросшее озеро диаметром около 1600 м. По легенде, больные спускались туда и иногда ночевали, потому что кратеру приписывали целебную силу.
В конце 1964 года к острову пришёл канадский военный корабль из Галифакса с экспедицией учёных и врачей. За несколько недель они лечили местных и собрали образцы флоры, фауны и почвы из кратера.
Через несколько лет баночка с землёй попала к биохимику Сурену Сегалу из монреальской фармкомпании Ayerst. Он нашёл в почве неизвестное вещество с сильным противогрибковым действием. Его вырабатывала почвенная бактерия Streptomyces hygroscopicus. Сегал назвал вещество рапамицином — по Рапа-Нуи; окончание «-мицин» дают антибиотикам, которые производят стрептомицеты.
Потом Ayerst внезапно закрыла лабораторию в Монреале, и Сегалу велели уничтожить все вещества, с которыми он работал. Он ослушался и унёс банку рапамицина домой. Его сын Аджай помнит, как полез в морозилку за мороженым и нашёл там упаковку с надписью «НЕ ЕСТЬ». Банка пережила переезд семьи в Принстон (Нью-Джерси). В 1987 году Ayerst купил фармгигант Wyeth. Новые начальники спросили Сегала, какие проекты он хотел бы продолжить. Он достал рапамицин из морозилки.
Сегал думал, что нашёл средство от грибка стопы. Однажды он сделал мазь для соседки с сильной сыпью по всему телу — сыпь быстро прошла. Но у рапамицина оказалось мощное действие на иммунную систему:
В начале 2000-х Wyeth-Ayerst повесила у кратера памятную табличку. Когда Аттиа с друзьями пришли на неё посмотреть, оказалось, что её украли.
Все эти применения связаны с одним свойством, которое Сегал заметил, но не изучил: рапамицин замедляет процессы, которые управляют ростом и делением клеток. Сабатини сделал разгадку этого делом жизни. Он начал ещё в аспирантуре — со стопки статей, которые Сегал лично ему откопировал. Вместе с другими группами учёных он выяснил: рапамицин напрямую действует на белковый комплекс в клетке, который назвали mTOR (mechanistic target of rapamycin — «механистическая мишень рапамицина»).
Почему mTOR важен:
Молекула с затерянного в океане клочка земли работает почти как выключатель для механизма, который есть почти у всех живых существ.
Задача mTOR — балансировать между потребностью расти и размножаться и наличием питательных веществ:
Сабатини: «Для клетки mTOR — что-то вроде генерального подрядчика». Он стоит на пересечении длинных цепочек сигнальных путей, которые управляют обменом веществ. Он чувствует питательные вещества, особенно аминокислоты, и помогает собирать белки — главные строительные блоки клетки. «mTOR приложил руку ко всем важным процессам в клетке».
9 июля 2009 года New York Times на странице A20 вышла заметка «Antibiotic Delayed Aging in Experiments with Mice» — «Антибиотик задержал старение у лабораторных мышей». Мыши на рапамицине жили дольше контрольных: самки на 13%, самцы на 9%.
Результат поражал. Мыши получили вещество поздно — в 600 дней, это примерно 60 лет у человека. И всё равно оставшаяся продолжительность жизни выросла на 28% у самцов и на 38% у самок. Это как дать 60-летней женщине таблетку, с которой она доживёт до 95. Авторы статьи в Nature предположили, что рапамицин продлевает жизнь, «откладывая смерть от рака, замедляя старение или и то и другое». Главное: до этого ни одна молекула не продлевала жизнь млекопитающего. Ни одна.
Почему результатам можно верить:
Большинство исследований, которые попадают в новости, никто никогда не повторяет. Пример — ресвератрол из кожуры винограда (и красного вина). В 2006 году сообщили, что он продлевает жизнь мышам с ожирением. Вышли бесчисленные новости и даже большой сюжет в программе 60 Minutes, продажи добавок с ресвератролом взлетели. Но другие лаборатории не смогли повторить результат. Национальный институт старения США проверил его так же строго, как рапамицин, — на столь же разнородных мышах ресвератрол жизнь не продлил.
То же с другими модными добавками, например никотинамид рибозидом (NR): он не продлевал жизнь мышей стабильно. Данных, что какая-то из этих добавок продлевает жизнь или улучшает здоровье людей, нет. А рапамицин с 2009 года раз за разом надёжно продлевает жизнь мышам. То же показано на дрожжах и плодовых мушках, иногда вместе с генетическими изменениями, которые снижают активность mTOR. Разумный вывод: выключать mTOR хотя бы на время, возможно, полезно, и рапамицин может стать средством долголетия.
Для учёных, которые изучают старение, эффект рапамицина был волнующим, но не неожиданным. Он подтверждал наблюдения десятилетий, если не веков: количество еды как-то связано с продолжительностью жизни. Идея восходит к Гиппократу, а современные эксперименты раз за разом показывают: если лабораторные животные едят меньше, они живут дольше.
Первым строго и задокументированно применил «ешь меньше» итальянский делец XV–XVI веков Альвизе (Луиджи) Корнаро. Он разбогател на осушении болот, жил с молодой женой на вилле с собственным театром под Венецией и устраивал пиры. К 40 годам у него был «мешок недугов»: боли в желудке, лишний вес и постоянная жажда — классический признак начинающегося диабета. Врачи велели бросить пиры. Луиджи сопротивлялся, пока симптомы не стали невыносимыми и он не понял, что иначе не увидит, как вырастет маленькая дочь.
Он сел на спартанскую диету — 12 унций (около 330 г) еды в день, обычно рагу на курице. Сытно, но не до отвала. «Вставая из-за стола, я всегда чувствую, что мог бы ещё есть и пить». Через год: «Я избавился от всех своих недугов». Он держал диету и к 80 годам написал трактат «Discorsi della Vita Sobria» («Рассуждения о трезвой жизни»). Трезвенником он не был: запивал диету двумя большими бокалами вина в день. Корнаро умер в 1565 году. Его книгу перевели на несколько языков, хвалили Бенджамин Франклин и Томас Эдисон, её переиздавали несколько веков — возможно, это первый бестселлер о диете в истории. Строго проверять его идею учёные начали только в середине XX века.
Ограничение калорий (CR) без недоедания — точный научный метод, а не «ешь половину». Контрольная группа животных ест сколько хочет (ad libitum). Опытные группы получают похожий корм со всеми нужными веществами, но на 25–30% меньше калорий. Потом группы сравнивают.
Результаты удивительно стабильны:
Голодные животные почти всегда устойчивее и живучее — по крайней мере в стерильных условиях лаборатории.
Настоящая ценность исследований CR — в понимании самого старения. Они помогли расшифровать ключевые клеточные механизмы, связанные с питанием и долголетием. Когда клетке доступно меньше питательных веществ, запускаются механизмы, которые повышают её устойчивость к стрессу и эффективность обмена веществ. Все они так или иначе связаны с mTOR.
AMPK (АМФ-активируемая протеинкиназа) — фермент, похожий на лампочку низкого уровня топлива на приборной панели. Он замечает низкий уровень питательных веществ и запускает каскад реакций. Обычно это ответ на нехватку еды, но AMPK включается и при физической нагрузке — в ответ на временное падение уровня питательных веществ. Как водитель при загоревшейся лампочке едет на заправку, а не прямо к бабушке, так и AMPK заставляет клетку экономить энергию и искать другие источники.
Что делает AMPK:
Аутофагия — катаболическая (разбирающая) сторона обмена веществ. Клетка перестаёт делать новые белки и разбирает старые белки и другие структуры на аминокислоты, чтобы собрать из них новые. Мусор, накопленный в клетке, убирается, перерабатывается или складируется. Клеточный подрядчик не едет в строймаркет за трубами и гипсокартоном, а роется в обломках снесённого дома: что-то пойдёт на ремонт или новую постройку, что-то сожжётся ради энергии.
Очищая клетку от повреждённых белков и мусора, аутофагия помогает ей работать лучше и эффективнее и делает её устойчивее к стрессу. С возрастом аутофагия ослабевает. Сейчас считается, что её ослабление — важная причина многих возрастных болезней, например нейродегенеративных и артроза. Поэтому Аттиа так увлекает, что на этот механизм можно влиять: временным ограничением питательных веществ (голоданием или физической нагрузкой) и рапамицином. В 2016 году японский учёный Ёсинори Осуми получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за работы о генетической регуляции аутофагии.
Мэтт Кеберлейн из Вашингтонского университета десятилетиями изучает рапамицин и mTOR. Он считает, что польза рапамицина не ограничивается аутофагией и что у него и его производных огромный потенциал для продления здоровой и общей жизни людей.
Но проверить рапамицин на старении людей мешают возможные побочные эффекты у здоровых, прежде всего подавление иммунитета. Изначально его одобрили для постоянного приёма после пересадки органов — как часть смеси из трёх-четырёх препаратов, которые подавляют ту часть иммунитета, что атаковала бы новый орган. Из-за этого давать рапамицин здоровым, даже в рамках исследования, боялись. Казалось, обойти подавление иммунитета нельзя и препарат долголетия из рапамицина не выйдет.
Перелом случился в конце декабря 2014 года. Джоан Мэнник и Ллойд Кликштейн из Novartis показали: аналог рапамицина эверолимус усиливал иммунный ответ пожилых пациентов на вакцину. Лучший ответ на прививку от гриппа и меньше всего побочных эффектов было у группы, которая получала среднюю дозу раз в неделю. Значит, рапамицин и его производные скорее модулируют иммунитет, чем подавляют его: в одних дозах он усиливает иммунитет, в других — подавляет.
До этой работы Аттиа, как и многие, почти потерял надежду, что рапамицин когда-то дадут здоровым людям для профилактики. Но хорошо спланированное и контролируемое исследование говорило обратное:
Объяснение — в устройстве mTOR. Это два отдельных комплекса: mTORC1 и mTORC2. У них разные задачи. Очень упрощённо: польза для продолжительности жизни возникает, когда тормозят комплекс 1.
Идеальным был бы аналог рапамицина («рапалог»), который связывается только с mTORC1. Удачного кандидата пока не создали.
Из-за побочных эффектов испытания рапамицина для профилактики старения (геропротекции) у здоровых людей пока невозможны. Обходной путь Кеберлейна — большое клиническое испытание на домашних собаках, Dog Aging Project. Собаки — крупные млекопитающие, живут в той же среде, что люди, и стареют похоже.
Основная фаза Dog Aging Project идёт на 600 собаках, результаты ждут в 2026 году. Аттиа раскрывает конфликт интересов: он частично финансирует это исследование. Собаки получают рапамицин раз в неделю — как участники исследования 2014 года. Если результаты будут хорошими, Аттиа не удивится, что рапамицин станут чаще использовать для продления жизни.
Небольшое, но растущее число людей — включая самого Аттиа и часть его пациентов — уже принимает рапамицин против старения вне зарегистрированных показаний (off-label). По его опыту, приём с большими перерывами снижает побочные эффекты.
Барьеры для широкого одобрения высоки. Сейчас рапамицин принимают в основном пациенты после пересадки, у которых уже серьёзные проблемы и часто несколько болезней сразу. Для них побочные эффекты считаются менее значимыми, чем были бы для здоровых.
Кеберлейн: «Когда речь о лечении здоровых людей, общество и регуляторы почти не готовы мириться с побочными эффектами. Мы хотим замедлить старение до того, как люди заболеют, — дольше сохранить их здоровыми. Во многом это противоположность традиционной биомедицины, где мы обычно ждём, пока люди заболеют, а потом пытаемся их вылечить».
Настоящее препятствие — регуляторная система, построенная на Медицине 2.0. Она пока не признаёт «замедление старения» и «отсрочку начала болезни» полноценными целями лечения. Принимать рапамицин, чтобы здоровые дольше оставались здоровыми, — применение в духе Медицины 3.0, поэтому к нему будут относиться строже и с большим скепсисом. Но раз речь о болезнях старения, от которых умирает 80% людей, нужно всерьёз обсудить, какой риск ради этого допустим. Аттиа пишет книгу отчасти для того, чтобы продвинуть это обсуждение.
FDA разрешило клиническое испытание другого средства, которое может продлевать жизнь, — препарата от диабета метформина. Испытание называется TAME (Targeting Aging with Metformin — «Нацелиться на старение с помощью метформина»). История у него другая:
Но наблюдения не доказывают, что метформин защищает от старения, — для этого нужно испытание. Само старение измерить трудно или невозможно. Поэтому руководитель TAME Нир Барзилаи (из прошлой главы) выбрал другую конечную точку: начинаются ли болезни старения у здоровых людей на метформине позже, чем у тех, кто его не принимает. Начало болезни служит заменой старения. Аттиа надеется, что когда-нибудь, возможно скоро, такое же испытание проведут с рапамицином: по его мнению, потенциал продления жизни у рапамицина ещё больше.
Всё в этой главе — от mTOR и рапамицина до ограничения калорий — указывает в одну сторону: то, что мы едим, и то, как организм это перерабатывает, очень сильно влияет на долголетие. Следующая глава — о том, как нарушения обмена веществ вызывают и поддерживают хронические болезни.
Как наши древние гены сочетаются с сегодняшним питанием?
2001 год, первые месяцы Аттиа в онкохирургии больницы Джонса Хопкинса. Пациенту предстоит удалить часть толстой кишки с раком. Накануне Аттиа беседует с ним: не есть после 20:00, курит ли, сколько пьёт. Вопрос про алкоголь — один из главных. Если человек пьёт много (обычно больше 4–5 порций, или 56–60 г алкоголя в день), нужно предупредить анестезиологов. Тогда при выходе из наркоза дают бензодиазепины (например, валиум), чтобы не было синдрома отмены. Иначе пациент может впасть в белую горячку, а это бывает смертельно. Пациент сказал, что пьёт очень мало.
На операции показалась печень. Здоровая печень — тёмная красно-коричневая, гладкая и шелковистая. Эта была оранжевой, мраморной, с выпуклыми жёлтыми жировыми узелками — как испорченное фуа-гра. Старший хирург рявкнул: «Вы же сказали, что он не пьёт!»
Ошибки не было. Очнувшись, пациент подтвердил, что почти никогда не пьёт. Но печень у него была как у алкоголика. За время ординатуры Аттиа видел такое ещё не раз. Никто не понимал, что они наблюдают тихую эпидемию.
За 50 лет до этого хирург Сэмюэл Зельман из Топики (Канзас) оперировал знакомого — санитара той же больницы. Зельман точно знал, что тот не пьёт алкоголь, но печень оказалась жировой. Зато мужчина пил колу — 20 и больше маленьких бутылок в день. Зельман посчитал: это 1600 лишних килокалорий в день сверх и так обильной еды.
Зельман набрал 19 других людей с сильным лишним весом, которые не злоупотребляли алкоголем. Исследовал их кровь и мочу и сделал биопсию печени — толстой иглой, это настоящая операция. У всех нашлись нарушения работы печени, очень похожие на стадии алкогольного поражения.
Болезнь давно знали, но не понимали. Её списывали на алкоголизм или гепатит. Когда в 1970–80-х её стали находить у подростков, врачи забили тревогу из-за эпидемии подросткового алкоголизма. Но алкоголь был ни при чём. В 1980 году врачи клиники Мэйо назвали болезнь неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ, англ. NASH). С тех пор она стала мировой бедой: больше чем у каждого четвёртого человека на планете есть НАСГ или его предшественник — неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, англ. NAFLD). Именно её Аттиа и видел на операции.
НАЖБП почти всегда идёт вместе с ожирением и гиперлипидемией (сильно повышенными жирами крови). Но её часто не замечают, особенно на ранней стадии. Внешних симптомов нет ни у НАЖБП, ни у НАСГ. Первые признаки обычно появляются в анализе крови на печёночный фермент АЛТ (аланинаминотрансфераза). Повышенная АЛТ часто говорит о проблеме с печенью, хотя бывает и из-за недавней вирусной инфекции или лекарства. Но у многих людей с ранним ожирением печени АЛТ ещё «в норме», и врачи ничего не подозревают.
| Источник | Верхняя граница АЛТ, мужчины | Верхняя граница АЛТ, женщины |
|---|---|---|
| Одна из ведущих лабораторий США («приемлемо») | 45 МЕ/л | 33 МЕ/л |
| Американская коллегия гастроэнтерологов (обследовать печень, если выше) | 33 МЕ/л | 25 МЕ/л |
| Исследование 2002 года, из которого исключили людей с уже найденной жировой печенью | 30 МЕ/л | 19 МЕ/л |
Референсные границы строят по текущим процентилям населения. Если население в целом всё менее здорово, среднее уходит от оптимума. То же с весом: сейчас средний американский мужчина весит почти 100 кг. В 1970-х мужчину в 100 кг назвали бы «с сильным лишним весом», сегодня он просто средний. В XXI веке «средний» не значит «оптимальный». Даже если АЛТ в пределах референса, печень не обязательно здорова.
Обе стадии обратимы. Если убрать жир из печени (обычно через снижение веса), воспаление уходит, работа печени нормализуется. Печень — один из самых способных к восстановлению органов. Если здоровый человек отдаёт часть печени, примерно через 8 недель после операции и у донора, и у получателя печень почти нормального размера и полностью работает. Сильнее всего она растёт в первые две недели.
Но если НАСГ не остановить или не обратить вспять, повреждение и рубцевание доходят до цирроза. Так происходит примерно у 11% пациентов с НАСГ. Цирроз гораздо опаснее: разрушается клеточное строение органа, и обратить это намного труднее. Пациент с циррозом, скорее всего, умрёт от осложнений печёночной недостаточности, если ему не пересадят печень. В 2001 году НАСГ был причиной пересадки печени в США лишь в чуть более чем 1% случаев. По прогнозам, к 2025 году НАСГ с циррозом станет главным поводом для пересадки печени.
Цирроз — не главное, что беспокоит Аттиа. НАЖБП и НАСГ — верхушка айсберга мировой эпидемии болезней обмена веществ: от инсулинорезистентности до диабета 2-го типа. Формально диабет 2-го типа — чётко определённая болезнь с порогами глюкозы. Аттиа видит в нём последнюю станцию железной дороги, которая уже прошла через другие: гиперинсулинемию (избыток инсулина в крови), преддиабет, НАЖБП/НАСГ. Если вы где-то на этой линии, даже на ранней стадии жировой печени, вы, скорее всего, едете и к трём другим всадникам — сердечно-сосудистым болезням, раку и Альцгеймеру. Нарушение обмена веществ сильно повышает риск каждой из них. Поэтому с всадниками не справиться, не разобравшись сначала с обменом веществ.
Аттиа говорит «нарушение обмена веществ» (метаболическая дисфункция), а не «ожирение» — любимое пугало здравоохранения. По данным CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США), больше 40% американцев страдают ожирением (ИМТ больше 30), ещё треть имеют лишний вес (ИМТ 25–30). Статистически ожирение повышает риск хронических болезней. Но Аттиа считает его лишь одним из симптомов скрытого нарушения обмена веществ — например, гиперинсулинемии, которая тоже ведёт к набору веса. Не у каждого человека с ожирением больной обмен веществ, и не каждый с больным обменом веществ страдает ожирением.
Ещё в 1960-х, задолго до массового ожирения, эндокринолог из Стэнфорда Джеральд Ривен заметил: у пациентов с инфарктом часто высокий сахар крови натощак, высокие триглицериды, повышенное давление и много висцерального (внутреннего, на животе) жира. Чем больше пунктов из этого списка совпадало, тем выше был риск инфаркта. В 1980-х Ривен назвал этот набор «синдромом X». Позже он выяснил, что X — это инсулинорезистентность. Сегодня это называется метаболическим синдромом. Критерии:
Три критерия и больше — у вас метаболический синдром. По статье в JAMA 2020 года, он есть у 120 миллионов американцев. Хотя бы по одному пункту проходят около 90% населения США. Ожирение — только один из критериев: метаболический синдром бывает и без сильного лишнего веса. Это подтверждает мысль Аттиа: лишний вес — не причина, а симптом других проблем.
Рисунок 3 в книге (собственный анализ на данных Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек США, 2021) показывает: ожирение и метаболический синдром — не одно и то же. Ожирением (ИМТ больше 30) страдают около 42% американцев. Из примерно 100 миллионов американцев (осторожная оценка) с метаболическим синдромом почти ровно треть не страдает ожирением. Многие из них с лишним весом (ИМТ 25–29,9), но почти 10 миллионов — с нормальным весом (ИМТ 19–24,9).
Последняя группа, возможно, в особой опасности. Большой метаанализ исследований с наблюдением до 11,5 лет: у метаболически больных людей с нормальным весом риск был до трёх раз выше, чем у метаболически здоровых с нормальным весом, — и по общей смертности (от всех причин), и по сердечно-сосудистым событиям (инфарктам, инсультам). А у метаболически здоровых людей с ожирением статистически значимого роста риска не было. Вывод: здоровье ухудшает не ожирение, а метаболический синдром. Даже худым эта глава нужна.
Обмен веществ — все процессы, которые разбирают съеденное на части, пригодные для тела. У метаболически здорового человека питательные вещества перерабатываются и доставляются куда нужно. У больного многие калории в лучшем случае попадают не туда, а в худшем — вредят.
Упрощённо, у углеводов пончика два пути.
Путь 1 — гликоген, запасная форма глюкозы для ближайшего расхода. Около 75% гликогена хранится в скелетных мышцах, 25% — в печени (пропорции меняются). Взрослый мужчина обычно запасает около 1600 калорий гликогена — хватит на два часа интенсивной тренировки на выносливость. Поэтому перед марафоном или долгой велогонкой запасы нужно пополнить, иначе энергия кончится и придёт «стена» — очень неприятное ощущение.
Одна из задач печени — превращать гликоген обратно в глюкозу и выпускать её в кровь дозированно, чтобы сахар крови держался ровно. Это называется гомеостазом глюкозы. Задача ювелирная: в крови среднего взрослого мужчины в любой момент около 5 г глюкозы — чайная ложка. Её хватает на несколько минут, потом её забирают мышцы и прежде всего мозг. Печень должна постоянно подвозить новую и держать уровень почти постоянным. 5 г глюкозы во всей крови — норма. 7 г, полторы чайные ложки, — уже диабет.
Путь 2 — жир. В нём можно запасти почти бесконечно много энергии. Даже довольно худой взрослый может носить 10 кг жира — это 90 000 калорий.
Куда пойдёт энергия, решают гормоны, прежде всего инсулин. Поджелудочная железа выпускает его, когда замечает глюкозу — конечный продукт распада почти всех углеводов. Инсулин помогает доставить глюкозу туда, где она нужна, сохраняя гомеостаз. Если вы съели пончик на этапе «Тур де Франс» или во время другой тяжёлой нагрузки, калории сразу сгорят в мышцах. У человека с сидячим образом жизни запасы гликогена в мышцах тратятся медленно, поэтому лишняя энергия пончика в основном уходит в жировые клетки — в виде триглицеридов.
Подкожный жир — самое безопасное место для лишней энергии. Сам по себе жир не плох: так эволюция устроила хранение калорий, которые сейчас не нужны. Подкожный жир важен для здоровья обмена веществ.
Эндокринолог Джеральд Шульман из Йеля, один из ведущих исследователей диабета, доказал это изящным опытом. Он хирургически пересадил жировую ткань мышам с инсулинорезистентностью. Мыши стали толще, но нарушение обмена веществ почти сразу прошло: новые жировые клетки впитали лишнюю глюкозу и надёжно её убрали.
Жировая ткань — буфер обмена веществ. Она принимает лишнюю энергию и хранит до нужного момента. Съели больше пончиков — калории ушли в подкожный жир. Пошли в долгий поход или поплыли на длинную дистанцию — часть жира вышла обратно для мышц. Идёт постоянный поток жира, и пока ёмкость хранилища не превышена, всё в порядке.
Если постоянно есть больше, чем нужно, и мало тратить, подкожные жировые клетки постепенно заполняются. Когда предел достигнут, а калории всё поступают, энергию всё равно надо куда-то деть.
Это как полная ванна. Кран открыт (калории из еды), ванна полна, слив закрыт (сидячий образ жизни). Вода переливается через край и течёт туда, где её не ждут: на пол, в вентиляцию, вниз по лестнице. Так и жир: когда подкожный жир переполнен, лишний «переливается» в другие места:
Ни одно из этих мест не годится для жира. НАЖБП — лишь одно из многих последствий этого потопа.
Жир «течёт» и в брюшную полость, между органами. Подкожный жир считают относительно безвредным, а висцеральный опасен. Его клетки рядом с главными внутренними органами выделяют цитокины — например, TNF-альфа и IL-6, — которые запускают и разгоняют воспаление. Вероятно, отсюда связь лишнего жира на животе с повышенным риском рака и сердечно-сосудистых болезней.
Ёмкость хранилища у всех разная. У одних подкожная «ванна» стандартная, у других — размером с джакузи, у третьих — детская ванночка. Важно и сколько «воды» льётся из крана (калории из еды), и сколько уходит в слив (расход энергии на спорт и прочее).
Ёмкость частично задают гены. Это обобщение, но у людей азиатского происхождения она в среднем, похоже, ниже, чем у людей европейского. Есть и другие факторы. Они отчасти объясняют, почему одни люди с сильным лишним весом метаболически здоровы, а другие выглядят худыми, но имеют три признака метаболического синдрома и больше. По исследованиям Митча Лазара (Пенсильванский университет), такие худые люди в наибольшей опасности: у худого человека просто меньше мест, где жир можно хранить безопасно. При прочих равных у человека чуть полнее больше ёмкость и запас прочности обмена веществ, чем у очень стройного.
Висцерального жира не нужно много, чтобы начались проблемы. Пример: мужчина, 40 лет, 100 кг, 20% жира. Это примерно средний американец его пола и возраста (50-й процентиль), всего у него 20 кг жира. Даже если висцерального из них только 2,25 кг, по статистике у него очень высокий риск сердечно-сосудистых болезней и диабета 2-го типа — он входит в 5% ровесников с самым высоким риском. Поэтому Аттиа настойчиво советует пациентам раз в год делать DEXA-скан (двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию) — он показывает состав тела. Висцеральный жир интересует Аттиа гораздо больше, чем общий.
До этой точки можно идти долго. Но потом проблема есть, даже если ни вы, ни врач о ней не знаете. Жир копится там, где ему не место: в печени, между органами, вокруг сердца — и это не зависит от веса.
Одно из первых мест, где переливающийся жир вредит, — мышцы. Он пробирается между мышечными волокнами, как в мраморном стейке. Дальше прямо в мышечных клетках появляются микроскопические капли жира.
По выводу Шульмана после 30 лет исследований, вероятно, здесь и начинается инсулинорезистентность. Эти капли, возможно, первые «конечные станции» лишней энергии. Когда их становится слишком много, они нарушают сложную сеть инсулинозависимых механизмов, которые заносят глюкозу в мышечную клетку, чтобы там её сжечь. Механизмы ломаются — клетки «глохнут» к сигналам инсулина. Позже инсулинорезистентность распространяется на другие ткани, например печень, но, по Шульману, начинается она в мышцах.
Важный фактор — недостаток движения. Если человек не тратит энергию работой мышц, инсулинорезистентность от переливающегося жира развивается гораздо быстрее. Поэтому Шульман просил участников своих исследований — обычно молодых студентов — полностью отказаться от физической активности, чтобы подтолкнуть их к инсулинорезистентности.
Технически инсулинорезистентность — это когда клетки, сначала мышечные, перестают отвечать на сигналы инсулина. Образ: клетка — воздушный шарик. В какой-то момент надуть его сильнее трудно, приходится дуть всё сильнее. Инсулин помогает дуть. Поджелудочная железа выпускает всё больше инсулина, чтобы убрать лишнюю глюкозу из крови в клетки. Какое-то время это работает, сахар крови в норме. Потом наступает предел: шарик (клетка) больше не принимает воздух (глюкозу).
Тогда проблема становится видна в обычных анализах: начинает расти сахар натощак. Значит, высоки и инсулин, и сахар, а клетки закрылись для глюкозы. Если ничего не менять, поджелудочная железа устаёт и теряет способность отвечать выбросом инсулина. Хуже, если жир уже отложился и в ней.
Так закручивается спираль вниз: перелив жира → инсулинорезистентность → ещё больше жира, пока тело не сможет запасать калории только как жир.
В образовании и распределении жира участвуют и другие гормоны: тестостерон, эстроген, кортизол, гормон-чувствительная липаза.
Если инсулин долго остаётся высоким, проблем становится больше. Набор жира и в итоге ожирение — лишь один из симптомов гиперинсулинемии. По мнению Аттиа, даже не самый серьёзный: инсулин — мощный сигнал роста клеток и может способствовать и атеросклерозу, и раку (об этом — в следующих главах). А когда начинается инсулинорезистентность, поезд уже далеко продвинулся к диабету 2-го типа с его тяжёлыми последствиями.
Медленное осознание проблемы НАЖБП/НАСГ — как дежавю мировой эпидемии диабета 2-го типа сто лет назад. Как рак, Альцгеймер и сердечно-сосудистые болезни, диабет 2-го типа считают «болезнью цивилизации»: заметным он стал только в новое время, а у традиционных народов и в прошлом был почти неизвестен.
Среди причин смерти в США диабет 2-го типа только на 7–8-м месте — после болезней почек, несчастных случаев и Альцгеймера. В 2020 году ему приписали чуть больше 100 000 смертей — малую долю от смертей из-за сердечно-сосудистых болезней или рака. По цифрам его трудно назвать всадником. Но Аттиа считает, что диабет 2-го типа уносит гораздо больше жизней. У диабетиков намного выше риск сердечно-сосудистых болезней, рака, Альцгеймера и других деменций. Диабет и связанное с ним нарушение обмена веществ — то, что объединяет все эти болезни. Поэтому Аттиа так много внимания уделяет здоровью обмена веществ.
Простейшее объяснение: обмен веществ складывался миллионы лет и не готов к сегодняшнему питанию, которому немногим больше ста лет. Среда изменилась быстрее, чем мог измениться геном, и эволюция больше не на нашей стороне. Эволюция научила нас запасать жир, когда еды много. Чем больше энергии мог запасти предок, тем выше были шансы выжить и оставить потомство. Нужно было долго обходиться без еды. Отбор поддержал гены, которые помогали запасать энергию в виде жира: с ними наши предки переживали голод, холод и физические нагрузки вроде болезни и беременности. Сегодня в развитых странах у многих почти неограниченный доступ к калориям, и эти гены уже не так полезны.
Вторая проблема: не все калории перерабатываются одинаково. Почти вездесущий источник калорий сегодня — фруктоза. В избытке она мощно разгоняет нарушение обмена веществ. Фруктоза не новинка: это сахар почти всех фруктов, он необходим в питании многих животных — от летучих лисиц и колибри до медведей, обезьян и людей. Но у людей есть уникальная способность превращать калории фруктозы в жир.
Многие демонизируют фруктозу, особенно в виде HFCS (кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы), не понимая, чем она вредна. Суть: фруктоза перерабатывается иначе, чем другие сахара. Когда тело перерабатывает фруктозу вместе с другой едой, образуется много мочевой кислоты. Её знают как причину подагры, но она, видимо, связана и с повышенным давлением.
Больше 20 лет назад нефролог Рик Джонсон из Университета Колорадо заметил: фруктоза не только поднимает давление, но и усиливает образование жира. «Мы обнаружили, что фруктоза вызывает эффекты, которые нельзя объяснить её калорийностью». Виновницей оказалась мочевая кислота. У других млекопитающих и даже некоторых приматов есть фермент уриказа, который разрушает мочевую кислоту. У людей его нет, поэтому мочевая кислота копится со всеми последствиями.
Джонсон с британским антропологом Питером Эндрюсом (бывшим сотрудником Музея естествознания в Лондоне, экспертом по эволюции приматов) занялся нашей эволюционной историей. Уже было известно, что уриказу мы потеряли давно из-за случайной мутации. Неясно было, почему мутация закрепилась. Изучив родословные и окаменелости, Джонсон и Эндрюс предложили теорию: эта мутация могла быть решающей для эволюции человека.
Их версия:
В современном мире этот механизм бесполезен. Запасать жир на зиму не нужно, а благодаря пищевой промышленности мы буквально плаваем во фруктозе — прежде всего в газировке, но и в невинных на вид готовых продуктах вроде соусов для салата и йогуртов.
Фруктоза не проблема, если есть её как предки до эпохи доступного сахара — в виде настоящих фруктов. Растолстеть от яблок очень трудно: фруктоза из них поступает медленно, вместе с водой и клетчаткой, и кишечник с обменом веществ справляются нормально. Другое дело — выпить пару литров яблочного сока.
Мочевую кислоту повышает не только фруктоза. Её поднимает и еда с большим количеством пуринов: мясо, сыр, анчоусы, пиво. Поэтому подагра — болезнь от избытка мочевой кислоты в крови — была так распространена среди знатных гурманов прошлого (и среди нынешних обжор). Аттиа измеряет пациентам мочевую кислоту: высокие значения усиливают отложение жира и связаны с гипертонией. Высокая мочевая кислота — ранний сигнал, что пора посмотреть на здоровье обмена веществ, на питание или на то и другое.
Глюкоза и фруктоза по-разному перерабатываются в клетке. Когда любая клетка — мозга, мышцы, кишечника — расщепляет глюкозу, она сразу получает АТФ (аденозинтрифосфат), энергетическую валюту клетки. Но не даром: чтобы получить больше АТФ, клетка сначала тратит немного АТФ — как иногда нужно потратить деньги, чтобы заработать. В обмене глюкозы эти траты регулирует особый фермент, который не даёт клетке «потратить» слишком много.
Когда фруктозы много, работает другой фермент — и он не тормозит траты АТФ. Уровень АТФ в клетке падает быстро и резко. Клетка решает, что мы всё ещё голодны. Механизм сложный, но итог такой: фруктоза хоть и богата энергией, обманывает обмен веществ. Тот думает, что энергия расходуется, — значит, нужно больше есть и больше запасать в виде жира.
На уровне органов много жидкой фруктозы перегружает кишечник. Что он не успевает переработать, уходит в печень, и многие калории становятся жиром. У Аттиа были пациенты, которые «напились» до НАЖБП «полезными» фруктовыми смузи: слишком много фруктозы слишком быстро. Жидкая фруктоза доступна почти без ограничений, современная еда и без того калорийна. Сбой обмена веществ запрограммирован, если не следить за собой (и особенно если не двигаться).
Пациент Аттиа и «пациент ноль» Зельмана, который выпивал несколько литров колы в день, страдали от одного: ели гораздо больше калорий, чем нужно. Аттиа по-прежнему считает, что в итоге главную роль играют лишние калории.
Операция пациента прошла успешно. Рак толстой кишки был уже запущен, но без метастазов. Поражённую часть кишки удалили, мужчина быстро восстановился, хирург был спокоен. Пациенту было 40–45 лет, впереди — долгая жизнь.
Он явно был на ранней стадии нарушения обмена веществ. Аттиа до сих пор думает, не связаны ли жировая печень и рак. Как будет видно в главе 8, сильный лишний вес и нарушенный обмен веществ — два крупных фактора риска рака. Что, если бы проблемы, которые привели к жировой печени, нашли на 10 лет раньше или больше? Встретились бы они вообще?
Медицина 2.0 вряд ли бы им занялась. Стандарт (кратко о нём в главе 1) — ждать, пока гликированный гемоглобин (HbA1c, долгосрочный показатель сахара крови) перейдёт «магический» порог 6,5%. Только тогда ставят диагноз «диабет 2-го типа». Но к этому моменту человек может уже давно быть в зоне повышенного риска. Чтобы бороться с эпидемией болезней обмена веществ, предвестник которых — жировая печень, начинать нужно намного раньше.
Понятие метаболического синдрома ценно тем, что показывает эти болезни как непрерывную шкалу, а не как «есть или нет». Пять простых критериев хорошо предсказывают риск на уровне населения. Но если опираться только на них, проблему признают слишком поздно. Зачем ждать трёх критериев из пяти? Каждый по отдельности уже обычно плохой знак. Медицина 3.0 ищет сигналы раньше и вмешивается до того, как у пациента разовьётся метаболический синдром.
У своих пациентов Аттиа регулярно проверяет маркёры обмена веществ. Особенно следит за:
Все эти показатели могут меняться за много лет до того, как пациент попадёт под учебниковое определение метаболического синдрома. Они дают более полную картину обмена веществ, чем один гликированный гемоглобин, который сам по себе не очень специфичен.
Но первое, что ищет Аттиа, — повышенный инсулин. Это канарейка в угольной шахте нарушенного обмена веществ. Первая реакция тела на начинающуюся инсулинорезистентность — выпускать больше инсулина. Шарик надувается всё труднее — дуем сильнее. Сначала это работает: сахар крови держится ровно. Но инсулин, особенно после еды (постпрандиальный), уже начал расти.
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Аттиа любит проводить его пациентам:
Внешне всё хорошо: инсулин справился. Но у людей на ранней стадии инсулинорезистентности инсулин резко взлетает в первые 30 минут и остаётся высоким следующий час, иногда растёт ещё. Этот постпрандиальный пик инсулина — один из главных ранних сигналов, что не всё в порядке.
Джеральд Ривен (умер в 2018 году в 89 лет) с этим бы согласился. Он десятилетиями добивался признания инсулинорезистентности главной причиной диабета 2-го типа. Сейчас идея общепринята. Но диабет — лишь одна из опасностей. При инсулинорезистентности исследования видят огромный рост рисков:
Поэтому лечение, а лучше предотвращение нарушений обмена веществ — краеугольный камень подхода Аттиа к долголетию.
Вполне вероятно, что у пациента с жировой печенью инсулин был повышен задолго до операции рака. Но Медицина 2.0 вряд ли даже задумалась бы о лечении. Аттиа это трудно понять. Если бы так же разбалансировался любой другой гормон — щитовидной железы или кортизол, — врачи сразу вмешались бы. Высокий кортизол может быть признаком синдрома Кушинга, сбой гормонов щитовидной железы — болезни Грейвса (Базедовой болезни) или другой формы гипертиреоза. Такие эндокринные (гормональные) болезни лечат сразу после диагноза. Бездействие было бы врачебной ошибкой. Только при гиперинсулинемии почему-то ждут и ничего не делают — пока не поставят диабет 2-го типа. Это как при Базедовой болезни ждать, пока глаза вылезут из орбит (так бывает при нелеченом гипертиреозе), и только потом начать лечение.
Не лечить гиперинсулинемию как самостоятельную эндокринную болезнь — отсталость. Аттиа утверждает: так мы добились бы для здоровья и долголетия больше, чем любой другой терапией. Следующие три главы — о трёх других всадниках: сердечно-сосудистых болезнях, раке и нейродегенеративных болезнях. Все они так или иначе подпитываются нарушенным обменом веществ. Логичный первый шаг, чтобы отодвинуть смерть, — привести в порядок обмен веществ.
Хорошая новость: на это можно сильно влиять. Изменения в питании, физической активности и сне (часть III) могут переломить ситуацию. Плохая: придётся постараться, чтобы обыграть сегодняшнюю «нормальную» среду — слишком много еды, слишком мало движения и сна. Она сговорилась против наших древних (и когда-то полезных) генов запасания жира.
«Любое действие несёт риск, так будет всегда. Но гораздо больший риск — бездействие». Гарри Трумэн
Аттиа знает, от чего он, скорее всего, умрёт: от сердца. Старший брат отца, Фрэнсис, умер от внезапной остановки сердца в 46 лет. Ещё один дядя — от инфаркта в 42. Третий дожил до 69, и его тоже убило сердце. Отцу 85, но и у него стоит стент после небольшого инфаркта в середине седьмого десятка. Стент поставили примерно через год, когда жалоб уже не было. Автор не уверен, что стент что-то дал. Возможно, он просто напугал отца, и тот стал аккуратнее с лекарствами и едой.
При этом у самого Аттиа отличный холестериновый профиль, нормальное давление, разумное питание, алкоголь редко. Риск всё равно повышен.
Преподаватель патологии на первом курсе задавал вопрос с подвохом: каков самый частый первый симптом сердечно-сосудистого заболевания? Не боль в груди, не боль в левой руке и не одышка, а внезапная смерть. Поэтому, говорил профессор, сердечно-сосудистые болезни по-настоящему понимают только патологоанатомы. Но когда патологоанатом видит ваши артерии, вы уже мертвы.
Смертность после первого внезапного инфаркта заметно снизилась: помогают реанимация, катетеризация и препараты, которые растворяют тромбы. Но, по словам Рона Краусса (директор исследований атеросклероза в Children's Hospital Oakland Research Institute), примерно треть таких событий всё ещё заканчивается смертью.
Цифры:
Почему умерли дяди, автор не знает. Они жили в Египте, анализов и состояния их сосудов никто не видел. Скорее всего, курили. Может, выжили бы при лучшей медицине, а может, дело в генах. Ясно одно: 42 года — очень рано для смерти от инфаркта.
Что это значит лично для него, Аттиа понял в середине четвёртого десятка, когда сам стал отцом. Без этой семейной истории книги, скорее всего, не было бы.
В 36 лет «пухленький Питер» был в отличной, как ему казалось, форме: проплыл 34 километра через пролив Каталина, сердце ровно работало больше 14 часов. Но из-за семейной истории он настоял на КТ сердца. Это исследование ищет кальций в коронарных артериях — признак далеко зашедшего атеросклероза.
Результат — счёт кальция (calcium score) 6. В абсолютных числах это мало: при тяжёлой ишемической болезни бывает больше 1000. Но в 36 лет должен быть ноль. С результатом 6 кальция в артериях у него было больше, чем у 75–90% ровесников. Счёт кальция прогнозирует будущий риск и одновременно измеряет прошлые и текущие повреждения. В середине четвёртого десятка у автора были артерии 55-летнего.
Сейчас он понимает, почему так вышло. У него был лишний вес и почти инсулинорезистентность — два крупных фактора, которые создают среду для роста атеросклеротических повреждений. Но счёт был «всего» 6, а «плохой» холестерин ЛПНП — «в норме». Врач посоветовал подождать.
Ждать автор не стал и годами разбирался в атеросклерозе с помощью наставников — Тома Дейспринга, Аллана Снидермана и Рона Краусса, специалистов мирового уровня по патологии сердца и липидам.
Вывод автора: сердечно-сосудистые заболевания — самые частые болезни старения, но предотвратить их легче, чем рак или Альцгеймер. Мы много знаем о том, как и почему они начинаются и как развиваются. Вылечить или обратить их, как иногда удаётся с диабетом 2-го типа, нельзя. Но если начать рано и действовать с умом, их можно относительно легко отодвинуть.
Это один из редких случаев, когда Медицина 2.0 уже работает на профилактику. Есть много препаратов от давления и холестерина. Есть анализы крови и визуализация — например, тот же счёт кальция. Это хотя бы размытый снимок состояния сосудов.
И всё же в США от этих болезней каждый год умирает больше людей, чем от рака, и часто — внезапно. Отчасти, считает автор, потому что остаются слепые пятна: что на самом деле повышает риск, как он растёт и, главное, когда вмешиваться.
Главная проблема — в подходе Медицины 2.0. Рекомендации по сердечно-сосудистому риску смотрят на слишком короткий срок по сравнению с тем, сколько длится болезнь. Начинать профилактику нужно гораздо раньше. Выигрыш огромен. Например, большое число мужчин-столетних на Сардинии обычно объясняют тем, что они избегают сердечно-сосудистых болезней или откладывают их. В возрасте от 80 до 100 лет от них нигде в Италии не умирает так мало мужчин, как на Сардинии.
Сердечно-сосудистые заболевания — самый опасный из четырёх всадников. Автор убеждён: при правильной стратегии и внимании к нужным факторам риска в нужное время можно убрать большую часть болезней и смертей от них. Это должна быть десятая причина смерти, а не первая.
Сердце — мышца, которая без перерыва качает кровь. При нагрузке частота сердцебиения растёт, во сне падает. Сердце даже подстраивает ритм между ударами — это называется вариабельностью сердечного ритма, очень важная способность.
Сосудистая система тоже чудо. Вены, артерии и капилляры, выложенные в линию, обогнули бы Землю больше двух раз — около 96 000 км. Каждый сосуд сжимается и расширяется несколько десятков раз в минуту, пропускает через стенку нужные вещества, выдерживает огромные перепады давления и почти не изнашивается. Повреждённые сосуды заменяются новыми.
Но система почти создана для того, чтобы за обычную жизнь развился атеросклероз. Причина — ещё одна её функция: кровь не только несёт кислород и питание в ткани и выносит отходы, но и перевозит холестерин между клетками.
Слово «холестерин» стало почти ругательным. Есть «плохой» холестерин ЛПНП и «хороший» ЛПВП. Автор считает эти ярлыки бессмысленными. А «общий холестерин», первая цифра, которую обычно называют, говорит о сердечно-сосудистом риске ненамного больше, чем цвет глаз.
Что такое холестерин на самом деле:
ЛПВП и ЛПНП — липопротеины высокой и низкой плотности (HDL и LDL). Названия отражают соотношение жира и белка. ЛПНП везут больше липидов, ЛПВП — больше белка, поэтому они плотнее. Частицы часто обмениваются грузом. Если ЛПВП передал свой «хороший» холестерин частице ЛПНП, стал ли холестерин «плохим»?
Нет. Проблемы создаёт не сам холестерин, а частица, в которой он едет. Её оболочка — один или несколько крупных белков, аполипопротеинов. Они дают частице структуру, стабильность и растворимость в воде. Частицы ЛПВП упакованы в аполипопротеин A (ApoA), ЛПНП — в аполипопротеин B (ApoB). Различие выглядит мелким, но в нём корень атеросклероза: каждый липопротеин, который вызывает атеросклероз, — не только ЛПНП, но и ещё несколько, — несёт метку ApoB.
Миф 1: холестерин из еды забивает артерии. По этой устаревшей картине холестериновая еда повышает «плохой» холестерин в крови, и он оседает на стенках, как жир от бекона, который каждое утро сливают в раковину.
Миф 2: сердечно-сосудистые болезни — удел стариков, поэтому о профилактике в 20, 30 и 40 лет можно не думать. В 2014 году Аллан Снидерман за ужином в аэропорту Даллеса устроил автору тест из одного вопроса: какая доля инфарктов приходится на людей моложе 65? Аттиа предположил четверть, думая, что это много. Ответ:
Даже если событие кажется внезапным, проблема годами зрела под землёй. Атеросклероз развивается медленно и незаметно. Риск резко растёт во второй половине жизни, но некоторые учёные считают, что процесс запускается в поздней юности, а то и в подростковом возрасте. Риск копится всю жизнь, и время — решающий фактор.
На столе в кабинете автора всегда лежал «Атлас прогрессии и регрессии атеросклероза» Герберта Стари. В кардиопатологии это легенда. В нём жуткие фото повреждённых артерий — как повреждения возникают, растут и разрываются. Все снимки — артерии людей, умерших в 30–40 лет. Автор листает атлас с пациентами, чтобы показать серьёзность ситуации, и многие выглядят так, будто посмотрели фотокнигу о собственной смерти.
Атеросклероз автор сравнивает с местом преступления, со взломом:
Эндотелий — один слой клеток. Это полупроницаемый барьер между просветом сосуда (улицей, где течёт кровь) и самой стенкой. Он:
Шаг 1. Частицы застревают. По улице постоянно несутся клетки крови, липопротеины и другие компоненты плазмы, всё трётся об эндотелий. Холестериновые частицы неизбежно иногда прорываются за барьер, в субэндотелий — прихожую дома. Обычно это нормально, как гости на минутку: зашли и ушли. Частицы ЛПВП с меткой ApoA так и делают — свободно проходят барьер в обе стороны. А ЛПНП и другие частицы с ApoB легко застревают внутри.
Вот это различие и делает ЛПВП «хорошими», а ЛПНП «плохими» — не холестерин, который везут и те и другие.
Шаг 2. Окисление. Беда начинается, когда ЛПНП застревают в стенке и окисляются: холестерин и другие молекулы внутри (например, фосфолипиды) встречаются с активными формами кислорода (ROS, свободные радикалы) — источником окислительного стресса. Окисление липидов в ЛПНП запускает цепочку реакций, которая ведёт к атеросклерозу.
Окисленный ЛПНП становится слегка токсичным. Он уже не вежливый гость: отказывается уходить и зовёт на вечеринку приятелей — другие ЛПНП. Часть из них тоже застревает и окисляется.
Не случайно два главных фактора риска — курение и высокое давление — повреждают эндотелий. Курение — химически, давление — механически. Итог один: повреждённый эндотелий удерживает больше ЛПНП. Чем больше окисленного ЛПНП, тем сильнее повреждение.
Важно число частиц, а не количество холестерина. Ключевой фактор — контакт со всеми частицами с меткой ApoB, не только ЛПНП, но и ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) и некоторыми другими. Чем больше их кружит в крови, тем выше шанс, что какие-то прорвутся и застрянут. Пример: тонну холестерина можно провезти по улице на четырёх больших пикапах — шанс аварии невелик. А если ту же тонну развезти на 500 электросамокатах, как те, что носятся по Остину, где живёт автор, — будет хаос. Чтобы оценить риск, нужно знать, сколько частиц ApoB кружит в крови. Это гораздо важнее, чем общее количество холестерина в них.
Шаг 3. Пенистые клетки и жировая полоска. Если здоровую коронарную артерию долго держать при высокой концентрации частиц ApoB, часть ЛПНП и ЛПОНП застрянет, окислится и начнёт слипаться в комки. В ответ на взлом эндотелий вызывает полицию — иммунные клетки моноциты. Моноциты — крупные белые кровяные клетки. В субэндотелии они превращаются в макрофаги — ещё более крупных и прожорливых «пакманов» (название значит «большой едок»). Макрофаги глотают слипшиеся или окисленные ЛПНП и пытаются вынести их из стенки. Но если холестерина слишком много, макрофаги раздуваются в пенистые клетки — под микроскопом они похожи на пену для ванны. Скопление пенистых клеток образует жировую полоску (fatty streak) — её видно невооружённым глазом, если на вскрытии разрезать коронарную артерию вдоль.
Жировая полоска — предшественница бляшки. Если вам 15 лет или больше, у вас в артериях, скорее всего, уже есть несколько таких полосок. Не 50 — 15. По вскрытиям молодых людей, погибших от несчастных случаев, убийств и других причин, не связанных с сердцем, у трети 16–20-летних уже были атеросклеротические повреждения или бляшки в коронарных артериях.
Это не значит, что у них скоро инфаркт. Атеросклероз идёт очень медленно. В книге есть снимок из атласа Стари: срез передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии — одного из главных сосудов сердца — у 23-летнего мужчины, жертвы убийства. В стенке уже обширное повреждение: ядро из липидов, макрофагов и пенистых клеток начинает выпирать в просвет. Инфаркт ему, возможно, пока не грозил, но болезнь уже далеко зашла.
Медленный ход болезни может объясняться работой ЛПВП. Частица ЛПВП приходит на место преступления, вытягивает холестерин из макрофагов (это называют делипидизацией), выходит обратно через эндотелий в кровь и отвозит лишний холестерин в печень и другие ткани — жировые клетки, гормональные железы — для повторного использования.
За этот «отток холестерина» ЛПВП и зовут «хорошим». Новые исследования показывают и другие защитные функции:
Но ЛПВП изучен гораздо хуже, чем ЛПНП. Количество холестерина в частицах ЛПНП — ХС-ЛПНП (LDL-C), ваш «плохой» холестерин в анализе, — довольно хорошо отражает их биологическое действие. Многие исследования показали сильную связь ХС-ЛПНП с риском событий. А вот ХС-ЛПВП (HDL-C), «хороший» холестерин, почти ничего не говорит о риске в целом. Риск, похоже, снижается, когда ХС-ЛПВП растёт примерно до 80-го перцентиля. Но попытки силой поднять ХС-ЛПВП специальными лекарствами риск не снизили ни на йоту. Похоже, ключ — в том, насколько хорошо работают частицы. Как этого добиться и как это измерить, пока неизвестно.
Объясняет ли ЛПВП, почему у столетних сердечно-сосудистые болезни приходят на 20 лет позже или не приходят вовсе, неизвестно. Три самых известных «гена долголетия» связаны с перевозкой и переработкой холестерина: APOE, CETP и APOC3. И дело не только в столетних. У автора есть пациенты с анализами как смертный приговор — огромные ХС-ЛПНП и ApoB. А счёт кальция, КТ-ангиография и другие исследования не находят признаков болезни. Удовлетворительного объяснения пока нет. Автор уверен: без лучшего понимания ЛПВП и способов усилить его работу прогресса в лекарственном лечении сердечно-сосудистых болезней не будет.
Ядро и капсула. Пенистые клетки сливаются в жирную массу, как растекающееся содержимое кучи мешков с мусором у дома. Так появляется ядро бляшки. Взлом превращается в захват дома. Чтобы ограничить ущерб, гладкомышечные клетки стенки артерии переползают к месту свалки и выделяют матрикс, который замуровывает её, как рубцовая ткань. Он ложится на новую бляшку соединительнотканной покрышкой.
Обычные тесты этого не видят. Можно заметить признаки воспаления — например, повышенный С-реактивный белок, популярный, но плохой показатель воспаления в артериях. Но обычно всё это ниже радаров медицины. Обычная КТ, которая ищет только кальций, на этой стадии бляшку, скорее всего, не найдёт. У более продвинутого метода — КТ-ангиографии — шансов больше. Автор предпочитает её стандартному сканированию на кальций, в том числе потому, что она видит «мягкие», ещё не обызвествлённые бляшки.
Стеноз. Чем дольше идёт эта попытка ремонта, тем больше бляшка. Сначала она растёт наружу, к внешней стенке артерии, потом может выпячиваться в просвет и перекрывать движение по улице. Сужение просвета называется стенозом, его видно на ангиограмме.
Обызвествление. В какой-то момент бляшка начинает накапливать кальций. Только теперь её видно на обычном сканировании на кальций. Обызвествление — ещё одна попытка тела починить ущерб: стабилизировать бляшку и защитить артерию. Но это как залить бетоном реактор Чернобыля: хорошо, что бетон есть, но такое вмешательство оправдано только огромным масштабом разрушений. Положительный счёт кальция почти наверняка значит, что рядом есть и другие бляшки — обызвествлённые или нет.
Разрыв. Настоящая беда — когда бляшка становится нестабильной, разрушается или рвётся. На повреждённой бляшке образуется тромб. Он может сузить или полностью закрыть просвет. Хуже того, он может оторваться и вызвать инфаркт или инсульт. Поэтому автор больше боится необызвествлённых бляшек, чем обызвествлённых.
Тихий сценарий. Большинство бляшек ведёт себя без драмы. Они тихо растут и понемногу закрывают сосуд, пока однажды это не станет проблемой — из-за самой бляшки или оторвавшегося от неё тромба. Человек с сидячей жизнью может не знать о суженных коронарных артериях, пока не выйдет чистить снег. Резкий рост нагрузки на сердце вызывает ишемию (кровь не доносит достаточно кислорода) или инфаркт (ткань гибнет без кровоснабжения). В быту это называют инфарктом или инсультом. Кажется, что это случилось внезапно. Но опасность давно таилась внутри.
В середине четвёртого десятка автор не понимал этих процессов. Сейчас видно, какие пункты у него уже были:
Всё это вместе даёт ещё одно необходимое, но не достаточное условие атеросклероза — воспаление. Особенно страдает барьерная функция эндотелия.
Но ни один врач не стал бы его лечить. Анализы не показывали серьёзного риска:
Сейчас автор знает: эти цифры почти наверняка означали высокую концентрацию частиц ApoB. Но ApoB никто не измерил.
Почти 15 лет назад мерить ApoB — количество частиц с ApoB — было не принято. С тех пор накопились данные, что ApoB предсказывает сердечно-сосудистые болезни гораздо лучше, чем обычный ХС-ЛПНП:
Примечание немецкого переводчика: Немецкое кардиологическое общество (по европейским рекомендациям ESC/EAS 2019 по дислипидемиям) советует ApoB для оценки риска, особенно при высоких триглицеридах, диабете, ожирении или метаболическом синдроме. Где тест доступен, его можно использовать вместо ХС-ЛПНП как основной показатель для скрининга, диагностики и лечения.
В 30 с небольшим у автора уже были три важных предусловия сердечно-сосудистой болезни:
Ни одно по отдельности не гарантирует болезнь, но для неё нужны все три. Хорошая новость: многие из этих признаков, включая ApoB, можно сильно снизить или почти полностью убрать образом жизни и лекарствами. Главное для автора — снизить ApoB, концентрацию частиц, которые создают все эти проблемы. Коротко: как можно раньше и как можно ниже.
Есть ещё один смертельно опасный и мало известный липопротеин. Он, вероятно, заполнил целые кладбища жертвами внезапной сердечной смерти — людьми с нормальным холестерином и нормальным профилем рисков. У автора его нет, а у близкого друга есть, и раннее открытие, вероятно, спасло ему жизнь.
С Анахадом О'Коннором, журналистом New York Times, который писал о здоровье и науке, автор познакомился в 2012 году в поездке во Францию. Вернувшись в США, Аттиа уговорил его проверить все липопротеины. Анахад удивился: ему было чуть больше 30, он вегетарианец, очень спортивный, жира в теле 6–7%. Но его отец умер от аневризмы — это могло указывать на проблемы с сосудами.
Стандартные липиды были отличными. Выбивался один показатель, и автор предложил сделать сканирование на кальций. У автора было 6 — хуже, чем у 75–90% ровесников. У Анахада оказалось 125 — немыслимо для молодого здорового человека.
Виновник — липопротеин(a), Lp(a). Он образуется, когда обычная частица ЛПНП соединяется с более редким белком аполипопротеином(a), apo(a). Не путать с ApoA — меткой ЛПВП. Apo(a) свободно обвивает ЛПНП множеством петель. Их называют «крингли» — по сходству с одноимённой датской выпечкой. Крингли и делают Lp(a) опасным: пока частица кружит в крови, она собирает и тащит с собой кусочки окисленных жиров.
Почему это опасно:
Часто Lp(a) заявляет о себе внезапным, слишком ранним инфарктом. Так было с Бобом Харпером, ведущим американского шоу «Кто больше похудеет» (Biggest Loser). В 2017 году, в 52 года, у него остановилось сердце в спортзале в Нью-Йорке. Он выжил, потому что кто-то из окружающих делал ему массаж сердца до приезда скорой. Причиной оказался высокий Lp(a). О риске он не подозревал.
Что нужно знать про Lp(a):
Простого решения нет:
Анахад ещё молод, у него есть время заняться остальными факторами риска. Проблему нашли раньше, чем она нашла его.
Истории автора и Анахада — две стороны одной медали. Риск автора должен был быть очевиден из семейной истории. Болезнь Анахада была невидимой, пока он случайно не сделал сканирование на кальций — его обычно не делают здоровым на вид людям за 30. Оба узнали о рисках по чистому везению: почти ни один врач не стал бы искать у них сердечно-сосудистую болезнь.
Из двух историй видны три слепых пятна Медицины 2.0:
В первом анализе крови пациента автор сразу смотрит на два числа — ApoB и Lp(a). Остальное тоже смотрит, но эти два говорят о риске больше всего.
В рекомендациях целевые уровни разные. Обычно ApoB (или ХС-ЛПНП, его приближение) — 100 мг/дл при обычном риске и 70 мг/дл при высоком. Автор считает это слишком высоким. Его позиция: ApoB и ХС-ЛПНП нельзя опустить слишком низко, если лечение не даёт побочных эффектов. Чем ниже, тем лучше.
Опора — Питер Либби, один из ведущих специалистов по сердечно-сосудистым болезням, и соавторы, Nature Reviews, 2019: «Атеросклероза, вероятно, не было бы, если бы концентрация ХС-ЛПНП не превышала физиологически необходимую (порядка 10–20 мг/дл)». И дальше: «Если бы всё население сохраняло концентрации ЛПНП, как у новорождённых (или у взрослых большинства других видов животных), атеросклероз мог бы стать редким заболеванием».
Перевод: если бы мы все сохранили уровень ApoB, как в младенчестве, сердечно-сосудистые болезни были бы такими же редкими, как 3-гидроксиизобутировая ацидурия. О ней никто не слышал, потому что описано всего 13 случаев. Автор шутит лишь отчасти: при более агрессивном лечении атеросклеротические болезни не входили бы даже в десятку главных причин смерти. А сейчас от них в мире умирает больше 18 миллионов человек в год.
Безопасно ли так низко? Многие рекомендации считают снижение ХС-ЛПНП ниже 70 мг/дл слишком «агрессивным» даже во вторичной профилактике — у людей, у которых уже был инфаркт. Вопрос о безопасности законный: холестерин нужен везде. Но:
Это стартовая точка с каждым новым пациентом — и с таким, как Анахад (один большой фактор риска), и с таким, как сам автор (много мелких). Пункт первый — снизить количество частиц ApoB: прежде всего ЛПНП, но и ЛПОНП. Снизить резко, а не чуть-чуть и постепенно. Как можно ниже и лучше раньше, чем позже.
Ещё автор следит за другими маркёрами риска, особенно связанными с обменом веществ:
Низкий ХС-ЛПВП связан с более высоким риском, но причинной связи, похоже, нет. Поэтому в клинических испытаниях лекарства, повышающие ХС-ЛПВП, не снизили ни риск, ни число событий. Объяснение дают два изящных исследования методом менделевской рандомизации (см. главу 3). Они проверили вопрос с двух сторон:
Вероятно, какую бы пользу ни приносили частицы ЛПВП в борьбе за стенки артерий, она зависит от их работы, а работа не связана с количеством холестерина в них. Проверить, как работает ЛПВП, мы не умеем. Пока механизм не понят, ЛПВП не даёт точки для лечения.
Липопротеины — не единственный важный фактор. Курение и высокое давление прямо повреждают эндотелий. Поэтому первые обязательные шаги: бросить курить и взять под контроль давление.
Подробно о питании — в следующих главах. Личный первый шаг автора — смена питания. Цель: снизить триглицериды (высокие триглицериды добавляют частиц ApoB — у него так и было) и, главное, взять под контроль инсулин. Нужно было починить обмен веществ.
Тогда автор выбрал кетогенную диету. Она подходит не всем, и сейчас он её не практикует. Его клинический опыт: у трети — половины людей, которые едят много насыщенных жиров (а на кетодиете так бывает часто), частицы ApoB резко растут. Этого допускать нельзя.
Мононенасыщенные жиры — в оливковом масле extra virgin, орехах макадамия, авокадо — такого эффекта не дают. Автор старается, чтобы пациенты ели их больше: до 30% всего потребляемого жира. Смысл не в том, чтобы урезать жиры вообще, а в том, чтобы сместить рацион к жирам, которые улучшают липидный профиль крови.
У большинства пациентов автора, если не у всех, целевой ApoB — детский — одной диетой не достичь. Поэтому параллельно с питанием нужны лекарства. Здесь вариантов профилактики больше, чем для рака или нейродегенеративных болезней.
Статины — обычно первая линия обороны (или атаки). Они тормозят синтез холестерина, и печень в ответ выставляет больше рецепторов ЛПНП — из крови уходит больше ЛПНП. Возможно, у статинов есть и другие плюсы: например, они, похоже, снимают воспаление. Автор не считает, что их надо добавлять в питьевую воду, как кто-то предлагал. Но это очень полезные средства, которые у многих снижают ApoB или ЛПНП.
Побочные эффекты статинов:
Тем, кто их переносит (а это большинство), автор назначает статины рано и часто.
Процесс, описанный в главе, идёт не два, три или пять лет, а десятилетиями. У молодых людей есть повреждения и бляшки, но события у них случаются нечасто. Значит, долгое время болезнь не наносит большого вреда. Смерть от сердечно-сосудистой болезни не неизбежна: столетние откладывают её на десятилетия, а многие избегают вовсе — их артерии остаются чистыми, как у людей на поколение моложе. Каким-то образом они тормозят весь процесс.
Почти у всех взрослых есть повреждения сосудов, как бы молодо и здорово они ни выглядели и каким бы чистым ни был их скан на кальций. Повреждения есть всегда — особенно там, где сдвиговые силы создают стресс или давление местно повышено: на изгибах и развилках сосудов. В том или ином виде атеросклероз сопровождает нас всю жизнь.
Ловушка десятилетнего риска. Большинство врачей считают «перелечиванием» лечить пациента, если его расчётный 10-летний риск тяжёлого события (инфаркт, инсульт) ниже 5%. Доводы: польза не выше рисков или лечение слишком дорогое. Для автора это доказательство непонимания того, как долго и неуклонно идёт болезнь. 10 лет — слишком короткий горизонт. Чтобы меньше людей умирало от сердечно-сосудистых болезней, о профилактике надо думать в 40, а то и в 30 лет.
Человеку в какой-то момент можно поставить «низкий риск». Но на какой срок? Стандарт — 10 лет. А если горизонт — «вся оставшаяся жизнь»? Тогда людей с низким риском нет.
Пример автора:
Значит ли это, что риска нет, автор не знает и сомневается. Но умереть от сердечно-сосудистой болезни он больше не боится. В 50 он чувствует себя гораздо лучше, чем в 36, и по любому показателю его риск ниже, чем положено по возрасту. Одна из главных причин — он начал рано, гораздо раньше, чем Медицина 2.0 предложила бы хоть какое-то вмешательство.
Исследование Снидермана. Большинство врачей и кардиологов до сих пор считают, что в 30 лет рано начинать первичную профилактику. Это оспаривает статья 2018 года в JAMA Cardiology, один из авторов — Аллан Снидерман. Авторы сравнили 10-летний и 30-летний горизонт риска и профилактики. Вывод: если смотреть на 30 лет вместо 10 и рано начинать агрессивную профилактику — например, некоторым пациентам раньше давать статины, — можно дополнительно предотвратить сотни тысяч сердечно-сосудистых событий и спасти много жизней.
Контекст в цифрах:
Это простая математика: риск растёт пропорционально тому, сколько ApoB и как долго воздействует на сосуды. Чем раньше снизить ApoB, тем больше польза со временем и тем сильнее падает общий риск.
Медицина 2.0 против Медицины 3.0. В этом их главное различие в сердечно-сосудистых болезнях. Медицина 2.0 в профилактике занимается краткосрочным риском. Медицина 3.0 идёт глубже: ищет и устраняет первопричину болезни — частицы ApoB. Пример:
Когда понятно, что частицы ApoB — ЛПНП, ЛПОНП и Lp(a) — причинно связаны с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми болезнями, картина меняется полностью. Остановить болезнь можно, только убрав причину. И лучшее время начать — сейчас.
Аналогия с курением. Мы знаем, что курение вызывает рак лёгких. Будем ли мы просить человека бросить, только когда его 10-летний риск рака превысит порог? Нормально ли курить до 65, а потом бросить? Или надо сделать всё, чтобы молодые, которые только начали, бросили? Ответ очевиден. Чем раньше отрубить змее голову, тем меньше шанс, что она укусит.
Новые способы бороться с убийцей по имени рак.
«Иногда битву приходится вести не один раз, чтобы её выиграть». — Маргарет Тэтчер
1968 год. Стив Розенберг — молодой ординатор в госпитале для ветеранов в Массачусетсе. К нему поступает Джеймс ДеАнджело, мужчина за шестьдесят, на простую операцию на желчном пузыре. Через весь живот у него шрам. ДеАнджело говорит: давно удалили опухоль желудка, а метастазы в печени не тронули.
Розенберг решил, что пациент путает. С метастатическим раком желудка не живут и полгода. Но в карте было именно так. Двенадцать лет назад ДеАнджело пришёл в этот же госпиталь с жалобами на недомогание и упадок сил. Тогда он выпивал 3–4 бутылки виски в неделю и выкуривал 1–2 пачки сигарет в день. Хирурги нашли в желудке опухоль размером с кулак и мелкие метастазы в печени. Опухоль удалили вместе с половиной желудка. Метастазы оставили: убирать все сразу было слишком рискованно. Пациента зашили и отправили домой умирать. Он не умер.
Во время операции Розенберг ощупал печень. Опухолей не было. В книге «The Transformed Cell» («Изменённая клетка», 1992) он писал: «Без сомнения, у этого человека был опасный неизлечимый рак, который должен был очень быстро его убить. Никто — ни мы, ни кто-то другой — его не лечил. А теперь он был здоров».
Во всей медицинской литературе Розенберг нашёл только четыре случая полного спонтанного исчезновения метастатического рака желудка. Вывод: иммунная система ДеАнджело сама уничтожила рак — так же, как мы справляемся с простудой.
Розенберг стал искать способ направить иммунитет против рака. Первые десять лет не выжил ни один его пациент. Ни один. Он не бросил. Как хирург-онколог он был успешен: в 1985 году оперировал президента Рейгана по поводу рака толстой кишки, всё прошло хорошо. Но его цель была — сделать онкологические операции ненужными. В середине 1980-х появился первый проблеск надежды.
Аттиа прочёл «The Transformed Cell» студентом-медиком и решил стать хирургом-онкологом и работать с Розенбергом. На третьем курсе он четыре месяца провёл в его лаборатории — в эпицентре американской онкологии.
В 1971 году Никсон объявил национальную «войну с раком» (War on Cancer). Надеялись «вылечить» рак за пять лет — к 200-летию США в 1976-м. Не вышло ни тогда, ни к 2001 году, ни сейчас.
Успехи есть. Детская лейкемия — область, где Медицина 2.0 продвинулась сильно. У взрослых с лейкемией 10-летняя выживаемость с 1975 по 2000 год почти удвоилась: с 23 до 44%. Выросла выживаемость при лимфомах Ходжкина и неходжкинских, особенно при первой. Но это мелкие победы в войне, которая идёт плохо.
Рак, как и болезни сердца, — болезнь старения. Его распространённость растёт экспоненциально с каждым десятилетием жизни (рисунок 6 в книге, данные NCI, 2021). Но убить он может почти в любом возрасте, особенно в среднем:
К моменту диагноза рак обычно развивается уже годы, а то и десятилетия. Аттиа вспоминает трёх школьных друзей: за последние десять лет они умерли от рака, не дожив до 45.
Проблема первая: когда рак укоренился, высокоэффективного лечения нет. Многие (не все) солидные опухоли можно вырезать — так делали ещё в Древнем Египте. Операция плюс облучение хорошо работают против большинства локальных солидных опухолей. Но здесь возможности почти исчерпаны, больше из этого подхода не выжать. Если рак дал метастазы, операция мало помогает. Химиотерапия замедляет рост метастатического рака, но он почти всегда возвращается — и часто ещё более устойчивым. Мерило успеха в онкологии — выживаемость в пределах пяти лет. Об излечении говорить не решаются.
Проблема вторая: ранний рак мы почти не умеем находить. Опухоль обычно обнаруживают, когда она уже даёт симптомы. Тогда она часто слишком велика, чтобы её удалить, или рак уже ушёл в другие части тела. Аттиа в ординатуре много раз видел: опухоль удалили, а через год пациент всё равно умер — рак осел в печени или лёгких.
Отсюда стратегия из трёх частей:
За полвека войны с раком единого «лекарства» не видно. Перспективнее всего развивать все три фронта сразу: профилактику, точное лечение и полный точный скрининг.
Рак так смертелен и страшен прежде всего потому, что мы до сих пор мало знаем, как он возникает и почему распространяется.
Раковые клетки отличаются от нормальных двумя вещами.
Первое: они не перестают расти. Вопреки распространённому мнению, они растут не быстрее нормальных. Они просто не останавливаются, когда должны. В какой-то момент клетка перестаёт слушать сигналы тела: когда расти и когда прекратить. Видимо, это начинается с определённых мутаций в генах. Пример — ген PTEN. В норме он останавливает рост и деление клеток, а значит, и их превращение в раковые. У онкобольных он часто мутирован или «потерян»: примерно у 31% мужчин с раком простаты и у 70% мужчин с запущенным раком простаты. Такие гены — «супрессоры опухолей» — ключ к пониманию болезни.
Второе: они умеют переселяться. Раковая клетка может уйти в далёкую часть тела, где ей не место. Это метастазирование. Так клетка рака груди попадает в лёгкое. Из-за этого рак из местной, управляемой проблемы становится смертельной болезнью всего организма.
Кроме этих двух черт, разные виды рака почти не похожи. Рак — не одна простая болезнь с чёткими границами, а невероятно сложное состояние. Это главное препятствие для общего «лекарства».
Атлас ракового генома. Около двадцати лет назад NCI запустил большой проект The Cancer Genome Atlas. Цель — секвенировать опухолевые клетки и точно определить генетические изменения, которые вызывают рак груди, почек, печени и другие. Потом создать лекарства против этих мутаций. Один из инициаторов говорил: «Это стартовые колодки, которые нужны нам для создания лекарства».
Первые результаты (серия статей с 2008 года) принесли больше путаницы, чем ясности:
Отдельных генов, которые «вызывают» рак, похоже, нет. Рак вызывают комбинации случайных соматических мутаций — тех, что возникают в клетке тела. Геном клетки рака груди отличается не только от рака кишки (это ожидали). Две опухоли груди тоже мало похожи. У двух женщин с раком груди одной стадии геномы опухолей, скорее всего, сильно различаются. Подобрать по генетическому профилю лечение, одинаково подходящее обеим, трудно или невозможно. Вместо карты леса атлас завёл в лабиринт деревьев.
Так казалось тогда. В итоге секвенирование генома всё же оказалось мощным оружием против рака — но совсем не так, как думали двадцать лет назад.
Даже после успешного местного лечения нельзя быть уверенным, что рак ушёл. Мы не можем узнать, не разошлись ли уже клетки по телу и не затаились ли в других органах. Метастатический рак даёт большинство смертей от рака. Чтобы заметно снизить смертность, нужно лучше предотвращать, находить и лечить именно его.
Кроме нескольких исключений — глиобластома и другие агрессивные опухоли мозга, некоторые виды рака лёгкого и печени, — солидные опухоли опасны для жизни, только когда распространяются. Рак груди убивает только через метастазы. Рак простаты — тоже. Без этих органов жить можно. Если человек умер от рака груди, простаты, поджелудочной или толстой кишки, значит, рак поразил более важные органы: мозг, лёгкие, печень, кости. После этого шансы резко падают.
Почему клетки начинают распространяться, толком не знают. И скоро не узнают: на изучение метастазирования идёт лишь около 5–8% американского финансирования онкоисследований. Находить метастазы мы тоже умеем плохо, хотя в ранней диагностике, по мнению автора, близки прорывы. Большая часть сил уходит на лечение уже метастатического рака, а это крайне трудно. Когда рак распространился, от местного лечения нужно переходить к системному — для всего организма.
Сейчас это в основном химиотерапия. Убить раковую клетку несложно. У автора в гараже и под раковиной стоит дюжина потенциальных «химиопрепаратов» — средства для мытья стёкол и прочистки труб. Раковые клетки они убьют быстро. Проблема в том, что они убьют и все нормальные клетки рядом, а скорее всего, и пациента. Задача — убить рак и пощадить нормальные клетки. Избирательное убийство — ключ к успеху.
Классическая химиотерапия — серая зона между ядом и лекарством:
Писатель Кристофер Хитченс (умер в 2011 году) в мемуарах о своей болезни «Mortality» писал: сначала побочные эффекты кажутся честной ценой за «перспективу ещё нескольких полезных лет». Когда лечение метастатического рака пищевода затянулось, он передумал: «День за днём я лежал и тщетно пытался оттянуть момент, когда придётся глотнуть. Каждый раз по горлу поднималась дьявольская волна боли и заканчивалась чем-то вроде удара копытом мула в поясницу… И вдруг мелькнула мысль: если бы мне сказали всё это заранее — согласился бы я на лечение?»
Главный изъян химиотерапии: она системная, но недостаточно точная. Бьёт и по раковым, и по здоровым клеткам. Успешное лечение будущего должно быть системным и подогнанным под конкретный тип рака. Оно должно использовать слабое место, которое есть только у раковых клеток, и не трогать нормальные (и, конечно, пациента).
В 2011 году ведущие онкоисследователи Дуглас Ханахан и Роберт Вайнберг назвали две ключевые черты рака, которые указывают путь к новым терапиям и снижению риска:
Оба свойства системные — а это обязательное условие любого лечения метастатического рака. И они, возможно, специфичнее для опухоли, чем неконтролируемое деление. Оба подхода не новы: за десятилетия упорной работы фундамент уже заложен.
Рак обычно считают генетической болезнью: мутации с неизвестной причиной. Раковые клетки и правда генетически отличаются от нормальных. Но уже около ста лет горстка исследователей изучает ещё одно их свойство — обмен веществ.
Эффект Варбурга. В 1920-х немецкий физиолог Отто Варбург обнаружил: раковые клетки жадно поглощают глюкозу — до 40 раз больше здоровых. При этом они не «дышат», как нормальные клетки. Нормальная клетка с кислородом сжигает глюкозу в митохондриях и получает много АТФ — энергетической валюты клетки. Раковые клетки идут другим путём — тем, которым клетки пользуются без кислорода (анаэробно), например когда мы очень быстро бежим. Странно то, что они выбирают этот неэффективный путь, хотя кислорода хватает.
Цифры: при аэробном дыхании из одной молекулы глюкозы клетка получает до 36 единиц АТФ. При анаэробном — в итоге только 2. Это явление назвали эффектом Варбурга. На нём до сих пор основан один из способов искать опухоли: пациенту вводят радиоактивно меченную глюкозу и на ПЭТ смотрят, куда уходит большая её часть. Участки с аномально высокой концентрацией глюкозы — возможное место опухоли.
В 1931 году Варбург получил Нобелевскую премию — за открытие ключевого фермента в цепи переноса электронов, главном механизме выработки энергии в клетке. Когда он умер в 1970-м, о его странной находке почти забыли. В 1953 году Уотсон, Крик, Уилкинс и Франклин открыли структуру ДНК — и вся биология, не только онкология, переключилась на гены.
В колонке для New York Times в 2009 году Джеймс Уотсон писал: «Когда в конце 1940-х я работал над диссертацией, в биологии верховодили биохимики. Они выясняли, как образуются и распадаются молекулы промежуточного обмена. После того как мы с коллегами открыли двойную спираль ДНК, главными вдруг стали молекулярные биологи. Они хотели понять, как информация из последовательности ДНК превращается в нуклеиновые кислоты и белки клетки».
Но почти через сорок лет после объявления войны раку Уотсон пришёл к выводу: генетика — не ключ к победе. «Возможно, главный фокус исследований нужно перенести с расшифровки генетических инструкций рака на понимание химических реакций внутри раковых клеток». Пора искать терапии, которые бьют и по обмену веществ рака, и по его генетике.
Зачем раку неэффективный путь. Лью Кэнтли (сейчас — Dana-Farber Cancer Institute, Гарвард) изучает обмен веществ рака с 1980-х, когда идею считали устаревшей. Его вопрос: зачем раковым клеткам такой неэффективный способ получать энергию? В статье 2009 года Кэнтли, Мэттью Вандер Хайден и Крейг Томпсон предположили: суть именно в неэффективности. Энергии получается мало, зато много побочных продуктов — например, лактата, который образуется и при интенсивном спорте. При превращении глюкозы в лактат возникает столько дополнительных молекул, что авторы назвали «побочным продуктом» как раз небольшое количество энергии.
Логика такая. Клетка при делении не просто распадается на две половинки. Ей нужно разделить ядро и все части клетки, а ещё — материалы для постройки целой новой клетки. Они не берутся из ниоткуда. Аэробное дыхание даёт только энергию (АТФ), воду и углекислый газ. Как стройматериал они бесполезны, а вода и углекислый газ к тому же выдыхаются. Эффект Варбурга (он же анаэробный гликолиз) превращает ту же глюкозу в немного энергии и много химических «кирпичиков» для быстрой постройки клеток. Так рак подпитывает своё размножение. И здесь же — возможная брешь в его броне.
В основной онкологии эти теории спорны. Но связь рака с нарушениями обмена веществ отрицать уже трудно. В 1990-х и начале 2000-х курильщиков и рака от курения стало меньше. Зато пришла новая угроза: ожирение и диабет 2-го типа стали эпидемией — сначала в США, потом в мире. И они, похоже, способствуют многим видам рака: пищевода, печени, поджелудочной железы. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), лишний вес сильно повышает риск заболеть раком или умереть раньше времени. Опаснее только курение.
Механизм: воспаление и инсулин. Аттиа считает, что связь ожирения, диабета и рака идёт прежде всего через воспаление и факторы роста вроде инсулина. Сильный лишний вес, особенно много висцерального жира (и другого жира вне подкожных запасов), разжигает воспаление: умирающие жировые клетки выбрасывают в кровь провоспалительные цитокины (см. главу 6). В среде хронического воспаления нормальным клеткам проще стать раковыми. Плюс растёт инсулинорезистентность, и уровень инсулина постепенно поднимается. А инсулин в обмене веществ рака играет опасную роль.
Кэнтли с коллегами открыли семейство ферментов — PI3-киназы (PI3K). Они разгоняют эффект Варбурга: ускоряют вход глюкозы в клетку. PI3K как бы открывает ворота в стенке клетки, глюкоза входит и запускает рост. У раковых клеток есть особые мутации: они включают PI3K и одновременно выключают белок-супрессор PTEN. Когда PI3K активируют инсулин и IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста), клетка быстро забирает много глюкозы для роста. Так инсулин прокладывает раку дорогу.
Отсюда предположение: метаболические терапии, в том числе изменения питания, снижающие инсулин, могут замедлять рост некоторых видов рака и снижать риск. Доказательства уже есть:
Предотвратить мутации, ведущие к раку, трудно или невозможно. А повлиять на метаболические факторы, которые его питают, относительно просто. Аттиа не утверждает, что рак можно «уморить голодом» или прогнать волшебной диетой: раковые клетки всегда добывают нужную энергию. Его мысль: держаться подальше от зоны между инсулинорезистентностью и диабетом 2-го типа, где риск рака явно растёт. Это легко достижимая цель профилактики — как бросить курить. Здоровый обмен веществ — ключевая часть стратегии против рака.
Ингибиторы PI3K. Открытие пути PI3K дало целый класс препаратов против обмена веществ рака. FDA одобрило три ингибитора PI3K для некоторых рецидивирующих видов рака крови и лимфом, а в конце 2019 года — четвёртый, против рака груди. Но работали они хуже, чем ожидали, учитывая роль PI3K в росте раковых клеток. И у них неприятный побочный эффект: они повышают сахар крови. Клетка пытается обойти блокаду PI3K, и инсулин с IGF-1 резко подскакивают. Ровно то, чего по теории надо избегать.
Ужин с салфеткой. В 2014 году Аттиа ужинал с Кэнтли (тогда директором Meyer Cancer Center при Weill Cornell Medical College в Манхэттене) и Сиддхартхой Мукерджи — практикующим онкологом, исследователем, автором «Царя всех болезней» («The Emperor of All Maladies»), «биографии рака», получившей Пулитцеровскую премию.
За ужином Аттиа рассказал случай, где ингибитор PI3K дополнили метаболической терапией. Пациентка — жена его близкого друга, назовём её Сандрой. Шестью годами раньше у неё нашли рак груди, уже с метастазами в лимфоузлы и кости. Прогноз был плохой, и её включили в клиническое исследование: ингибитор PI3K вместе с обычной терапией.
Сандра была готова на всё. Она прочла всё, что нашла о влиянии питания на рак, и решила: диета, снижающая инсулин и IGF-1, поможет лечению.
За следующие годы умерли все остальные участницы исследования в её центре. Ни одна не выжила, хотя их лечили новейшей химиотерапией и ингибитором PI3K. Исследование закрыли: препараты не работали. Кроме Сандры. Почему она жива, когда сотни женщин с той же болезнью на той же стадии умерли? Просто повезло? Или строгая диета, скорее всего снизившая инсулин и IGF-1, изменила исход?
Аттиа склоняется ко второму. Он считает, что за такими статистическими «чудесными» выбросами нужно следить. Это единичные случаи, но они могут подсказать что-то о болезни. Как говорит Розенберг: «Эти пациенты помогают нам задавать правильные вопросы».
В своей 592-страничной книге о раке (2010) Мукерджи почти не писал об обмене веществ и метаболической терапии — считал, что рано. Историю Сандры он выслушал с интересом, но скептически. Тогда Кэнтли схватил салфетку и нарисовал схему:
А если сочетать ингибитор PI3K с диетой, которая минимизирует инсулин, или с кетогенной диетой?
Из салфетки выросло исследование. Его опубликовали в Nature в 2018 году, Мукерджи и Кэнтли — старшие авторы. Мыши с пересаженными человеческими опухолями лучше отвечали на лечение, когда ингибитор PI3K сочетали с кетогенной диетой. Вывод важен вдвойне: обмен веществ раковой клетки — разумная цель терапии, а метаболическое состояние пациента влияет на эффективность лекарства. Лечение, которое в одиночку разочаровывало, вместе с кетодиетой сработало гораздо лучше. Как в боксе: комбинация часто сильнее одиночного удара. Если первый не достал, второй уже летит туда, куда, скорее всего, сместится противник. (Потом Мукерджи и Кэнтли основали стартап, чтобы дальше изучать комбинированное лечение «лекарство плюс диета».)
Голодание и химиотерапия. Другие изменения питания тоже повышают эффективность химиотерапии и снижают вред здоровым тканям. Вальтер Лонго (Университет Южной Калифорнии) и другие обнаружили: голодание или диета, имитирующая голодание, делают нормальные клетки устойчивее к химии, а раковые — уязвимее. Советовать онкобольным голодать кажется странным. Но, по данным исследователей, серьёзного вреда пациентам на химии это не принесло, а в некоторых случаях, возможно, улучшило качество жизни.
Рандомизированное исследование на 131 пациенте на химиотерапии: те, кто держал «квази-голодание» (по сути очень низкокалорийную диету, которая даёт необходимые питательные вещества и приглушает голод), чаще отвечали на химию и чувствовали себя лучше физически и эмоционально.
Это полностью противоречит обычной практике. Пациентам на химии советуют есть как можно больше, обычно калорийную и даже очень сладкую еду. Американское онкологическое общество рекомендует «пирог с шапкой мороженого». Но результаты исследований говорят: разгонять инсулин у онкобольных — плохая идея. Нужны новые исследования. Рабочая гипотеза: у раковых клеток очень жадный обмен веществ, поэтому они уязвимее нормальных к сокращению питания — или, что вероятнее, к снижению инсулина, который включает путь PI3K, ключевой для эффекта Варбурга.
Бить в несколько точек. Из этих исследований следует ещё один вывод: для победы над раком обычно нужен не один метод. Кит Флаэрти, практикующий онколог и директор клинических исследований Massachusetts General Hospital, объяснил автору: лучшая стратегия — атаковать несколько слабых мест болезни одновременно или по очереди. Комбинация, как ингибитор PI3K плюс кетодиета, бьёт по раку с нескольких сторон. И снижает шанс, что рак через мутации выработает устойчивость к одному конкретному лечению. В классической химиотерапии этот подход постепенно приживается. Но чтобы он дал сильный эффект, нужно больше методов, которые точнее уничтожают раковые клетки и не вредят здоровым и пациенту.
В «Царе всех болезней» (2010) иммунотерапии, как и обмена веществ, не было: её почти никто не замечал. Но в документальном фильме Кена Бёрнса по этой книге, вышедшем всего через пять лет, иммунотерапии и Розенбергу отведено много места. Так сильно за десятилетие изменилось мышление о раке.
Задача. Иммунная система умеет отличать «чужое» от «своего»: находит среди здоровых клеток вторгшиеся микробы и инородные тела и уничтожает или обезвреживает их. Иммунотерапия — любое лечение, которое усиливает или активирует иммунитет против инфекции или другой болезни (пример — прививки). С раком проблема: раковые клетки ненормальны и опасны, но формально они свои. Они хитро научились не попадаться иммунитету, особенно T-клеткам — «отряду убийц», который обычно быстро расправляется с захватчиками. Значит, иммунитет надо научить отличать «плохое своё» (рак) от «хорошего своего» (всех остальных клеток).
Предыстория. Розенберг был не первым. В XIX веке гарвардский хирург Уильям Коли заметил: пациент со смертельной опухолью выздоровел, по-видимому, после тяжёлой послеоперационной инфекции. Коли стал экспериментировать с бактериальными прививками, надеясь вызвать такой же иммунный ответ у других. Коллег ужасала идея вводить пациентам микробы. Другие исследователи не смогли повторить его результаты, и идеи Коли отвергли как шарлатанство. Но спонтанные ремиссии — исчезновение рака без понятной причины, как у ДеАнджело, — продолжали случаться и показывали, на что способен организм.
Интерлейкин-2. Розенберг перепробовал подход за подходом. «Противораковую вакцину» создать не удалось. Много лет он работал с интерлейкином-2 (IL-2) — цитокином, который усиливает активность лимфоцитов (белых кровяных клеток, борющихся с воспалением). На животных с метастатическим раком IL-2 работал. На людях результаты были смешанные: пациенты дни, а то и недели лежали в реанимации, многие умирали от тяжёлых побочных эффектов. В 1984 году у Линды Тейлор с поздней стадией меланомы одной высокой дозой IL-2 добились ремиссии.
Это был перелом: иммунитет может справиться с раком. Но неудач всё ещё было больше. Высокие дозы IL-2 работали только при меланоме и раке почки — и то у 10–20% таких пациентов. Били «из лейки» там, где нужна точность. Розенберг переключился прямо на T-клетки: как заставить их распознавать и уничтожать рак?
CAR-T. Спустя ещё годы команда Розенберга переняла метод, разработанный в Израиле:
В 2010 году команда Розенберга сообщила о первом успехе CAR-T. Пациент с запущенной фолликулярной лимфомой до этого без толку прошёл несколько курсов обычного лечения, включая химиотерапию и другой вид иммунотерапии. Метод подхватили другие группы. В 2017 году FDA одобрило два первых лечения на основе CAR-T — первые в истории одобренные FDA клеточные и генные терапии. Одно — от лимфомы у взрослых, другое — от острого лимфобластного лейкоза, самого частого рака у детей. Ушло почти пятьдесят лет, но «странная» идея Розенберга совершила прорыв.
Ограничение: CAR-T доказала успех только при одном виде рака — B-клеточной лимфоме. Все B-клетки, и нормальные, и раковые, несут белок CD19. Он и служит мишенью для CAR-T. Без B-клеток жить можно, поэтому CAR-T уничтожает все клетки с CD19. Похожих маркеров для других видов рака пока не нашли.
Ингибиторы контрольных точек. Чтобы снизить общую смертность от рака, нужно лечение, которое работает широко. Иммунотерапия развивалась дальше: чуть больше чем за десять лет одобрили несколько препаратов на её основе. Кроме CAR-T появился класс ингибиторов контрольных точек (чекпойнт-ингибиторов) с противоположным подходом. Они не заставляют T-клетки убивать рак, а делают рак видимым для иммунитета.
Если коротко: Джеймс Эллисон, исследователь из Техаса, занимается иммунотерапией почти столько же, сколько Розенберг. Он выяснил, как раковые клетки прячутся. Они используют контрольные точки (checkpoints) — механизмы, которые в норме держат T-клетки в узде и не дают им атаковать здоровые клетки (иначе началась бы аутоиммунная болезнь). По сути, контрольная точка спрашивает T-клетку в последний раз: «Вы точно хотите убить эту клетку?»
Эллисон обнаружил: если заблокировать определённые контрольные точки, особенно CTLA-4, раковые клетки рассекречены и беззащитны, и T-клетки их уничтожают. Он проверил это на мышах, которые из-за генетических изменений заболевали раком. Утром после одного из первых экспериментов все мыши, получившие ингибитор, были живы. Все остальные — мертвы. Статистика не понадобилась.
В 2018 году Эллисон разделил Нобелевскую премию с японским учёным Тасуку Хондзё, который изучал другую контрольную точку — PD-1. Их работа привела к одобрению двух препаратов: на антителе ипилимумаб (блокирует CTLA-4) и на антителе пембролизумаб (бьёт по PD-1).
Ингибиторы контрольных точек спасли третьего нобелевского лауреата — бывшего президента США Джимми Картера. В 2015 году его лечили пембролизумабом от метастатической меланомы.
Кейс Майкла. Близкий друг и бывший коллега автора (имя изменено).
Майкл второй раз свободен от рака и видит, как растут дочери. Но, атакуя рак, иммунитет перестарался и разрушил и саму поджелудочную железу. Теперь у Майкла диабет 1-го типа: инсулин у него больше не вырабатывается. Поджелудочную он потерял, жизнь сохранил — по мнению автора, честный обмен.
Майклу повезло. Пока одобренные иммунотерапии помогают немногим:
Когда она подходит, работает хорошо, но у немногих и дорого. И всё же ещё двадцать лет назад Картер, Майкл и бесчисленные другие умерли бы. Аттиа и люди, знающие больше него, считают: пока открыта лишь малая часть возможностей иммунотерапии.
Комбинации. Иммунотерапию пробуют сочетать с другими методами. В недавнем клиническом исследовании платиновая химиотерапия плюс ингибитор контрольных точек улучшила выживаемость пациентов с раком лёгкого в целом. Ингибитор в одиночку не работал. Но что-то в химии делало рак чувствительнее к иммунотерапии — «заметнее» для неё. Это развитие той же идеи сочетания методов.
Чтобы расширить охват, иммунные клетки должны находить и уничтожать больше видов раковых клеток, а не несколько. Генетический анализ показал: около 80% эпителиальных видов рака (солидных опухолей) несут мутации, которые иммунитет может распознать. Значит, они потенциально уязвимы для иммунного лечения.
Адоптивная клеточная терапия. Очень перспективный метод — адоптивная клеточная терапия, или адоптивный перенос клеток (ACT). Пациенту вводят дополнительные T-клетки, как подкрепление армии, чтобы усилить атаку на опухоль. Эти T-клетки несут антигены, подогнанные под конкретный тип его опухоли. Похоже на CAR-T, но применимо гораздо шире.
Почему это нужно: растущая опухоль быстро превышает возможности иммунитета её найти и убить. T-клеток на эту работу просто слишком мало, особенно когда опухоль уже клинически заметна. Поэтому спонтанное излечение, как у ДеАнджело, так редко. Идея ACT — задавить рак большим числом нацеленных T-клеток, как подкрепление армии специально обученным отрядом убийц.
Два варианта ACT:
У обоих подходов свои плюсы и минусы. Главное: ACT позволяет подогнать лечение под каждого пациента. Это дорого и требует сложной лабораторной работы, но очень перспективно. Осуществимость доказана. Дальше нужно повысить эффективность и сделать лечение проще и доступнее. Цена кажется неподъёмной, но обычная химиотерапия тоже очень дорога, а ремиссия после неё почти никогда не держится.
Поразительно, что иммунотерапия не просто работает, а работает надолго. У пациентов с метастатическими опухолями после химии рак часто исчезает. Но почти никогда навсегда: он всегда возвращается в той или иной форме. А если пациент ответил на иммунотерапию и наступила полная ремиссия, она часто сохраняется. 80–90% таких пациентов свободны от рака и через пятнадцать лет. Это гораздо лучше короткого пятилетнего рубежа, по которому обычно празднуют успех обычного лечения. Слово «излечён» произносить боятся, но для тех, кто ответил на иммунотерапию, вполне можно считать, что рак ушёл.
Главная мысль: надежда есть. Впервые на памяти автора война с раком продвигается. Появились методы, которые спасают тысячи людей, у которых ещё десять лет назад шансов не было.
Этот измеримый прогресс почти целиком — заслуга иммунотерапии. Улучшение ранней диагностики (о ней — дальше), вероятно, ещё повысит её эффективность. Путь иммунотерапии был тернистым, она много раз могла закончиться. Пробилась она благодаря упорству Эллисона, Хондзё, Розенберга и других, которые продолжали, даже когда работа казалась бесплодной и даже безумной.
Последний и, возможно, самый важный инструмент против рака — раннее агрессивное обследование (скрининг). Тема спорная. Но всё говорит за то, что найти рак рано почти всегда в итоге полезно.
Проблема та же, что во времена ординатуры автора: рак слишком часто находят, когда он уже вырос и дал метастазы. Против запущенного рака эффективного лечения почти нет. Кроме немногих видов, которые отвечают на иммунотерапию, остаётся лишь надеяться немного оттянуть смерть. 10-летняя выживаемость при метастатическом раке почти та же, что 50 лет назад, — практически ноль. Нужно делать больше, чем ждать новых терапий.
Если рак найден рано, на стадии I, выживаемость резко растёт. Отчасти это простая математика: раковых клеток ещё мало, мутаций меньше, и клетки лучше отвечают на уже существующие лекарства, включая некоторые иммунотерапии. По мнению автора, ранняя диагностика — лучшее оружие, чтобы радикально снизить смертность от рака.
Доказательство: одно и то же лечение на разных стадиях. Сравним результаты лечения при метастатическом раке и адъювантного (то есть после операции) лечения теми же препаратами.
| Рак | Поздно: уже метастазы | Рано: опухоль удалили, потом то же лечение |
|---|---|---|
| Толстой кишки | Рак распространился на соседние лимфоузлы и другие органы, например печень. Стандарт — комбинация из трёх препаратов, схема FOLFOX. Медианная выживаемость — около 31,5 месяца: половина живёт дольше, половина меньше. Через 10 лет живых практически нет. | Стадия III: рак полностью удалён, видимых отдалённых метастазов нет. После операции — тот же FOLFOX. 78,5% живут ещё 6 лет — медиана больше чем вдвое выше, чем при метастазах. 67% живы через 10 лет после операции. |
| Груди, HER2-положительный | Стандарт — три химиопрепарата. Медианная выживаемость — чуть меньше 5 лет. | Небольшая (< 3 см) локальная опухоль удалена хирургически, потом — только два из тех же трёх препаратов. Шанс прожить минимум 7 лет без болезни — 93%. |
Объяснение — в общем числе раковых клеток. При запущенном метастатическом раке их десятки, а то и сотни миллиардов. При менее запущенном от скальпеля тоже могли уйти миллионы или миллиарды клеток. Но их гораздо меньше — значит, меньше мутаций и меньше устойчивости к лечению. Как и с иммунотерапией: чем меньше раковых клеток, тем лучше работают лекарства и тем выше шансы выжить.
Пять видов рака с надёжным скринингом. Находить рак рано мы пока умеем плохо. Из десятков видов рака признанно надёжный скрининг есть только для пяти:
При этом основные рекомендации отговаривают от некоторых видов раннего выявления — например, от маммографии у женщин и анализа крови на PSA (простатспецифический антиген) у мужчин. Причины две. Первая — стоимость. Вторая — ложноположительные результаты: они ведут к ненужному или даже опасному лечению (и к новым затратам). Это серьёзные проблемы. Оставим стоимость и разберём ложноположительные результаты.
Медицина 2.0 рассуждает так: раз тесты дают много ложноположительных результатов, большинству людей их делать не надо. Точка. Медицина 3.0 смотрит иначе: эти тесты потенциально полезны и почти единственное, что у нас есть. Как сделать их полезнее и точнее?
Любой диагностический тест — компромисс между двумя свойствами:
Вместе они задают общую точность теста. Но нужно учитывать и распространённость болезни в проверяемой группе: насколько вероятно, что человек перед нами действительно болен.
Пример — маммография. Чувствительность — около 85%, специфичность — чуть выше 90%. Допустим, мы проверяем группу низкого риска, где раком груди болеет 1% женщин. Тогда даже приличный тест даст много ложноположительных результатов. «Положительная прогностическая ценность» маммографии в такой группе — всего около 10%. То есть при положительном результате шанс, что рак действительно есть, — 1 из 10. В группах с более высокой распространённостью (и риском) тест работает гораздо лучше.
Выводы:
Короче: проблема не в тестах, а в том, как их используют.
Скрининг рака простаты — ещё более яркий пример. Раньше говорили просто: «PSA равен X или выше. Значит, нужна биопсия простаты». А она болезненна и даёт много неприятных побочных эффектов. Сейчас смотрят и на другие параметры:
С этими поправками PSA гораздо лучше показывает риск рака простаты.
Есть и другие тесты — например, анализ крови на особые белки. Он помогает понять, насколько агрессивен и опасен рак простаты у конкретного пациента. Главный вопрос: умрёт ли человек, как многие мужчины, с раком простаты или от него? Выяснять это нужно, не ломая ему жизнь и не причиняя вреда. Если сочетать эти анализы крови с мультипараметрической МРТ, риск ненужной биопсии или операции очень низкий.
Вокруг скрининга колоректального рака похожий спор, но мягче. Колоноскопия давно стала своего рода обрядом посвящения в средний возраст.
Как это работает. При колоноскопии ищут не только сформировавшиеся опухоли, но и полипы — выпячивания слизистой кишки. Большинство полипов остаются маленькими и безвредными и никогда не становятся раком. Но некоторые перерождаются и врастают в стенку кишки. Не каждый полип становится раком, но рак толстой кишки всегда развивается из полипа. Поэтому колоноскопия так важна. Врач находит потенциально опасные выросты до того, как они станут опасными, и тут же удаляет полипы колоноскопом для исследования. Скрининг и хирургическое вмешательство — в одной процедуре.
Стандартные рекомендации:
Почему раньше 50. Много данных говорит за то, что первый скрининг нужен до 50 лет, даже без повышенного риска (то есть если в семье не было рака толстой кишки или воспалительных болезней кишечника):
Практика автора. Аттиа идёт дальше:
Почему автор советует колоноскопию раньше рекомендаций. Колоректальный рак — один из самых частых и при этом один из самых легко обнаружимых. Значит, его риск можно снизить особенно эффективно. Он входит в пятёрку самых смертельных видов рака в США: после рака лёгкого, затем рака груди у женщин и простаты у мужчин, и чуть впереди рака поджелудочной железы и печени. Из этих пяти у колоректального рака лучший шанс на раннее обнаружение. Он растёт в относительно доступном месте — толстой кишке, и его видно без визуализации и биопсии. Поэтому путь от нормальной ткани через полип к опухоли так хорошо изучен. Найдя рано, полипы или выросты тут же удаляют. «Если бы так можно было и с бляшками в артериях!»
Аттиа считает: ранний скрининг в итоге гораздо лучше, чем риск обследоваться слишком поздно. Риск асимметричен: возможно, самый опасный вариант — отказаться от раннего и частого скрининга.
Преимущество МРТ перед КТ: нет ионизирующего излучения, а разрешение хорошее. Новый метод ещё лучше обычного МРТ-скрининга отличает рак от не-рака — диффузионно-взвешенная визуализация с подавлением фона (diffusion-weighted imaging, DWI).
Как работает: аппарат с очень короткими интервалами (обычно 10–50 микросекунд) следит за движением молекул воды в тканях и вокруг них. Если движение остановлено или ограничено, там может быть плотное скопление клеток — опухоль. Чем выше плотность клеток, тем ярче сигнал в DWI-последовательности МРТ. По сути, DWI — рентгенологический «детектор опухолей». Сейчас она особенно хороша для мозга: там меньше всего артефактов от движения.
Автор ждёт, что метод улучшится за счёт доработки программ и стандартизации техники. Но даже лучшая DWI-МРТ в одиночку проблемна:
Это неизбежный компромисс между чувствительностью и специфичностью — инь и ян диагностики. Чем лучше одна сторона, тем хуже другая.
Аттиа объясняет пациентам: при МРТ всего тела вполне могут найти безобидный узел в щитовидной железе (или другой узелок). Это цена хорошего обзора органов. Поэтому около четверти его пациентов от такого скрининга отказываются — и это понятно. Компенсировать высокую чувствительность и низкую специфичность визуализации может следующий инструмент.
Аттиа осторожно оптимистичен насчёт жидкой биопсии — поиска рака по анализу крови. Этот быстро развивающийся метод мультиракового раннего выявления (multicancer early detection, MCED) применяют в двух ситуациях:
Поиск рецидива. Макс Дин, однокурсник автора, а сейчас профессор онкологии в Стэнфорде, с 2012 года на переднем крае этих исследований. Исходный вопрос казался простым: можно ли анализом крови узнать, вернулся ли рак у пациента, которому удалили опухоль лёгкого?
Раньше для этого делали визуализацию, например КТ, чтобы «увидеть» опухоль. Кроме облучения, главная проблема — плохое разрешение. Опухоли меньше сантиметра так видно очень плохо. Даже если такой узелок — единственное скопление раковых клеток в теле (сомнительно: если в мышеловке одна мышь, в доме обычно бегают ещё), к моменту, когда опухоль видна обычными методами, в ней больше миллиарда раковых клеток. Если находить рецидивы раньше, у пациентов больше шансов вылечиться.
Идея Дина и коллег: раковые клетки постоянно растут и сбрасывают в кровь клеточный материал, в том числе обрывки ДНК опухоли. Это внеклеточная (свободная) ДНК. После операции генетическая «подпись» опухоли уже известна — чем клетки этого рака лёгкого отличаются от нормальных клеток лёгкого. Значит, можно искать такую ДНК в плазме крови и понять, есть ли рак.
Это поиск иголки в стоге сена. При раке ранней стадии — главной цели жидкой биопсии — от опухоли происходит лишь около 0,01–0,001% всей внеклеточной ДНК в теле (от одной десятитысячной до одной стотысячной). Найти её может только технология нового поколения для высокопроизводительного скрининга ДНК. После онкологических операций такие тесты применяют всё чаще, но техника ещё сырая. Главное ограничение: нужно знать, что искать, — мутационные паттерны, которые отличают рак от нормальных клеток.
Скрининг здоровых. Использовать анализ крови для раннего выявления рака в целом — задача на порядок сложнее. Иголку ищут в десяти стогах и даже не знают, как она выглядит. Мутационных паттернов нет: неизвестно даже, есть ли у человека рак. Приходится искать другие маркеры.
Один из лидеров — компания Grail, дочерняя компания генетической Illumina. Её тест Galleri ищет паттерны метилирования внеклеточной ДНК — химические изменения молекул ДНК, которые указывают на раковые клетки. С помощью сверхвысокопроизводительного скрининга и мощной системы ИИ тест по одной пробе крови отвечает на два вопроса:
Калибровка теста. Для любого теста нужно решить, что важнее — чувствительность или специфичность. Galleri проверили на базе Circulating Cell-free Genome Atlas (CCGA) — пробах крови более 15 000 пациентов с раком и без:
Важно: у теста разрешение гораздо выше, чем у МРТ или маммографии. Визуализации нужно «увидеть» опухоль, а это возможно только с определённого размера. Galleri анализирует внеклеточную ДНК, которая может идти от опухоли любого размера — и от тех, что визуализация не видит.
Тест лучше находит опасный рак. CCGA рано показала: обнаружимость рака зависит не только от стадии (чем дальше опухоль, тем больше её ДНК в крови — это ожидаемо), но и от подтипа опухоли:
Рак груди — не одна болезнь, и гормон-рецептор-отрицательные опухоли смертоноснее. Значит, тест надёжнее находит более смертельный подтип.
У жидкой биопсии две функции. Первая — ответ «да/нет»: есть рак или нет. Вторая, возможно, важнее — понять биологию конкретного рака: насколько он опасен. Похоже, что виды рака, которые сбрасывают больше внеклеточной ДНК, агрессивнее и смертоноснее. Именно их и нужно находить и лечить как можно раньше.
Технология в начале пути. Но автор уверен: сочетание визуализации (например, МРТ), визуального осмотра (например, колоноскопии) и биологических и генетических тестов (например, жидкой биопсии) позволит правильно находить рак, который нужно лечить срочнее всего, с минимумом ложноположительных результатов.
Если жидкая биопсия оправдает ожидания, вмешиваться можно будет рутинно и так рано, что рак удастся взять под контроль или даже устранить. Сейчас же лечение обычно начинается поздно, когда шансы пациента уже так плохи, что остаётся надеяться на чудо.
Из четырёх всадников рак хуже всего поддаётся профилактике. Вероятно, в нём больше всего значат разного рода случайности — например, накопление соматических мутаций. Единственные управляемые риски, которые явно видны в данных, — курение, инсулинорезистентность и ожирение. Всего этого можно избежать. Возможно, ещё загрязнение среды — воздуха, воды и так далее, — но тут данные не так однозначны.
В отличие от болезни Альцгеймера (глава 9), при раке есть варианты лечения. Особенно перспективна иммунотерапия. И всё же лечение и профилактика рака гораздо слабее, чем инструменты против сердечно-сосудистых болезней и спектра нарушений обмена веществ — от инсулинорезистентности до диабета 2-го типа.
Пока мы не научились предотвращать рак или полностью его «лечить» — а без совершенно исключительных прорывов при нашей жизни этого, вероятно, не случится, — нужно вкладывать гораздо больше сил в раннюю диагностику. Тогда конкретный рак можно бить конкретным лечением, пока он лучше всего поддаётся.
Правило первое: «Не заболей раком». Правило второе: «Найди его как можно раньше».
Поэтому Аттиа так настаивает на раннем скрининге. Маленькие опухоли с меньшим числом мутаций лечатся гораздо лучше. А найти их рано можно только агрессивным скринингом.
Медицина 2.0 здесь сдержанна, потому что скрининг стоит дорого. Цена бывает трёх видов:
Эти три цены нужно взвешивать против цены пропущенного или поздно найденного рака.
Путь ещё долгий. Но надежда есть на нескольких фронтах — гораздо больше, чем во времена, когда автор учился на хирурга-онколога. Через полвека с лишним после объявления войны раку виден путь к миру, где диагноз «рак» означает раннюю находку излечимой проблемы, а не позднее открытие смертельной болезни. С лучшим скринингом и более сильным лечением, вроде иммунотерапии, рак однажды может стать управляемой болезнью — и перестать быть всадником апокалипсиса старения.
Болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные болезни
«Главное препятствие для открытий — не невежество, а иллюзия знания». — Дэниел Бурстин
Почти все пациенты приходят к автору более-менее здоровыми. Стефани пришла в начале 2018 года, в 40 лет, без жалоб — просто «интересовалась» долголетием. Семейная история обычная: трое из четырёх бабушек и дедушек умерли в конце 70-х — начале 80-х от последствий атеросклероза, четвёртый — от рака. Единственный тревожный сигнал: у её 70-летней матери, в остальном бодрой, начались лёгкие провалы в памяти. Стефани списывала их на возраст.
В анализах нового пациента автор первым делом смотрит три вещи: Lp(a), ApoB и генотип ApoE — гена, который связан с риском Альцгеймера (глава 4). У Стефани нашлись две копии аллеля ε4 (ε4/ε4). При таком генотипе риск Альцгеймера до 12 раз выше, чем у человека с двумя копиями обычного аллеля ε3. Вариант ε2, наоборот, защищает: риск на 10% ниже при ε2/ε3 и на 20% ниже при ε2/ε2.
Генотип ε4/ε4 есть примерно у 2–3% людей. Стефани была лишь четвёртым таким пациентом автора. Задним числом стало ясно: забывчивость её матери была симптомом начинающегося Альцгеймера.
Автор сказал прямо: в анализах есть то, что беспокоит, — не сейчас, а через 20–30 лет. У вас сочетание генов, которое повышает риск Альцгеймера. Но это маркер риска, а не установленный факт, и вместе мы можем этот риск снизить.
Стефани была раздавлена. Развод, тяжёлая ситуация на работе — и теперь это. Понадобилось несколько недель разговоров, прежде чем она услышала вторую часть: она не обречена.
Из четырёх всадников Альцгеймер, пожалуй, самый сложный и самый неподатливый:
Поэтому пациенты автора почти без исключений боятся деменции больше любого другого исхода старения, включая смерть. Они скорее умерли бы от рака или болезни сердца, чем потеряли разум, а с ним и себя.
Альцгеймер — самая частая нейродегенеративная болезнь, но не единственная:
В США около 6 млн человек болеют Альцгеймером, около 1,4 млн — деменцией с тельцами Леви, около 1 млн — Паркинсоном. Паркинсон распространяется быстрее всех нейродегенеративных болезней.
Все они — следствие гибели нервных клеток. Ни одну пока не умеют вылечить, хотя на борьбу с ними потрачены многие миллиарды долларов. Возможно, скоро будет прорыв, но сейчас лучшее, что можно, — предотвращать. Хорошая новость одна: раньше эти болезни считали полностью независимыми, а теперь всё больше данных говорит, что они связаны. Значит, часть стратегий профилактики сработает сразу против нескольких.
Многие врачи не делают генетический тест на ApoE. Логика такая: с ε4 человек не обязательно заболеет, а помочь ему всё равно нечем — зачем грузить его страшным знанием?
Автор с этим не согласен. Плохие новости бывают двух видов: про то, что можно изменить, и про то, что нельзя. Считать, что носителям ε4 ничем не помочь, — ошибка.
ε4 означает только повышенный риск. Не больше и не меньше.
Второе, что автор объяснил Стефани: время на её стороне. До 65 лет болезнь редко доходит до клинической стадии, даже при двух копиях ε4. Значит, есть около 25 лет, чтобы доступными сегодня средствами предотвратить или отложить болезнь. А наука за это время, возможно, найдёт лечение получше. Классическая асимметричная ситуация: самый большой риск — ничего не делать.
Болезнь описали и назвали только в начале XX века, но «старческое слабоумие» знали ещё в древности. Платон считал, что пожилые мужчины могут не годиться для постов, где нужны проницательность и здравое суждение: с возрастом приходят забывчивость и глупость. Шекспир в «Короле Лире» показал старика, который борется с угасанием рассудка.
Что это болезнь, первым предположил психиатр и нейроанатом Алоис Альцгеймер. Сначала он работал во франкфуртской лечебнице для душевнобольных и эпилептиков, потом в Мюнхене. Там в 1906 году он исследовал мозг умершей Августы Детер. Ей было около 55 лет, в последние годы жизни она страдала потерей памяти, бредом, агрессией и спутанностью сознания. Альцгеймер увидел пучки спутанных, утолщённых нервных волокон, которые частично разрушили нейроны, а между ними — отложения странного вещества. Нейроны так его поразили, что он их зарисовал.
Название «болезнь Альцгеймера» придумал его коллега. Но Альцгеймер умер в 1915 году, в 51 год, от инфекции, и его болезнь почти на 50 лет забыли — как и хорею Гентингтона, Паркинсона и деменцию с тельцами Леви. Людей с перепадами настроения, депрессией, потерей памяти, раздражительностью и иррациональным поведением, как Августу Детер, просто отправляли в лечебницы. «Старческое слабоумие» по-прежнему считали неизбежной частью старения, как во времена Платона.
Только в конце 1960-х учёные признали, что «сенильная деменция» — болезнь, а не норма старости. Британские психиатры Гарри Блессед, Бернард Томлинсон и Мартин Рот изучили мозг 70 умерших пациентов с деменцией и нашли те же бляшки и пучки волокон, что видел Альцгеймер. Другие работы показали связь: чем сильнее когнитивные нарушения, тем больше бляшек в мозге. Вывод — эти люди тоже болели Альцгеймером.
Ещё лет через десять, в начале 1980-х, вещество бляшек определили: это пептид бета-амилоид. Его сразу записали в главные подозреваемые — его часто находят «на месте преступления».
Бета-амилоид — побочный продукт расщепления белка-предшественника амилоида (APP). APP пронизывает мембрану нервной клетки и обычно разрезается на две части. Если же его режут на три, один из фрагментов сворачивается неправильно: теряет нормальную форму и функцию, становится «липким» и легко слипается в комки. Это и есть бета-амилоид — по словам автора, по-настоящему скверная штука.
Учёные нашли мутации, которые резко ускоряют накопление бета-амилоида и почти гарантируют болезнь, часто в молодом возрасте. Чаще всего это гены APP, PSEN1 и PSEN2 — они влияют на то, как режется APP. В семьях с такими мутациями Альцгеймер начинается рано, в 30–40 лет. К счастью, мутации очень редки: на них приходится 10% случаев раннего Альцгеймера, или около 1% всех случаев. Люди с синдромом Дауна тоже склонны к массовым отложениям амилоида: нужные гены лежат на 21-й хромосоме.
Вывод казался очевидным: отложения бета-амилоида прямо вызывают Альцгеймер. С 1980-х эта амилоидная гипотеза — ведущая теория в исследованиях Альцгеймера. Она определяла приоритеты и Национальных институтов здравоохранения США (NIH), и фармацевтической индустрии. Логика: уберём амилоид — остановим болезнь или даже обратим её.
Не сработало. Создали десятки лекарств, которые так или иначе бьют по бета-амилоиду. Но даже когда амилоид исчезает или его производство замедляется, мышление пациентов не улучшается и болезнь не замедляется. Ни одно лекарство пока этого не добилось.
Объяснение искали по-разному:
В июне 2021 года FDA одобрило адуканумаб — препарат против бета-амилоида. Производитель Biogen дважды подавал данные и получал отказ, одобрили с третьей попытки. Консультативный комитет FDA и в этот раз был против: польза не доказана или спорна. FDA одобрило препарат всё равно. Рынок встретил его вяло: Medicare и часть страховщиков отказались платить 28 000 долларов в год, пока лекарство не проверят в клиническом испытании на базе университета.
Провалы раздражают и сбивают с толку: роль бета-амилоида давно считают ключевой. Доктор Рональд Петерсен, директор центра исследований Альцгеймера клиники Мэйо, в 2020 году сказал New York Times: «Амилоид и тау определяют болезнь… Ничего не делать с амилоидом — бессмысленно».
Всё больше учёных сомневаются, что бета-амилоид виноват во всех случаях Альцгеймера, и ссылаются прежде всего на провалы лекарств. В июле 2022 года журнал Science поставил под сомнение часто цитируемое исследование 2006 года. Оно когда-то оживило угасающую амилоидную теорию: выделило особый подтип амилоида, который якобы прямо убивает нейроны, и запустило волну работ про этот подтип. По данным Science, ключевые изображения в нём были подделаны.
Были и другие доводы против того, что амилоид вызывает нейродегенерацию:
Похоже, бляшки бета-амилоида и не нужны для развития Альцгеймера, и не достаточны, чтобы его вызвать.
Отсюда ещё одна возможность: болезнь, которую Альцгеймер видел в 1906 году, — не та, что сегодня поражает миллионы.
Подсказка — возраст начала. То, что называют болезнью Альцгеймера (поздняя форма, late-onset), заметно часто встречается только после 65 лет. А у Августы Детер, «нулевого пациента», тяжёлые симптомы были уже около 50. Это ближе к ранней форме (early-onset), чем к деменции, которая подкрадывается в конце седьмого, на восьмом и девятом десятке. Анализ её мозговой ткани в 2013 году показал мутацию PSEN1, типичную для ранней деменции. Та самая мутация, что участвует в расщеплении APP, которое даёт бета-амилоид.
Августа Детер действительно болела Альцгеймером — но формой, которой болеют только носители таких мутаций. Возможно, медицина ошибочно решила, что остальные 99% случаев идут так же, как у неё.
В медицине это не редкость: первый описанный случай оказывается исключением из правила, а обобщение с него на всех тянет цепочку ошибок. С другой стороны, заболей Августа Детер в 75, на неё, может быть, никто бы и не обратил внимания.
Альцгеймер определяют — справедливо или нет — через накопление бета-амилоида и тау. Деменцию с тельцами Леви и Паркинсона связывают с накоплением нейротоксичного белка альфа-синуклеина. Он собирается в агрегаты — тельца Леви. Их впервые описал Фридрих Леви, коллега Альцгеймера.
Аллель ε4 повышает риск не только Альцгеймера, но заметно и деменции с тельцами Леви, и Паркинсона с деменцией. Это подтверждает: болезни в каком-то смысле родственны.
Для пациентов вроде Стефани положение страшное. У них повышен шанс получить болезнь, причины которой до конца не изучены и от которой нет действенного лечения. Поэтому приходится заняться темой, которая в нейродегенерации до недавнего времени была табу, — профилактикой.
Стефани была в ужасе. У автора и раньше были пациенты с двумя копиями ε4, но так панически не реагировал никто. Ушло два месяца и четыре долгих разговора, чтобы она пережила первый шок. Только потом обсудили, что делать.
Явных признаков когнитивных нарушений или потери памяти у неё не было. Пока. Автор замечает в скобках: некоторые его пациенты паникуют, когда не могут найти ключи от машины или телефон. Это не Альцгеймер — обычно человек просто в стрессе или отвлечён (по иронии, часто как раз телефоном). У Стефани всё иначе: её риск был реальным, и теперь она это знала.
Как профилактика перестала быть табу. С такими пациентами автор тогда работал вместе с доктором Ричардом Айзексоном. В 2013 году тот открыл первую в США клинику профилактики Альцгеймера. Айзексон пришёл в тему из-за семьи: на его глазах Альцгеймер забрал любимого двоюродного деда Боба, и Айзексон боялся наследственной предрасположенности — у себя и у родителей. Врачом он стал в 23. Работая в Университете Майами, он собирал все исследования и рекомендации о том, как снизить риск Альцгеймера, раздавал пациентам копии, а в 2010 году издал их книгой «Alzheimer's Treatment, Alzheimer's Prevention: A Patient and Family Guide».
Скоро он понял, что в научном сообществе само слово «профилактика» под запретом. «По мнению Alzheimer's Association, говорить об этом нельзя», — вспоминает он. В том же 2010 году экспертная комиссия NIH заявила: «Сейчас нельзя сделать обоснованных выводов о связи каких-либо изменяемых факторов риска с когнитивным упадком или болезнью Альцгеймера».
Айзексон решил, что доказать пользу профилактики врачебному сообществу можно только из крупного академического центра. На риск пошёл Корнелл. Декан медицинского колледжа Weill Cornell была ошарашена самой идеей: тогда никто не верил, что Альцгеймер можно предотвратить. К тому же Айзексону не было и тридцати. «Она ждала кого-то вроде Оливера Сакса, — рассказывал он, — а перед ней сидел Доги Хаузер». Клиника открылась в 2013 году. Сейчас похожих центров около полудюжины, в том числе в Пуэрто-Рико. Коллега Айзексона, доктор Келлианн Ниотис, теперь работает в практике автора и ведёт пациентов с повышенным риском нейродегенеративных болезней.
Одновременно у идеи появилась научная опора:
Надежда была.
Традиционный врач отправил бы Стефани домой. Симптомов нет, ей чуть за 40, до возможной клинической деменции ещё лет двадцать. Медицина 2.0 сказала бы: лечить нечего. Для Медицины 3.0 она идеальный пациент, и ждать нельзя. Если есть болезнь, которая требует подхода Медицины 3.0 — где профилактика не просто важна, а единственный вариант, — то это Альцгеймер и родственные ему нейродегенеративные болезни.
Небольшая практика автора держит на полной ставке превентивного невролога — Келлианн Ниотис. Причина: команда верит, что можно реально повлиять, если начать рано, жёстко измерить риски каждого пациента и затем работать против них. У некоторых, как у Стефани, риск явно выше. Но в какой-то степени Альцгеймер и другие нейродегенеративные болезни угрожают всем.
С точки зрения профилактики генотип ε4/ε4 был даже хорошей новостью. Конечно, Стефани в гораздо большей опасности, чем человек с ε3/ε3. Но по крайней мере известны гены, с которыми придётся бороться, и вероятный ход болезни, если она начнётся. Хуже, когда в семье много случаев деменции или у человека уже есть первые признаки упадка, а известного аллеля риска вроде ε4 нет. Значит, работают какие-то другие гены риска, и неизвестно какие. У Стефани риск хотя бы известен — с ним можно работать.
У Стефани было ещё два неуправляемых фактора риска: она белая и она женщина.
Часть учёных связывает резкий рост риска у пожилых женщин с менопаузой и её резкими гормональными сдвигами. Особенно опасным выглядит быстрое падение уровня эстрадиола у женщин с аллелем ε4. Отсюда возможная идея — заместительная гормональная терапия в переходный период перед менопаузой.
Но дело не только в менопаузе. На риск Альцгеймера и мышление в поздней жизни могут влиять и другие факторы репродуктивной истории: сколько у женщины детей, в каком возрасте пришла первая менструация, принимала ли она противозачаточные. Свежие исследования говорят, что женщины ещё и сильнее склонны к нейротоксичному накоплению тау. Итог: у женщин выше риск Альцгеймера с поправкой на возраст, и болезнь у них в целом идёт быстрее — независимо от возраста и образования.
С деменцией с тельцами Леви и Паркинсоном наоборот: мужчины болеют ими вдвое чаще. Но Паркинсон по неизвестным причинам тоже быстрее прогрессирует у женщин.
Генетика Паркинсона сложна. Уже найдено несколько вариантов генов риска, например LRRK2 и SNCA. Но у 15% людей с диагнозом Паркинсона есть семейная история болезни — то есть, видимо, генетический компонент, — без каких-либо известных генов риска или однонуклеотидных полиморфизмов (SNP, отличий в одной «букве» генома).
Как и у других всадников, у деменции очень долгий разгон. Она подкрадывается так незаметно, что её чаще всего замечают, когда первые стадии уже пройдены. Признаки: случайные промахи и провалы в памяти превращаются в заметную потерю памяти — человек забывает обычные слова, часто теряет важные вещи, не может вспомнить пароли. Друзья и родные замечают перемены, когнитивные тесты даются хуже.
Медицина 2.0 всё внимательнее смотрит на эту раннюю клиническую фазу — лёгкое когнитивное нарушение (MCI, mild cognitive impairment). Но MCI — не первый этап на пути к деменции. В 2011 году большой анализ данных британского когортного исследования Whitehall II показал: едва заметные когнитивные изменения появляются задолго до того, как человек подпадает под критерии MCI. Это доклинический Альцгеймер (стадия I): в нейронах и вокруг них медленно строится патологический каркас, а серьёзных симптомов почти нет. По оценкам, только в США на этой стадии больше 46 млн человек. Сколько из них заболеет — неясно. Ясно другое: деменция годами идёт незаметно, как айсберг, большая часть которого под водой.
У других нейродегенеративных болезней так же, только сигналы другие:
Поэтому первый шаг для человека с возможными когнитивными проблемами — изнурительная серия тестов. Автор отдаёт их превентивному неврологу: тесты слишком сложны в проведении. Без них нельзя поставить точный диагноз — понять, движется ли человек к Альцгеймеру или к другой нейродегенеративной деменции и насколько далеко зашёл процесс.
Это клинически проверенные, очень сложные тесты на все стороны мышления и памяти:
Пациенты после тестов почти всегда жалуются, как это было трудно. Автор только улыбается и кивает.
Тонкости результатов показывают, что происходит в мозге у тех, кто только в начале когнитивных изменений. Главное — они позволяют отличить нормальное старение мозга от изменений, которые могут вести к деменции. Важная часть — проверка обоняния: узнаёт ли человек, например, кофе по запаху? Обонятельные нейроны одними из первых страдают при Альцгеймере.
Специалисты вроде Айзексона и Ниотис замечают и то, что трудно измерить: изменения походки, мимики во время разговора, даже движений глаз. Неподготовленный человек их почти не видит, эксперт — видит.
Самое трудное — отнести результаты к конкретному типу нейродегенерации и деменции. Ниотис по результатам определяет, где, вероятно, находятся поражённые зоны мозга и какие нейромедиаторы задействованы: по ним узнаются типичные черты болезней.
Альцгеймер можно диагностировать анализом ликвора на бета-амилоид. Для других форм нейродегенерации диагноз в основном клинический — по тестам и их трактовке, то есть более субъективный. Но в любом случае болезнь важно опознать как можно раньше, чтобы осталось больше времени на профилактику.
Альцгеймер и родственные деменции трудно диагностировать ещё и потому, что сложный мозг ловко компенсирует повреждения и маскирует ранние стадии. За мысль или восприятие отвечает не одна нейронная сеть. По словам Франсиско Гонсалеса-Лимы, нейробиолога поведения из Техасского университета в Остине, одну задачу одновременно решают много отдельных сетей. Они могут приходить к разным выводам — так что выражение «разрываюсь» научно вполне точно. Мозг выбирает самый привычный ответ. В систему встроена избыточность.
Чем больше таких сетей и подсетей сложилось за жизнь — через образование, опыт, сложные навыки вроде иностранного языка или игры на инструменте, — тем лучше человек защищён от упадка. Мозг продолжает работать более-менее нормально, даже если часть сетей отключилась. Этот когнитивный резерв у некоторых пациентов помогал сдерживать симптомы Альцгеймера: болезни дольше не удаётся нарушить функции. «У людей с Альцгеймером, чей мозг много нагружают и у кого есть хорошие запасные связи, упадок идёт медленнее», — говорит Айзексон.
У Паркинсона есть параллельное понятие — моторный резерв. У людей с хорошими двигательными паттернами, которые всю жизнь много двигаются, например регулярно занимаются спортом, больше шансов остановить или замедлить болезнь, чем у тех, кто много сидит. Поэтому движение и спорт — не только гимнастика, но и сложные занятия вроде боксёрских тренировок — особенно хороши для лечения и профилактики Паркинсона. Спорт — единственное вмешательство, которое доказанно замедляет Паркинсон.
Но когнитивный резерв трудно отделить от других факторов — социально-экономического статуса и образования, которые сами связаны с лучшим здоровьем обмена веществ и не только. Это ошибка здорового участника (healthy user bias): результат исследования объясняется общим хорошим здоровьем участников, а не изучаемым фактором. Поэтому вопрос, можно ли «натренировать» когнитивный резерв как стратегию профилактики — выучить инструмент, заниматься «тренировкой мозга», — очень спорный и сомнительный. Но вреда вряд ли будет, так почему бы нет.
Есть данные, что сильнее строят и сохраняют резерв задачи с разнообразной нагрузкой, где нужно быстрее думать и обрабатывать информацию. А ежедневный кроссворд, похоже, учит только решать кроссворды. С моторным резервом то же самое: чтобы отсрочить симптомы Паркинсона, танцы, похоже, работают лучше ходьбы — вероятно, потому что требуют более сложных движений.
Это играло в пользу Стефани. Она образованна, успешна в профессии, у неё солидный когнитивный резерв, и тесты она прошла очень хорошо. Значит, времени, скорее всего, много — может быть, десятилетия. Но из-за генетического риска откладывать было нельзя. Нужен был план.
Для этого автор предлагает посмотреть, что происходит в мозге, к которому подступает Альцгеймер. Если перестать смотреть только на амилоид, видны другие типичные черты деменции, которые дают возможности для профилактики, — слабые места в броне противника.
Десятилетиями, почти одновременно с бляшками и пучками волокон, исследователи отмечали у людей с деменцией проблемы с кровоснабжением мозга. На вскрытиях у пациентов с Альцгеймером часто видны выраженные отложения кальция в сосудах и капиллярах, которые питают мозг. Это не новость: в той же статье 1968 года, где Альцгеймер впервые описали как частую болезнь старости, Блессед, Томлинсон и Рот указали на серьёзные повреждения сосудов мозга. Это упоминали мимоходом ещё с 1927 года, но считали следствием нейродегенерации, а не возможной причиной.
Крысы Джека де ла Торре. В начале 1990-х невролог Университета Кейс Вестерн Резерв Джек де ла Торре летел в Париж на конференцию и думал о причинах Альцгеймера. Амилоидная гипотеза была ещё свежей, но из-за опытов в собственной лаборатории он не мог её принять. И вдруг его осенило. «Результаты десятков экспериментов на крысах разом открылись мне как неопровержимые доказательства», — писал он позже. В тех опытах он ограничивал кровоснабжение мозга крыс. Со временем у них появлялись симптомы, поразительно похожие на Альцгеймер у людей: потеря памяти и сильная атрофия коры и гиппокампа. Восстановление кровотока предотвращало дальнейший ущерб или отчасти его обращало. Но у старых животных повреждения были тяжелее и держались дольше, чем у молодых. Главный вывод: свободный кровоток критически важен для здорового мозга.
Мозг — прожорливый орган. Он весит около 2% массы тела, но забирает около 20% всей энергии. В нём 86 млрд нейронов, у каждого от 1000 до 10 000 синапсов — связей с другими нейронами или клетками-мишенями. Так рождаются мысли, личность, воспоминания и рассуждения, на которых стоят наши хорошие и плохие решения. Ни одна машина пока не сравнится с мозгом по интуиции, способности учиться, не говоря об эмоциях и творчестве. Компьютер питается электричеством, а мозгу нужен постоянный приток глюкозы и кислорода по разветвлённой, тонкой сети сосудов. Даже небольшой сбой в этой сети может закончиться инсультом — парализующим или смертельным.
К тому же клетки мозга усваивают глюкозу не так, как остальное тело:
Над Атлантикой де ла Торре записывал идеи на единственной доступной поверхности — гигиеническом пакете. Стюардессы косились, когда он просил ещё один, и ещё. Его «теория гигиенического пакета», как он шутил, звучит так: Альцгеймер — прежде всего сосудистая болезнь мозга. Видимые симптомы деменции вызывает постепенно падающий кровоток. Он приводит к «нейронному энергетическому кризису», как называет это де ла Торре. Кризис запускает каскад событий, которые повреждают нервные клетки и в итоге ведут к нейродегенерации. Бляшки амилоида и пучки волокон появляются только после — как следствие, а не причина. «Мы считали и продолжаем считать, что бета-амилоид — важный патологический продукт нейродегенерации, — писал де ла Торре несколько лет назад, — …[но] он не причина болезни Альцгеймера».
Доводы в пользу теории уже были:
Косвенных доказательств много. Улучшенная нейровизуализация подтвердила: кровоток в мозге при Альцгеймере снижен. Больше того, падение кровотока, похоже, предвещает переход от доклинического Альцгеймера к MCI, а затем к полной деменции.
Сосудистую деменцию сейчас считают отдельной от деменции при Альцгеймере. На неё приходится примерно 15–30% диагнозов деменции в Северной Америке и Европе и до 30% в Азии и развивающихся странах. Но симптомы и патология у них так сильно пересекаются, что де ла Торре считает их проявлениями одной и той же болезни.
Ещё одна убедительная и, возможно, параллельная теория: Альцгеймер вызывает нарушение обмена глюкозы в мозге. Связь между Альцгеймером и нарушениями обмена веществ отмечают давно.
Инсулин и память. Инсулин, похоже, играет ключевую роль в работе памяти. В гиппокампе — важном центре памяти — очень много инсулиновых рецепторов. По данным нескольких исследований, инсулин в назальном спрее (так он кратчайшим путём попадает в мозг) сразу улучшает когнитивные показатели и память, даже у людей с уже поставленным диагнозом Альцгеймера. По одной работе, интраназальный инсулин помог сохранить объём мозга у пациентов с Альцгеймером. Судя по всему, нейронам полезно получать глюкозу, а инсулинорезистентность этому мешает. Авторы пишут: «Данные всё сильнее указывают, что инсулинорезистентность в центральной нервной системе способствует развитию и прогрессированию болезни Альцгеймера».
Сигнал тот же, что и в начале сосудистой деменции: падает подача энергии в мозг. Снимки мозга показывали сниженный обмен глюкозы за десятилетия до других симптомов сосудистой деменции. Поразительно, что сильнее всего он падает в зонах, которые страдают и при Альцгеймере:
Как и урезанный кровоток, урезанный обмен глюкозы морит нейроны энергетическим голодом и запускает каскад: воспаление, окислительный стресс, сбой митохондрий — и в итоге нейродегенерацию.
Как и почему — до конца не ясно. Но ε4, похоже, усиливает другие факторы риска и механизмы болезни, особенно обменные, вроде сниженного обмена глюкозы в мозге. Проще говоря, аллель делает всё хуже. В том числе разницу между полами: у женщины с одной копией ε4 вероятность заболеть в четыре раза выше, чем у мужчины с тем же генотипом.
Дирижёр холестерина и глюкозы. Белок ApoE (аполипопротеин E), который кодирует этот ген, важен и для переноса холестерина, и для обмена глюкозы. Это главный переносчик холестерина в мозге: он доставляет холестерин через гематоэнцефалический барьер, чтобы насытить «голодные» нейроны. Хуссейн Яссин, нейробиолог из Университета Южной Калифорнии, сравнивает ApoE с дирижёром оркестра. По его словам:
Злодей не всегда. Миллионы лет все наши ранние предки на ветви гоминин были носителями ε4/ε4 — это исходный генотип человека. Мутация ε3 появилась около 225 000 лет назад, а ε2 — поздний гость, ему меньше 10 000 лет. Данные по современным популяциям, где ε4 встречается часто, говорят: аллель может быть полезен там, где много инфекций. Дети с ApoE4 в бразильских фавелах реже страдают от диареи и лучше развиты умственно. Там, где инфекции были главной причиной смерти, носители ε4, возможно, жили дольше.
Это преимущество в выживании, возможно, связано с тем, что ε4 разгоняет воспаление. Против инфекции это полезно, в современной жизни скорее вредно. Как показано в главе 7, воспаление способствует атеросклеротическому повреждению сосудов — и так прокладывает дорогу Альцгеймеру и деменции. В мозге пациентов с Альцгеймером часто высок уровень цитокинов TNF-альфа и IL-6, участников воспаления. А у носителей ε4, по исследованиям, чаще бывает воспаление нервной ткани. Ничто из этого мозгу на длинной дистанции не полезно: ε4, похоже, усиливает все факторы риска Альцгеймера.
ε4 и современная еда. Носители ε4 не только чаще получают метаболический синдром. Возможно, белок ApoE4 отчасти сам его вызывает: разрушает способность мозга регулировать инсулин и держать уровень сахара в крови в норме. Это видно на непрерывном мониторинге глюкозы (CGM, подробнее в главе 15): даже у молодых носителей ε4 после богатой углеводами еды бывают резкие скачки сахара. Какое у этого клиническое значение — неясно.
Выходит, ε4 может разгонять то самое нарушение обмена веществ, которое повышает риск деменции, и одновременно усиливать прямой вред мозгу от этого нарушения. Исследователи нашли: там, где много глюкозы, аномальная форма белка ApoE4 блокирует инсулиновые рецепторы в мозге. Образуются липкие комки-агрегаты, которые не дают нервным клеткам получать энергию.
Не у всех одинаково. Влияние ε4 на риск и течение болезни очень разное. Явно важны пол, этническое происхождение и образ жизни. Но теперь считают, что риск Альцгеймера и эффект ApoE сильно зависят и от других генов, связанных с этим риском, — например, от уже упомянутого защитного Klotho. Возможно, этим объясняется, почему одни носители ε4 никогда не болеют Альцгеймером, а другие заболевают очень рано.
Всё это говорит, что обменные и сосудистые причины деменции в чём-то пересекаются — так же, как люди с инсулинорезистентностью склонны и к болезням сосудов. Урок: у пациентов высокого риска вроде Стефани за здоровьем обмена веществ нужно следить особенно тщательно.
Автор остаётся осторожным оптимистом насчёт пациентов вроде Стефани — даже при её очень тяжёлой наследственности. Сама идея профилактики Альцгеймера ещё молода, возможности только начали изучать. Чем лучше будет понятна болезнь, тем тоньше станут вмешательства и, хочется верить, действеннее.
Автор считает, что о профилактике Альцгеймера сейчас известно больше, чем о профилактике рака. Главная профилактика рака — не курить и следить за здоровьем обмена веществ. Это слишком общий подход, далеко на нём не уедешь: остаётся агрессивный скрининг и надежда поймать рак до того, как станет поздно. Против Альцгеймера инструментов гораздо больше, и диагностика гораздо лучше:
У носителей ε4 обмен веществ играет решающую роль, поэтому начинают с обменных проблем. Цель — улучшить обмен глюкозы, бороться с воспалением и окислительным стрессом.
Питание
Спорт — самый сильный инструмент
Физическая активность бьёт по риску Альцгеймера с двух сторон: помогает держать сахар крови в норме и укрепляет сосуды.
Выносливость. Кроме питания, Стефани составили программу регулярных тренировок с упором на ровную, продолжительную работу на выносливость — чтобы поднять работоспособность её митохондрий. Это помогло и с её слишком высоким из-за стресса кортизолом. Риски для здоровья от стресса и тревоги у женщин, судя по всему, встречаются заметно чаще. Как будет видно в главе 11, тренировки на выносливость вырабатывают вещества, которые действуют прямо на зоны мозга, отвечающие за мышление и память. Они же помогают бороться с воспалением и окислительным стрессом.
Сила. Силовые тренировки, вероятно, не менее важны. Исследование почти 500 000 человек в Великобритании нашло сильную обратную связь между силой хвата — отличным показателем общей силы — и деменцией.
Рисунок 8. Заболеваемость деменцией падает с ростом силы хвата. Данные даны как отношение рисков к самой слабой группе: 0,4 = 40%. У человека с силой хвата 40 кг риск деменции примерно 40% от риска человека с силой хвата 10 кг. Источник: Esteban-Cornejo et al. (2022).
Такие результаты хочется отмести по тем же причинам, по которым стоит скептически относиться к эпидемиологии вообще. Но в отличие от эпидемиологии питания (глава 14), эпидемиология, которая связывает силу и кардиореспираторную форму с меньшим риском нейродегенерации, говорит настолько ясно и убедительно, что собственные сомнения автора — примерно 2012 года — постепенно ушли. Сегодня он говорит пациентам: спорт без всяких сомнений лучшее из доступных средств профилактики нейродегенеративных болезней. Точка. (Подробно — в главах 11 и 12.)
Сон
Сон — тоже очень сильное средство против Альцгеймера (глава 16). Во сне мозг себя лечит. В глубоком сне он по сути занимается «генеральной уборкой» — выводит клеточный мусор, который может скапливаться между нейронами. Прерывистый и плохой сон — возможные ускорители риска деменции.
Если к плохому сну добавить сильный стресс и высокий кортизол, как у Стефани, риск фактически умножается: это способствует инсулинорезистентности и одновременно повреждает гиппокамп. К тому же гиперкортизолемия (избыток кортизола от стресса) мешает выработке мелатонина — гормона, который сообщает мозгу, что пора спать (и который, возможно, помогает предотвращать гибель нейронов и когнитивные нарушения). Поэтому со сном Стефани нужно было разбираться срочно: из-за развода и работы она почти никогда не спала больше четырёх часов подряд.
Слух
Неожиданно, но фактором риска оказалась и потеря слуха. Исследования показывают явную связь потери слуха с Альцгеймером, хотя прямым симптомом она не является. Скорее, она причинно связана с упадком: плохо слышащие люди склонны замыкаться и избегать общения. Мозг без входящих сигналов — здесь звуковых — чахнет. Человеку не хватает общения, умственной стимуляции и чувства причастности. Слуховые аппараты, возможно, смягчают часть симптомов. Пока это гипотеза — её проверяет клиническое испытание ACHIEVE (Aging and Cognitive Health Evaluation in Elders — «Старение и оценка когнитивного здоровья у пожилых»).
Депрессия
Депрессию тоже связывают с Альцгеймером, но она, похоже, скорее симптом, чем фактор риска или двигатель болезни. Тем не менее лечение депрессии у людей с MCI или ранним Альцгеймером явно помогает смягчить другие симптомы упадка.
Зубы и дёсны
Ещё одно неожиданное вмешательство против общего воспаления и, возможно, риска Альцгеймера — чистить зубы щёткой и нитью. Да, зубной нитью. Всё больше исследований связывает здоровье рта, особенно дёсен, с общим здоровьем. Бактерия P. gingivalis — частая виновница болезней дёсен — вызывает сильный рост маркеров воспаления вроде IL-6. Ещё страннее: её находили в мозге пациентов с Альцгеймером. Вызывает ли она деменцию напрямую, учёные не уверены, говорит доктор Патрисия Корби, профессор стоматологии Нью-Йоркского университета. Но связь слишком сильна, чтобы её игнорировать. Здоровье рта сильно связано и с общим здоровьем, особенно с риском сердечно-сосудистых болезней, поэтому сам автор теперь гораздо больше внимания уделяет зубной нити и дёснам, чем раньше.
Сауна
О сухой сауне как профилактике деменции (и заодно атеросклероза) автор думает сравнительно недавно. Примерно до 2019 года он очень скептически относился к данным о связи сауны со здоровьем сердца и мозга. Но чем глубже он изучал литературу, тем сильнее его убеждали количество пользы, согласованность результатов и физиологические механизмы, которые делают данные правдоподобными. В сауне он уверен не так твёрдо, как в спорте, но гораздо сильнее, чем в начале.
Лучший итог, который автор вывел из литературы: не меньше четырёх заходов в неделю, каждый не меньше 20 минут, при 82 °C и выше. Это идеально, чтобы снизить риск Альцгеймера примерно на 65% (и риск атеросклероза на 50%).
Другие вмешательства
По исследованиям, достаточно многообещающи:
Самое страшное в Альцгеймере: Медицина 2.0 тут помочь не может. Совсем. Момент, когда она вступает в дело, — постановка диагноза — примерно совпадает с точкой, после которой для большинства пациентов возврата нет. Дальше сделать можно мало или ничего. После диагноза деменцию крайне трудно замедлить и, видимо, невозможно обратить (хотя наверняка этого сказать нельзя). Поэтому приходится уйти с привычной территории медицины, которая обещает определённость, и довериться подходу Медицины 3.0 — профилактике и снижению риска.
Сегодня Альцгеймер — последний из четырёх всадников на пути к жизни столетнего, последнее препятствие. Его обычно диагностируют поздно, а столетние заболевают им, если вообще заболевают, гораздо позже. Чем дольше человек остаётся без деменции, тем больше у него шансов жить дольше и здоровее: когнитивные способности — один из трёх векторов здоровой жизни. Пока наука не создала лечения получше, профилактика — единственный вариант. Поэтому браться за неё нужно очень рано и комплексно.
Стратегия стоит на четырёх принципах:
Автор очень надеется, что в будущем станет известно гораздо больше о профилактике и лечении всех форм деменции. Для этого нужны упорная работа и изобретательность учёных, серьёзные вложения в новые теории и подходы — и смелость пациентов вроде Стефани, которым приходится встретиться с самым пугающим и загадочным из четырёх всадников.
В середине XIX века французский врач Станислас Таншу заметил: в быстро растущих городах Европы рака всё больше. Его вывод: «Рак, как и безумие, растёт вместе с развитием цивилизации». Позже рак, сердечно-сосудистые болезни, диабет 2-го типа и деменцию стали называть «болезнями цивилизации» — они распространялись вместе с индустриализацией и урбанизацией.
Цивилизация — не зло. Она избавила нас от смертельных болезней, насилия и беззакония. Но за последние один-два века среда изменилась почти во всём: еда, привычки питания, движение, устройство социальных связей. А гены остались прежними.
Пример — фруктоза (глава 6). Предки получали её почти только из фруктов и мёда. Она помогала запасать жир на зиму и голодные времена. Сегодня фруктозы в рационе слишком много, часто в жидком виде. Она сбивает обмен веществ и энергетический баланс: легко съесть больше фруктозы, чем тело способно переработать.
Новая среда потенциально токсична — в том, что мы едим (в долгую, а не в короткую), как и двигаемся ли вообще, как спим и что она делает с психикой (например, после пары часов в соцсетях). Для нашего генома она так же чужая, как аэропорт для Гиппократа. Вдобавок мы научились переживать эпидемии, травмы и болезни, которые раньше убивали, — естественный отбор почти отключён. Гены и среда больше не совпадают. Поэтому к новой среде нужно приспосабливаться умно и тактически.
До этого книга разбирала цель и стратегию: чтобы понять, что делать, нужно знать противника так, как Мухаммед Али знал Джорджа Формана. Теперь — тактика: конкретные действия, которые снижают риск болезней и смерти и улучшают качество жизни с возрастом.
У Медицины 3.0 пять областей:
Пятую область автор в этой части почти не трогает: о главных молекулах — препаратах для снижения липидов, рапамицине, метформине (лекарство от диабета, которое проверяют на эффект долголетия) — он уже рассказал. Фокус на первых четырёх. Их почти не преподают на медицинском факультете: автор с однокурсниками не узнали практически ничего о спорте, питании, сне и душевном здоровье. Если врач в этом разбирается, скорее всего, он выучил это сам.
Общие цели понятны: двигаться, хорошо есть, спать, беречь психику. Но дьявол в деталях. Как именно двигаться? Как улучшить питание? Как спать дольше и лучше? Вариантов почти бесконечно много, поэтому нужно понять, как построить рабочий тактический план и как менять курс.
Автор объясняет на автомобильных авариях. В США, по данным Национальной администрации безопасности дорожного движения, в ДТП погибает один человек каждые 12 минут. Многие из этих смертей, считает автор, можно предотвратить правильной тактикой.
Очевидные тактики известны: пристёгиваться, не писать сообщения за рулём, не садиться за руль выпившим — алкохол замешан почти в трети смертей на дорогах. Почти 30% смертей связаны с превышением скорости. Полезно, но не ново.
Первый шаг к хорошей тактике — увидеть точки опасности. Автор думал, что опаснее всего автомагистрали из-за скорости. Но статистика за десятилетия показывает: очень большая доля аварий происходит на перекрёстках. Водитель чаще всего гибнет от машины, которая бьёт слева — со стороны водителя, — проехав на красный или превысив скорость. Удар обычно под прямым углом, и часто погибает тот, кто аварию не вызвал.
На перекрёстке у нас есть выбор: решать, когда пересекать дорогу. Отсюда конкретная тактика: при правостороннем движении опаснее всего машины слева, поэтому на оживлённом перекрёстке смотреть налево, направо и снова налево. Однокурсник автора, дальнобойщик, перед любым перекрёстком — даже на зелёный и по главной — всегда смотрит налево, потом направо. И это за рулём большого грузовика.
Такая тактика конкретна, её можно применять в каждой поездке. Стопроцентной защиты она не даёт, но заметно снижает риск. И у неё есть рычаг: малые усилия — большое снижение риска.
Так же автор предлагает подходить ко всем тактикам: от общего и расплывчатого — к конкретным, точным действиям. Выбирать точки приложения по данным и интуиции, по обратной связи проверять, что работает, а что нет. Мелкие на вид приёмы со временем дают значимый результат. Машина — вездесущая внешняя угроза, с которой приходится жить. Для здоровой старости нужно так же ориентироваться в мире, где угроз здоровью ещё больше.
Самые сложные тактические области — питание и спорт. Почти всем нужно менять и то и другое, причём сильно. У каждого нового пациента автор выясняет три вещи:
Группы переедающих и метаболически нездоровых сильно пересекаются, но у автора было много и худых пациентов с нарушениями обмена веществ. А вот плохое метаболическое здоровье почти всегда идёт вместе со слабыми мышцами — это указывает на связь питания и спорта.
Поэтому тактики нужно согласовывать. Переедающему нужно сократить калории (для этого есть три способа — глава 15). Но если у него ещё и мало мышц, а так бывает часто, нужно сохранить достаточно белка: цель — не потеря веса, а потеря жира вместе с ростом мышц. Это часто непросто.
Ни одна область не отделена от других. Сон сильно влияет на чувствительность к инсулину, спортивную форму и душевное состояние (глава 16). Поэтому автор у большинства пациентов много внимания уделяет и физической форме, и питанию. Для решений он опирается на данные:
Автор почти никогда не выписывает пациентам рецепт, которому надо слепо следовать. Он обсуждает с ними цели и научную основу стратегии, а потом помогает составить собственный план. Действовать — их ответственность, и это редко бывает легко: нужно менять привычки и работать над собой.
В книге тоже нет плана для слепого исполнения: универсального решения не существует. Детальные инструкции по движению, питанию и образу жизни требуют индивидуальной и повторяющейся обратной связи — книга этого не даст. Автор даёт рамку: как лучше двигаться, есть, спать и беречь эмоциональное здоровье. Это полезнее, чем расписывать, сколько граммов какого макронутриента нужно каждому жителю Земли. По мнению автора, это лучшее, что можно сделать при нынешнем уровне науки и его клиническом опыте — тут и вступает «искусство». Он постоянно экспериментирует и меняет подход — и в своей жизни, и с пациентами.
Подход не привязан к идеологии и ярлыкам: ни «кето», ни «low fat», ни приоритета аэробных тренировок над силовыми или наоборот. Тактики выбирают и проверяют на результат. Пример: раньше автор советовал многим пациентам долгое голодание на воде и сам его практиковал. Теперь не советует. Он пришёл к выводу, что минусы — прежде всего потеря мышц и нехватка питательных веществ — перевешивают метаболическую пользу у всех, кроме сильно переедающих. Тактики постоянно подстраиваются под изменившиеся потребности и новые научные данные.
Единственная цель — жить дольше и лучше. Для этого нужно переписать привычный сценарий упадка и построить план, при котором каждое десятилетие жизни чуть лучше предыдущего.
Несколько лет назад друг автора Джон Гриффин спросил по почте: что делать — больше кардио или больше железа? Он запутался в противоречивых советах «экспертов». Автор ответил письмом почти на 2000 слов, потом расширил его до манифеста о долголетии на 10 000 слов — из него и выросла эта книга.
Автора задела не сама тема, а выбор «или — или». Кардио или веса? Low carb или растительная диета? Оливковое масло или говяжий жир? Вокруг этого идёт почти религиозная война за единственно верное учение. Спор бесконечный и бессмысленный: он жертвует наукой ради интересов сторон. Вопрос не в том, какой угол спортзала вам больше нравится. Ответ автора Джону: да и да. Больше кардио и больше силовых.
Спорт сильнее любой другой тактики в книге определяет, как вы проживёте остаток жизни:
Если после книги вы заведёте только одну новую привычку — пусть это будет движение. 77% населения США не занимаются спортом. Переход от нуля к 90 минутам в неделю снижает риск смерти от любой причины на 14%. Мало какое лекарство на такое способно.
Тем, кто тренируется с детства, как автор, глава поможет выстроить программу не ради быстрого марафона или впечатления в зале, а ради долгой жизни, в которой можно оставаться активным и в старости.
Исследование за исследованием показывает: те, кто регулярно занимается спортом, живут до десяти лет дольше тех, кто в основном сидит. Регулярные бегуны и велосипедисты живут дольше, здоровее и реже болеют из-за метаболической дисфункции. Польза начинается с любого движения — даже с быстрой ходьбы — и дальше растёт. Как почти любая диета лучше питания одним фастфудом, почти любое движение лучше дивана.
Медицина 2.0 признаёт важность спорта, но дальше общего «больше двигайтесь, меньше сидите» не идёт. Рекомендации правительства США: «активным взрослым» — минимум 30 минут «аэробной нагрузки умеренной интенсивности» пять раз в неделю (всего 150 минут), плюс силовые два дня в неделю на «все крупные группы мышц».
Представьте, что так же размыто лечат рак. Врач: «У вас рак толстой кишки, вам нужна химиотерапия». Пациентка: «Какая? В какой дозе? Как часто? Как долго? Какие побочные эффекты?» Врач пожимает плечами. Чтобы достигать целей эффективно и безопасно, нужны точные инструкции.
Кардиореспираторная, или аэробная, выносливость — это то, насколько эффективно тело доставляет кислород в мышцы и насколько эффективно мышцы его используют. В жизни это ваша выносливость: чем она выше, тем больше энергии на любое дело, хоть на шопинг.
Максимальная кардиореспираторная выносливость выражается как VO2max (максимальное потребление кислорода) — возможно, самый информативный маркер долголетия. VO2max — максимальное количество кислорода, которое человек способен использовать. Его измеряют, когда человек работает на пределе сил. Это неприятный тест.
Как растёт потребность в кислороде (на примере человека комплекции автора):
Чем лучше форма, тем больше кислорода тело использует для АТФ и тем быстрее можно бежать в гору. В какой-то момент аэробные пути больше не дают энергии, и тело переключается на менее эффективные и менее устойчивые, как в спринте. Количество кислорода при этой максимальной нагрузке и есть VO2max. Долго в таком режиме не продержаться.
VO2max обычно выражают в миллилитрах кислорода на килограмм веса в минуту (мл/кг/мин). По данным Майка Джойнера, физиолога из клиники Мэйо:
Исследование JAMA, 2018. Больше 120 000 человек, VO2max измеряли на беговой дорожке. Чем выше VO2max, тем ниже смертность — без исключений, и разница поразительная. Для сравнения: у курильщика общая смертность на 40% выше, чем у некурящего, — отношение рисков (hazard ratio, HR) 1,40. HR показывает, во сколько раз смертность в одной группе выше, чем в другой.
Исследование Journal of the American College of Cardiology, 2022 (Kokkinos et al.). 750 000 ветеранов армии США от 30 до 95 лет, оба пола, все группы населения. Результат почти тот же:
Авторы: «Отсутствие выносливости несло больший риск, чем любой из изученных сердечно-сосудистых факторов риска».
Таблица из этого исследования (рисунок 9) показывает общий риск смерти для разных уровней выносливости в сравнении с верхними 2% по VO2max («максимальная выносливость»), а внизу — для сопутствующих болезней: люди с болезнью против людей без неё. Уровни по процентилям: самая низкая (ниже 20-го), низкая (21–40-й), умеренная (41–60-й), хорошая (61–80-й), высокая (81–97-й).
Это наблюдательные исследования, в них есть искажающие факторы, в том числе питание. Но пять факторов убеждают автора хотя бы в частичной причинности:
Вывод авторов JAMA: «Кардиореспираторная выносливость обратно связана с долгосрочной смертностью, и верхний предел пользы не обнаружен. Максимальная аэробная выносливость связана с наибольшей выживаемостью». Курсив — автора книги.
Автор не утверждает, что высокий VO2max сам по себе перекроет гипертонию или курение, хотя отношения рисков на это намекают. Без рандомизированных исследований уверенности нет, и автор в этом сомневается. Но с очень высокой уверенностью: высокий VO2max лучше для здоровья и продолжительности жизни, чем низкий. Точка. И главное — VO2max можно повысить тренировками.
Связь выносливости с долголетием известна давно. Удивительнее, что мышцы связаны с долголетием почти так же сильно.
Как и с VO2max: чем лучше форма, тем ниже риск смерти. Ни одно лекарство не даёт сравнимой пользы.
Спорт так хорошо работает против болезней старения — четырёх всадников, — что его часто сравнивают с лекарством. Джон Иоаннидис, исследователь из Стэнфорда, проверил эту метафору: сравнил исследования спорта и лекарств. Во множестве рандомизированных клинических исследований тренировки снижали смертность от ишемической болезни сердца, преддиабета и диабета, инсульта так же или лучше, чем многие классы лекарств. И рецепт врача для спорта не нужен.
Как это работает, по мнению автора, — в основном через механику:
Биохимически спорт тоже похож на лекарство: он заставляет тело производить собственные (эндогенные) активные вещества.
Поэтому спорт — особенно важная часть лечения пациентов с риском болезни Альцгеймера, таких как Стефани с генами высокого риска из главы 9.
Данные о том, что спорт продлевает жизнь, неопровержимы, как мало что в биологии человека. Но автор считает, что ещё сильнее спорт работает на сохранение здоровой жизни. Доказательств здесь меньше, но именно тут, по мнению автора, проявляется его «магия». Пациентам он говорит: даже если бы спорт укорачивал жизнь на год (а он точно не укорачивает), он бы того стоил — так сильно он улучшает жизнь в среднем и пожилом возрасте.
Главный признак старения — падение физических возможностей:
По Хемингуэю, это происходит двумя способами: сначала постепенно, потом внезапно. Безжировая масса тела (в основном мышцы) и уровень активности от 30–40 лет до среднего возраста держатся относительно стабильно. Примерно с 65 лет активность и мышечная масса быстро падают, после 75 — ещё быстрее. Люди будто срываются с обрыва в середине восьмого десятка.
К 80 годам средний человек теряет 8 кг мышц по сравнению с пиком. Те, кто остаётся активнее, теряют в среднем 3–4 кг. Причинность, по мнению автора, работает в обе стороны: люди менее активны, потому что слабее, и слабее, потому что менее активны.
Потеря мышц и неподвижность буквально угрожают жизни. У пожилых с наименьшей мышечной (или безжировой) массой самый высокий общий риск смерти. Чилийское исследование: около 1000 мужчин и 400 женщин, средний возраст на старте 74 года. Их разделили на квартили по аппендикулярной безжировой массе (мышечная масса конечностей с поправкой на рост). Через 12 лет умерли почти 50% из нижнего квартиля и только 20% из верхнего. Причинность отсюда не вывести, но сила и воспроизводимость таких результатов говорят, что это больше, чем корреляция. Мышцы помогают выжить в старости.
Автор подозревает: мышечная масса откладывает смерть именно потому, что продлевает здоровую жизнь. Поэтому он так ценит скелетные мышцы и называет их «экзоскелетом», как у Терминатора. Экзоскелет (мышцы) держит в целости настоящий скелет (кости).
Больше мышц — защита от множества бед, даже от плохого восстановления после операций. Главное — меньше риск падений. Падения — важная, но часто упускаемая причина смерти и инвалидности в старости. По рисунку 10 (данные CDC, 2021), падения — безусловно самая частая причина смерти от несчастных случаев у людей от 65 лет. И это без учёта тех, кто умирает через 3, 6 или 12 месяцев после нелетального, но тяжёлого падения, с которого начался долгий мучительный упадок. По данным CDC, каждый год 800 000 пожилых людей попадают в больницу из-за падений.
Связь, по мнению автора, работает в обе стороны: человек с большей мышечной массой реже падает и травмируется, а тот, у кого риск падения низкий по другим причинам (лучше равновесие и чувство тела), сохраняет мышцы и тоже живёт лучше. Атрофия мышц и саркопения (возрастная потеря мышц) повышают риск упасть и попасть на операцию — и снижают шансы пережить её без осложнений. Как и VO2max, мышечную массу нужно сохранять любой ценой.
Спорт во всех видах — главное оружие против этого и против риска смерти вообще. Он замедляет упадок по всем трём векторам здоровой жизни: физическому, когнитивному и эмоциональному. Британское исследование пожилых: у тех, у кого на старте уже была саркопения, через 10 лет вероятность плохого качества жизни была почти в 6 раз выше, чем у сохранивших больше мышц.
Это «лекарство» требует больше усилий и знаний, чем таблетка. Но чем больше мы готовы вложить, тем больше получим в будущем.
Поэтому автор настаивает на тренировках с весами — сразу и в любом возрасте. Начать никогда не поздно: мать автора начала в 67 лет, и это изменило её жизнь. Десятки исследований показывают: силовые программы заметно улучшают подвижность и физические функции у людей с ожирением, у восстанавливающихся после лечения рака и даже у пожилых и хрупких. Сам автор четыре раза в неделю поднимает тяжёлые веса — где бы он ни был и чем бы ни занимался.
Медицина 2.0 о спорте только говорит. Проверял ли врач силу вашего хвата? Спрашивал ли про силовые тренировки? Знает ли ваш VO2max и советовал ли, как его поднять? Скорее всего, нет: почти ничего из этой главы и глав о питании (по крайней мере в системе здравоохранения США) не считается «лечением». Страховые иногда доплачивают за фитнес, но должного внимания к этим рычагам у большинства врачей нет.
Физиотерапию и реабилитацию мы получаем, только когда уже травмировались или ослабли настолько, что нужна чужая помощь. Поэтому то, что описано дальше, автор называет «преабилитацией» — физиотерапией до того, как она понадобилась.
Софи — мать подруги автора Бекки (из главы 3). Она была довольно активной и на пенсии: раз-два в неделю гольф, почти каждый день — сад. Не программа тренировок, а просто то, что приносило радость. Потом она повредила плечо, затем колено — обе травмы потребовали операций. Полностью она не восстановилась. Активность почти прекратилась. По словам Бекки, мать в основном сидела дома, подавленная. Вскоре начался когнитивный упадок.
Официально Софи умерла от пневмонии. Но на её похоронах автор понял: её убило старение тела, которое медленно тянуло её вниз. Оно началось не в последний год и даже не в последнее десятилетие, а за десятилетия до этого. Та же судьба, скорее всего, ждёт и Бекки, и пациентов автора, и его самого, и читателей.
Что могло бы спасти Софи? Просто «больше спорта»? Эллиптический тренажёр в зале? Ответ не очевиден. Сам автор много тренировался, но к тому времени у него накопились болячки, и не было ясно, что его путь лучше пути Софи.
Большую часть жизни автор фокусировался на одном виде спорта и доводил его до крайности: бокс, бег, плавание на открытой воде на длинные дистанции, потом велоспорт. Цель — выиграть местную 20-километровую раздельную гонку, которая почти никого не интересовала. Он часами считал аэродинамическое сопротивление в моделях в Excel, чтобы выиграть секунды.
В итоге он почти ни на что не годился, кроме как быстро крутить педали 20 км. Высокий VO2max и большая мощность на педалях — но ни настоящей силы, ни гибкости, плохое равновесие и стабильность. Однобокий атлет. Если бы он продолжил, позвоночник мог бы застыть в гоночной посадке: на велосипеде ездить можно, а больше ничего полезного (особенно верхом тела) не сделать. Он бросил велоспорт: одержимый подход в любом виде спорта не выдерживается долго. Много ли вы знаете пожилых марафонцев, которые всё ещё активны? Скорее всего, нет.
Потом он бессистемно перебирал всё подряд: снова бег, пилатес с женой, буткемп, сеть залов с высокоинтенсивными интервальными тренировками (HIIT) — спринты на дорожке, 30-секундные блоки прыжков с отжиманиями. Нравилось, занимало меньше времени, чем велосипед. Но цели не было — только «заниматься спортом».
Всё изменилось на похоронах Софи. Автор понял: противопоставить старению можно только философию десятиборцев, подогнанную под возраст.
Олимпийских десятиборцев считают величайшими атлетами мира. Но они не лучшие в каждой из десяти дисциплин, в некоторых даже не взяли бы медаль. Великими их делает то, что они очень хороши во многих дисциплинах сразу. Они настоящие универсалы, но тренируются как специалисты. Так же нужно встречать старение: всем стоит тренироваться к десятиборью столетних.
Это не реальные соревнования столетних, хотя похожие бывают: на National Senior Games (Senior Olympics) в США каждый год соревнуются пожилые атлеты, некоторым за 90. Рекорд в беге на 100 м у женщин в возрастной категории 100 лет — около 41 секунды.
Десятиборье столетних — заголовок, под которым автор собирает физические цели пациентов на поздние десятилетия. Звучит немного мрачно и заставляет думать о собственном упадке. Но если о нём не думать, он не станет менее неизбежным.
Это список из десяти самых важных физических задач, которые вы хотите уметь делать до конца жизни. Одни похожи на спортивные упражнения, другие — на бытовые действия, третьи отражают личные интересы. Список помогает точно представить, какую форму нужно построить и сохранить с возрастом. Это шаблон для тренировок.
Сначала автор показывает пациентам длинный список задач (всего в нём больше 50 пунктов). Например:
Пациенты выбирают, что хотят уметь в девятом, а лучше в десятом десятилетии жизни. Обычно выбирают всё: пройти 2,5 км, нести свои покупки, взять на руки правнука, самому подняться после падения, сыграть 18 лунок в гольф, летать на самолёте.
Дальше автор считает. Правнук весит 12,5–15 кг. Поднять его — это присед с гантелью 15 кг перед собой. В 40 лет это, скорее всего, по силам. Но следующие 30–40 лет сила будет падать на 8–17% за десятилетие, со временем всё быстрее. Чтобы поднять 15-килограммового правнука в 80, в 40 нужно без вреда поднимать 25–27,5 кг.
Прогулка по холмистой тропе требует VO2max около 30 мл/кг/мин, чтобы идти комфортно. Если сейчас ваш VO2max 30 — это средний уровень для возраста, но этого мало: VO2max с годами снижается. Прогулку из списка приходится вычеркнуть: сейчас вы её осилите, в старости — нет.
Так же с остальным:
В каждом примере сейчас нужно делать гораздо больше, чтобы подготовиться к естественному и преждевременному упадку силы и потребления кислорода.
В итоге вместе с пациентом составляют личный список из 10–15 задач на поздние десятилетия. Он и определяет, как тренироваться. Десятиборье столетних одновременно широкое и очень индивидуальное, и оно не ограничено десятью задачами — у большинства в списке больше.
Версия автора подогнана под его интересы — плавание и стрельбу из лука — и, как он признаёт, немного агрессивна: высокая форма много значит в его жизни. Он добавил бы себе:
У большинства людей задачи будут пересекаться. Любитель сапсёрфинга выберет задачи на глубокие мышцы-стабилизаторы и мышцы обеих сторон тела. Скорее всего, он тренирует те же группы, что автор для стрельбы из лука, и так же сохраняет подвижность и равновесие.
Девяностолетняя, которая сама заходит в самолёт и сама убирает ручную кладь, — в отличной форме. Но задачи выполнимы. Есть люди за 80, 90 и даже 100, которые бегают марафоны, участвуют в велогонках, поднимают веса, пилотируют самолёты, прыгают с парашютом, катаются на лыжах и занимаются настоящим десятиборьем.
Десятиборье столетних переопределяет, что возможно в поздние годы, и ломает стереотип о слабой и беспомощной старости. Пример — фитнес-гуру Джек Лалэнн: он тренировался жёстко каждый день до смерти в 96 лет. Это не было случайностью: он строил и держал высокую форму всю жизнь, с 1930-х, когда регулярно тренировались единицы, а фитнес-центров ещё не было. С возрастом он сознательно боролся со стереотипом старости как слабости и показывал, на что способен пожилой человек.
Чтобы идти по его стопам, нужно перестать «заниматься спортом», потому что надо, — например, проводить обед на эллипсе. Автор предлагает тренироваться с конкретной целью: стать крепким столетним. Пациентам, которым интереснее быть крепкими в 50, автор отвечает: лучший путь к этому — долгосрочная цель быть сильным и энергичным в 100 (или 90, или 80). Как в стрельбе из лука: лучник, который тренируется на 90 метрах, точнее стреляет на 50. Цель в десятиборье столетних делает лучше каждое десятилетие до него.
С этой целью автор тренируется с тем же фокусом, который раньше отдавал только велосипеду, плаванию или боксу. Не нужно быть великолепным в каждой задаче — достаточно быть вполне приличным. Такой десятиборец тренируется не к конкретному событию, а становится атлетом жизни.
Большинство программ тренировок либо слишком узкие (подготовка к первому марафону), либо слишком размытые («больше двигайтесь»). Либо ставят кардио выше железа, либо наоборот. Здесь тренировки строятся под долголетие: какое сочетание нагрузок откладывает хронические болезни и смерть и даёт как можно больше здоровой жизни.
Это сложнее, чем снизить риск сердечно-сосудистых болезней: больше переменных и больше вариантов внутри каждой. Задача не одномерная, а трёхмерная:
Все три важны для здоровья и силы в старости и продлевают жизнь. Кардио и силовые сложнее, чем думает большинство, а стабильность — возможно, самый непонятый компонент.
Кардио — целый физиологический спектр: от неспешной прогулки до спринта. Все уровни считаются кардио, хотя энергия для них берётся из разных систем. Автора интересуют два участка спектра:
Сила на первый взгляд проще: мышцы работают против сопротивления — весов, силы тяжести, резиновых лент — адаптируются и крепнут. Есть несколько базовых движений, которые автор считает ключевыми. Но цель — не только нарастить силу и мышцы, а ещё и не травмироваться.
Здесь нужна стабильность (подробно — в следующей главе). Автор считает её такой же важной, как выносливость и сила. Определить её трудно; для автора это прочный фундамент, который позволяет делать всё остальное без травм. Стабильность делает нас почти неуязвимыми. Софи была довольно в форме для своего возраста, но ей, вероятно, не хватало стабильности — поэтому она была склонна к травмам. У многих так же, и они об этом не знают. Автору её тоже не хватало в 20–30 лет. Можно быть в отличной форме и всё равно рисковать травмой. Поэтому программа должна учитывать не только привычные показатели формы — VO2max и мышечную силу, — но прежде всего устойчивость к травмам.
Многие думают, что главная польза спорта — «сжечь калории». Автору важны не калории, а топливо. То, как мы используем разные источники энергии — глюкозу и жирные кислоты, — решает не только для формы, но и для метаболического и общего здоровья. Аэробная тренировка, если делать её определённым образом, улучшает способность использовать как топливо глюкозу и прежде всего жир.
Зона 2 — один из пяти уровней интенсивности, по которым тренеры в видах спорта на выносливость строят программы. Зоны определяют то по пульсу, то по мощности. В одних моделях пять зон, в других шесть или семь. Обычно Зона 1 — неспешная прогулка, Зона 5 (или 6, или 7) — спринт на максимум. Зона 2 во всех моделях примерно одинакова: темп достаточно медленный, чтобы разговаривать, но достаточно быстрый, чтобы разговор давался с трудом. Это лёгкая или умеренная аэробная нагрузка.
Автор много тренировался в Зоне 2, когда занимался велоспортом, но по-настоящему понял её значение в 2018 году, познакомившись с физиологом Иньиго Сан Мильяном. Тот был доцентом Медицинской школы Университета Колорадо и директором по результатам профессиональной велокоманды UAE Team Emirates. Сан Мильян — бывший профессиональный велогонщик, работал с сотнями топовых профессионалов, личный тренер Тадея Погачара (победитель «Тур де Франс» 2020 и 2021, второе место в 2022). Его главная страсть — связь спорта, здоровья митохондрий и болезней вроде рака и диабета 2-го типа. Он хочет использовать знания о самых выносливых людях планеты, чтобы помочь самым невыносливым — трети или даже половине населения с нарушениями обмена веществ.
По Сан Мильяну, здоровые митохондрии — ключ и к спортивным результатам, и к метаболическому здоровью:
Способность использовать оба топлива — жир и глюкозу — называется метаболической гибкостью. Именно на неё и цель. Из глав 6 и 7 известно: постоянное накопление избыточного жира разгоняет диабет и сердечно-сосудистые болезни. Здоровые митохондрии (их развивает тренировка в Зоне 2) помогают держать накопление жира в рамках.
Сан Мильян и его коллега Джордж Брукс сравнили три группы: профессиональных велогонщиков, умеренно активных здоровых мужчин и малоподвижных мужчин с метаболическим синдромом (прежде всего с инсулинорезистентностью). Все крутили велоэргометр с интенсивностью, подогнанной под их форму, — около 80% от максимального пульса. Учёные измеряли, сколько кислорода они потребляют и сколько углекислого газа выдыхают. Так определяли, насколько эффективно человек выдаёт мощность и какое топливо использует.
Вывод Сан Мильяна: малоподвижным людям стоит тренироваться похоже на гонщиков «Тур де Франс». Профи тренируется на велосипеде 30–35 часов в неделю, 80% из них — в Зоне 2. Это основа для любой более интенсивной работы. Нюанс: Зона 2 профи для большинства людей ощущается как Зона 5.
Для неспортсменов, по Сан Мильяну, Зона 2 даже важнее, чем для профи, по двум причинам:
Поэтому тренировка аэробной выносливости и эффективности (Зона 2) — первый элемент программы автора к десятиборью столетних.
В Зоне 2 основную работу делают мышечные волокна 1-го типа — медленные («красные»). Они плотно набиты митохондриями и созданы для эффективной работы в умеренном темпе. Поэтому можно идти очень долго, не уставая.
Если ускориться, включается всё больше волокон 2-го типа — быстрых («белых»). Они менее эффективны, но сильнее. И они выделяют больше лактата — побочного продукта их способа производить АТФ. Лактат сам по себе не вреден: тренированные спортсмены даже перерабатывают его как топливо. Но лактат плюс ионы водорода дают молочную кислоту — она вызывает жжение в мышцах при сильной нагрузке.
Техническое определение Сан Мильяна: Зона 2 — максимальная мощность, которую можно держать, не накапливая лактат. Лактат образуется, но с той же скоростью и утилизируется. Чем эффективнее «митохондриальный мотор», тем быстрее уходит лактат и тем выше мощность в Зоне 2. Если в мышцах жжение — вы перестарались и производите больше лактата, чем успеваете убрать.
Способ 1 — лактат. Автор часто меряет лактат во время тренировки в Зоне 2 портативным лактатометром, чтобы не превысить интенсивность. Цель — держать лактат постоянным, в идеале 1,7–2,0 ммоль/л: для большинства людей это порог Зоны 2. Если лактат растёт — сбавить. В хорошие дни Зона 2 кажется «лёгкой», и тянет ускориться.
Способ 2 — пульс. Если вы знаете свой настоящий максимальный пульс — не расчётный, а самый высокий из когда-либо измеренных, — Зона 2 лежит примерно в 70–85% от максимума, в зависимости от формы. Диапазон широкий.
Способ 3 — воспринимаемая нагрузка (RPE, rate of perceived exertion), или «тест разговором». Автор советует его новичкам. Насколько тяжело? Можно ли разговаривать?
В исследовании Сан Мильяна и Брукса профи выдавали в Зоне 2 около 300 Вт, а малоподвижные метаболически нездоровые люди при сопоставимой интенсивности — около 100 Вт. В пересчёте на вес разница ещё заметнее: гонщики весом около 70 кг — больше 4 Вт/кг, малоподвижные весом больше 100 кг — около 1 Вт/кг.
Разница показывает: митохондрии нездоровых людей работают намного хуже. Поэтому они очень быстро переходят с аэробного получения энергии (жир и глюкоза сгорают с кислородом в митохондриях) на гораздо менее эффективный гликолиз. Гликолиз использует только глюкозу и даёт много лактата — похожим способом получают энергию раковые клетки (эффект Варбурга). Как только начинается гликолиз, лактат копится, и мощность быстро падает.
Бывают и редкие генетические дефекты, которые повреждают митохондрии и дают гораздо более тяжёлые последствия. Но из распространённых хронических болезней по митохондриям сильнее всего бьёт диабет 2-го типа — данные Сан Мильяна это наглядно показывают.
Даже в покое лактат много говорит о метаболическом здоровье. У людей с ожирением и другими нарушениями обмена веществ лактат в покое обычно заметно повышен. Это признак того, что митохондрии еле справляются с базовым обеспечением энергией. Такие люди почти полностью зависят от глюкозы (или гликогена — формы её хранения) и не имеют доступа к жировым запасам. Несправедливо: тем, кому больше всего нужно жечь жир, — у кого его больше всего, — использовать его почти невозможно. А стройные профи делают это легко: у них гибче обмен веществ и здоровее митохондрии.
Один из главных признаков старения — снижение количества и качества митохондрий в клетках. Но это не улица с односторонним движением. Митохондрии очень пластичны:
Тот, кто регулярно тренируется в Зоне 2, улучшает митохондрии с каждой пробежкой, заплывом и поездкой. Если их не использовать, они теряются.
Ещё и поэтому Зона 2 так сильно связывает метаболическое здоровье и баланс глюкозы. Мышцы — крупнейшее хранилище гликогена в теле. Новые митохондрии резко повышают способность тратить это топливо — оно не превращается в жир и не остаётся в крови. Хронически высокая глюкоза в крови повреждает сердце, мозг, почки и почти всё остальное, а у мужчин может вести к эректильной дисфункции.
Во время нагрузки общее поглощение глюкозы вырастает почти в 100 раз по сравнению с покоем. Идёт оно разными путями:
Поэтому спорт, особенно в Зоне 2, так эффективен при диабете и 1-го, и 2-го типа: он позволяет мышцам обойти инсулинорезистентность и снизить сахар в крови. Пациент автора с диабетом 1-го типа (его тело не производит инсулин) держит глюкозу под контролем почти только за счёт того, что каждый день быстро проходит 10–15 км, иногда больше. Во время ходьбы его мышцы через NIMGU забирают глюкозу из крови. Инсулин он всё ещё колет, но лишь долю того, что понадобилось бы без ходьбы.
Зона 2 доступна даже тем, кто раньше в основном сидел. Одним хватает быстрой прогулки, более тренированным нужно идти в гору. Варианты: велотренажёр в зале, бег по дорожке стадиона, плавание в бассейне.
По итогам многих разговоров с Сан Мильяном и другими физиологами: около трёх часов в неделю или четыре тренировки по 45 минут в Зоне 2 — минимум для пользы у большинства людей, когда вы уже втянулись. Кто готовится к большим нагрузкам на выносливость, например к марафону, должен делать больше.
Сам автор четыре раза в неделю около часа крутит велотренажёр у верхней границы своей Зоны 2.
Один из способов — мощность в ваттах при этой интенсивности. Многие велотренажёры показывают ватты. Средние ватты за тренировку в Зоне 2 делите на вес в килограммах — получаете Вт/кг. Именно эта цифра важна. Пример: при весе 60 кг и 125 Вт в Зоне 2 выходит чуть больше 2 Вт/кг.
Ориентиры (примерные):
Важна не сама цифра, а то, как она растёт со временем. С бегом и ходьбой так же: прогресс — это рост скорости в вашей Зоне 2.
Зона 2 бывает скучной, поэтому автор слушает подкасты и аудиокниги или обдумывает рабочие вопросы. Попутный плюс: тренировка улучшает когнитивные функции — усиливает кровоснабжение мозга и стимулирует выработку BDNF. Это ещё одна причина, почему Зона 2 — очень важная часть программы профилактики Альцгеймера.
Для автора Зона 2 — как фундамент дома. Его почти никто не видит, но он поддерживает почти всё, что мы делаем в тренировках и в жизни.
Если Зона 2 — ровная прогулка в разумном темпе, то работа на уровне VO2max — почти противоположность. Интенсивность гораздо выше: тяжёлое усилие на несколько минут, но ещё не спринт на пределе. На VO2max энергия идёт и по аэробным, и по анаэробным путям, но потребление кислорода максимально. Кислород здесь — ключевое.
Зона 2 улучшает митохондрии, поглощение глюкозы и метаболическую гибкость и немного поднимает VO2max. Но чтобы поднять его всерьёз, нужна отдельная тренировка. Новичкам автор добавляет тренировки VO2max примерно через 5–6 месяцев регулярной работы в Зоне 2.
Автор так внимателен к VO2max, потому что этот показатель максимальной аэробной ёмкости сильно связан с продолжительностью жизни (глава 11). Все его пациенты проходят тест VO2max и тренируются, чтобы его поднять. Даже если вы не спортсмен на выносливость, свой VO2max стоит знать.
Тесты делают во многих местах, даже в некоторых крупных фитнес-клубах. Тест неприятный: вы крутите велоэргометр или бежите по дорожке, интенсивность постепенно растёт, а маска измеряет потребление кислорода и выдох CO2. Пиковое потребление кислорода — обычно прямо перед тем, как вы «больше не можете», — и есть VO2max. Пациенты автора проходят тест минимум раз в год, и почти все его ненавидят. Результаты сравнивают с нормами с поправкой на вес, возраст и пол.
VO2max довольно точно отражает физические возможности: что вы можете, а что нет. На рисунке 11 (график Джейсона Гиффорда из Университета Бригама Янга по данным Liguori, 2020) — низкие, средние и высокие значения VO2max по возрастам. Видно две вещи:
Примеры:
То, что легко в молодости и среднем возрасте, с годами становится трудным или невозможным. Поэтому многим так плохо в последнее десятилетие: они просто мало что могут.
Автор подталкивает пациентов к максимально высокому VO2max. В идеале — войти в верхнюю группу своего возраста и пола (примерно верхние 2%). Когда это получилось, он хвалит — и ставит новую цель: верхняя группа своего пола среди тех, кто на 20 лет моложе. Звучит экстремально, но у этого есть логика.
Пример. Женщина 50 лет любит горные походы и хочет ходить в них на пенсии. Для этого нужен VO2max около 30. Допустим, она на 50-м процентиле своей группы — около 32 мл/кг/мин. Сегодня она может идти в горы.
Но VO2max падает примерно на 10% за десятилетие, а после 50 — до 15%. Средний или чуть выше среднего VO2max недостаточен. План — прожить ещё 30–40 лет. Если в 50 у неё 32 мл/кг/мин, к 80 будет около 21. Это не абстракция, а глубокий функциональный упадок: разница между лёгким подъёмом по лестнице и трудной ходьбой по пологому подъёму. О Доломитах можно забыть. Чтобы сохранить свою цель после 90, ей нужен сейчас VO2max 45–49 — максимальный уровень для её пола, но для 30-летних.
Цели должны соответствовать вашим приоритетам — тому, чем вы любите заниматься и хотите заниматься в старости. Чем активнее вы хотите быть в старости, тем больше нужно тренироваться сейчас.
Рост VO2max на любую величину улучшает и продолжительность, и качество жизни — сейчас и в будущем. Переход из нижнего квартиля в следующий (всё ещё ниже среднего) связан со снижением общей смертности почти на 50%. Автор уверен, что это доступно практически каждому — и это нужно сделать, потому что альтернатива неприемлема.
Если VO2max падает ниже порога — у мужчин обычно 18 мл/кг/мин, у женщин 15, — это угрожает способности жить самостоятельно. Мотор начинает отказывать.
Поэтому, кроме Зоны 2, нужно тренировать VO2max — это ключ к полной и независимой жизни в старости. Но построить и сохранить его — долгая тяжёлая работа.
По обзорному исследованию, отражающему основную литературу, аэробную ёмкость пожилых можно поднять примерно на 13% за 8–10 недель тренировок и примерно на 17% за 24–52 недели. Для автора это лишь начало. Исследования Медицины 2.0 обычно слишком короткие, а речь о программе на всю жизнь, не на восемь недель. Потенциал и отклик на тренировки у всех разный, но Майк Джойнер считает, что более долгая и целенаправленная тренировка — годами, не неделями — даёт больший эффект. Пациентам автор говорит: это проект не на два месяца, а на два года.
Предел неизвестен, но литература говорит: упорная тренировка окупается. Маленькое исследование: девять 80-летних хорошо тренированных лыжников-гонщиков имели VO2max в среднем 38, а контрольная группа нетренированных 80-летних мужчин — 21. Разница больше 80%. У спортсменов была аэробная ёмкость людей на десятилетия моложе, а мужчины из контрольной группы были на грани потери самостоятельности. Да, это были спортсмены всю жизнь — но в этом и вывод: цель — стать элитным атлетом старения.
По одному исследованию, рост VO2max у пожилых на 6 мл/кг/мин (около 25%) равен омоложению на 12 лет.
Пример (рисунок 12). Мужчина 60–70 лет с VO2max 30 — примерно средний для своей группы. У женщин VO2max в этом возрасте обычно ниже по разным причинам: «средняя» 60-летняя — около 25 мл/кг/мин. Если мужчина поднимет VO2max до 35, он уверенно в верхних 25% своей группы, а его выносливость — как у среднего 50-летнего, на 10 лет моложе. При 38–39 — как у среднего 30-летнего. Это сдвиг фазы, как у столетних: выносливость человека на десятилетия моложе.
Рисунок 12 (данные Mandsager et al., 2018) делит людей по VO2max на группы: низкий (нижние 25%), ниже среднего (26–50-й процентиль), выше среднего (51–75-й), высокий (76–97,6-й) и элитный (верхние 2,3%).
VO2max можно улучшить в любом возрасте. Француз Робер Маршан в 2012 году в 101 год установил рекорд своей возрастной категории: проехал на велосипеде 24,25 км за час. Ему этого показалось мало, и он стал тренироваться жёстче — по строгой программе от топовых тренеров и физиологов. Его VO2max вырос с уже впечатляющих 31 до 35 мл/кг/мин — это верхние 2,5% среди 80-летних. Через два года, в 103, он побил свой рекорд: почти 27 км за час.
Метод похож на тот, что используют элитные спортсмены: к работе в Зоне 2 добавить одну-две тренировки VO2max в неделю.
Автор с женой однажды в Хитроу почти опаздывали на пересадку. Кто пересаживался там, знает: путь из Терминала 5 в Терминал 3 — отдельное путешествие. Чтобы успеть, пришлось пробежать около 1,5 км меньше чем за 8 минут, каждый с чемоданом 10 кг. Это была не Зона 2, а гораздо более тяжёлая работа восемь долгих минут — ближе к VO2max.
Похожее часто переживали охотники-собиратели. Охота тоже требует 95% ровной активности в умеренном темпе и 5% — на максимуме. Чтобы добыть антилопу или мамонта, нужна была эта дополнительная мощность.
Аэробная форма, которая действительно нужна в жизни, — это хорошая выносливость в умеренном темпе плюс способность при необходимости дать «полный газ». Чтобы сохранить этот диапазон в поздние годы, высокую аэробную форму нужно строить и поддерживать сейчас.
Максимальная аэробная мощность — как усилитель гитариста Найджела Тафнела из фильма «Это Spinal Tap»: у большинства усилителей громкость до 10, а у его — до 11. «На один громче». Иногда полезно, когда ручку можно повернуть дальше. На самолёт автор с женой успели.
Автор тренируется с весами с 14 лет: тогда он с другом Джоном, оба начинающие боксёры, впервые пришёл в зал кампуса Скарборо Университета Торонто. Тогда он не думал о жизни после 23. Теперь, в среднем возрасте, он понимает, почему пожилые мужчины в том зале так серьёзно тренировались: у него другая мечта — десятиборье столетних, — но, вероятно, та же ситуация.
После 30 мышечная масса постепенно уменьшается. У 80-летнего мужчины примерно на 40% меньше мышечной ткани, чем в 25 (по сечению латеральной широкой мышцы бедра — части квадрицепса).
Но масса, возможно, не главное. По словам Энди Галпина, профессора кинезиологии Калифорнийского университета в Фуллертоне и одного из главных авторитетов по силе и мощности:
Причина — главное изменение в стареющей мышце: потеря быстрых («белых») волокон 2-го типа. Бытовое движение и работа в Зоне 2 могут удержать волокна 1-го типа, но остановить исчезновение волокон 2-го типа может только работа с большим сопротивлением. Значит, тренировки должны быть направлены на них.
Мышечная масса и сила уходят гораздо быстрее, чем приходят, особенно при сидячей жизни. Даже у того, кто всегда тренировался, короткий период бездействия может уничтожить большую часть эффекта. Если бездействие вызвано падением или переломом и длится дольше нескольких дней, оно часто запускает резкий упадок, после которого человек может так и не восстановиться. Так случилось с Софи.
Исследование: 12 здоровых добровольцев, средний возраст 67 лет. После всего 10 дней постельного режима — типичного при серьёзной болезни или травме опорно-двигательного аппарата — безжировая масса (мышцы) снизилась в среднем примерно на 3,3 фунта (около 1,5 кг). Это существенно и показывает, как опасно бездействие. Если человек мало двигается и при этом переедает, мышцы теряются быстрее: набранный жир вытесняет прежде всего мышцы.
Крайняя форма потери мышц — саркопения (глава 11). У человека с саркопенией мало энергии, он чувствует слабость, у него проблемы с равновесием. Саркопения — ведущий признак синдрома старческой хрупкости. Хрупкость диагностируют, если выполнены минимум три критерия из пяти:
Хрупким людям трудно стоять и ходить, у них высокий риск падений и переломов.
Восстановить мышцы на этой стадии очень трудно. Исследование: 62 хрупких пожилых (средний возраст 78 лет) прошли программу силовых тренировок. Даже через шесть месяцев только силовых половина участников не нарастила мышц вообще. Мышцы они и не потеряли — вероятно, благодаря тренировкам с весами, — но набрать массу в поздние годы очень сложно.
Ещё один показатель, за которым автор следит у пациентов, — плотность костей (минеральная плотность костной ткани). Её измеряют каждый год каждому пациенту методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA): оба тазобедренных сустава и поясничный отдел позвоночника. Тот же метод показывает жир и безжировую массу, поэтому он полезен для любых вопросов о составе тела.
Эти три зоны обычно смотрят для диагностики остеопении и остеопороза. Многие рекомендации советуют скрининг женщинам с 65 лет, мужчинам с 70 (рекомендации немецкого профессионального союза по остеологии 2017 года — женщинам даже с 70, мужчинам с 80, если нет других находок и осложнений). Это типичная Медицина 2.0: ждать, пока человек окажется в реальной опасности, и только потом действовать. Автор считает важным вмешиваться гораздо раньше, до появления проблем.
Плотность костей падает параллельно мышечной массе: пик — в начале третьего десятка, потом медленное постоянное снижение. У женщин после менопаузы оно идёт заметно быстрее, если нет заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Это одна из причин, почему автор очень рекомендует ЗГТ: эстрогены — ключ к крепким костям и у женщин, и у мужчин.
Другие факторы риска:
Как и с мышцами, речь о защите: замедлить упадок, защититься от травм и хрупкости. Смертность при переломе бедра (шейки или бедренной кости) после 65 огромная: по разным исследованиям, от 15 до 36% в течение года. То есть до трети людей старше 65, сломавших бедро, умирают в течение года. Даже если человек не умер, последствия могут быть функционально равны смерти — из-за того, сколько мышц и физических возможностей он теряет за время постельного режима.
Автор хочет находить проблему за десятилетия до возможного перелома. Если плотность костей падает медленно или быстро, у него четыре стратегии:
В идеале проблему решают первые две меры, но не стоит избегать гормонов и лекарств, когда они уместны. Плотность костей важна и заслуживает не меньше внимания, чем мышцы. Её стоит проверять минимум раз в несколько лет — особенно если ваш основной спорт не даёт нагрузки весом, как велосипед или плавание.
Автор сравнивает силовые тренировки с накоплениями на пенсию. На пенсию хочется выйти с запасом денег на всю жизнь. Так же в старость нужно войти с большим запасом мышц (и плотности костей): он защищает от травм и позволяет делать то, что приносит радость. Гораздо лучше копить, инвестировать и планировать заранее, чтобы капитал рос десятилетиями, чем в 58 лет заключать пенсионный договор и надеяться на удачу на бирже. Силовые, как инвестиции, накопительны: польза складывается. Чем больше запас, построенный рано, тем лучше в долгую.
Автору почти всё равно, какой у него бицепс и сколько он жмёт лёжа. Это важно для бодибилдеров и тяжелоатлетов, но не для десятиборья столетних и реальной жизни. Гораздо важнее мера силы — сколько вы можете нести. Этот вывод опирается на интуицию автора, на исследования охотников-собирателей и эволюции человека.
Переноска — суперсила нашего вида. Поэтому у нас противопоставленные большие пальцы и длинные ноги и руки. Ни одно другое животное не умеет эффективно переносить крупные предметы. Лошади и другой скот делают это только потому, что люди их так вывели, обучили и запрягли. Для автора силовая тренировка в основном про то, чтобы сделать вас «грузоподъёмнее».
Автор всегда любил носить тяжести в руках: подростком летом работал на стройке и вызывался таскать инструменты и материалы. Сейчас он включает переноску — обычно с гантелями или мешками с песком — в большинство тренировок.
Ещё он почти одержим рюкингом (rucking) — быстрой ходьбой или походом с тяжёлым рюкзаком. Его практика:
Идею автор нашёл в книге Майкла Истера «Кризис комфорта» (The Comfort Crisis). Тезис Истера: убрав из современной жизни все трудности, мы потеряли базовые навыки, которые когда-то делали нас людьми. Переноска на большие расстояния — один из них. Предкам приходилось далеко ходить за едой и нести добычу в лагерь, где её делили. Переноска настолько эффективна, что её включают в военную подготовку.
Истер: «Переноска сформировала наш вид. Наши предки часто что-то несли. Это давало им крепкую функциональную силу и выносливость, которые, вероятно, хорошо защищали. Но с техническим прогрессом мы убрали переноску из жизни, как и многие другие неудобства. Рюкинг — практичный способ вернуть её в жизнь».
Разница лишь в том, что в рюкзаке у автора не 15 кг мяса антилопы, а металлические блины. Он выбирает холмистые маршруты: подъём даёт работу на VO2max. Новичок удивится, как тяжело даётся уклон 15% всего с 10 кг на спине — и последующий спуск.
Цель для рюкинга: когда наберётесь силы и выносливости, носить от четверти до трети своего веса. Дочь и жена автора, когда ходят с ним, всегда несут столько.
Кроме рюкинга, автор строит тренировки на упражнениях для четырёх вещей:
Эти четыре элемента важнее всего для десятиборья столетних и активной жизни в поздние десятилетия. Сильный хват — легко открыть банку с вареньем. Сильная тяга — нести покупки и поднимать тяжёлое. Правильное сгибание в тазу — без проблем вставать со стула. Важно не то, сколько вы поднимаете сегодня, а как будете функционировать через 20, 30 или 40 лет.
О силе хвата многие вообще не думают. Автора удивило, как много литературы связывает лучший хват в среднем и пожилом возрасте с более низкой общей смертностью. Эти данные такие же надёжные, как данные о VO2max и мышечной массе. Ряд исследований показывает: сила хвата — насколько сильно вы сжимаете одной рукой — говорит о вероятной продолжительности жизни. Слабый хват у пожилых считается признаком саркопении.
В этих исследованиях хват отражает силу всей мускулатуры и служит грубым индикатором общей крепости и способности защитить себя, если поскользнулся или потерял равновесие. Если хватит силы удержаться за перила или ветку, можно предотвратить падение.
Несмотря на десятилетия фитнес-культуры, у взрослых американцев сегодня хват намного слабее — а значит, и мышц меньше, — чем поколение назад. В 1985 году у мужчин 20–25 лет средняя сила хвата правой руки была около 60 кг, в 2015 году — чуть больше 50 кг. Значит, нынешние 30–40-летние входят в средний возраст гораздо слабее родителей. В старости это может стать проблемой.
Хват важен в любом возрасте. Любое взаимодействие начинается с рук (или со стоп — об этом позже). Хват — первый контакт почти в любой физической задаче, от гольфа до колки дров, наш интерфейс с внешним миром. Если хват слабый, страдает всё остальное.
Как тренировать хват — «прогулка фермера» (farmer's carry). Идти минуту или дольше с нагруженным шестигранным грифом (hex bar) или с гантелью в каждой руке. Бонус: держать гантель вертикально, запястье абсолютно прямое, локоть согнут на 90°, как будто несёте её через комнату, полную людей.
Это высокая цель — не пробуйте её сразу в следующий визит в зал. Некоторым пациентам нужен целый год тренировок, чтобы хотя бы попробовать.
Общий совет автора пациентам: начинать с весов заметно меньше тех, что они поднимали раньше; иногда — вообще с собственного веса. Как будет видно в главе о стабильности, правильные двигательные паттерны гораздо важнее, чем каждый раз поднимать тяжёлое. Прогулка фермера проста: веса в обе руки, руки вдоль тела, идти. Главный совет: держать лопатки опущенными и сведёнными назад, не поднимать их и не сутулиться вперёд. Новичкам — начинать с лёгких весов (может, всего 5 или 7,5 кг) и повышать медленно.
Тест хвата — вис на прямых руках (dead hang). Повиснуть на перекладине как можно дольше, держа собственный вес. Это не ежедневное упражнение, а тест время от времени. Просто, но коварно; укрепляет очень важные мышцы, стабилизирующие лопатку (подробнее — в следующей главе).
Эксцентрическая работа — нагрузка на мышцу, когда она удлиняется, например при опускании гантели в упражнении на бицепс. Интуитивно, поднимая что-то, мы думаем о концентрической фазе — подъёме гантели, когда мышца укорачивается.
Тест: зашагивание и шаг вниз на блок 50 см (step-up и step-down) — один из двух тестов, которые проходят пациенты автора. Шаг вниз должен занимать полные 3 секунды — вперёд, как будто спускаетесь с очень высокой ступеньки. Подъём даётся сравнительно легко, а контролируемый трёхсекундный спуск у большинства поначалу не выходит: он требует контролируемой эксцентрической силы. (Подробнее о step-up и step-down — в конце главы 13.)
Эксцентрическая сила — часто именно то место, где люди слабеют, особенно с возрастом. Эксцентрическая сила квадрицепса даёт контроль на спуске с горы или по лестнице. Она защищает от падений и травм опорно-двигательного аппарата. Эксцентрическая нагрузка на мышцы ещё и разгружает суставы, особенно колено: например, когда спускаешься по крутому склону медленно, а не несёшься вниз. Разница в силах, которые действуют на колени, огромная — как и в результате: безопасный спуск или падение лицом вниз и, вероятно, травма колена.
Как тренировать: в основном — фокус на фазе опускания в силовых упражнениях: подтягиваниях, становой тяге, тягах. Рюкинг под гору отлично развивает и эксцентрическую силу, и пространственное внимание и контроль — оба важны для стабильности (следующая глава). Эксцентрическая сила защищает и от боли в коленях. Не обязательно делать на ней акцент в каждой тренировке: иногда хочется просто двигать вес быстро или поднять больше. Но в каждой тренировке стоит уделить время эксцентрической фазе.
Тяговые движения тесно связаны с хватом. Тягой мы проявляем волю — достаём ли пакет с продуктами из багажника или лезем на Эль-Капитан. В зале тягу обычно тренируют тягами к корпусу (гребными движениями) или подтягиваниями. Гребной тренажёр — автор особенно любит его для тренировок VO2max — тоже простой и эффективный способ тренировать тягу.
Последний базовый элемент — движения, где сгибаешься в тазобедренных суставах, а не в позвоночнике. Они укрепляют одни из крупнейших мышц тела — большую ягодичную и мышцы задней поверхности бедра. Спина при этом прямая — автор подчёркивает это дважды. Без этого мощного движения не обойтись: прыжок с олимпийского трамплина, подъём монетки с пола, подъём со стула — везде мы сгибаем и разгибаем тазобедренный сустав.
Hip hinge под большой осевой нагрузкой — становая тяга, присед с тяжёлым весом — требует хорошей подготовки: есть риск травмы позвоночника. Поэтому пациенты автора подходят к нагруженному сгибанию в тазу очень медленно — обычно через зашагивания на одной ноге и румынскую тягу в лёгком выпаде, без весов или с лёгкими весами в руках.
Автор сознательно не расписывает технику подтягиваний и hip hinge: для этого нужны десятки картинок и тысячи слов. Две причины:
Типичная 70-летняя женщина двигается с «умеренной и высокой» интенсивностью меньше чем вполовину от того, что было в 40 лет. После 70 спад ускоряется. Среди 70- и 80-летних хорошая форма — исключение.
Это легко списать на возраст: болячки, падение аэробной ёмкости и силы, лишний вес, плохой сон. Но автор считает, что главная причина другая — травмы. Пожилые двигаются меньше, потому что уже не могут. Когда-то травмировались, так и не вернулись к норме, и дальше всё пошло под гору.
Так было с Софи, матерью подруги автора Бекки. Так могло быть и с ним самим. В 20 с небольшим, ещё студентом-медиком, он почти каждый день поднимал веса и повредил спину. Две операции, одна неудачная. Месяцы на больших дозах обезболивающих, большую часть дня — лёжа на полу; больно было даже чистить зубы. Ухаживать за ним приезжала мама. С 20-летним такое кажется трагедией, а от человека в возрасте Софи этого почти ждут.
Такие травмы и хроническая боль — норма, а не исключение:
Ни аэробная форма, ни сила не помогут, если вы травмировались и выпали из тренировок на месяцы или навсегда. Студенты-спортсмены, которые травмировались за карьеру, в среднем и пожилом возрасте стабильно сообщают о более низком качестве жизни. Травмы мешают им физически и психологически десятилетиями.
Отсюда главная рекомендация автора по фитнесу: прежде всего — не травмироваться.
Главный инструмент для этого — стабильность. Но нужно поменять и мышление: отказаться от идеи, что каждую тренировку надо прибавлять — больше повторов, больше вес. Без достаточной стабильности эта гонка почти неизбежно ведёт к травме. Когда тренировка даётся на пределе, тело «жульничает» — включает привычные, но опасные паттерны движения. Задача — делать правильно и растить безопасные паттерны, которые соответствуют устройству тела. Лучше умно, чем жёстко. Новые паттерны осваивать трудно.
Стабильность часто сводят к мышцам кора (от англ. core — «ядро»). Но это больше, чем сильный пресс, тем более что кор не состоит из одного пресса. Стабильность нужна для любого движения, особенно если хочешь заниматься им десятилетиями. Это фундамент, на котором стоят два других столпа: выносливость и сила. Без неё рано или поздно случится травма, которая ограничит движение, осложнит быт и, возможно, досрочно закончит ваше десятиборье столетних.
Большинство «острых» травм — разрыв передней крестообразной связки, разрыв мышц задней поверхности бедра — не возникают внезапно. Проявляются внезапно, резкой болью в спине, шее или колене. Но до этого была хроническая слабость или нехватка стабильности у основания сустава. Это и есть настоящий виновник. Острая травма — только видимая верхушка айсберга. Чтобы дойти до целей десятиборья столетних, эти айсберги надо предвидеть и обходить. Для этого нужно понять, что такое стабильность, и встроить её в тренировки.
Определение. Стабильность — бессознательная способность сдержать, затормозить или остановить силу. Стабильный человек отвечает на внутренние и внешние стимулы, подстраивая позу и мышечный тонус, и делает это в основном бессознательно.
Аналогия с гонками. Автор как-то тренировался на трассе в Южной Калифорнии. Сначала проехал несколько кругов на своём BMW M3 с доработанным мотором на 460 л. с. Потом пересел на арендованную гоночную версию BMW 325i: 165 л. с., на две трети слабее. Но круги на ней выходили на несколько секунд быстрее — в гонках это вечность. Гоночная машина на 20% легче, но главное — у неё компактнее шасси и цепче шины. Вместе они передают на трассу больше мощности мотора, поэтому машина быстрее проходит повороты. На длинных прямых быстрее была личная машина, а в целом — медленнее. Попытки проходить на ней повороты с той же скоростью заканчивались вылетом с трассы. Гоночная машина быстрее, потому что стабильнее.
В зале личная машина — накачанный парень, который ставит самые тяжёлые веса, но всё время травмирован и почти ничего, кроме жима в зале, не умеет. Гоночная — неприметный человек, который тянет становую с двумя своими весами, быстро подаёт в теннисе и на следующий день бежит в гору. Он не обязательно выглядит сильным. Но он тренировал не только силу, а ещё и стабильность. Поэтому его мышцы передают больше силы через всё тело, от плеч до стоп, и при этом защищают уязвимые спину и колени. Он почти не травмируется.
Аналогия неидеальна — в долгой поездке личная машина удобнее. Но она учит видеть стабильность в динамике. Обычно слово «стабильный» связывают со статикой: дерево стабильнее саженца, башня дженга стоит, пока стабильна. В движении важна не жёсткость, а то, как эффективно и безопасно сила проходит через тело.
Безопасность — ключевое слово. Если стабильности нет, лишняя сила куда-то уходит. У машины она теряется на трение и бесполезное движение деталей, которые не должны двигаться друг относительно друга; страдают шины и подвеска. В теле это рассеивание силы (диссипация) идёт по пути наименьшего сопротивления — через суставы (колени, локти, плечи) и/или позвоночник. Рано или поздно они сдают. Травмы суставов почти всегда — следствие такой «утечки энергии».
Стабильность связывает разные группы мышц. Так мы развиваем максимальную силу самым безопасным способом и резко снижаем риск травм суставов, мягких тканей и особенно позвоночника. Цель — двигаться мощно, плавно, гибко и ловко.
Стабильность позволяет худому питчеру бросать мяч мощно, а Каю Ленни — кататься на волнах размером с дом на споте Jaws на Мауи. Но она же позволяет 75-летней женщине играть в теннис без травм, 80-летней бабушке — не упасть с неожиданно высокого бордюра, 95-летнему — уверенно гулять с собакой в парке. Она позволяет продолжать делать то, что любишь. Без неё последствия неизбежны — как у автора, у Софи и у миллионов людей, которые когда-то были в хорошей форме.
Спина была не последней травмой автора. Однажды он проплыл марафонскую дистанцию от острова Каталина до калифорнийского берега с надорванной суставной губой (лаброй) плеча. Её наверняка усугубили тренировки по четыре часа в день в бассейне и море, которые он продолжал и после появления боли. Операцию пришлось делать больше чем через 15 лет — цена перегруза одним видом спорта.
Почему повредил спину, автор понял только через десятки лет — благодаря Бет Льюис. Бывшая профессиональная танцовщица и пауэрлифтер, теперь она тренер и знаток движения. При первой встрече она попросила его снять рубашку и присесть. Видео на её телефоне показало (фото «до»): опускаясь, он автоматически смещал всё тело вправо, будто вот-вот упадёт. Ему не хватало стабильности. Тысячи приседаний с весом он сделал в этой кривой позе.
Он этого даже не замечал. Скорее всего, так он компенсировал травмы и слабости, накопленные за годы. Мы обходим старые травмы и ограничения — и получаем новые проблемы. Этот перекос мог объяснить и травму спины в 20 лет: тяжёлые веса он к тому времени поднимал уже годами. Исправление заняло девять месяцев, но в итоге он стал сильнее (фото «после»). Переучивать пришлось не только тело, но и мозг.
Бет и тренер Майкл Стромснесс, с которым автор работал в Калифорнии и который познакомил его с Бет, владели методом DNS — динамической нейромышечной стабилизацией. Название сложное, но в основе — самые простые, естественные движения: те, что мы делали младенцами.
Теория DNS: последовательность движений, которую проходит ребёнок, пока учится ходить, не случайна. Это программа нейромышечного развития, без которой правильно двигаться нельзя. Проходя её шаг за шагом, мозг учится управлять телом и строит оптимальные паттерны движения.
Метод создали чешские неврологи в 1960-х в пражской клинике. Они работали с детьми с детским церебральным параличом. Из-за болезни эти дети не проходили обычные этапы — ползание на животе, на четвереньках и так далее — и всю жизнь плохо двигались. Когда детей вели по «программе тренировок», которая повторяла этапы ползания, сидения и стояния, симптомы ослабевали, а с возрастом они лучше управляли движением. Исследователи поняли: здоровые люди, взрослея, проходят обратный путь — постепенно теряют врождённые здоровые паттерны.
Поэтому младший сын автора Айртон приседает идеально: опускает попу почти до пола, колени сильно согнуты, при этом он устойчив и в равновесии. Автор в той же позе заваливался, как на фото «до»: одно бедро к полу, плечи перекошены, стопы заваливаются. Его 14-летняя дочь Оливия — гибкая как пластилин, худая и сильная — тоже не могла, пока с ней не поработала Бет. Две трети жизни она провела в школе, в основном на стуле. Паттерны раннего детства стёрлись раньше, чем бёдра набрали стабильность для правильного приседа. Если следующие 30–50 лет она проведёт в основном на стуле, что вероятно, её ждёт то же, что многих пациентов автора и его самого. Мы все забыли, как правильно двигаться.
Большинство взрослых не может правильно присесть даже без веса. Но лёжа на спине почти любой может подтянуть колени в идеальный присед с правильными изгибами позвоночника от основания черепа до копчика. Это показал автору Стромснесс. Значит, мешает не подвижность сама по себе. Мешает то, что под нагрузкой — даже под весом собственного тела — средний взрослый уже не может стабилизировать корпус.
DNS переучивает тело и мозг тем паттернам, которые мы знали в детстве. Майкл Ринтала, ведущий практик DNS в США: «DNS прекрасно дополняет всю хорошую работу, которую вы уже делаете, — как обновление софта для всего, чем вы сейчас занимаетесь».
Дальше в главе — базовые принципы, а не силовая программа. В практике автора к настоящей силовой работе — и к части описанных в книге тестов вроде виса на перекладине и зашагиваний с весом — допускают только после определённого уровня стабильности. Рисковать не стоит. Как в строительстве: лучше потратить время на крепкий фундамент, даже если проект затянется на пару месяцев.
С силой и аэробной формой всё довольно однозначно. Со стабильностью у каждого свои проблемы, и универсальной инструкции нет. Поэтому автор объясняет, как тело взаимодействует с миром и в чём вообще суть стабильности. Тем, кто хочет глубже, он советует сайты DNS (rehabps.com) и Института постурального восстановления (PRI, posturalrestoration.com) — двух ведущих школ этого направления.
Сам автор дважды в неделю по часу целенаправленно тренирует стабильность по принципам DNS, PRI и других практик, в остальные дни — по 10–15 минут.
Тренировка стабильности начинается с самого основания — с дыхания.
Дыхание — это гораздо больше, чем газообмен и выносливость. Мы делаем больше 20 000 вдохов и выдохов в день, и то, как мы дышим, сильно влияет на движение и психику. Бет говорит: мы — то, как мы дышим. В пилатесе, йоге и медитации дыхание — якорь, мерило и метроном. Оно отражает душевное состояние и влияет на него. Сбитое дыхание вызывает тревогу, а тревога усиливает проблемы с дыханием. Причина: глубокое ровное дыхание включает парасимпатическую нервную систему, которая успокаивает, а быстрое или неровное — симпатическую, часть реакции «бей или беги».
Дыхание важно и для стабильности, движения и даже силы. Исследования показывают: плохое дыхание ухудшает контроль над движением и повышает риск травм. В одном эксперименте меньше кислорода для дыхания плюс нагрузка весом — и испытуемые хуже стабилизировали позвоночник. В быту: кто тяжело и плохо дышит, когда чистит снег лопатой, рискует сорвать спину.
По тому, как человек дышит, видно, как он двигается и, главное, как стабилизирует движение. В практике автора каждому пациенту проводят серию тестов на дыхание и движение, чтобы понять его дыхательную стратегию и её влияние на силу и стабильность.
Тест: какая рука двигается. Лягте на спину, одну руку на живот, другую на грудь. Дышите как обычно, не стараясь и не думая. Посмотрите, какая рука поднимается: на груди, на животе, обе или ни одна.
Бет выделяет три типа дыхания и соответствующего сложения, у каждого своя стратегия стабильности. В шутку она называет их «Человек-зефир» (как зефирный великан из фильма «Охотники за привидениями»), «Печальный тип» и «Йогиня».
Человек-зефир — раздутый. Дышит верхней частью груди. И для дыхания, и для стабилизации разгибает позвоночник. Поясница переразогнута, таз наклонён вперёд, ягодицы выпирают. Всегда «подтягивается», будто он тут главный. Плохо чувствует опору стопами и плохо умеет подворачивать стопы внутрь, чтобы гасить удар: стопы развёрнуты наружу. Склонен к боли в пояснице, зажатости икр и бёдер.
Печальный тип — сжатый. Всё сдавлено и зажато. Голова выдвинута вперёд, плечи скруглены вперёд: он всё время тянет их вперёд, пытаясь вдохнуть больше. Средняя часть спины слишком скруглена (кифоз). Подвижность шеи и рук ограничена. Иногда голени и стопы развёрнуты наружу. Гравитация тянет его вниз.
Йогиня — неконтролируемая. Огромный пассивный диапазон движения, то есть большая гибкость, — и очень слабая способность активно его контролировать. Такие люди часто достают до пальцев ног и в наклоне стоя кладут ладони на пол. Но из-за нехватки контроля легко травмируют суставы. Всё время ищут себя в пространстве, ёрзают и дёргаются. Лишнюю гибкость компенсируют, стабилизируясь в основном шеей и челюстью. Им очень трудно набрать безжировую (мышечную) массу. Иногда они очень тревожны, возможно, с нарушенным дыханием.
Не все попадают ровно в один тип, но многие узнают у себя часть черт. Типы пересекаются: можно быть одновременно Печальным типом или Человеком-зефиром и Йогиней, потому что Йогиня — это прежде всего нехватка мышечного контроля.
Автор, по словам Бет, — раздутый Человек-зефир. На вдохе грудь выпячивалась, как у петуха. Воздух шёл в лёгкие, но центр тяжести смещался вперёд. Чтобы это компенсировать, позвоночник изгибался, а ягодицы выпирали назад — Бет называла это «утиной попой». Мышцы задней поверхности бедра перерастягивались и фактически отключались от остального тела: доступа к ним у него не было. Годами он тянул становую одной спиной и ягодицами, почти без помощи своих сильных мышц задней поверхности бедра. В дыхании ему нужно было учиться выпускать воздух. Тому, кто ближе к Печальному типу, наоборот, надо учиться набирать воздух — например, вдыхать носом, а не ртом.
Идея дыхательной тренировки: правильное дыхание влияет на положение рёбер, разгибание шеи, форму позвоночника и даже на то, как стопы стоят на полу. Как мы дышим, так и взаимодействуем с миром. Бет: «Сделать дыхание широким, объёмным и лёгким — обязательное условие хорошего, эффективного и скоординированного движения».
С него Бет обычно начинает. Оно учит осознавать дыхание и укрепляет диафрагму. Диафрагма — не только главная дыхательная мышца, но и важный стабилизатор тела.
В DNS живот представляют цилиндром: стенки — мышцы, крышка — диафрагма, дно — тазовое дно. Когда цилиндр «надут», появляется внутрибрюшное давление (intra-abdominal pressure, IAP). Оно нужно, чтобы по-настоящему включить мышцы кора, и лежит в основе всей DNS. Чтобы двигаться безопасно, надо научиться создавать давление во всём цилиндре: оно эффективно стабилизирует позвоночник.
Упражнение. Вдохните полностью, будто раздуваете цилиндр со всех сторон и тянете воздух вниз, к тазовому дну. Воздух, конечно, туда не попадает: вы максимально расширяете лёгкие, а они давят диафрагму вниз. С каждым вдохом расширяйте цилиндр по всему кругу, а не просто поднимайте живот. Если всё правильно, пояс брюк натянется по кругу — и на спине, а не только спереди. На выдохе диафрагма поднимается, рёбра уходят внутрь, пояс снова ослабевает.
Вдох создаёт напряжение. На выдохе вы удерживаете это напряжение во всей стенке цилиндра. Внутрибрюшное давление — основа всей тренировки стабильности: в становой тяге, в приседе, во всём. Как пластиковая бутылка: без крышки её легко смять одной рукой, а с закрученной крышкой давление внутри — то есть стабильность — не даёт её сжать. Автор практикует такое дыхание животом на 360 градусов каждый день — и в зале, и сидя за рабочим столом.
Шире: дыхание показывает общую стратегию стабильности человека — паттерны движения и позы, которые он выработал за годы, чтобы справляться с физическим миром. Они есть у всех и в 95% случаев в быту работают отлично. Но добавьте стресс-фактор — скорость, вес, новизну и незнакомость (скажем, спуск по лестнице в темноте) — и эти инстинктивные реакции подводят. Если дыхание при этом тоже напряжено, остальные проблемы усиливаются.
Путь к стабильности начинается с дыхания, а идём мы по нему стопами — главной точкой контакта тела с миром. Стопы — фундамент любого движения: поднимаем тяжёлое, идём, бежим, ходим с утяжелённым рюкзаком (rucking), поднимаемся по лестнице, ждём автобус на остановке — всегда передаём силу через стопы. Многие потеряли силу стоп и связь с ними, потому что стопы слишком долго в обуви, особенно в большой обуви с толстой подошвой.
В аналогии с гонками стопы — шины, единственная точка контакта машины с дорогой. Мощность мотора, жёсткость шасси, мастерство пилота бесполезны без сцепления. Стопы даже важнее шин: они ещё и амортизаторы, которые гасят силу до того, как она дойдёт до коленей, бёдер и спины. Не заботиться о стопах — всё равно что купить McLaren Senna (машину мечты автора) и поставить самые дешёвые шины. Именно это годы плохой обуви делают со стопами.
На фото «до» стопы автора не стоят плоско. Они завалены на внешние края — это супинация. Вместо того чтобы стоять плоско, заземлённо, устойчиво и сильно, они повёрнуты внутрь и шатаются. Неудивительно, что присед плохой.
Йога для пальцев. Чтобы восстановить связь со стопами, Бет даёт серию упражнений «йога для пальцев» (автор её терпеть не может). Она развивает ловкость и силу пальцев ног и умение ими управлять. Пальцы нужны для ходьбы, бега, подъёма тяжестей и особенно для торможения и опускания тела. Большой палец нужен для отталкивания на каждом шаге. Если он не разгибается, нарушается походка, а с возрастом человек может перестать вставать с пола без помощи. Если пальцы слабые, все звенья выше по цепи — голеностоп, колено, бедро, позвоночник — уязвимее.
Как делать:
Это требует огромной концентрации: мозг должен отдать большому пальцу команду опуститься или подняться. В этом и смысл. Одна из целей тренировки стабильности — вернуть контроль мозга, сознательный или нет, над ключевыми мышцами и частями тела. Многие потеряли контакт со стопами или со временем деформировали их, потому что стопы сжаты в неподходящей обуви, к тому же с толстой амортизацией.
Супинация и пронация. У автора стопы завалены на внешний край (супинация). Часто бывает наоборот: стопа заваливается на внутренний край и разворачивается наружу (пронация). Бет сравнивает пронацию с большой машиной на спущенных шинах: движения шлёпающие, сила плохо передаётся в землю. Супинация — шины с избыточным давлением: машину заносит и подбрасывает. Стопы не гасят удары, и вся тряска без амортизации идёт в голеностоп, колени, бёдра и поясницу. Оба варианта повышают риск плантарного фасциита (воспаления фасции подошвы), повреждений колена и другого. Чтобы двигаться эффективно, нужно уметь входить в пронацию и супинацию и выходить из них.
Теперь перед приседом или любым подъёмом веса стоя автор сначала твёрдо ставит стопы, чувствует их четыре угла и распределяет вес равномерно. Веса он поднимает босиком или в минималистичной обуви без толстой подошвы, чтобы всё время полностью чувствовать подошву стопы.
Равновесие. Стопы решают и в равновесии — ещё одной части стабильности. Ключевой тест в оценке движения у автора: встать так, чтобы одна стопа была перед другой, удержать равновесие, потом закрыть глаза и засечь, сколько продержишься. 10 секунд — уже достойно. Способность стоять на одной ноге в 50 лет и старше связана с ожидаемой продолжительностью жизни, как и сила хвата. Совет автора: держать равновесие гораздо легче, если сначала осознанно поставить стопы, как описано выше.
Больше всего мы хотим защитить позвоночник, и в тренировке стабильности ему много внимания. Автокресла, офисные стулья, компьютеры и гаджеты — современная жизнь похожа на скоординированную атаку на него.
У позвоночника три отдела: поясничный (низ спины), грудной (середина и верх спины) и шейный. Рентгенологи видят столько износа шейного отдела от многолетнего взгляда в телефон с опущенной головой, что назвали это «техношеей» (tech neck).
Поэтому нужно, во-первых, отложить смартфон. Во-вторых, развивать проприоцептивное внимание к позвоночнику — понимать, как ощущается разгибание (прогиб назад) и сгибание (наклон вперёд) в каждом позвонке.
Упражнение «кошка — корова». Встаньте на четвереньки и очень медленно чередуйте выгнутую спину и прогиб, как в позах йоги «кошка» и «корова».
Важно не то, насколько сильно вы выгибаетесь или прогибаетесь, а сколько контроля получаете над отдельными сегментами при переходе от одной крайности к другой. Чувство положения каждого позвонка помогает лучше распределять нагрузку и силы по всему позвоночнику. Теперь в становой тяге автор держит более нейтральную дугу между грудным и поясничным отделами и распределяет нагрузку равномерно. Раньше у него был сильный прогиб вперёд (лордоз), то есть он брал слишком много силы из «шарниров» позвоночника.
Плечо — сложный и интересный с точки зрения эволюции сустав. Лопатки лежат на рёбрах и очень подвижны. Плечевой сустав управляется сложной мускулатурой, которая крепится к разным точкам лопатки и верхней части плечевой кости (отсюда название — плечелопаточный, или гленохумеральный, сустав). Сравните его с тазобедренным — тоже шаровым, но гораздо более устойчивым и прочным. Прямохождение дорого обошлось нашим предкам: в обмен на гораздо большую подвижность и жизненно важное умение бросать копьё мы потеряли много устойчивости в плече. К плечу крепятся 17 мышц, и сустав намного уязвимее тазобедренного. Автор испытал это на себе в боксе и плавании.
Упражнение: контролируемое вращение сустава (CAR, controlled articular rotation). Его показала Бет, чтобы объяснить, как важны положение лопатки и контроль над ней.
Сначала движение идёт «квадратом», по углам. Цель — получить столько контроля, чтобы лопатки плавно описывали круг. Тренировка стабильности во многом про такой нейромышечный контроль: она восстанавливает связь мозга с ключевыми группами мышц и суставами.
Почти всё в тренировках и быту проходит через руки. Стопы касаются земли и поглощают силу, а руками мы силу передаём. Руки — наш интерфейс с остальным миром. Сила хвата — только часть уравнения. Рука достаточно сильна, чтобы выжать лимон, и достаточно ловка, чтобы сыграть сонату Бетховена. Хват бывает и крепким, и невесомым и передаёт силу очень тонко.
Всё дело в распределении силы. Если вы умеете передавать и регулировать силу через руки, вы эффективно толкаете и тянете. Сила рождается в мощных мышцах корпуса и идёт по цепи: вращательная манжета плеча — локоть — предплечье — запястье. Слабая вращательная манжета тесно связана со слабым хватом.
Начинается всё с силы пальцев, которую мы тоже променяли на комфорт. Когда люди носили вещи на себе, сильные руки были вопросом выживания. Сейчас многие используют руки почти только для того, чтобы печатать и листать экран. Из-за этой слабости толкающие и тянущие движения сильнее грозят травмами локтя и плеча.
В быту хват больше не тренируется, поэтому его надо тренировать осознанно: начинать движение с рук и в упражнениях на верх тела задействовать все пальцы. Работа с весами хорошо развивает хват, но важно всё время понимать, что делают пальцы и как через них идёт сила.
Тест: сгибание на бицепс. Возьмите лёгкую гантель. Сначала согните руку с чуть отогнутым назад запястьем — оно немного уходит с линии предплечья. Потом — с прямым запястьем. Какой вариант ощущался сильнее? В каком, кажется, работали пальцы? Смысл — почувствовать пальцы как последнее звено цепи.
Хват важен и там, где нужно быстро среагировать: схватить поводок собаки (или вовремя его отпустить), ухватиться за перила, чтобы не упасть. Хват и стопы связывают нас с миром, чтобы мышцы могли делать нужную работу. Бет научила автора, что становая тяга — не меньше про стопы и руки, чем про заднюю поверхность бедра и ягодицы: поднимая вес пальцами, мы отталкиваем пол от себя.
Эти упражнения — только база. Выглядят просто, но требуют огромной сосредоточенности. В практике автора к тяжёлым весам допускают не раньше чем через шесть месяцев работы по этим принципам.
О тренерах. Тренер полезен для базовых инструкций, регулярности и мотивации. Но автор советует пациентам не привыкать к тому, что тренер на каждой тренировке говорит, что делать. Это как учиться плавать в гидрокостюме. Сначала его плавучесть даёт уверенность. Но в долгую он избавляет от необходимости искать равновесие в воде. А равновесие — главная трудность плавания: центр масс тела заметно смещён от центра объёма, и бёдра тонут. Хорошие пловцы учатся преодолевать этот перекос. Не снимете гидрокостюм — не научитесь. Так и с тренером: если не научиться делать упражнения самому, вы не попробуете другие варианты и не разовьёте проприоцепцию — чувство тела, — нужную для оптимальных паттернов движения. Вы лишите себя главного процесса тренировки стабильности: постепенно сокращать разрыв между тем, что вы, как вам кажется, делаете, и тем, что делаете на самом деле.
Снимать себя на видео. Всё описанное служит двум целям: упражнению и самооценке. Автор советует время от времени снимать себя на тренировке и сравнивать запись с тем, что вы, по ощущениям, делаете. Сам он делает это каждый день: смартфон на штативе — одна из самых ценных вещей в его зале. Он снимает десять самых важных подходов дня и смотрит записи между подходами. Со временем разрыв сужается.
Замедлиться, чтобы ехать быстро. Сначала автору было трудно принять, что тяжёлого пока не будет. Но Бет и Стромснесс убедили его: он не мог нормально присесть и правильно подтянуться, так что всё сверх этого было бы ещё одним риском травмы. Через несколько месяцев работы он вернулся к становой тяге. Раньше тянул 200 кг и больше — Бет дала начать с примерно 50 кг, почти без веса по его ощущениям.
Помогла мантра его тренера по вождению Томаса Меррилла, который в 2022 году занял второе место в «24 часах Ле-Мана», одной из самых престижных гонок мира: чтобы стать быстрее, сначала надо замедлиться. Когда гонишь машину на пределе, ошибаешься, а ошибки в гонке накапливаются. Если вас закрутило в пятом повороте, скорее всего, вы пропустили апекс во втором и не исправили это в третьем и четвёртом. Нужно ехать медленнее и ставить машину в правильную точку — остальное она сделает сама. Со стабильностью так же.
Вместо множества упражнений автор подробно разбирает одно — зашагивание (step-up) на ящик или стул. Почему именно его:
Ещё оно хорошо показывает базовые принципы стабильности из этой главы.
Подготовка.
Подъём.
Спуск.
Объём. По 6 повторений на каждую сторону. Сначала только с собственным весом. Когда движение и ощущения усвоены, можно взять по гантели в каждую руку. Бонус — заодно тренируется хват.
С весом порядок и позиции те же, но есть нюансы:
Автор — бывший спортсмен и всю жизнь тренировался, так что базовая форма у него была, хоть двигался и поднимал веса он не всегда правильно. Многие его проблемы — от избытка: слишком много весов, велосипеда, плавания. У большинства людей обратная проблема: они двигаются мало, мало делали или мало могут. Им нужен толчок. Хорошая новость: именно они больше всех выигрывают от движения.
Спорт может преображать людей, делать их функционально моложе. Мать автора изменила жизнь, когда в 60 с лишним начала работать с весами (об этом раньше в книге). Но лучший пример — Барри.
Кто такой Барри. Клиент Бет (не пациент автора), предприниматель и управленец, всю карьеру строил компанию. Бесконечно работал и почти не тратил время на что-то ещё, включая форму. Иногда катался на велосипеде — и всё. Автор часто видит это у пациентов: богатство покупают здоровьем, а к определённому возрасту понимают, что шли не туда. Барри почти 50 лет просидел на стуле, вышел на пенсию — и понял, что он в ужасной форме. Физические возможности сильно ограничены, боль почти постоянная. Ему было под 80, впереди маячили тяжёлые годы — плохое последнее десятилетие. Он спрашивал себя: зачем я столько работал? В таком состоянии пенсия не сулила ничего хорошего.
Новая работа. Вместо пенсии Барри устроил себе новую «работу» — и относился к ней именно как к работе: восстановить запущенное тело, чтобы снова радоваться жизни. Он начал заниматься с Бет и не бросил даже в пандемию, когда личные тренировки на время стали невозможны. Обычно Бет приходится напоминать клиентам выполнять программу. С Барри наоборот: он хотел проводить в зале слишком много времени, и она заставляла его делать паузы и отдыхать.
Цель. Заявленная цель — одно подтягивание. Настоящая — чувствовать себя сильным и снова уверенно двигаться по миру без страха упасть, как в молодости. До этого было очень далеко: повесь его Бет на перекладину, он бы, скорее всего, травмировался. Он едва ходил без боли. Начинать пришлось с самого базового — учиться безопасно выполнять простые паттерны движения.
Как шли занятия:
Подъём Барри. Ещё одно ключевое движение — самостоятельно встать с пола, опираясь только на одну руку (в идеале совсем без рук). В молодости мы считаем это само собой разумеющимся — пока вдруг не перестаём справляться. Дети учатся вставать с пола не задумываясь. Где-то по пути взрослые теряют это умение. Даже сильным людям не хватает нейромышечного контроля: сигнал мозга просто не доходит до мышц. Для 81-летнего, как Барри на момент написания книги, это огромная разница — между самостоятельной жизнью и возможным переездом в дом престарелых. Бет поставила ему выверенную, как хореография, последовательность движений, чтобы встать из положения сидя, и он отрабатывал её, пока не освоил.
Этот «Подъём Барри» (Barry Get-Up) теперь входит в проверку формы всех пациентов автора и в ключевые упражнения десятиборья столетних. Он нужен, чтобы встать после падения или после игры с внуками на полу. Уметь это должен каждый.
Барри и такие, как он, переписывают историю упадка, в которой застряли Софи и многие другие. Спорт и движение меняют нас до основания, даже если начинать с нуля, как Барри. Они позволяют в прямом и переносном смысле подняться с пола и стать сильнее и способнее. Смысл не в том, чтобы остановить угасание, а в том, чтобы становиться лучше, лучше и лучше. Барри говорит: «Если не идёшь вперёд — идёшь назад».
Автор перестал любить вечеринки: стоит людям узнать, чем он занимается, — они заводят разговор о диетах и питании. Как политика и религия, эта тема не для светской беседы.
Питание до сих пор плохо изучено, зато сильно эмоционально заряжено, полно плохой информации и упрощений. Говорить о нём тонко на вечеринке или в соцсетях невозможно. К тому же люди привыкли ждать списков, лозунгов для наклеек и коротких тезисов. Однажды физика Ричарда Фейнмана попросили коротко и просто объяснить, за что он получил Нобелевскую премию. Он ответил: если бы это можно было объяснить коротко и просто, премии бы он, вероятно, не заслужил. С питанием так же, только знаем мы о нём сейчас гораздо меньше, чем о субатомных частицах.
С одной стороны — эпидемиологические «исследования» ради кликбейта с абсурдными выводами вроде «30 г орехов в день снижают риск рака ровно на 18%». С другой — клинические исследования, почти все плохо спланированные, плохо проведённые и/или плохо обсчитанные. Из-за низкого качества науки мы действительно мало знаем о том, как еда влияет на здоровье. Этим пользуются бесчисленные гуру и самозваные эксперты, которые громко заявляют, что только они знают правильное питание. На Amazon 40 000 книг о диетах — все правы быть не могут.
Отдельная беда — крайнее «племенное» мышление. Низкожировая, веганская, мясная, палеодиета, низкоуглеводная, Аткинс — у каждой есть фанаты, которые до последнего вздоха утверждают, что их диета лучше всех, хотя убедительных доказательств нет.
Автор сам когда-то был таким фанатом. Три года сидел на кетогенной диете и много о ней писал, вёл блог и выступал. С тех пор его навсегда связывают с низкоуглеводным и кетогенным питанием — со всеми плюсами и минусами. Всё началось 8 сентября 2009 года: жена предложила ему поработать над тем, чтобы стать «чуть менее упитанным», и через несколько секунд он отставил колу, которую держал в руке. Отказ от добавленного сахара стал первым шагом долгого, изменившего жизнь и иногда изматывающего пути через мир диет и науки о питании. Плюс: начальная стадия метаболического синдрома полностью ушла — вероятно, это спасло ему жизнь — и это же привело его к книге. Минус: терпение к спорам о диетах кончилось. Эту главу автор называет своим покаянием.
Большинство людей думают о питании или слишком много, или слишком мало. Тех, кто думает слишком мало, судя по растущим цифрам ожирения и метаболического синдрома, вероятно, больше. Но те, кто думает слишком много, — громкие и навязчивые (достаточно посмотреть посты о питании в Twitter, теперь X). Автор признаёт, что в прошлом и сам был таким. На кривой Даннинга — Крюгера он стоял слишком слева: максимум уверенности при довольно скромных знаниях почти вывели его на «пик невежества».
Сейчас он прошёл, может быть, половину пути к пониманию. Но одно изменилось: он больше не защищает догматически никакой режим — ни кетогенную диету, ни голодание в какой-либо форме. Исходная посылка диетических войн и большей части исследований питания — что есть одно идеальное питание, которое одинаково хорошо работает для всех, — в корне неверна. Этому автора больше всего научили пациенты: их личная борьба дала ему смирение в вопросах питания, которого не дало бы чтение научных статей.
Автор просит пациентов не произносить слово «диета», а будь он диктатором — запретил бы его совсем. Ломтик ветчины и зефирка — это разные наборы химических веществ. Как они различаются на вкус, так и молекулы еды по-разному действуют на ферменты, обменные пути и механизмы в теле; многие из них разобраны в прошлых главах. Эти молекулы — по сути по-разному собранные атомы углерода, азота, кислорода, фосфора и водорода — взаимодействуют с генами, обменом веществ, микробиомом и физиологическим состоянием. И каждый реагирует на них по-своему.
Поэтому говорить надо не о диетах, а о биохимии питания. Это выводит тему из области идеологии, религии и прежде всего эмоций обратно в науку. Это и есть Питание 3.0: строго научное, сильно персонализированное и управляемое обратной связью и данными, а не идеологией и лозунгами. Задача — не указать, что есть, а выяснить, что работает для вашего тела и ваших целей и — не менее важно — что вы сможете соблюдать долго.
Автор возвращается к трём вопросам из главы 10:
Плохое метаболическое здоровье, переедание и слабые мышцы очень сильно связаны. Поэтому большинству пациентов нужно снизить потребление энергии и при этом нарастить безжировую массу: есть меньше калорий, но больше белка, и правильно тренироваться. Это самая частая задача в питании.
Если пациент недоедает, обычно ему не хватает белка, чтобы сохранить мышцы. А мышцы, как показано в прошлых главах, сильно влияют и на продолжительность жизни, и на продолжительность здоровой жизни. Значит, любое вмешательство в питание, которое бьёт по мышцам и безжировой массе, — провал. И для тех, кто недоедает, и для тех, кто переедает.
Раньше автор думал, что питание — единственный верный путь к идеальному здоровью. Годы опыта на себе и пациентах снизили его ожидания. Изменения в питании — мощный инструмент: они восстанавливают обменный баланс и снижают риск хронических болезней. Но могут ли они почти волшебно продлевать и улучшать жизнь и здоровую жизнь, как это делает физическая активность? В этом автор больше не уверен.
Он по-прежнему считает, что большинству нужно что-то менять в еде, чтобы взять обмен веществ под контроль или хотя бы не допустить худшего. Но надо различать поведение, которое поддерживает хорошее здоровье, и стратегию, которая исправляет плохое здоровье и болезнь. Гипс на сломанной руке помогает кости срастись. Гипс на здоровой руке ведёт к атрофии мышц. Пример очевиден, но перенести его на питание людям почему-то трудно. Вмешательство, которое исправляет серьёзную проблему (диеты с жёстким ограничением калорий или голодание при ожирении, НАЖБП и диабете 2-го типа), выглядит иначе, чем план для поддержания здоровья (сбалансированное питание у метаболически здоровых людей).
Питание, в сущности, простая штука. Правил всего несколько:
Сверх этого с полной уверенностью мы знаем относительно мало. Автор просит перечитать это предложение.
Многие старые поговорки, вероятно, в целом верны:
Сказать автору есть ещё много чего, поэтому главы о питании и не короткие: вокруг темы слишком много идеологических склок и чепухи, и он хочет внести хоть немного ясности. Эта и следующая глава нужны не чтобы сказать, что есть и что нет, а чтобы поменять способ думать о питании и дать инструменты, которые помогут найти свой способ питаться — такой, который защищает и поддерживает здоровье.
Больше всего автора раздражает, как мало в питании надёжного знания. Корень — в плохом качестве большей части исследований. Отсюда плохие статьи в СМИ, бесконечные споры в соцсетях и путаница: что есть, а что нет, что правильно лично для вас? Если читать только пресс-релизы о «новом большом гарвардском исследовании» и советы самозваных экспертов, из этой путаницы не выбраться. Первый шаг к своему плану — отличать сигнал от шума: понимать, какие исследования стоит читать, а какие можно смело игнорировать.
Знания о питании берутся в основном из двух типов исследований: эпидемиологических и клинических.
Эпидемиологи собирают данные о привычках больших групп людей и ищут связи с исходами: диагнозом рака, сердечно-сосудистой болезнью, смертностью. Большинство «свежих новостей» о питании в ленте — кофе полезен, бекон вреден или наоборот — взяты из таких исследований.
Эпидемиология хорошо ищет причины эпидемий. Известный пример: в XIX веке так остановили вспышку холеры в Лондоне. Менее известный: так спасли мальчиков-трубочистов от эпидемии рака мошонки, связанной с их работой. У неё есть настоящие победы в общественном здоровье — запреты на курение, очистка питьевой воды. Но для питания она ничего сравнимого не дала. Даже если принимать её «связи» за чистую монету, они часто абсурдны. Одно исследование утверждает, что 12 лесных орехов в день продлевают жизнь на два года.
Главная проблема: эпидемиология не отличает корреляцию от причины. Многие исследования нашли сильную связь между диетическими (лайт-) напитками и жиром на животе, гиперинсулинемией и сердечно-сосудистым риском. Кажется, что лайт-газировка вызывает ожирение. Но исследования этого не показывают, потому что не задают важный вопрос: кто пьёт лайт-напитки? Люди, которых беспокоит вес или риск диабета. Они пьют их, потому что у них лишний вес или они боятся его набрать. Определить направление причинности между поведением (лайт-напитки) и исходом (ожирение) эпидемиология не может.
Критерии Брэдфорда Хилла. Британский учёный сэр Остин Брэдфорд Хилл (о нём — в главе 11) в начале 1950-х помог доказать связь курения и рака лёгких. Он разработал девять критериев, чтобы оценивать силу эпидемиологических данных и вероятное направление причинности. Самый важный критерий, который лучше всех отделяет корреляцию от причины, в питании применить труднее всего — это эксперимент.
Представьте исследование, где детей случайно делят на две группы: одна всю жизнь ест продукцию определённой сети бургерных, другая — вообще без фастфуда. Даже если этическая комиссия каким-то чудом одобрит эту жуткую идею, опыт может сорваться множеством способов. Часть «бургерных» детей тайком станет вегетарианцами, а часть контрольных начнёт ходить в фастфуд. Люди — худшие объекты для исследований питания (и вообще чего угодно): мы непослушные, недисциплинированные, хаотичные, забывчивые, небрежные, голодные и сложные.
Поэтому приходится опираться на наблюдательную эпидемиологию, часто с данными со слов самих участников. Эпидемиология физической активности проходит критерии Брэдфорда Хилла блестяще. Эпидемиология питания часто их проваливает — обычно уже на первом: размере эффекта, силе связи. Эпидемиология курения (как и физической активности) проходит тест легко, потому что эффект огромный. В питании эффекты обычно такие маленькие, что их могли создать посторонние, искажающие факторы (конфаундеры).
Пример: красное мясо и рак кишечника. По нашумевшему исследованию Гарвардской школы общественного здоровья и ВОЗ 2017 года, красное и переработанное мясо повышает риск колоректального рака на 17% (отношение рисков HR = 1,17). Звучит страшно, но тест Брэдфорда Хилла это вряд ли проходит — связь слишком слабая. Для сравнения: у курильщика риск рака лёгких выше на 1000–2500% (в 10–25 раз), в зависимости от изучаемой группы. Такой результат указывает на реальную причинно-следственную связь. А исследований, которые показывают рост риска хотя бы на 50% (HR = 1,50) для какого-либо продукта, очень мало.
Второе и гораздо худшее: сырые данные, на которых строятся выводы, в лучшем случае шаткие. Многие исследования собирают их через опросники частоты потребления — длинный список, где надо подробно вписать всё, что ел за прошлый месяц или даже год. Автор пробовал заполнять такие опросники: он не помнит, что ел два дня назад, не говоря о трёх неделях. Насколько можно доверять исследованиям на таких данных — и исследованию о мясе в том числе?
Вызывает ли красное и переработанное мясо рак кишечника? Мы не знаем и, вероятно, никогда не узнаем: клиническое исследование на эту тему вряд ли проведут. Но автор рискует утверждать: относительный риск 1,17 так мал, что, вероятно, неважно, едите вы красное/переработанное мясо или белок из другого источника, например курицу. Окончательного ответа о «безопасности» красного мяса это исследование, конечно, не даёт. Тем не менее люди спорят о нём годами.
Отсюда ещё одна проблема мира питания: слишком много внимания мелким вопросам и почти никакого — крупным. Небольшие различия в еде, вероятно, значат гораздо меньше, чем думает большинство. Но плохая эпидемиология вместе с плохой журналистикой охотно делают из мухи слона.
Плохая эпидемиология так захватила публичные споры о питании, что вызвала ответный удар скептиков вроде Джона Иоаннидиса из Стэнфордского центра исследований профилактики, который воюет с плохой наукой во всех её формах. Его главный довод: еда слишком сложна. Тысячи химических компонентов в миллионах сочетаний взаимодействуют с обменом веществ столькими способами, что эпидемиология своими средствами просто не может выделить действие отдельного продукта. Обычно очень вежливый, Иоаннидис в интервью CBC News был предельно прям: «Применять эпидемиологию к питанию — это скандал. Это надо не глядя выбросить в мусорку».
Главная слабость эпидемиологии как источника причинно-следственных выводов о питании — в таких исследованиях почти всегда полно искажающих факторов. Выбор еды и пищевые привычки определяют генетика, социальное окружение, экономика, образование, метаболическое здоровье, маркетинг, религия и всё, что между ними. Отделить это от биохимического действия самой еды почти невозможно.
Учёный и статистик Дэвид Эллисон поставил изящный эксперимент. Он показал, как эпидемиология сбивает с толку даже на полностью контролируемых участниках — генетически одинаковых лабораторных мышах в одинаковых условиях.
Опыт был похож на эксперименты с ограничением калорий из главы 5. Мышей случайно разделили на три группы, которые отличались только количеством корма: низкокалорийная, среднекалорийная и высококалорийная «ad libitum» — ешь сколько хочешь. Дольше всех жили мыши с минимумом калорий, за ними — со средним, меньше всех в среднем — с высоким. Результат ожидаемый, как и во многих прошлых исследованиях.
Потом Эллисон сделал хитрую вещь. Он взял только высококалорийную группу и проанализировал её отдельно, как нерандомизированную эпидемиологическую когорту. Оказалось: внутри неё одни мыши ели больше других — и эти более прожорливые жили дольше, чем те, кто сам ел меньше. Ровно противоположное тому, что показало большее, более надёжное и многократно повторённое рандомизированное исследование.
Объяснение простое: у самых сильных и здоровых мышей был лучший аппетит, поэтому они ели больше. И поскольку они были здоровее с самого начала, они и жили дольше. Будь у нас только этот анализ подгруппы, без большого, лучше устроенного исследования, мы бы решили, что больше калорий продлевает жизнь всем мышам, — что точно неверно.
Общее здоровье — один из главных искажающих факторов в таких исследованиях. Это называют ошибкой здорового пользователя (healthy user bias): результаты иногда больше отражают общее здоровье участников, чем влияние изучаемого фактора. Именно это и случилось с «голодными» мышами Эллисона.
Пример: «умеренный алкоголь». Классический случай — большой массив работ о пользе умеренного алкоголя, ставшей в СМИ почти символом веры. Почти все они страдают ошибкой здорового пользователя. Люди, которые и в пожилом возрасте пьют, делают это потому, что здоровы, а не наоборот. Те, кто не пьёт, часто имеют причину: проблемы со здоровьем или зависимость. К тому же такие исследования, понятно, не включают тех, кто уже умер от алкоголизма. Эпидемиология видит группу явно здоровых пожилых людей, которые пьют, и делает вывод, что их здоровье — от алкоголя.
Но недавнее исследование в JAMA с менделевской рандомизацией (о ней — в главе 3) показало, что это, скорее всего, неверно. Любая наблюдаемая польза алкоголя полностью исчезает, если учесть другие факторы, которые сопутствуют умеренному питью: низкий индекс массы тела, достаток, отказ от курения. Вывод авторов: нет такого количества алкоголя, которое можно назвать полезным.
Клинические исследования кажутся гораздо лучшим способом сравнить два типа питания: одна группа ест по схеме X, другая — по схеме Y, результаты сравнивают. Или, в примере с алкоголем: одна группа пьёт умеренно, другая много, третья не пьёт вовсе. Подход строже эпидемиологии и даёт шанс что-то узнать о причинах, потому что участников распределяют по группам случайно (рандомизируют). Но и эти исследования часто ошибочны.
Всегда приходится выбирать между размером выборки, длительностью и контролем. Для долгого исследования на большой выборке нужно быть уверенным, что все соблюдают назначенное питание — хоть «бургерную» диету из примера выше, хоть простую низкожировую. Чтобы это гарантировать, надо каждого кормить, смотреть, как он ест, и запереть в метаболическом отделении клиники, чтобы он ничего больше не съел. В принципе это возможно, но только для горстки людей и на несколько недель. Тогда ни выборка, ни срок не позволяют вывести ничего, кроме отдельных механистических выводов о нутриентах и здоровье.
Испытания лекарств по сравнению с этим простые. Чтобы проверить, снижает ли таблетка X давление настолько, чтобы предотвратить инфаркты, участникам надо лишь каждый день пить таблетки несколько месяцев или лет. И даже это простое правило соблюдают с трудом. А теперь представьте, что нужно добиться, чтобы участники целый год держали жиры не выше 20% калорий и ели не меньше пяти порций овощей и фруктов в день.
Автор уверен: соблюдение режима (комплаентность) — ключевой фактор и в исследованиях питания, и в диетах вообще. Сможете ли вы придерживаться этого? У каждого свой ответ. Поэтому эксперименты с трудом отвечают на главные вопросы о питании и болезнях, как бы масштабно и амбициозно их ни ставили.
Классический пример исследования с благими намерениями, которое принесло больше путаницы, чем ясности, — Women's Health Initiative (WHI). Это огромное рандомизированное контролируемое исследование питания с малым количеством жира и большим количеством клетчатки почти на 50 000 женщинах. Оно началось в 1993 году, шло восемь лет и стоило почти 750 млн долларов. (Другая ветвь того же исследования изучала заместительную гормональную терапию у пожилых женщин — о ней речь шла раньше в книге.) В итоге WHI не нашло статистически значимой разницы между низкожировой и контрольной группами ни по частоте новых случаев рака груди, колоректального рака и сердечно-сосудистых болезней, ни по общей смертности.
Многие, включая автора, тогда сказали, что это доказывает бесполезность низкожировых диет. На деле исследование, вероятно, мало что сказало о низкожировом питании. Низкожировая группа получала из жира около 28% калорий, контрольная — около 37%. И это ещё при допущении, что исследователи достаточно точно знали, что участницы ели все эти годы, — а это под большим вопросом. То есть сравнили две мало различающиеся диеты и нашли, что результаты мало различаются. Тем не менее, при всех изъянах, сторонники разных режимов годами яростно о нём спорили.
Действенность и эффективность. WHI хорошо показывает, почему любое вмешательство — в питании или в лечении — надо проверять не только на действенность, но и на эффективность.
Большинство не видит этой разницы и не может оценить эту важную деталь в клинических исследованиях. WHI не была проверкой действенности низкожировой диеты, потому что (а) низкожировую диету в ней не проверяли и (б) участницы соблюдали предписания неидеально. Значит, из WHI нельзя вывести, что низкожировые диеты не улучшают здоровье. Можно вывести только одно: назначение низкожировой диеты этой группе пациенток здоровье не улучшило.
Некоторые клинические исследования всё же дали небольшие знания. Одно из лучших (или наименее плохих) в истории, похоже, показало явное преимущество средиземноморского питания — или хотя бы орехов и оливкового масла. И заодно обратило внимание на роль пищевых жиров.
Большое испанское исследование PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) было устроено изящно. Почти 7500 участникам не расписывали точно, что есть:
Исследование планировали на шесть лет, но в 2013 году его остановили досрочно, всего через полтора года: результаты оказались слишком яркими. В группе оливкового масла частота инсульта, инфаркта и смерти была на 31% ниже, чем в низкожировой группе. В группе орехов риск снизился почти так же — на 28%. Продолжать низкожировую ветвь было бы неэтично. По показателю «число пациентов, которых нужно пролечить» (NNT, см. главу 7) «средиземноморская диета» с маслом или орехами для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней работала так же хорошо, как статины.
Это выглядело попаданием в цель. Исследователи питания редко получают такие жёсткие исходы — смерть или инфаркт, — а не просто потерю веса. Вес результату добавляло и то, что у участников уже было не меньше трёх серьёзных факторов риска: диабет 2-го типа, курение, высокое давление, высокий LDL-C, низкий HDL-C, лишний вес или ожирение, ранние сердечно-сосудистые болезни в семье. Несмотря на высокий риск, масло и орехи явно помогли отложить болезнь и смерть. Более поздний анализ данных PREDIMED нашёл у средиземноморских групп улучшение когнитивных функций, а у низкожировой — ухудшение.
Значит ли это, что средиземноморское питание подходит всем или что оливковое масло extra virgin — самый полезный жир? Возможно, но не обязательно.
Больше всего в исследованиях диет автора злит, что разброс между людьми фиксируют, но часто прячут. Особенно в исследованиях, где единственный или почти единственный исход — потеря веса. Опубликованные результаты почти всегда разочаровывают: в среднем участники теряют лишь несколько фунтов. А на деле одни теряют довольно много, другие почти ничего или даже набирают.
Здесь работают две вещи:
Обе вещи часто игнорируют и приходят к обобщениям вроде «диеты не работают». На самом деле это значит только, что диета X или диета Y работает не у всех.
Следующая глава — о том, как найти лучший план питания для себя. Для этого надо отказаться от ярлыков и погрузиться в биохимию питания.
Большинство пациентов приходят к автору уже на какой-то диете. Почти все недовольны результатом.
Автор понимает их. В ординатуре, когда он был заметно полнее, он полгода сидел на веганской диете. В теории вес должен был уйти: чтобы набрать калорийность одного рибай-стейка, надо сжевать гору салата. На деле он ел в больнице: чипсы, снеки, каждый день булку с овощной начинкой. За полгода — ни фунта. Формально он был веганом, по сути ел ту же стандартную американскую диету (Standard American Diet, SAD), только без животных продуктов.
SAD — продукт агросистемы, которая выдаёт мегатонны субсидированной кукурузы, муки, сахара и сои. Эта система гениально решает четыре вечные задачи человечества:
Если оптимизировать все четыре, почти наверняка получится SAD. Это не столько способ питания, сколько бизнес-модель: как эффективно накормить мир.
Не хватает пятого критерия: чтобы еда не вредила. Никто не хотел, чтобы SAD вредила. Но четыре критерия сталкиваются с миллионами лет эволюции, которая сделала нас очень эффективными машинами для запасания жира. Вред — побочный эффект бизнес-модели, как у сигарет: табачники хотели заработать на дешёвом сырье, а сигарета медленно убивала покупателей.
Составляющие SAD в больших количествах, а именно так их и задумано есть, вредны большинству людей так же, как табак:
Не вся переработанная еда плоха. Кроме свежих овощей, почти всё, что мы едим, как-то переработано. Сыр — переработанный продукт: его придумали, чтобы молоко не портилось без холодильника. Когда говорят о SAD, на самом деле говорят о фастфуде и мусорной еде.
Главная проблема — впервые в истории калорий много у большинства людей на планете. Эволюция к этому не готовила. Природа довольна, когда мы толстеем, и ей всё равно, если у нас диабет. SAD бьёт по двум целям питания сразу:
SAD выбивает обмен веществ из равновесия. Тело тратит много сил на контроль сахара в крови и в итоге запасает жир, вместо того чтобы его тратить. По данным Министерства сельского хозяйства США, главный источник калорий американцев — «десерты на основе зерна»: торты, сладкая выпечка, печенье. Это продуктовая группа номер один. Если раз за разом наедаться такими десертами, сахар в крови взлетает, и однажды тело перестаёт перерабатывать эти калории без вреда — это разбирали в предыдущих главах. SAD воюет с метаболическим здоровьем, и если война длится долго, большинство её проигрывает.
Чем дальше мы от SAD, тем лучше. Это общая цель большинства диет: вытащить нас из её притяжения, чтобы мы ели меньше и, хочется надеяться, лучше. Но первая задача — есть меньше. Если отбросить ярлыки и идеологии, почти любая диета опирается хотя бы на одну из трёх стратегий:
Переедают, по статистике, две трети американцев. Если вы среди них, без хотя бы одного из этих путей не обойтись: следить за тем, что едите, и есть меньше; убрать какие-то продукты; ограничить время еды. Больше вариантов нет. Если думать о питании через эти три рычага, о нём можно говорить объективнее, чем через ярлыки вроде «низкожировая» или «средиземноморская», которые мало что значат. Если же не менять ни одну из трёх переменных — есть что хочется, когда хочется и сколько хочется, — вы снова в SAD.
У каждого рычага свои плюсы и минусы. Коротко:
Многие проблемы, которые мы хотим предотвратить, растут из того, что мы едим больше калорий, чем можем безопасно запасти. Избыток так или иначе уходит в жировую ткань. Если перекос держится долго, мы выходим за пределы «безопасного» подкожного жира, и лишний жир идёт в печень, во внутренние органы и в мышцы (глава 6).
Сколько калорий человек ест, важно для всего, о чём эта книга. Если каждый день съедать на тысячу калорий больше нужного — неважно чего, — рано или поздно будут проблемы. Лишние калории вносят вклад не только в нарушения обмена, но и в сердечно-сосудистые болезни, рак и Альцгеймер. Десятилетия экспериментов (глава 5) показывают: меньше калорий — дольше жизнь, по крайней мере у крыс и мышей. Правда, идёт спор: продлевает ли это жизнь или просто убирает вред перекармливания. Контрольных животных в большинстве опытов перекармливают. Как и многих людей.
У людей ограничение калорий обычно называют подсчётом калорий. Многие исследования показывают: кто считает и ограничивает калории, худеет. В большинстве этих работ похудение и есть конечная точка. Так устроены Weight Watchers. Главные препятствия:
С приложениями это проще, чем десять лет назад, но всё равно тяжело. Кому подходит, тем работает отлично, — так живут многие бодибилдеры и спортсмены. Но для многих постоянный учёт неосуществим.
Небольшой плюс подсчёта: ничего не запрещено. Ешьте что хотите, пока укладываетесь в дневной «бюджет калорий». Но если делать много плохих выборов, вы будете очень голодны. Похудеть можно и на ограниченной по калориям диете из шоколадных батончиков, но на тушёной брокколи с курицей вы будете чувствовать себя намного лучше.
Спор, можно ли продлить жизнь человеку ограничением калорий, идёт давно. Луиджи Корнаро, дворянин XVI века, сидел на диете и утверждал, что дожил до ста. На деле, вероятно, умер в восемьдесят с чем-то. На людях эту гипотезу научно проверить трудно. Поэтому её проверили на обезьянах, в двух долгих исследованиях. Результаты так удивили, что о них спорят до сих пор.
Висконсин. В июле 2009 года журнал Science опубликовал работу: макаки-резусы, которые больше 20 лет ели на ограниченной по калориям диете, жили заметно дольше сородичей, евших сколько хотят. На первой полосе New York Times вышел заголовок «Обезьяны на диете дают надежду прожить дольше». На фото слева — 27-летний Канто, бодрый для своих лет. Справа — Оуэн, всего на два года старше, похожий на дряблого потрёпанного дядю Канто. Канто почти всю жизнь ел меньше, Оуэн — сколько хотел.
Канто и Оуэн были из 76 обезьян исследования, начатого за два десятилетия до этого в Университете Висконсин-Мэдисон. Половина, контрольная группа, ела сколько хотела (ad libitum). Другой половине давали примерно на 25% меньше калорий, чем контрольной.
Итог: обезьяны на ограничении жили статистически значимо дольше и гораздо реже умирали от болезней старения. Они были здоровее по многим показателям, в том числе по инсулинорезистентности. Даже мозг у них был в лучшей форме: с возрастом они сохраняли больше серого вещества. Вывод авторов: «Эти данные показывают, что ограничение калорий может замедлять старение у вида приматов».
Казалось, вопрос закрыт.
NIH. Через три года, в августе 2012-го, другая обезьянья работа попала на первую полосу Times с обратным заголовком: «Строгая диета не продлевает жизнь — по крайней мере у обезьян». Это исследование тоже начали в 1980-х, его вёл Национальный институт старения (входит в NIH). Дизайн почти как в Висконсине: одна группа получала на 25–30% меньше корма. Но обезьяны NIH на ограничении жили не дольше контрольных. Статистически значимой разницы в продолжительности жизни не было.
Журналистам нравится, когда новое исследование противоречит громкому старому. А небольшое сообщество исследователей старения было в смятении: все ждали подтверждения Висконсина. Выглядело так, будто две команды потратили десятки миллионов долларов госденег, чтобы показать: ограничение калорий продлевает жизнь обезьянам в Висконсине, но не в Мэриленде, где жили обезьяны NIH.
Но «провальные» эксперименты иногда учат больше удачных. Когда два исследования сравнили по пунктам, нашлись мелкие на вид различия, которые оказались очень важными, в том числе для нашей стратегии. Вместе эти две работы — один из самых строго контролируемых экспериментов о связи питания и долгого здоровья.
Главное различие — корм.
Этого может хватить, чтобы объяснить разницу. Больше 40% висконсинских контрольных обезьян, евших без ограничений, получили инсулинорезистентность и преддиабет. В контрольной группе NIH диабет развился лишь у одной из семи. У висконсинской контрольной группы вероятность умереть от рака или сердечно-сосудистой болезни была намного выше, чем у всех остальных групп. Похоже, в Висконсине ограничение калорий скорее предотвращало раннюю смерть от плохой еды, чем замедляло старение. Но и это ценно: предотвращать диабет и другие нарушения обмена — важная часть нашей стратегии.
Висконсинцы защищали свой корм: он ближе к тому, что реально едят американцы. Это аргумент. Сравнение грубое, но висконсинские обезьяны ели фастфуд, а у обезьян NIH был салат-бар. Висконсинская контрольная группа ела больше всего калорий из худшей еды, и её здоровье пострадало. Логично: если ваш рацион — в основном чизбургеры и молочные коктейли, вам станет лучше, если их будет меньше. А у NIH было неважно, больше или меньше корма давали: сам корм был не таким вредным.
Что эти две работы говорят о биохимии питания:
Последний пункт автор считает особенно важным. Если вы едите качественно и метаболически здоровы, сильно ограничивать калории, возможно, не нужно. Контрольные обезьяны NIH ели свой хороший корм сколько хотели и жили почти столько же, сколько обе группы на ограничении. Позже выяснилось: они сами по себе ели примерно на 10% меньше калорий, чем висконсинские контрольные, — вероятно, качественный корм меньше будил голод. Исследователи предположили, что даже такое небольшое снижение могло быть статистически значимым. В любом случае это поддерживает тезис: переедания стоит избегать.
Эти результаты не значат, что всем надо резко урезать калории. Ограничение калорий может быть разумным для тех, у кого нарушен обмен веществ и/или кто переедает. Но автор не уверен, что любое продление жизни перевесит минусы долгого сильного ограничения:
Эти побочные эффекты могут ускорять процессы, которые и так идут со старением. Поэтому пожилым ограничение калорий может навредить больше, чем помочь.
Урок макак: кто метаболически здоров и не переедает, как обезьяны NIH, должен просто избегать плохой еды. Некоторые обезьяны NIH из группы на ограничении прожили дольше всех макак-резусов за всю историю наблюдений. Ограничение калорий и лучшее качество еды «работают» даже у обезьян. Трудность — в исполнении. Есть много других способов ограничить калории и подогнать еду под свой обмен веществ и образ жизни.
Отказ от какой-то части рациона — классика обычных диет. На него уходит 90% внимания: денег на исследования, сил, злости и споров о питании. Суть проста: найдите злодея в своём рационе, например глютен, и вычеркните его. Чем вездесущнее злодей, тем строже «диета» и тем вероятнее, что общая калорийность упадёт. Даже если есть только картошку, вес уйдёт: картошки за день много не съешь. Автор видел, как люди так делают, — работает. Сложность в другом: понять, что именно убрать или ограничить.
У предков такого вопроса не было. Насколько известно, они были всеядными оппортунистами по необходимости: ели всё, что попадалось. Много растений, много крахмалистых корней и клубней, животный белок, когда удавалось добыть, мёд и фрукты, когда находили. Судя по немногим оставшимся обществам охотников-собирателей, метаболически они были вполне здоровы.
Можно ли и нам есть всё, что попадётся? Эволюция сделала нас такими, но современная среда делает еду слишком доступной. Отсюда переедание и проблемы с обменом. Вариантов слишком много, и слишком много вкусных способов получить калории. Поэтому выбор приходится ограничивать: чётко определить, что можно есть, а что нельзя (или не стоит).
Плюс DR — её можно полностью подогнать под себя и менять строгость. Пример лестницы:
Ограничение углеводов многим помогает потому, что снижает и аппетит, и выбор продуктов. Но держаться удаётся не всем. Автор почти уверен, что сам уже не выдержит кетодиету дольше нескольких дней. Ограничение жиров тоже сужает выбор, но аппетит гасит хуже, если выбирать не те низкожировые продукты — например, углеводную мусорную еду. Если основные углеводы у вас — кукурузные хлопья и подобное, вы будете постоянно голодны.
Риски DR:
Эдуардо пришёл к автору с уже выраженным диабетом 2-го типа. Вопрос стоял однозначно: убирать углеводы, ведь при диабете 2-го типа нарушен именно углеводный обмен. Внешне Эдуардо выглядел здоровым: спортивная фигура, тяжёлая физическая работа на стройке. Никак не похож на (ложный) стереотип ленивого обжоры-диабетика. Но анализы показали: его тело почти не могло запасать лишний сахар.
Первым делом — почти полный отказ от углеводов. Никаких тортилий, риса, крахмалистой фасоли и изотоников. Работая на жаре, он выпивал по 3–4 литра «спортивного напитка» в день. Автор ни разу не назвал это «кетодиетой», и Эдуардо не рассказывал коллегам про модную диету. Он просто перестал пить изотоники. Ещё автор назначил метформин — дешёвое и эффективное лекарство от диабета.
Через пять месяцев все маркёры нормализовались, диабет, казалось, исчез, HbA1c — нормальные 5,3%. Только смена питания и метформин. Плюс Эдуардо сбросил почти 25 фунтов (около 11 кг). Автор не утверждает, что это единственный путь. Но простое и выполнимое ограничение рациона снизило поступление энергии, вес ушёл, и параллельно улучшилось всё остальное.
Раньше автор горячо защищал кетодиеты. Считал их особенно полезными, чтобы предотвращать или держать под контролем диабет у таких пациентов, как Эдуардо. Нравились они ему и чёткостью, в отличие от размытых «низкоуглеводной» и «низкожировой». Кетогенная — значит, углеводов так мало, что тело начинает превращать жир в кетоновые тела, которые служат топливом мышцам и мозгу. Кетодиета когда-то вернула в форму самого автора и, вероятно, спасла жизнь Эдуардо. Он думал, что это лекарство для каждого с больным обменом веществ.
Пациенты вернули его на землю. Врач получает обратную связь очень прямо: назначил лекарство или меру — быстро видишь, работает ли. Это не «данные» в строгом смысле, но говорит не меньше. У нескольких пациентов кетодиета не дала ничего: они не худели, печёночные ферменты и другие биомаркеры не улучшались. Другие не могли её соблюдать. Третьи соблюдали, но их липиды, особенно ApoB, взлетали — вероятно, из-за большого количества насыщенных жиров.
Сначала автора это сбивало с толку: что с ними не так, почему они не могут нормально держать диету? Потом он вспомнил, что говорил Стив Розенберг, когда рак прогрессировал несмотря на лечение: не пациент провалил лечение, а лечение подвело пациента. Этим пациентам нужно было другое лечение.
Настоящее искусство ограничения рациона в Питании 3.0 — не выбрать злодеев на вычёркивание. А подобрать каждому пациенту лучший состав макронутриентов и план питания, который ведёт к цели и который он сможет держать долго. Это тонкий баланс. Снова надо отбросить старые предубеждения и сосредоточиться на биохимии питания. Мы «играем» четырьмя макронутриентами: углеводами, белком, жиром и алкоголем. Вопросы:
Алкоголь обычно упускают, но его стоит считать отдельным макронутриентом. Его пьют очень часто, он сильно влияет на обмен веществ и очень калориен: 7 ккал на грамм. Это ближе к жирам (9 ккал/г), чем к белкам и углеводам (4 ккал/г).
Алкоголь не нужен ни для питания, ни для здоровья. Это чистое удовольствие, и его надо держать под контролем. Для переедающих он особенно коварен по трём причинам:
Автор и сам иногда с удовольствием выпивает бокал любимого бельгийского пива, испанского красного вина или мексиканской текилы (не всё в один вечер). Но считает, что в целом алкоголь вредит долголетию:
Ряд громких исследований будто бы показывает пользу умеренного питья: улучшение функции эндотелия, меньший риск тромбов, — оба эффекта снижают сердечно-сосудистый риск. Но при большем потреблении эти эффекты обычно исчезают и разворачиваются в обратную сторону. А JAMA-исследование с менделевской рандомизацией из прошлой главы показало: в категории «умеренно пьющих» так силён перекос «здорового пользователя» (healthy user bias), что работам о пользе алкоголя верить нельзя.
При этом для многих пациентов умеренное питьё — бокал хорошего вина за хорошим ужином — ещё и способ снять стресс. Личный вывод автора: пьёшь — пей с умом. Тогда больше удовольствия и меньше последствий. Никогда не пей просто потому, что предлагают, например в самолёте. Пациентам он советует не больше семи порций в неделю, в идеале не больше двух в день. Сам он это правило в целом соблюдает.
Неалкогольная часть рациона — углеводы, белки и жиры. Подобрать каждому верную смесь непросто. В эпоху «диет-ярлыков» правильное сочетание, по сути, угадывали: брали макронутриенты, отсеивали типы продуктов по правилам с произвольными границами — это можно, это нельзя. Потом ждали, «сработает» ли, обычно мерилом был вес. Сейчас есть более тонкие методы. Начнём с самого массового макронутриента — углеводов.
Вокруг углеводов путаницы, пожалуй, больше всего. Они не «хорошие» и не «плохие», хотя одни типы лучше других. Вопрос в дозе: чтобы потребность совпадала с переносимостью. Это проще, чем раньше: технологии позволяют не гадать, а смотреть на данные.
Углеводы — главный источник энергии. При пищеварении большая их часть распадается до глюкозы. Из неё все клетки делают энергию в виде АТФ. Лишнюю глюкозу, которая не нужна сразу, тело может отложить на ближайшее время как гликоген в печени или мышцах либо запасти как жир в жировой ткани (или в других местах). Решение принимает инсулин: его уровень растёт в ответ на рост сахара в крови.
Лишние калории в виде углеводов, как показано в главе 6, вызывают целый ряд проблем: от НАЖБП через инсулинорезистентность до диабета 2-го типа. Долго повышенный сахар в крови поднимает риск всех болезней старения. Есть данные, что частые скачки сахара и связанные с ними выбросы инсулина вредны и сами по себе.
Реакция на глюкозу у всех разная. Что для одного слишком много, для другого может быть мало. Спортсмен на тренировках или соревнованиях высшего уровня спокойно съедает и сжигает 600–800 г углеводов в день. Если бы так ел каждый день автор, он, вероятно, за год получил бы диабет. Сколько тогда слишком много? И что с качеством? Кусок торта действует на выносливостника иначе, чем на домоседа. А торт действует иначе, чем печёная картошка или картошка фри.
Сегодня есть инструмент, который показывает, сколько углеводов человек переносит и как он реагирует на конкретные продукты. Это непрерывный мониторинг глюкозы (continuous glucose monitoring, CGM). За последние годы он стал для автора одним из главных врачебных инструментов.
Как устроен. Микроскопический нитевидный датчик вводят в плечо. К нему крепится передатчик размером с отпечаток пальца, он в реальном времени шлёт данные на смартфон. Человек в любой момент видит, как сахар реагирует на то, что он съел: пончик, стейк или горсть изюма в шоколаде. Важнее другое: CGM записывает кривую сахара во времени, считает средние и отклонения, фиксирует все скачки вверх и провалы вниз.
Чем лучше обычного теста. Стандартный тест сахара натощак раз в год, по мнению автора, почти ничего не говорит. В терминах сравнения с беспилотными машинами из первой части книги: такой тест — почти как кирпич на педали газа. CGM ближе к датчикам современных машин с системами помощи водителю. Он показывает реакцию на углеводы в реальном времени, и можно быстро действовать: сгладить кривую и снизить среднее. Глюкоза в реальном времени — грубый заменитель инсулинового ответа, который мы тоже хотим держать низким. И этот показатель автор считает точнее и практичнее HbA1c из обычного анализа крови.
Доступность. Сейчас CGM продают по рецепту. Носят его в основном люди с диабетом 1-го или 2-го типа, которым надо постоянно следить за сахаром: для них это защита от опасных для жизни скачков. Но автор считает, что почти любому взрослому было бы полезно поносить его хотя бы несколько недель. Вероятно, скоро его будут продавать без рецепта. А пока и человеку без диабета легко заказать CGM у интернет-стартапов «метаболического здоровья».
Возражения критиков и ответы автора.
Значит, мы хотим снизить долгосрочный сахар и уменьшить его колебания — от дня ко дню и от часа к часу. CGM — инструмент для этого. Его используют у здоровых, чтобы они оставались здоровыми. Тут не о чем спорить.
Две фазы. Когда автор назначает CGM, он видит процесс из двух фаз:
Первые месяц-два преобладают обучение и понимание, дальше главное — изменение поведения. Обе фазы очень сильные. Даже когда пациенты снимают CGM, эффект Хоторна продолжается: они уже знают, что пачка чипсов делает с их сахаром. Кому нужно больше «тренировки», чтобы отвыкнуть от перекусов, обычно носят CGM дольше. Особенно полезен CGM оказался пациентам с ApoE-ε4: у них часто большие скачки сахара даже в молодом возрасте. Для них изменения поведения под действием CGM — важная часть профилактики Альцгеймера.
Главное достоинство — CGM позволяет точно настроить питание пациента и при этом оставаться гибким. Больше не надо гнаться за произвольной нормой углеводов или жиров и надеяться, что поможет. Видно в реальном времени, как тело справляется с едой. Средний сахар чуть высоковат? Скачки выше 160 мг/дл бывают чаще, чем хотелось бы? Может, наоборот, человек перенесёт чуть больше углеводов? Не всем надо ограничивать углеводы. Одни переносят их лучше других, а кому-то очень трудно держать диету с минимумом углеводов.
Цель автора: средний сахар не выше 100 мг/дл при стандартном отклонении меньше 15 мг/дл. Это очень амбициозно: 100 мг/дл соответствует HbA1c 5,1%, а это уже довольно низко. Но с учётом награды — меньшего риска болезней и смерти — и множества данных и у диабетиков, и у людей без диабета автор считает, что оно того стоит.
Что показывает CGM. Нужны эксперименты и постепенная подстройка. Ограничение рациона должно гибко меняться под образ жизни, возраст, спорт и так далее. Интересно, какие продукты поднимают сахар у одних пациентов и не поднимают у других.
Это не упражнение в лишениях. Один пациент нехотя согласился на CGM, а потом радостно признался: тот открыл ему отличные возможности «жульничать». Он ел некоторые «запретные» углеводы только в определённое время — вместе с другой едой или после спорта — и укладывался в цели по долгосрочному сахару, не отказываясь от любимой еды. Так он случайно открыл ещё одно правило: время тоже важно. Большая печёная картошка перед тренировкой оставит в дневном профиле глюкозы гораздо меньший след, чем она же перед сном.
Ограничения CGM. Он меряет одну переменную. Она очень важна, но не единственная. Одних данных CGM мало, чтобы найти идеальное питание. Бекон на завтрак, обед и ужин может дать прекрасную глюкозу, но это точно не оптимальное питание. Это как если бы весы в ванной говорили, что курение полезно, потому что вы похудели. Поэтому автор плотно следит и за другими биомаркерами пациентов, чтобы выбор еды по CGM не поднял другой риск, например сердечно-сосудистый. Отслеживают:
Все показатели вместе дают лучшую оценку прогресса, чем любой один.
За годы работы с CGM автор вынес такие выводы. Часть очевидна, но подтверждения впечатляют:
Слово «протеин» происходит от греческого protos — «первый». Белки и аминокислоты — главные строительные блоки жизни. Без них не построить и не сохранить нужную мышечную массу. Как показано в главе 11, это центр нашей стратегии: с возрастом мышцы теряются всё легче, а возвращаются всё труднее.
В главе 12 было исследование силовых тренировок у 62 ослабленных пожилых людей. Те, кто полгода занимался только силовыми, мышц не набрал. Там не было сказано, что была ещё одна группа: она вдобавок получала белок в виде протеиновых коктейлей. Эти люди набрали в среднем три фунта (около 1,4 кг) безжировой массы. Вероятно, разницу дал именно дополнительный белок.
Белок — не топливо, а стройматериал. В отличие от углеводов и жиров, белок не главный источник энергии. Выработка АТФ от него не зависит, и запасать его, как жир (в жировых клетках) или глюкозу (в виде гликогена), тело не умеет. Если съесть больше белка, чем тело может превратить в безжировую массу, излишек выводится с мочой в виде мочевины. Двадцать аминокислот, из которых состоят белки, — материал для мышц, ферментов и ряда важнейших гормонов. Они участвуют почти во всём: от роста волос, кожи и ногтей до выработки антител иммунной системой. Девять из двадцати аминокислот тело само не делает, их надо получать с едой.
Официальная норма — шутка. Рекомендуемая суточная норма в США (Recommended Daily Allowance, RDA) — 0,8 г белка на кг веса тела. Возможно, столько нужно, чтобы остаться в живых. Но до того, сколько нужно, чтобы чувствовать себя по-настоящему хорошо, очень далеко. Много данных: нам нужно больше, а меньше — плохо кончается. Несколько исследований показали, что пожилые люди на норме RDA, 0,8 г/кг в день, теряли мышцы, и уже за две недели. Этого просто мало.
А как же низкобелковые диеты для долголетия? Ряд исследований на мышах показывает, что ограничение белка может продлевать им жизнь. Автора это не убеждает. Люди и мыши очень по-разному реагируют на мало белка. Другие исследования показывают, что у пожилых людей низкий белок ведёт к потере мышц, ухудшает качество жизни и повышает смертность. Данные на людях автор считает убедительнее: мыши просто другие.
Сколько белка нужно на самом деле. Индивидуально.
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Официальная норма RDA | 0,8 г на кг веса в день |
| Минимум у пациентов автора | 1,6 г/кг в день (вдвое больше RDA) |
| Хорошая отправная точка для активных людей с нормальной функцией почек | 2,2 г/кг в день (почти втрое больше RDA) |
| Безопасный верхний предел (выше — слишком большая нагрузка на почки) | 3,7 г/кг в день |
Пример для человека весом 82 кг:
Распределение по приёмам. Эту немалую дозу надо съедать не за один раз, а в течение дня. Так меньше белка окисляется — то есть меньше уходит на энергию, когда он нужен для мышечного белка. По литературе, идеально — четыре белковых приёма в день, в каждом примерно 0,55 г/кг веса. Порция курицы, рыбы, говядины или свинины около 200 г даёт 40–45 г белка. Значит, человеку весом 82 кг нужно четыре такие порции в день.
От чего зависит потребность: пол, вес, безжировая масса, уровень активности, возраст и другие факторы. Есть данные, что пожилым нужно больше белка: с возрастом развивается «анаболическая резистентность» (anabolic resistance) — новые мышцы строятся труднее.
Как подобрать. Для белка нет аналога CGM, остаются пробы и ошибки. Автор ест столько белка, чтобы мышечная масса на тренировках оставалась постоянной. Если видит, что мышц становится меньше, ест больше белка. Особенно пожилым стоит следить за безжировой массой — например, весами, которые показывают состав тела (а лучше DEXA-сканированием), — и прибавлять белок, если она падает. Автору и его пациентам подходят четыре белковых порции в день, из них минимум одна — напиток с сывороточным протеином. Самому автору трудно есть четыре раза в день. Обычно у него выходит протеиновый коктейль, белковый перекус и два белковых приёма пищи.
Растительный белок. Нужно ли мясо, рыба и молочное, чтобы получить достаточно белка? Нет. Но если брать весь белок из растений, надо знать две вещи. Объясняет Дон Лейман, почётный профессор пищевой науки и питания человека Иллинойсского университета в Урбане-Шампейне, эксперт по белку:
Вместе это значит: качество растительного белка заметно ниже, чем животного. То же с добавками: сывороточный протеин (из молочной сыворотки) даёт больше доступных аминокислот, чем соевый.
Если вы отказываетесь от животного белка, надо точно считать, чтобы качество белка сошлось. На практике это быстро усложняется: придётся разбираться с индексами PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score — аминокислотный индекс с поправкой на усвояемость белка) и DIAAS (Digestible Indispensable Amino Acid Score — индекс усвояемых незаменимых аминокислот). Индексы отличные, если есть время весь день сидеть в базах данных. Тем, кому надо работать, Лейман советует следить за несколькими ключевыми аминокислотами — лейцином, лизином и метионином — и смотреть на их абсолютное количество в каждом приёме пищи:
Чем больше белка, тем лучше — это видно по многим исследованиям.
Белок помогает и обмену веществ.
Если это было сказано недостаточно ясно: следите за белком. Без него наших целей не достичь. Для углеводов и жиров минимальной нормы почти нет. А если не следить за белком, счёт почти наверняка придёт — особенно с возрастом.
Жир, точнее жиры, — ещё одна важная часть рациона. Слишком много жира — проблема и для общей калорийности, и для обмена веществ. Всё могло бы быть просто, но у пищевого жира тёмное прошлое, и путаница не прошла.
Дурная слава у жиров по двум причинам: высокая калорийность (9 ккал/г) и роль в росте LDL-холестерина и сердечно-сосудистого риска. Как и углеводы, жиры в зависимости от идеологии называют «хорошими» или «плохими». На деле они ни то ни другое. Они важны в любом рационе, поэтому их надо понимать.
Зачем нужны жиры. Углеводы — в основном топливо, белки — в основном стройматериал. Жиры — и то и другое:
Типы жиров. Грубо — три типа:
Они различаются химической структурой: у «насыщенных» просто больше атомов водорода на углеродных цепях. Полиненасыщенные делятся дальше: по положению первой двойной связи в цепи — на омега-6 и омега-3. Омега-3 тоже бывают разными. EPA (эйкозапентаеновая кислота) и DHA (докозагексаеновая кислота) — из моря: лосось, сельдь, рыбий жир. ALA (альфа-линоленовая кислота) — не морская, она в орехах и семенах льна.
Важно помнить, хотя об этом почти всегда забывают: почти нет продуктов с одним типом жирных кислот. Оливковое и сафлоровое масла близки к чисто мононенасыщенным, пальмовое и кокосовое — почти чисто насыщенные. Но все жирные продукты обычно содержат кислоты всех трёх типов. Даже в сочном рибай-стейке много ненасыщенных жирных кислот.
Поэтому полностью убрать какой-то тип жиров нельзя или непрактично. Можно лишь подкрутить пропорции.
Пропорции: с чего начинают пациенты и куда их ведёт автор.
| Обычно у пациентов на входе | Цель автора | |
|---|---|---|
| Насыщенные (SFA) | 30–40% жиров | 15–20% |
| Мононенасыщенные (MUFA) | 30–40% | 50–55% |
| Полиненасыщенные (PUFA) | 20–30%; омега-6 в 6–10 раз больше, чем омега-3; EPA и DHA очень мало | столько, чтобы закрыть остаток |
Основа — наблюдения автора и литература, которую он считает значимой. Это далеко не идеально, но лучше, чем ничего.
EPA и DHA. Их специально поднимают: эти кислоты, вероятно, важны для мозга и сердечно-сосудистого здоровья. Источник — жирная морская рыба и/или добавки (рыбий жир). Дозу подбирают по тому, сколько EPA и DHA в мембранах эритроцитов, — это показывает специальный, но доступный анализ крови. Целевое значение зависит от генотипа ApoE и других факторов риска нейродегенеративных и сердечно-сосудистых болезней. Для большинства пациентов цель — 8–12% EPA и DHA в мембране эритроцитов.
На практике это значит:
Как SAD изменила жиры. Сто лет назад прадеды получали жиры из сливочного масла, сала и животного жира или из плодов — оливок, кокосов, авокадо. Эти продукты ели почти в естественном виде и без труда получали довольно сбалансированную смесь жирных кислот. В XX веке пищевые технологии научились извлекать масла из семян и плодов не только механически, но и химически — из того, из чего раньше было невозможно. На рынок хлынули огромные объёмы масел с полиненасыщенными кислотами, например кукурузное и хлопковое.
Велик соблазн обвинить взрывной рост соевого и других масел из семян в эпидемии ожирения и метаболического синдрома. То, что выросло в тысячу раз за те же несколько десятилетий, когда здоровье покатилось под откос, не может быть хорошим. Ещё несколько лет назад автор так и думал. Но чем внимательнее он смотрит на данные, тем меньше уверен, что они много об этом говорят.
Что говорят обзоры.
Данные по этому вопросу довольно мягкие, по крайней мере на уровне популяции. Как обсуждалось при знакомстве с Медициной 3.0 и в главе 14, надежды на доказательную медицину в питании обречены. Данные по популяции мало что говорят об отдельном человеке, когда эффекты так малы, как здесь. Медицина 2.0 может предложить только общую рамку:
Всё. Дальше каждый сам по себе.
Подход Медицины 3.0 — спросить, какая смесь жиров лучше для конкретного пациента. Чтобы видеть, как изменения в жирах влияют на синтез и всасывание холестерина, на липиды и маркёры воспаления, автор отслеживает целый ряд липидов. Он раз за разом видит: даже малые изменения в жирах, особенно насыщенных, у части пациентов заметно сдвигают липиды. Одни (как сам автор) едят насыщенные жиры почти без последствий. У других достаточно косо посмотреть на ломтик бекона, и их ApoB прыгает в 90-й перцентиль.
Итог по жирам. Опираясь на наименее плохие и наименее неясные данные, автор советует пациентам: основу жировой смеси должны составлять мононенасыщенные жиры — оливковое масло extra virgin и другие растительные масла с высоким MUFA. В остальном это своего рода лотерея. Соотношение насыщенных и полиненасыщенных во многом зависит от личных факторов: как на них реагируют липиды и маркёры воспаления. А если человек не ест много жирной рыбы, чтобы пополнить морские омега-3, без добавок EPA и DHA в капсулах или масле почти не обойтись.
Голодание, или ограничение по времени (регулирует, когда вы едите), ставит в тактическую вилку. С одной стороны, это отличное средство для ряда больших и малых целей. С другой — у голодания серьёзные побочные эффекты, которые ограничивают пользу.
Интервальное голодание в разных вариантах в последние годы стало очень популярным, даже модным. А скепсис автора насчёт его эффективности рос. У частого длительного голодания столько минусов, что автор почти перестал его применять — разве что у метаболически тяжело больных пациентов. О пользе редкого длительного голодания (например, раз в год) окончательного вердикта пока нет. В целом, по опыту автора, вмешательства на основе голодания требуют осторожности и точности.
Что голодание бесспорно даёт:
Голодание запускает многие физиологические и клеточные механизмы, которые мы хотим видеть. Почему тогда автор не советует его всем?
Вопрос щекотливый. Научной литературы о голодании всё ещё мало, несмотря на массу популярных книг о разных его видах. Автор советует и сам практикует разные формы: от ограничения по времени (еда каждый день только в определённое окно) до голодания на воде до десяти дней. Он по-прежнему считает, что иногда некоторым пациентам это полезно, особенно с очень тяжёлыми нарушениями обмена. Но это не панацея, как думают некоторые.
Автор выделяет три категории ограничения по времени.
Еда только в определённое окно — шесть или восемь часов. На практике: пропустить завтрак, первый приём в 11:00, последний — в 19:00. Или завтрак в 8:00, обед в 14:00 и больше ничего.
Вариантов бесконечно много, но работает это, только если окно достаточно узкое.
По опыту автора, этот способ урезать калории легче всего даётся большинству: проще следить, когда ешь, чем сколько и что. Но в другой пользе сверх этого автор не уверен.
Откуда взялось 16/8. Из исследования на мышах. Мыши, которые могли есть только в 8-часовое окно и «голодали» остальные 16 часов, были здоровее мышей с постоянным доступом к корму. Они меньше набирали вес, даже при одинаковой калорийности у обеих групп. Так родилась мода на «8-часовую диету». Но упустили, что это огромная экстраполяция с мышей. Мыши живут два-три года и умирают через 48 часов без корма. 16 часов без еды для мыши — как многодневное голодание для человека. Сравнивать нельзя.
Исследования на людях почти не нашли пользы.
Раннее окно, возможно, что-то даёт. Но, по мнению автора, 16 часов без еды просто мало, чтобы включить аутофагию, не дать mTOR быть постоянно активным или получить другую долгую пользу голодания.
Минусы.
Мало белка плюс много калорий — ровно противоположное нужному: жир растёт, мышцы уходят. В практике автора это бывает довольно часто.
Когда автор всё же советует окно. Иногда — отдельным пациентам: оно помогает им снизить общую калорийность почти без голода. Но это скорее дисциплинарная мера, чем диета. Окно ломает ключевую черту SAD: при ней очень трудно не есть. Ограничение по времени тормозит перекусы и ночные походы к холодильнику — бездумную еду ради еды, которую японцы называют kuchisabishii («одинокий рот»). Сверх этого автор не считает окно особенно полезным.
Следующий вариант — голодание через день (alternate-day fasting, ADF), тоже довольно популярное. Один день едят нормально или даже чуть больше обычного, следующий — очень мало или ничего. Исследований на людях здесь больше (и книги о нём, конечно, тоже написаны), но результаты не радуют.
У исследования мало участников и короткий срок. Но оно намекает: голодание может вести к слишком большой потере мышц у части людей, особенно у худых. Вдобавок у группы ADF во время исследования была намного ниже физическая активность — видимо, в дни без еды им было плохо. Чем дольше длилось голодание, тем сильнее были эти эффекты, особенно потеря мышц. Автор согласен с руководителем исследования Джеймсом Беттсом: «Если вы голодаете, помните: чем дольше периоды голода, тем труднее сохранить мышцы и уровень активности, а оба они, как известно, очень важны для долгого здоровья».
На основе этих и других данных автор пришёл к выводу: частое длительное голодание большинству пациентов не нужно и не разумно. Какая бы ни была польза, она не оправдывает цену — потерю безжировой массы (мышц) и падение активности.
Правило автора для любого режима питания: есть столько, чтобы долго сохранять безжировую массу (мышцы) и уровень активности. Только тогда диета устойчива. Голодание — мощный инструмент, его надо применять обдуманно и осторожно.
Иногда голодание помогает пациентам, которым не помогло никакое другое изменение питания. Типичный пример — друг автора Том Дейспринг, эксперт по липидам из главы 7. Несколько лет назад Том стал пациентом автора: тот сильно тревожился за его метаболическое здоровье.
Автор годами уговаривал его, пока Том не решился. При таких исходных данных для начала подходила только кетодиета. План: ограничить углеводы — Том похудеет, у НАЖБП появится шанс отступить, биомаркеры и вес придут в норму.
Ничего этого не случилось. Через шесть месяцев попыток держать диету ни печёночные показатели, ни вес не сдвинулись. То же через год. Через два, через три года — без изменений. Тем временем здоровье Тома ухудшилось так, что ему было трудно обойти пешком квартал. В итоге ему понадобились новый тазобедренный сустав и спондилодез (сращивание позвонков).
Проблема: Том не мог долго держать кетодиету. Неделю-две шло хорошо, потом он срывался на сэндвич или тарелку пасты. Как многие привыкшие к SAD североамериканцы, он не выносил даже мысли о голоде. Он был голоден и тянулся к привычной углеводной еде. Поэтому он так и не вошёл в кетоз, который приглушил бы голод. Инсулин у него был постоянно высоким, и жировые клетки отказывались отдавать запасённую энергию. Он всё время был голоден и не терял жир. Из этого порочного круга надо было как-то вырваться.
Нужно было лекарство сильнее, и автор решил: голодание. Сама мысль сначала приводила Тома в ужас. Но он учёный. Он изучил исследования о лишении питательных веществ, соединил их со своими знаниями о липидах, обмене веществ и рисках болезней и согласился попробовать. Автор думает, что Том ещё и понял: без резких перемен скоро пора будет писать завещание.
План был очень амбициозным, на грани того, что Том считал посильным:
Он удивился, как хорошо себя чувствовал. «Было не так страшно, как я боялся, — рассказал он потом. — После третьего дня голод проходит».
Результат.
Голодание подействовало на его тяжело нарушенный обмен как кнопка перезагрузки компьютера. Никакое другое изменение питания так бы не сработало. Но голодание сильно бьёт по мышцам, поэтому автор применяет его только у таких пациентов, как Том, когда ничего другого не работает. Том был так тяжёл, что мог позволить себе потерю мышц: одновременно уходило очень много жира. Большинство людей не могут без последствий терять мышцы. Поэтому голодание — только для крайних случаев, когда других рабочих вариантов нет.
Две последние главы — о том, как еда (а иногда её отсутствие) влияет на здоровье и почему мышление о питании надо сдвинуть к Питанию 3.0: на обратной связи и данных, а не на ярлыках, идеологиях и моде.
Автор когда-то тоже верил, что диетами можно вылечить почти всё. Сейчас он в этом не уверен.
В это трудно поверить: нас приучили думать иначе, и каждая новая диета приходит с шумом о своём превосходстве над другой. Но в итоге проблемы первого, второго и третьего порядка сводятся к энергетическому балансу. Ограничение калорий, ограничение рациона и ограничение по времени — всего лишь способы ограничить поступление энергии, меры против переедания или плохого метаболического здоровья.
Плохая новость: у большинства американцев обмен веществ нездоров, так что за питанием им надо следить. Чаще всего это значит:
Здесь тонкое место. Белок — самый важный макронутриент, урезать его стоит меньше всего. Большинство людей переедают и при этом недобирают мышц. Экономить калории за счёт белка, а значит мышц, для них вредно.
Здесь подключаются другие тактики:
Если проблемы скорее в липидах и сердечно-сосудистом риске, имеет смысл учесть жиры — прежде всего насыщенные: у части людей они поднимают ApoB, хотя это неплохо решается и лекарствами. Избыток углеводов тоже может поднимать ApoB — через рост триглицеридов.
Если бы автор мог убрать из рациона всех людей один тип продуктов, это были бы напитки, подслащённые фруктозой, включая лимонады и фруктовые соки. Те и другие слишком быстро несут слишком много фруктозы в кишечник и печень, а те предпочитают перерабатывать её медленно. Просто ешьте больше фруктов, и пусть природа сама даст правильное количество воды и клетчатки.
Лучший план питания — тот, который можно держать долго. Как и насколько использовать три подхода — ограничение калорий, ограничение рациона, ограничение по времени, — решать вам. В идеале план улучшает или сохраняет все важные параметры: не только сахар и инсулин, но и мышечную массу, липиды, возможно, вес. И при этом снижает риск одного или нескольких из четырёх всадников. Цели питания зависят от личного профиля риска: что у вас выше — риск нарушений обмена или сердечно-сосудистых болезней? Одного ответа для всех нет. Каждому надо найти свой баланс и свой лучший подход.
И последнее. Если глава вас разозлила — несогласием в каких-то деталях (пропорции жирных кислот, точная усвояемость соевого белка, роль масел из семян, идеальная цель по долгосрочному сахару) или тем, что ваша любимая диета не названа лучшей, — у автора последний совет. Перестаньте слишком много думать о питании. Отложите книгу. Идите тренироваться.
Полюбить сон — лучшее лекарство для мозга.
«Каждый вечер, ложась спать, я умираю. А утром, просыпаясь, рождаюсь заново». — Махатма Ганди
В ординатуре Аттиа работал в среднем почти 120 часов в неделю, часто больше 30 часов подряд. На еду, сон, тренировки и всё остальное оставалось около 48 часов в неделю. Старший товарищ советовал: «Даже если проспишь всё свободное время, всё равно будешь уставшим. Так что живи — от сна можно отказаться».
Однажды Аттиа подменил заболевшего коллегу и проработал с 5:30 понедельника до 18:00 среды. По дороге домой он дважды уснул за рулём на светофоре — во второй раз нога соскочила со сцепления и заглох мотор. Он остановился у парка, поставил пейджер на 30 минут и лёг на траву «прикрыть глаза». Проснулся через шесть часов, посреди ночи, в Паттерсон-парке Балтимора — тогда это был открытый рынок героина. Вокруг лежали шприцы, на руках были непонятные укусы, но в остальном обошлось.
Урока он не извлёк: понадобилось ещё почти десять лет. Такие эпизоды легко списать на особенности ординатуры. Когда тогда обсуждали, ограничить ли рабочую неделю ординаторов с 110 с лишним до 80 часов, Аттиа был против: считал, что это их изнежит.
Сегодня известно: одна бессонная ночь даёт состояние, похожее на 0,8 промилле алкоголя в крови. Невыспавшиеся медики делают намного больше ошибок и чаще становятся причиной смерти пациентов. Однажды после смены длиной больше 48 часов Аттиа рухнул лицом на стерильное бельё пациента, которому собирался удалять желчный пузырь лапароскопически. Пациент не пострадал.
Хронический недосып опаснее острого. Сон меньше семи часов в среднем за ночь вредит здоровью — от частых простуд до смерти от инфаркта. Плохой сон резко повышает риск нарушений обмена веществ, вплоть до диабета 2-го типа, и разрушает гормональный баланс. Аттиа подозревает, что часть его проблем со здоровьем после 30 выросла из пренебрежения сном.
Особенно сон важен для мозга. От его количества и качества зависят мышление, память и душевное равновесие. Во сне мозг продолжает работать: производит мысли, воспоминания, чувства (отсюда сны) и даже очищает себя. Всё больше данных говорит, что хороший сон помогает сохранить ум в старости и защищает от болезни Альцгеймера.
Оговорка: эти выводы держатся в основном на наблюдательных исследованиях — тех самых, которые автор критиковал в главе 14 про питание. Ошибки похожие: люди плохо помнят, сколько спали. Но есть отличие: здесь изучают одну переменную — сон. Часть ключевых результатов подтвердили клинические исследования, а данные согласованы и указывают в одну сторону.
Мэтью Уокер, директор Центра науки о сне человека в Калифорнийском университете в Беркли, в книге «Зачем мы спим» пишет: «Истребление сна в индустриальных странах имеет катастрофические последствия для нашего здоровья, продолжительности жизни, безопасности, продуктивности и образования наших детей». Аттиа видит то же у пациентов: многие их проблемы со здоровьем идут от плохого сна, а когда сон налаживают, лечение работает лучше.
В 2012 году за ужином Аттиа доказывал другу Кирку Парсли — бывшему бойцу спецназа ВМС США (Navy SEALs), потом военному врачу при SEALs, — что 5–6 часов сна хватает, а время в постели — потеря. Парсли спросил: «Если сон так неважен, почему эволюция давно его не отменила?»
Во сне мы не размножаемся, не добываем еду, не защищаем семью. Мы беззащитны перед хищниками и врагами. Если эволюция всё равно оставила нам до трети жизни в таком состоянии, значит, сон абсолютно необходим. Иначе естественный отбор избавился бы от него сотни миллионов лет назад.
Спит каждое животное, исключений наука пока не нашла. Лошади спят стоя, дельфины — одним полушарием мозга. Даже белые акулы, которые всё время движутся, впадают в похожее на сон состояние покоя. Слоны спят четыре часа в сутки, большие бурые летучие мыши — девятнадцать. Ни одно тщательно изученное животное не обходится без сна. С точки зрения эволюции сон не обсуждается.
Наука и западное общество долго считали сон пустым состоянием, когда ничего важного не происходит. Культура высоких достижений до сих пор видит в нём потерю времени — для младенцев, собак и лентяев. Но за последние 30 лет исследования сна ускорились и показали обратное: сон так же необходим здоровью, как стабильность — силе.
После хорошего сна Аттиа просыпается полным сил: идеи бьют ключом, тренировка даётся легко, с людьми он лучше. Если вы не помните, когда в последний раз просыпались так, пора проверить свой сон и заняться им — так же, как липопротеинами, обменом веществ или физической формой.
Ответить сложно: на сон сильно влияют солнечный свет, шум, искусственный свет, душевное состояние и стресс. К тому же мы на время неплохо приспосабливаемся к недосыпу. Но множество исследований подтверждают то, что говорила мама: нужно примерно 7,5–8,5 часа за ночь. Опыты в тёмных пещерах намекают, что восьмичасовой ритм сна у нас почти встроен и спорить с ним бесполезно. Если спать заметно меньше или больше, в долгую почти неизбежно будут проблемы.
Даже одна плохая ночь ухудшает физическую и умственную работоспособность:
Невыспавшиеся люди почти всегда недооценивают, насколько им хуже: они привыкают. Лёгкая постоянная усталость и туман в голове начинают казаться нормой — это называют «сдвигом нормы» (baseline resetting). Так было и с Аттиа: в ординатуре и потом он думал, что спит достаточно, потому что не с чем было сравнить. Как с телевизором: старый кинескоп кажется нормальным, пока не увидишь экран 4K.
Острый недосып бывает пугающим, но главный вред — когда недосып тянется долго. Кирк Парсли видел это у SEALs. Снаружи — люди в отличной форме. А анализы крови шокировали: у многих молодых бойцов уровни гормонов и маркёры воспаления были как у мужчин на десятки лет старше. «Кровь старика», — говорил Парсли. Тренировки и операции часто начинались среди ночи, бойцы не спали по 24 часа и больше. Отсюда хронический недосып и сбитый ритм сна и бодрствования.
У Аттиа в период лишнего веса тоже была «кровь старика»: высокий инсулин, высокие триглицериды и тестостерон на уровне нижних 5% мужчин США. Он винил только плохое питание. Но перед этим он минимум десять лет — в ординатуре и после — жил в глубоком недосыпе. Возможно, это было видно и по лицу: у людей с хроническим недосыпом кожа часто выглядит старше и дряблее, чем у ровесников, которые высыпаются. Сегодня Аттиа готов поспорить: пара месяцев идеального сна убрала бы 80% его тогдашних проблем — даже при плохом питании.
Сон и обмен веществ. Недосып даже за короткий срок вызывает сильную инсулинорезистентность:
Вывод: долгосрочные последствия совпадают с тем, что предсказывают короткие исследования, — рост инсулинорезистентности и болезней, которые идут за ней: от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) до диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых болезней.
Связующее звено — стресс. Стресс мешает спать, а плохой сон усиливает стресс. Это порочный круг. И плохой сон, и сильный стресс включают симпатическую нервную систему — часть реакции «бей или беги». Она запускает выброс глюкокортикоидов, в том числе гормона стресса кортизола. Кортизол поднимает давление, заставляет печень выбрасывать глюкозу и одновременно мешает мышцам и жировой ткани её поглощать — видимо, чтобы глюкоза доставалась прежде всего мозгу. В итоге сахар в крови растёт из-за стрессовой инсулинорезистентности. Аттиа часто видит это у себя и пациентов: если непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) показывает высокий сахар ночью, почти всегда виноват избыток кортизола, иногда вместе с поздней едой и питьём. В долгую это может закончиться диабетом 2-го типа.
Сон и аппетит. Команда Ван Каутер ограничила людям сон до 4–5 часов. У них упал лептин — гормон, который сообщает, что мы наелись, — и вырос «гормон голода» грелин. После плохой ночи мы без причины голодны и тянемся к калорийной и сладкой еде. Невыспавшиеся чаще съедают вечером четвёртый приём пищи. В следующих исследованиях той же команды люди после недосыпа съедали на следующий день примерно на 300 калорий больше выспавшихся. Всё вместе — лучшие условия для НАЖБП и инсулинорезистентности.
Симпатическая нервная система объясняет и связь плохого сна с болезнями сердца и инфарктом. При угрозе она выбрасывает кортизол и адреналин, растут пульс и давление. Плохой сон держит её в постоянной тревоге: мы застреваем в режиме «бей или беги», пульс и давление не опускаются, сосуды работают под нагрузкой. Аттиа любит трекеры и видит это на себе: после плохой ночи пульс покоя выше, а вариабельность сердечного ритма ниже — и то и другое плохо.
Рандомизированным исследованием это доказать нельзя, но данные такие:
То есть хороший сон помогает уменьшить генетический риск сердечно-сосудистых болезней — такой, с каким живёт и сам Аттиа. Поэтому он сделал сон приоритетом и следит за сном пациентов.
После беспокойной ночи мы вялые и соображаем хуже. Обычно следующая нормальная ночь или долгий дневной сон это исправляют. Но для мозга сон важен и в долгую, особенно с возрастом. Долго считалось, что плохой сон — один из первых симптомов начинающейся болезни Альцгеймера. Позже появились данные, что хронически плохой сон — серьёзная возможная причина Альцгеймера и деменции. Сон нужен не только для работы мозга, но и для его сохранности.
Как устроен сон. Когда мы засыпаем, пульс замедляется, температура тела падает, дыхание выравнивается. Мы проходим несколько чётких стадий. У каждой своя функция и свой «почерк» мозговых волн — по нему стадии и открыли. Аттиа сравнивает сон с погружением на подводной лодке:
Дальше автор для простоты называет NREM «глубоким сном». Обе фазы нужны для обучения и памяти, но по-разному.
Что даёт глубокий сон памяти. Мозг очищает хранилище кратковременных воспоминаний в гиппокампе и отбирает важные для долгого хранения в коре, где они закрепляются (консолидируются). Длительность глубокого сна прямо связана с памятью на следующий день.
Что даёт быстрый сон:
Глубокий сон и здоровье мозга как органа. Несколько лет назад исследователи из Рочестера обнаружили, что во сне мозг включает внутреннюю систему уборки: спинномозговая жидкость проходит между нейронами и вымывает межклеточный мусор. В том числе бета-амилоид и тау — два белка, связанных с нейродегенерацией. Если глубокого сна мало, система не справляется, и бета-амилоид с тау копятся между нервными клетками.
Порочный круг. У больных Альцгеймером сон часто нарушен: глубокий сон и REM всё короче, суточный (циркадный) ритм сна и бодрствования может резко меняться. До половины людей с Альцгеймером получают апноэ сна. Но и нарушения сна создают условия для развития болезни:
Поэтому улучшение сна — одна из опор профилактики Альцгеймера, особенно для людей из группы высокого риска. Просто проводить больше времени в постели мало: для мозга важен качественный сон. Сон, который часто прерывается или недостаточно глубок, мозгу этих выгод не даёт.
Глубокий сон и возраст. Способность к глубокому сну падает уже с конца третьего — начала четвёртого десятка, а в среднем возрасте спад усиливается. Неясно, сколько здесь от самого старения, а сколько от болезней, которые с возрастом мешают спать. По одному анализу, почти все изменения сна у взрослых происходят между 19 и 60 годами, а дальше почти ничего не меняется — если человек остаётся здоров. (ЕСЛИ!)
Возможная причина — гормон роста (соматотропин). Он выделяется импульсами, обычно примерно через час после засыпания, когда начинается глубокий сон. Если выброс гормона роста подавлен, страдает и глубокий сон. Что здесь причина, а что следствие, пока неясно. Пик выделения — в подростковом возрасте; от молодости до среднего возраста оно быстро падает, потом медленнее. Эта кривая повторяет изменения глубокого сна с годами.
Есть данные, что глубокий сон особенно важен для профилактики Альцгеймера между 40 и 70 годами: те, кто в эти годы спит меньше, позже сильнее рискуют деменцией. Значит, хороший сон в среднем возрасте особенно важен для сохранения ума.
Аттиа годами спал по 5–6 часов и считал себя в лучшей форме. На деле из-за хронического недосыпа он работал намного ниже своих возможностей и, вероятно, повышал риск болезней обмена веществ, сердца и сосудов, мышления. Его мантра была «Высплюсь, когда умру». Он не понимал, что отказом от сна приближает этот день.
Снотворные. «Выключателя сна» в мозге — чтобы по желанию сразу заснуть и пройти все циклы глубокого и быстрого сна — наука пока не нашла. Фармкомпании пытаются: людей с проблемами сна так много, что в США продаётся около дюжины снотворных, одобренных FDA.
Позиция практики Аттиа. Если новый пациент принимает золпидем или алпразолам раз в месяц, в поездках или в период эмоционального стресса — это не страшно. Если регулярно — его всеми силами отучают от снотворного и учат хорошо спать без лекарств.
Тразодон. Единственное лекарство для сна, которое в практике Аттиа считают действительно полезным. Это старый антидепрессант, одобрен в 1981 году, на рынке так и не прижился. В дозах 200–300 мг в день, которые давали при депрессии, у него был нежелательный побочный эффект — пациенты засыпали. Для лечения сна именно это и нужно, особенно если препарат ещё и улучшает архитектуру сна. Тразодон, в отличие от большинства снотворных, это делает. Практика Аттиа назначает намного меньшие дозы — 50–100 мг или ещё меньше. Оптимальная доза индивидуальна: ищут ту, что улучшает сон без разбитости на следующий день. Дополнительно используют ашвагандху — с ней тоже хороший опыт.
С чего начать. Волшебной таблетки нет, но кое-что работает. Важно: советы ниже не помогут при настоящем расстройстве сна — бессоннице (инсомнии) или апноэ сна (см. опросники ниже).
Опросники:
10 баллов и больше — признак чрезмерной сонливости и вероятной проблемы с качеством сна.
Хронотип. Важный, но часто забытый фактор. Есть «жаворонки» (утренние люди) и «совы» (вечерние). Внутренние часы во многом заданы генами: у жаворонков и сов разные циркадные гены. Одни от природы вскакивают утром. Другие просыпаются и ложатся позже и по-настоящему разгоняются только к середине дня. Это не «лентяи», как долго думали, — у них, вероятно, просто другой хронотип.
Возможное эволюционное объяснение: если все в племени спят одновременно, вся группа на несколько часов беззащитна. Если одни ложатся рано, а другие сидят у огня допоздна, группа уязвима намного меньше. Это объясняет и подростков: в пубертате хронотип сдвигается к позднему засыпанию и позднему подъёму. Школы упорно начинают уроки очень рано, но по США растёт движение за более поздний старт занятий.
Апноэ сна. Нужно проверить, нет ли обструктивного апноэ сна — оно поразительно частое и очень часто не диагностировано. Проверить можно в лаборатории сна или дома формальным тестом. Есть и опросник STOP-BANG, который даёт результаты, очень близкие к формальному тесту. Если вы храпите, у вас высокое давление и вы чаще всего уставший, или партнёр замечал у вас ночью паузы в дыхании, пусть даже короткие, — пройдите у врача дальнейший тест на апноэ. Другие факторы риска — ИМТ выше 30 и мужской пол. Апноэ сна — серьёзная медицинская проблема: она вредит сердцу и сосудам и повышает риск деменции.
Когда серьёзные проблемы вроде апноэ исключены (или их лечат), можно сделать конкретные шаги, чтобы улучшить сон — или хотя бы шансы на хороший сон.
Среда: темнота. Самое важное — создать среду для хорошего сна, и первое условие — темнота. Свет — враг сна. Точка.
Это проще сказать, чем сделать: по сути, нужно выгнать из спальни XXI век. Современная жизнь почти систематически разрушает способность хорошо спать, начиная с вездесущего электрического света. Искусственный свет сбивает внутренние часы и подавляет мелатонин — гормон, который выделяется в темноте и говорит мозгу, что пора спать. Похоже на стандартную американскую диету, которая сбивает гормоны сытости.
Хуже всего светодиодные лампы: их свет смещён к синей части спектра и похож на дневной. Мозг видит синий свет, решает, что сейчас день, и не даёт заснуть. Поэтому:
Экраны. Телефоны, ноутбуки, видеоигры перед сном вредят особенно: они не только дают ещё больше синего света, но и возбуждают ум. В крупном исследовании чем больше люди пользовались интерактивными устройствами в последний час перед сном, тем труднее им было заснуть и не просыпаться. Пассивные устройства — телевизор, MP3-плеер — и особенно книги вредили меньше. Михаил Градисар, исследователь сна и профессор психологии Университета Флиндерса (Австралия), считает, что отчасти поэтому телевизор перед сном мешает меньше, чем видеоигры или лента соцсетей.
Аттиа всё больше убеждён: круглосуточная зависимость от экранов и соцсетей — самая вредная наша привычка, и не только для сна, но и для психического здоровья в целом. Поэтому вечером он держится от них подальше (или старается). Совет: минимум за час до сна выключить компьютер и отложить телефон. И НЕ брать ноутбук или телефон в постель.
Температура. Многие связывают сон с теплом, но на деле наоборот. Один из сигналов засыпания — падение температуры тела примерно на 1 °C. Чтобы помочь телу, держите спальню прохладной — оптимально около 18 °C. Тёплая ванна перед сном помогает не только потому, что расслабляет: когда после неё ложишься в прохладную постель, температура тела падает, и мозг получает сигнал, что пора спать. (В продаже много охлаждающих матрасов и наматрасников.)
Алкоголь. Внутренняя «среда» так же важна. Первое, что Аттиа советует пациентам, — пить меньше алкоголя, а лучше совсем не пить. Звучит странно: алкоголь сначала успокаивает, и мы быстрее засыпаем. Но за ночь он из друга сна превращается во врага: при расщеплении образуются вещества, которые мешают спать. В зависимости от выпитого во второй половине ночи труднее попасть в быстрый сон, мы чаще просыпаемся и спим поверхностно.
Даже умеренное питьё заметно бьёт по памяти и мышлению:
И это молодые люди на пике умственных возможностей. Если перенести результаты на средний и пожилой возраст — когда алкоголь переносится хуже, а забывчивость выше, — выводы тревожные. Личный порог Аттиа — две порции за вечер. Больше — и восстанавливающего сна не будет, а на следующий день он хуже работает, сколько бы кофе ни выпил.
Кофеин. Кофе не решает проблем со сном, особенно если пить его много или (главное) не вовремя. Кофеин считают стимулятором, который даёт энергию, но скорее он блокирует сон. Он блокирует рецептор аденозина. Аденозин за день копится в мозге и создаёт «давление сна» — тягу ко сну. Мы устали и хотим спать, но с кофе мозг как будто снял трубку с телефона и сигнала не получает.
Утром в шесть, когда хронотип говорит, что ещё надо спать, кофе явно помогает. Но период полувыведения кофеина — до шести часов. Чашка в полдень — в шесть вечера в теле ещё кофеин половины чашки. Последний двойной эспрессо в три часа дня — в девять вечера в крови всё ещё полная доза кофеина. И вряд ли желание скоро лечь.
Переносимость кофеина у всех разная — от генов и других факторов (компания 23andMe тестирует распространённый «ген кофеина»). Аттиа очень быстро перерабатывает кофеин: ему не вредит дневной эспрессо и даже кофе после ужина (в отличие от алкоголя). Тем, кто перерабатывает кофеин медленно, вероятно, стоит ограничиться одной-двумя чашками до обеда.
Давление сна. В тактике лечения проблем со сном это ключевое понятие. Давление сна должно быть правильным по силе и по времени — не слишком большим, не слишком маленьким и не слишком ранним.
Подготовка ума. Для Аттиа это значит избегать всего, что вызывает стресс или тревогу, — рабочей почты, новостей. Они включают симпатическую нервную систему («бей или беги»), когда нужно расслабиться. Он заставляет себя вечером не подходить к компьютеру: новые письма никуда не денутся до утра. Если какая-то проблема особенно давит, он пишет пару заметок, как решит её завтра. Медитация тоже помогает приглушить симпатическую систему и настроить мозг на сон; есть хорошие приложения с инструкциями, в том числе специально для сна.
Главная мысль над всем этим: хорошая ночь держится на хорошем, бодром дне — с движением, временем на свежем воздухе, разумным питанием (без поздних перекусов), минимумом алкоголя или без него, умением справляться со стрессом и ставить границы работе и другим источникам стресса.
Это не чудо-средства. Задача — создать условия для сна, а остальное оставить мозгу и телу. Выполнять всё не обязательно — вообще лучше не думать о сне слишком много. Но чем больше условий выполнено, тем выше шансы на хорошую ночь.
Не сходите с ума, особенно если у вас нарушения сна. Если нужен будильник, поверните его так, чтобы не видеть время: взгляд на часы мешает заснуть. А если тревожат плохие показатели сна — уберите трекер на время.
Если и после всего этого не спится, остаётся последняя и самая сложная проблема — настоящая бессонница (инсомния). Бессонные ночи бывают у всех, но многие страдают хроническим нарушением сна. Сначала стоит понять: это правда бессонница или просто не созданы условия для хорошего сна?
Если лежите ночью без сна и не можете заснуть — не боритесь. Лучше встаньте, перейдите в другую комнату и займитесь чем-то расслабляющим: заварите чай (конечно, без кофеина), почитайте (желательно скучную) книгу, пока снова не захочется спать. По словам Викаса Джейна, важно найти занятие, которое расслабляет и нравится, но не имеет цели. Бессонница не должна приносить пользу — например, время на работу или оплату счетов. Иначе мозг будет регулярно будить вас ради этого.
Возможно, это не бессонница, а хронотип. Может быть, вы просто сова и думаете, что «надо» ложиться, когда мозг и тело ещё не готовы. Если можно, подстройте время отхода ко сну и подъёма под себя.
КПТ при бессоннице (КПТ-И; англ. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I). Если бессонница не проходит, самое эффективное лечение — эта форма психотерапии, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Её цели: укрепить веру в собственную способность спать, помочь сломать плохие привычки сна и развеять страхи, которые мешают заснуть. В ней тоже ограничивают сон, чтобы поднять давление сна, — а это помогает вернуть веру в то, что вы способны спать. По исследованиям, методы КПТ-И эффективнее снотворных.
Десятилетиями Аттиа игнорировал сон, теперь он его поклонник. Он считает сон средством, которое повышает работоспособность — и физическую, и умственную. В долгую сон сильно продлевает здоровую жизнь. Как и физическая активность, сон — своего рода чудо-лекарство с общей и особой пользой для мозга, сердца и особенно обмена веществ. Если эволюция сделала сон обязательным, Аттиа больше не будет с ним спорить — он принимает его с распростёртыми объятиями.
Кто не заботится об эмоциональном здоровье, платит высокую цену.
«Каждый мужчина — мост. Его жизнь соединяет образы и традиции мужественности, которые он унаследовал от прошлых поколений, и передаёт свою версию тем, кто придёт после него». — Терренс Реал
За несколько недель до Рождества автор прилетел из Сан-Диего в Нэшвилл и два часа ехал на такси в Боулинг-Грин, Кентукки. Водитель всю дорогу смотрел в телефон. Аттиа это не беспокоило: он хотел попасть в аварию, лишь бы не доехать.
Цель поездки — клиника The Bridge to Recovery («Мост к выздоровлению») в глуши леса. На кухне висела табличка: «Религия — для тех, кто боится ада. Духовность — для тех, кто там уже побывал». Остальные новенькие выглядели вымотанными. Многие были зависимы — от наркотиков, алкоголя, секса. Аттиа смотрел на них с ужасом и считал, что он не такой.
Вечером был первый чек-ин: каждый по очереди описывает, что чувствует прямо сейчас. Аттиа не смог. Он кипел от злости: что пришлось сюда приехать, что он потерпел неудачу, что его поставили рядом с «этими сломленными людьми». Он не мог понять собственные чувства, не то что назвать их. Женщина по имени Сара, которая провела там уже больше двух недель, заметила его лицо и сказала: «Всё нормально. Никто не попадает сюда на волне удачи».
За несколько недель до этого Аттиа чуть не подрался с незнакомцем на парковке. Он стоял с ним лицом к лицу, предлагал ударить первым — чтобы вырвать ему гортань, — и с хирургической точностью описывал, что с ним сделает. Скорее всего, он бы победил. Но поставил бы на кон дом, лицензию врача, свободу и то, что осталось от брака. Снаружи — успешная практика, красивая жена, дети, друзья, крепкое здоровье, контракт на эту книгу. Внутри — полная потеря контроля.
Было и хуже. 11 июля 2017 года, без четверти шесть вечера, жена Джилл позвонила ему из скорой. Их сын Айртон, которому не было и месяца, внезапно перестал дышать: закатил глаза, посинел, пульса не было. Няня успела принести его к Джилл — она медсестра, — и та начала реанимацию, пальцами надавливая на крошечную грудину. Пожарные приехали примерно через пять минут — Айртон уже дышал и розовел. Они сказали, что никогда не видели, чтобы ребёнок такое пережил. Причину так и не нашли. Вероятно, это был случай синдрома внезапной детской смерти: младенец во сне захлёбывается слюной или по другой причине теряет сознание, а незрелая нервная система не может снова запустить дыхание.
Аттиа в этот момент ехал в такси по 54-й улице в Нью-Йорке на ужин. Он ответил без эмоций: «Хорошо, позвони, когда будешь в больнице, я поговорю с врачами реанимации». А нужно было сказать одно: «Лечу ближайшим рейсом». Джилл четыре дня провела с сыном в больнице одна и умоляла его вернуться. Он звонил каждый день обсудить анализы с врачами, но оставался в Нью-Йорке из-за «важных» рабочих дел. Остановка сердца случилась во вторник, а домой он вернулся в пятницу следующей недели — через десять дней. Автор пишет, что ему до сих пор становится дурно от этого и что он никогда себе этого не простит.
Его друг Пол Конти, однокурсник по медицинскому, а теперь психиатр, месяцами уговаривал его поехать в эту клинику в Кентукки. Аттиа решил, что это место для зависимых: «Я же не зависимый». Конти объяснял, что зависимость бывает разной, не только от наркотиков и алкоголя, и часто это следствие пережитой когда-то травмы. Конти — специалист по травме. Он видел у Аттиа все типичные признаки: злость, отстранённость, одержимость, потребность доказывать себя, выросшую из неуверенности. «Не знаю, что с тобой случилось, но доверься мне».
Аттиа согласился, но искал повод не ехать. В начале ноября сотрудница The Bridge позвонила для вступительного интервью. Когда она спросила, пережил ли он когда-нибудь насилие, он заорал «Пошла ты!», бросил трубку и решил отменить поездку. На День благодарения семья впервые никуда не пошла и никого не позвала. В воскресенье Джилл снова попросила его поехать. Он сказал, что не может пропасть так надолго: он нужен пациентам и ей с детьми. Джилл ответила прямо: «Ты мне не помогаешь. Наоборот — ты делаешь больно мне и своим детям». После этого он понял, что поедет.
В этой главе автор не врач, а пациент. До сих пор книга говорила о телесной стороне продолжительности здоровой жизни. Эмоциональная сторона, по мнению автора, в каком-то смысле важнее всего остального. Работа над ней у него не закончена и требует каждый день почти столько же времени и сил, сколько спорт.
Эмоциональное и физическое здоровье переплетены сильнее, чем пока признаёт Медицина 2.0. Пример — та же сцена на парковке: при генетической предрасположенности автора к инфаркту он мог умереть прямо там.
Психическое здоровье напрямую влияет на продолжительность жизни через самоубийства. Самоубийство входит в десятку главных причин смерти во всех возрастах — от подростков до восьмидесятилетних. Автор вспоминает Кена Болдуина: в 1985 году, в 28 лет, он прыгнул с моста Золотые Ворота и, в отличие от 99% прыгнувших, выжил. Потом он рассказал писателю Таду Френду, о чём подумал в полёте: «Я сразу понял: всё в моей жизни, что я считал непоправимым, можно было исправить. Всё, кроме того, что я только что прыгнул».
Гораздо больше людей идут к ранней смерти извилистым путём. Позволяют стрессу и гневу разрушать здоровье, уходят в зависимость от таблеток, наркотиков и алкоголя или в опасные для жизни занятия — психотерапевты называют это парасуицидом. За последние 20 лет сильно выросла смертность, связанная с алкоголем и другими веществами, особенно в возрасте 30–65 лет. По оценке Центров по контролю и профилактике заболеваний США, с апреля 2020 по апрель 2021 года от передозировки умерли больше 100 тысяч американцев — примерно столько же, сколько от диабета.
Эти «случайные» передозировки дают почти 40% всех смертей от несчастных случаев — в эту же категорию входят ДТП и падения. Часть передозировок действительно была ненамеренной. Но автор уверен, что большинство в итоге связано с душевными проблемами. Это самоубийство в рассрочку, смерть от отчаяния — мучительная и часто незаметная форма медленного умирания.
На фоне повсеместных обезболивающих, вызывающих зависимость, такая смертность за последние 20 лет выросла настолько, что в некоторых группах населения США впервые за 100 с лишним лет снизилась ожидаемая продолжительность жизни. В 2015 году Энн Кейс и Ангус Дитон первыми показали: белые мужчины и женщины среднего возраста умирают от передозировок, алкоголя, болезней печени и самоубийств в небывалых количествах. Кризис наркотиков стал кризисом долголетия, потому что на деле это скрытый кризис душевного здоровья.
Такое страдание распространено гораздо шире, чем показывает статистика самоубийств. Оно отнимает радость, которая нужна, чтобы заниматься здоровьем, жизнью и отношениями. Человек не живёт, а ждёт смерти. Отсюда вывод автора: эмоциональное здоровье, возможно, — самая важная часть продолжительности здоровой жизни. Долгая жизнь без счастья, смысла и связи с людьми ничего не стоит. А несчастье разрушает и тело — так же верно, как рак, сердечно-сосудистые и нейродегенеративные болезни и несчастные случаи.
Даже жизнь в одиночестве или чувство одиночества связаны с гораздо более высоким риском смерти. Большинство душевных проблем от возраста не зависят, а одиночество — единственный эмоциональный «фактор риска», который с возрастом усиливается. Пожилые американцы проводят в одиночестве всё больше времени: 75-летние — в среднем около семи часов в день. И они гораздо чаще живут одни, чем люди среднего возраста и молодые. Автор с его тогдашним положением тоже шёл к грустной, одинокой старости.
Чувствовать связь с людьми и строить здоровые отношения с другими и с собой так же необходимо, как эффективный обмен глюкозы или хороший профиль липопротеинов. Держать в порядке эмоциональную сторону так же важно, как сделать колоноскопию или анализ на Lp(a), если не важнее. Только это гораздо сложнее.
Связь работает в обе стороны. В практике автор каждый день видит, как физические и возрастные проблемы пациентов начинаются с душевных или усиливаются ими. Человека в депрессии трудно увлечь тренировками. Тот, кто перегружен на работе и несчастен дома, не идёт на скрининг рака и не проверяет сахар. Душевные муки тянут за собой тело.
У автора было наоборот. Около 2017 года он был в лучшей физической форме, но эмоционально и в отношениях катился вниз. Почти каждый день он слышал вопрос своего терапевта Эстер Перель: «Зачем вам жить дольше, если вы так несчастны?» Как и многие пациенты, он предпочитал не трогать сложные проблемы. Точнее, он даже не замечал, что ему нужна помощь, хотя всем вокруг это было давно ясно. Чтобы посмотреть правде в глаза и поехать в The Bridge, ему пришлось почти дойти до конца.
Телефон и книги забрали — это часть метода: человек остаётся наедине со своим страданием. Дни шли как недели: утренняя чашка кофе, работа с «внутренним ребёнком», иппотерапия. Единственным утешением и единственной разрешённой зависимостью осталась тренировка в 4:30 утра.
Ассистентка заранее просила для него одноместную палату. Ей ответили: «Передайте вашей очень важной персоне, что у нас только двухместные». Сосед по комнате работал в механической мастерской, не учился в вузе, любил стриптизёрш и кокаин, и жена его ненавидела. Автор видел в нём только отличия от себя — кроме, пожалуй, последнего пункта. Сначала он полностью закрылся. Чек-ины дважды в день были для него главным ужасом: он сидел и молча кипел. К среде-четвергу над ним почти смеялись: «Чувак, ты что, серийный убийца?»
На четвёртый-пятый день пришлось заговорить. Почти целый день отвели на истории жизни: каждому по часу. Аттиа впервые рассказал свою историю — даже Джилл не знала всего. Рассказывал сухо: это случилось в пять лет, это в семь. Что-то было сексуальным насилием, что-то физическим, но не со стороны семьи. И подчёркивал плюсы. Из-за этого опыта в 13 лет он пошёл в бокс и единоборства: мог выплёскивать злость на мешки и людей, научился защищаться, получил дисциплину и умение фокусироваться. Это пригодилось, когда около 19 лет он бросил бокс и ушёл в математику.
Прошлое, говорил он, привело его в медицину. В колледже он четыре года волонтёрил в центре для подростков, переживших сексуальное насилие. Одна девушка подверглась насилию со стороны отца. Когда после очередной попытки самоубийства она попала в больницу, он навещал её. В это время он уже подавал документы в аспирантуру по аэрокосмической инженерии, но после многих часов у её постели понял: его призвание — не решать уравнения, а помогать людям. Некоторые ребята, с которыми он рос и боксировал, сидят за вооружённый грабёж. Так что насилие, возможно, даже спасло ему жизнь — и ему вообще не нужно здесь быть.
Тут его перебила терапевт Джули Винсент. Одно из главных правил The Bridge — не преуменьшать: ни чужое, ни своё. Она не стала его одёргивать, а спросила:
— Вам было пять, когда это случилось впервые?
— Да.
— А вашему сыну Рису сейчас почти пять?
— Да.
— Вы говорите, что это нормально, что это случилось с вами в его возрасте. А было бы нормально, если бы кто-то сделал то же самое с Рисом?
Ещё одно правило: плачущему не подают салфетку, он встаёт за ней сам. Теперь вставать пришлось автору. Его прорвало. Он понял, зачем он здесь и почему должен разобрать последние сорок лет жизни.
Терапевты The Bridge используют инструмент «дерево травмы». Идея: нежелательное поведение взрослого — зависимость, неуправляемый гнев — это приспособление к травмам детства. Над землёй видны ствол и ветви. Чтобы понять дерево целиком, надо смотреть под землю, на корни. Часто они спрятаны глубоко — как у автора.
Пять основных видов травмы:
Большинство детских травм попадают в эти пять категорий.
Травмы бывают типа I и типа II. Жертва изнасилования получает травму типа I. Ребёнок родителя-алкоголика может получать множество травм типа II. В большой дозе и надолго травмы типа II формируют жизнь так же сильно, как одно тяжёлое событие. Лечить их труднее — отчасти, по мнению автора, потому что их чаще преуменьшают. Терапевт Джефф Инглиш сформулировал так: травма любого типа — это пережитые моменты ощущаемой беспомощности. Не обязательно ситуация жизни и смерти, «но для ребёнка с незрелым мозгом она может так ощущаться». Боль автора, а позже его гнев, во многом шли от этого чувства бессилия.
Травма и несчастье — не одно и то же. Автор не считает, что ребёнок должен расти без всяких неприятностей, хотя в современном воспитании это порой выглядит главной целью. Многие стрессы полезны, другие — нет. Чёткой границы нет. Хорошая мерка — вопрос Джули: хотел бы я, чтобы мой ребёнок это пережил? Если дочь придёт последней в кроссе без медали — нормально: она расстроится, но, может, начнёт больше тренироваться и потом сильнее обрадуется месту в тройке. Ненормально — если отец отчитает её при всей команде за то, что её обогнала даже самая маленькая.
Исследование 2019 года показало, что неудачи в итоге могут идти на пользу. Учёные взяли молодых исследователей, подававших заявки на гранты NIH, и разделили на две группы: одни чуть-чуть набрали проходной балл, другие чуть-чуть не добрали и гранта не получили. Первые чаще вскоре уходили из науки. Вторые со временем обошли тех, кто получил грант с первой попытки. Ранняя неудача карьере не повредила, а, возможно, помогла.
В детской травме главное — не событие, а то, как ребёнок с ним справляется. Дети удивительно выносливы: раненые дети становятся детьми, которые хорошо приспосабливаются. Проблема начинается, когда эти приспособившиеся дети становятся неприспособленными, дисфункциональными взрослыми. Формы дисфункции — четыре ветви дерева травмы:
Ветви обычно хорошо видны. Сложно добраться до корней и распутать их. Всё зависит от человека: каждый реагирует на травму по-своему и справляется по-своему. Таблетки, которая разом убирает травму или стратегии выживания, нет. Нужна тяжёлая работа, и она может занять очень много времени.
Большинство терапевтов ставят диагноз по «библии» психиатрии — DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание), справочнику на 991 страницу. В Германии чаще используют МКБ-10. DSM пытается упорядочить бесчисленные формы психических расстройств, дать им научную рамку — и заодно обеспечить оплату лечения страховкой. Но, как замечает Пол Конти, у каждого пациента своя история страдания, и не все укладываются в диагностические категории. Никто не «код». Поэтому жёсткая кодификация, по словам Конти, — «препятствие для настоящего понимания человека».
Поэтому общие советы здесь давать трудно. Общая проблема одна: Медицина 2.0 лечит душевное здоровье, как всё остальное, — диагноз, рецепт и, конечно, счёт. Антидепрессанты и другие препараты помогли многим, включая автора. Но полного решения они редко дают. Это модель, построенная на болезни, как с инфекциями и острыми состояниями: лечим симптомы и отправляем домой. В тяжёлом случае — на пару недель в место вроде The Bridge, и снова домой: «вуаля, проблема решена».
В психической сфере этот подход работает хуже, потому что психическое и эмоциональное здоровье — не одно и то же. Психическое здоровье охватывает состояния, похожие на болезни, — клиническую депрессию, шизофрению. Они сложны, но у них есть узнаваемые симптомы. Эмоциональное здоровье включает психическое, но гораздо шире, и его трудно классифицировать. Оно о том, как мы обращаемся со своими чувствами и строим отношения с людьми. У автора не было психического заболевания в строгом смысле. Но эмоциональное здоровье было так подорвано, что не давало жить счастливо и, возможно, ставило под угрозу саму жизнь. Здесь Медицина 2.0 упирается в свой предел.
Забота об эмоциональном здоровье требует того же сдвига, что переход от Медицины 2.0 к Медицине 3.0. Нужна долгосрочная профилактика, как с сердечно-сосудистыми болезнями: распознавать проблемы рано, работать над ними долго и упорно и подстраивать подход под конкретного человека с его историей.
Тезис Медицины 3.0: если вовремя заняться эмоциональным здоровьем, больше шансов избежать клинических расстройств — депрессии, хронической тревоги, — и выиграет общее здоровье. Быстрых исцелений почти не бывает, как не бывает их с раком или болезнями обмена веществ. Нужны постоянные усилия и ежедневная практика — как регулярные тренировки, перестройка питания и режим сна. Главное — действовать проактивно, чтобы продолжительность здоровой жизни во всех смыслах дотянулась до поздних десятилетий.
Отличие от физического здоровья: человек с лишним весом и без формы обычно знает, что надо что-то менять, — сделает ли он это, другой вопрос. С эмоциональным здоровьем множество людей остро нуждаются в помощи, но не узнают признаков своего страдания. Автор — образцовый пример.
Через две недели автор уехал. Терапевты хотели оставить его ещё на месяц, но он чувствовал, что сделал огромный шаг: впервые признал своё прошлое. Был полон надежды, его отпустили, и за день до Рождества он улетел домой. Вероятно, это было ошибкой. Старый Питер с эгоизмом и злостью никуда не делся. Это был в лучшем случае конец начала.
Дома предстояло переварить то, что всплыло в клинике, и чинить отношения с женой и детьми. Он медленно продвигался с двумя терапевтами: Эстер Перель (индивидуальная терапия) и Лори Теаньо (парная терапия). Обе считали, что ему нужен терапевт-мужчина, который поможет выстроить модель здоровой мужской эмоциональной жизни. Он попробовал нескольких хороших специалистов, но ни с кем не было такого контакта, как с Джеффом Инглишем, его главным терапевтом в The Bridge.
Когда он уже хотел бросить поиски, Эстер посоветовала книгу Терренса Реала «I Don't Want to Talk About It» («Я не хочу об этом говорить») — о причинах мужской депрессии. Автору казалось, что книга написана про него. Главный тезис Реала: женскую депрессию окружающим обычно видно. Мужчин воспитание приучает прятать депрессию, запирать её в себе или превращать в злость — и никогда о ней не говорить (отсюда название). Аттиа начал работать и с Реалом. После долгих лет без терапии у него стало сразу три терапевта.
Терри Реал вырос в рабочей семье в Камдене, Нью-Джерси. Отца он описывает как «нежного», «умного» и «жестокого, как стихия». Причиной была скрытая депрессия отца, которую тот передал сыну: «Отец вбивал в меня свою депрессию ремнём». Чтобы не повторить этот путь, Реал пошёл в психотерапию: «Мне нужно было разобраться в отце и его вспышках, чтобы не попасть в тот же шаблон».
Реал помог автору ещё яснее увидеть связь детства с дисфункциями юности и взрослой жизни. Оглядываясь назад, автор понимает: подростком и студентом он был в клинической депрессии, но не знал этого. У него были классические симптомы скрытой мужской депрессии: склонность к изоляции и, главное, к вспышкам ярости — возможно, самой сильной его зависимости. После одной из первых встреч с Реалом он записал в дневник: «Вспышки гнева у мужчин на 90% — признак беспомощности, замаскированной под фрустрацию».
Постепенно автор понял, что ключевой фактор — стыд за то, что его сделали жертвой. Как многие мужчины, он перевернул стыд в чувство величия. Реал объяснил: «Стыд — это плохо, величие — приятно. Переход от униженной жертвы к превосходящему мстителю — основа мужской позы и традиционной мужественности. Дьявольское в этом превращении стыда в величие — то, что оно работает. В моменте становится лучше, но в долгую оно устраивает хаос в жизни».
Ещё тяжелее было понять, что он сделал с семьёй, особенно с детьми. Он гордился тем, что уберёг их от своей травмы, был отличным «добытчиком» и «защитником», и они никогда не узнают такого стыда, как он. Но дети видели его кипящую злость, даже если она редко была направлена на них или Джилл.
В The Bridge он узнал, что дети реагируют на злость родителя нелогично. Если отец орёт на водителя, который его подрезал, ребёнок воспринимает это так, будто злость направлена на него. Кроме того, травма передаётся из поколения в поколение, даже если проявляется не всегда. Дети алкоголиков не обречены спиться, но так или иначе травма идёт дальше. Реал писал: «Через механизм унаследованного стыда и унаследованных чувств непрожитая боль прошлых поколений продолжает действовать в некоторых семьях, как эмоциональный долг. ... Мужчина, который преображает усвоенный голос презрения, встаёт против насилия ... Такой мужчина служит волнорезом. Волны боли, разрушившие многие поколения, разбиваются о него, теряют злую силу — и щадят его детей».
Этим человеком автор хотел стать.
С Реалом, Эстер и Лори автор постепенно собрал инструменты, которые помогали справляться с прошлым и день за днём выправлять поведение.
Отношения как экосистема. Модель от Реала: представить свои отношения как хрупкую экосистему. Зачем отравлять среду, в которой тебе жить? На практике это значило каждый день, а то и каждый час отстраняться от мелочей, которые обычно приводили его в бешенство. Именно они отравляли «питьевую воду» семьи. Нужно было научиться иначе реагировать на бытовые проблемы и раздражение. В подходе Реала этот этап обучения важен: «Вот как делать правильно. Вот как слушать партнёра, когда он жалуется, и сопереживать». И главное: «Это всё навыки. Как и любым другим навыкам в жизни, им можно научиться».
Простые перемены. Часть изменений звучит банально:
Рефрейминг. Навык сложнее — посмотреть на ситуацию глазами другого человека, буквально поставить её в другую рамку. Большинству это даётся очень тяжело. Дэвид Фостер Уоллес объяснил почему в речи «This Is Water» («Это вода») перед выпускниками Кеньон-колледжа в 2005 году:
«Мой непосредственный опыт подкрепляет глубокое убеждение, что я — абсолютный центр вселенной, самый настоящий, живой и важный человек на свете. Мы редко думаем об этой естественной, базовой сосредоточенности на себе, потому что она социально отталкивает. Но по сути она у всех одинакова. Это наша настройка по умолчанию, зашитая в нас с рождения. Подумайте: у вас не было ни одного опыта, в центре которого были бы не вы. Мир, который вы переживаете, — перед вами или за вами, слева или справа, на экране телевизора или монитора. Мысли и чувства других людей вам как-то нужно сообщить, а ваши собственные — непосредственны, неотложны и реальны».
Автор узнал в этом свою позицию по умолчанию — сколько себя помнит. Соблазнительно списать её на травму и потребность защищаться, но в какой-то момент эта защита ударила по нему самому. Рефрейминг требует шагнуть назад от ситуации и спросить: как её видит другой человек? Каково ему? Почему моё время, удобство и планы важнее его?
Пример. Джилл приходит домой злая, что он не помог разобрать покупки. Привычная реакция: «У меня куча дел, я не могу всё время быть на подхвате», — и следом чувство полного права так думать. Рефрейминг: «Стоп, а какой был день у Джилл?» Она забрала сыновей из школы и повезла в супермаркет. Там они, скорее всего, дрались, и весь магазин решил, что она худшая мать на свете, пока она стояла в очереди в мясной отдел за нарезкой, которую он любит. По дороге домой — светофор за светофором, а мальчики кидаются лего. Стоит встать на её место, и становится ясно, кто тут эгоист и кому в следующий раз сделать лучше. Суть рефрейминга: отойти от ситуации, придержать рефлекторную реакцию и понять, что на самом деле происходит.
Добродетели для резюме и для надгробной речи. В аэропорту автор купил книгу Дэвида Брукса «The Road to Character» («Путь к характеру»). В самолёте он прочитал о главном различии: «добродетели для резюме» — достижения, которые пишут при приёме на работу (дипломы, стипендии, должности), — и «добродетели для надгробной речи» — то, что скажут о тебе семья и друзья после смерти. Автора это потрясло. Всю жизнь он собирал почти только первые — и их у него было много. Незадолго до этого он был на похоронах женщины его возраста, умершей от рака. Семья говорила о ней с любовью и почти не упоминала её впечатляющие успехи в карьере и учёбе. Важно было, каким человеком она была и что делала для других, особенно для детей. Скажет ли кто-нибудь так о нём? Он сомневался — и решил это изменить.
Автор стал применять эти инструменты каждый день — сложилась своего рода программа эмоционального здоровья. Он сместил фокус с добродетелей для резюме на добродетели для надгробной речи, старался больше быть с семьёй и родными, практиковал рефрейминг. Он стал гораздо лучшим мужем и отцом. Но осталось большое слепое пятно — отношение к себе. Внутри он судил себя так же беспощадно. Глубокая ненависть и презрение к себе отравляли почти все мысли и чувства, а он этого даже не замечал.
Он был не один такой. Один его пациент, очень успешный и известный человек, сказал: «Мне нужно быть великим, чтобы не чувствовать себя ничтожеством».
Злость на себя побеждала даже в развлечениях. Промах в стрельбе из лука или вылет с трассы в автосимуляторе — и в нём поднималась ярость. Он срывался, орал и ломал стрелы о бедро после промаха. Было больно, но он не прекращал.
В голове будто жил его личный Бобби Найт — тренер баскетбольной команды Университета Индианы, известный бешеными срывами у бровки (из-за них он в итоге потерял работу). После любой ошибки, даже мелкой, внутренний тренер вскакивал со скамейки и орал. Ошибка на кухне: «Ты даже чёртов стейк пожарить не можешь!» Запорол запись вступления к подкасту: «Ты никчёмный кусок дерьма, который не заслуживает жить, а уж тем более вести подкаст!»
Безумие в том, что автор верил: этот голос ему на пользу. Злость и неуверенность в себе якобы привели его ко многим успехам, это их цена. На деле они просто добавляли добродетели для резюме, которыми он даже не гордился. Всё равно никогда не будет достаточно хорошо. Впервые пришла радикальная мысль: какая разница, насколько хорошо ты выступаешь, если ты такое жалкое существо?
Пол Конти почувствовал, что собирается новая буря, и предложил ещё один длительный курс в другой клинике. По его мнению, автор ушёл из The Bridge через две недели слишком рано и не добрался до сути в отношении к себе. Автор упёрся: «Всё будет хорошо».
Будь 2020 год обычным, автор, вероятно, протянул бы ещё несколько лет. Но ничто так надёжно не доводит скрытые проблемы до кипения, как кризис.
Когда пришёл ковид, практика уже работала на пределе: большинство новых пациентов принимают в первые два квартала года, и голова автора была забита их особенностями. Ковид удвоил или утроил нагрузку. Каждый день — созвоны с научной командой обо всём, что удалось узнать о болезни. С раннего утра — новая тревожная волна подкастов о ковиде. Автор бросил утреннюю медитацию, чтобы отвечать на звонки пациентов в панике.
К концу апреля 2020 года стало ясно, что конца не видно. На обычном утреннем созвоне с управляющей практикой он взорвался: «Я потерял контроль. Я не помню истории пациентов. Пациент X или Y рассказал на прошлой неделе, что у дочери проблемы в школе? Пациентке A или B я должен перезвонить вечером?» Она успокаивала: в таких условиях он делает всё возможное, пациенты благодарны. Чем дольше она говорила, тем сильнее он злился.
Начался припадок саморазрушительной ярости, какого не было ни до, ни после. Он швырнул стол через гостиную, разорвал на себе футболку, кричал от злости и боли. Жена умоляла его уйти из дома: боялась, что он навредит ей или детям. Он думал врезаться на машине в опору моста, чтобы покончить с собой. Был уверен, что полностью сломан, что он бракованный: вскрытие его мозга покажет, насколько он испорчен, и чинить там нечего.
Он заперся в мотеле и созвонился с Полом, Эстер и Терри. Те требовали немедленно ехать в клинику вроде The Bridge. Он, как и ожидалось, отказывался: справлюсь, мне бы только времени и поддержки, просто поехать домой и отдохнуть. Через 48 часов уговоров он сдался, ночью поехал в Финикс, Аризона, и его приняли в центр Psychological Counseling Services (PCS). Терри почти год рассказывал о нём как о месте, которое лечит раны, казавшиеся неизлечимыми. На вопрос «откуда ты знаешь?» отвечал: «Просто доверься».
Как и в The Bridge два с половиной года назад, первые дни ушли на то, чтобы освоиться. Пандемия только началась, и автор был один: по 12 часов в день он общался с терапевтами по Zoom из маленькой квартиры на Airbnb в нескольких километрах от центра.
Сдвиг начался только на второй неделе. Автор стал принимать, что построил здание из перфекционизма и трудоголизма. Его держат колонны самооценки, основанной на достижениях. А стоит всё на фундаменте стыда — частично от травмы, частично унаследованного: стыд близких людей переходит на детей. Всё это усиливал порочный круг ненависти к себе и вины за своё поведение. Не случайно его всегда тянуло к видам спорта, которые требуют совершенства, — стрельбе из лука и автогонкам.
В итоге он провёл в PCS три недели — 21 мучительный день подряд — и довёл до конца работу, начатую в The Bridge, продвинувшись гораздо дальше, чем ожидал.
Упражнение «47 утверждений». На второй день нужно было написать столько хороших утверждений о себе, сколько тебе лет, — 47. Он выдавил пять-шесть и застрял. День за днём ничего хорошего о себе в голову не приходило: перфекционизм и стыд запрещали думать о себе что-то доброе.
На 19-й день, жарким утром в среду, его терапевт Маркус стал расспрашивать о том, что автор уже упоминал. Примерно в семь лет он вдруг перестал хотеть праздновать дни рождения и держал день рождения в «секрете» и сильно после двадцати. Вопросы Маркуса показали: здоровый ребёнок так себя не ведёт, за этим, вероятно, стоит что-то ещё хуже. Маркус не отступал.
Пришедшее понимание обрушило автора. Оно зрело два с половиной года, и теперь он смог отпустить и принять правду о прошлом и о том, как оно его сформировало, — без оправданий и рационализаций. Всё, кем он стал, в хорошем и плохом, было реакцией на пережитое. Это была не только травма типа I: из потаённых углов достали множество травм типа II, которые ранили ещё глубже. Его не защитили. Он не чувствовал себя в безопасности. Его доверие предали близкие люди. Он чувствовал себя одиноким и брошенным. Взрослея, он превратил всё это в ненависть к себе и стал сам себе злейшим врагом. Главное открытие: ничего из этого он не заслужил. Тот маленький хороший мальчик ничего этого не заслужил. И он всё ещё был здесь.
После этого 47 утверждений написались легко. Например:
Автор вспомнил слова датско-американского журналиста и реформатора Якоба Рииса: «Когда ничего не помогало, я шёл к каменотёсу и смотрел, как он бьёт по камню, может, сто раз, и на нём не появляется ни трещины. Но на сто первый удар камень раскалывается надвое. И я знаю: расколол его не этот удар, а все предыдущие».
Главный урок автора: внутренняя перемена возможна, только если у человека есть набор рабочих инструментов и «датчиков», чтобы следить за эмоциональным равновесием, держать его и восстанавливать. Они не врождённые. Их нужно учить, оттачивать и проверять каждый день. Для быстрого ремонта они не годятся.
Лекарства — антидепрессанты, стабилизаторы настроения — помогают. Регулярная медитация осознанности многое облегчает. MDMA (раньше — синоним «экстази») и псилоцибин под профессиональным контролем и в подходящей обстановке могут быть очень эффективны. Автор использовал оба в критические периоды выздоровления, с заметным успехом. Но он часто видит, как люди ставят все надежды на один кетаминовый трип, на поездку в перуанские джунгли к шаману с аяуаской или на другой разовый опыт. Или думают, как он когда-то, что двух недель в The Bridge хватит, и дальше можно жить как раньше.
Всё это сильные и в теории полезные средства, но лишь дополнения к глубокой, неприятной, иногда мучительно медленной — а иногда слишком быстрой — работе по исследованию себя, которой требует настоящая психотерапия. Настоящее выздоровление требует разобраться в безднах, которые нас сформировали: как мы к ним приспособились и помогают ли нам эти приспособления сейчас (у автора — нет). Это тоже требует времени. Самая большая ошибка — считать себя «исцелённым» после нескольких месяцев на таблетках или горстки сессий, когда не пройдена и половина пути.
После PCS прогресс держался на ежедневной практике, во многом неприятной. Первая задача — не допустить нового срыва, как тот, что привёл его в PCS. Вспышки бывали и раньше, но эта ощущалась как взрыв. Автор вспоминает шаттл «Челленджер», который в 1986 году развалился над Атлантикой вскоре после старта. Катастрофа казалась внезапной, но долгое расследование показало обратное: годами в программе копились тревожные сигналы и отказы систем. Инженеры их фиксировали, а руководство игнорировало или скрывало, потому что это было «проще», чем переносить запуск. Катастрофы можно было избежать. Цель автора — научиться замечать сигналы и сбои, которые могут привести к катастрофе в его жизни. Та же идея, что в Медицине 3.0, только для эмоционального здоровья: замечать проблемы рано и как можно раньше принимать меры.
Метод и инструменты автора опираются на диалектическую поведенческую терапию (ДПТ, англ. DBT). Её разработала Марша Линехан в 1980-х на основе когнитивно-поведенческой терапии, которая учит пациентов по-новому думать о проблемах и действовать с ними. ДПТ создавали для людей с тяжёлыми и потенциально опасными нарушениями: неспособностью регулировать эмоции, склонностью к самоповреждению и попыткам самоубийства. Эти проблемы объединяют под собирательным диагнозом «пограничное расстройство личности». Но ДПТ помогает и при менее драматичных проблемах эмоционального здоровья, которые есть у гораздо большего числа людей. Автор сравнивает с «Формулой-1»: трасса — лаборатория с высокими ставками и рисками, где обкатывают технологии, которые потом приходят в обычные машины.
Что автору нравится в ДПТ:
Сквозная тема ДПТ — осознанность. Она делает возможной работу с четырьмя другими блоками:
Автору больше всего нужно было первые два, и на них он сосредоточился со своим терапевтом Энди Уайтом.
Свою устойчивость к стрессу автор представляет как вертикальное подъёмное окно. Чем уже щель, тем ближе срыв (дисрегуляция). Цель — держать окно открытым как можно шире и внимательно следить за всем, что его сужает, включая то, что от тебя не зависит (рисунок 15 в книге: «щель», которую автор каждый день старается держать как можно шире).
Что открывает окно — это автор контролирует:
Что сужает окно — это контролировать сложнее, но часть можно: например, чрезмерная загрузка проектами и слишком частое «да». Почти каждый день автор старается держать окно открытым, в том числе учится говорить «нет».
Навыки связаны. Чтобы держать эмоции под контролем, нужно было укрепить устойчивость к стрессу. А чем лучше он регулирует эмоции, тем меньше зависит от ширины окна. Пока он работал над этими двумя навыками, сами собой улучшились навыки общения, хотя были далеки от идеала. С самоуправлением у автора проблем не было, но у других может быть иначе — ДПТ легко подстраивается.
Основа ДПТ — осознанность. Автор считал это слово сентиментальной модой, пока не понял: это мощный инструмент, чтобы создать дистанцию между мыслями и собой и немного воздуха между стимулом и рефлекторной реакцией. Именно это ему было нужно.
Медитацию осознанности он практиковал с ухода из The Bridge, с переменным успехом. Теперь стали случаться вспышки понимания: моменты, когда удавалось отделиться от мыслей и чувств. Речь не о полном отключении. Задача — создать между стимулом и реакцией достаточный зазор, чтобы не реагировать рефлекторно: на водителя, который подрезал, на раздражение, на тревогу. Этот зазор позволяет действовать спокойнее и разумнее. Действительно надо сигналить и ругаться, делая хуже (даже если тот заслужил)? Или принять случившееся и ехать дальше? Осознанность помогает рефреймингу: может, водитель спешит в больницу с больным ребёнком.
Второе открытие: когда нам плохо, причина редко реальна и сиюминутна — вроде камня, который прямо сейчас дробит ногу. Чаще мы вспоминаем болезненное прошлое или боимся чего-то плохого в будущем. Когда автор видит, что источник боли у него в голове, боли становится меньше. Мысль не новая. Будда, около 2500 лет назад: «Злейший враг не причинит тебе столько вреда, сколько твои собственные необузданные мысли». Сенека, I век: «Мы чаще страдаем от ожидания, чем от действительности». Гамлет у Шекспира, XVI век: «Нет ничего ни хорошего, ни плохого — это размышление делает всё таковым».
То же касается мыслей о себе. Каков внутренний диалог — доброжелательный, снисходительный и мудрый или резкий и осуждающий, как внутренний Бобби Найт?
Упражнение с голосовыми заметками. Одно из самых действенных упражнений автора — слушать свой внутренний монолог. Каждый раз после занятия, где он мог начать себя оценивать (стрельба из лука, заезд в автосимуляторе, даже приготовление ужина), он записывал голосовое сообщение самому себе и отправлял терапевту. В таких ситуациях он по инерции хотел наорать на себя за ошибку. Терапевт в PCS предложил представить, что то же самое сделал его лучший друг. Как бы он с ним говорил? Обругал бы так же, как себя? Конечно нет. Это другая форма рефрейминга: выйти из себя и прямо увидеть разрыв между «ошибками» (мелкими) и тем, как ты о них с собой говоришь (жестоко). Автор делал это бесчисленное количество раз в день около четырёх месяцев. Со временем внутренний Бобби Найт становился всё тише, и теперь автор почти не помнит, как звучал его голос.
Вторая важная цель ДПТ — научиться регулировать эмоции. Приехав в The Bridge, автор почти не мог понять, что чувствует, не говоря о том, чтобы изменить это состояние. Он замечал только кипящую злость. В начале пандемии он был так перегружен, что взорвался и полностью потерял контроль над чувствами. Его друг, клинический психолог Джим Кочалка, называет такую эмоциональную дисрегуляцию «воспалением психики».
Злость давно разрушала его отношения, даже в семье. Как отметил Терри Реал, злость росла из стыда, но и сама усиливала стыд. Если автор накричит на детей, особенно когда злится на что-то другое, ему стыдно. Стыд мешает открыто поговорить с ними и извиниться, и стыда становится ещё больше. Он сам копает себе всё более глубокую яму — и не только с детьми. Пока он не признает своё поведение и не помирится, дальше не двинется. Раньше это была гораздо большая проблема. Теперь он хотя бы сразу замечает опасность, пока яма не стала слишком глубокой.
Техники, когда поднимается буря. ДПТ даёт много техник, чтобы держать и укреплять устойчивость к стрессу, замечать свои чувства и управлять ими, а не подчиняться им.
Противоположное действие (opposite action). ДПТ — не пассивная терапия, она требует ежедневных осознанных мыслей и действий. Особенно полезна автору техника «противоположного действия»: когда есть импульс что-то сделать (обычно ничего полезного), заставить себя сделать ровно обратное. Тогда меняются и чувства, которые стоят за импульсом.
Первый опыт — солнечным воскресеньем вскоре после переезда в Остин. Автор обещал жене один день в неделю, скорее всего воскресенье, проводить с семьёй. Воскресенье пришло, а он утонул в работе: напряжён, зол, никого не хочет видеть и слышать, хочет только работать дальше. Джилл, хорошо знавшая его эгоизм, почти не спорила, когда он сказал, что слишком занят для поездки с детьми к речке. Но глядя, как она сажает детей в минивэн, он понял: вот случай применить теорию. Выбежал, запрыгнул на переднее сиденье: «Поехали!» Они поехали к ручью Бартон-Крик и ничего особенного не делали: гуляли, пускали блинчики, прыгали с камня на камень, стараясь не намочить ноги. К его удивлению, настроение развернулось на противоположное. На обратном пути он сам настоял заехать за бургерами и картошкой фри.
Кажется, что это легко: кто не предпочтёт работе игру с детьми? Но для старого Питера это было невозможно. Урок, который автор с тех пор применил тысячи раз: изменение поведения может изменить настроение. Не нужно ждать, пока настроение поднимется, чтобы изменить поведение. Поэтому когнитивно-поведенческая терапия иногда не дотягивает: просто думать о проблеме бесполезно, если нарушено само мышление.
Ракинг. Ещё одна важная часть программы — спорт, особенно ракинг из главы 12 (ходьба с тяжёлым рюкзаком). Двигаться на природе, чувствовать ветер, весной вдыхать запах распускающихся листьев — с тяжёлым рюкзаком за спиной — значит приблизиться к тому, что Райан Холидей называет «тишиной»: способности сохранять внутренний покой и фокус среди отвлечений, которые предлагает мир и которые мы создаём сами. С семьёй это особенно сближает. В одиночку ракинг — упражнение на осознанность, медитация в ходьбе: без телефона, музыки и подкастов, только звуки природы и тяжёлое дыхание. По словам Майкла Истера, исследования указывают, что фрактальные геометрические узоры в природе снижают физиологический стресс, и это видно на ЭЭГ.
Еженедельная терапия — главная «тактика». Самое важное — регулярная сессия с терапевтом раз в неделю (сразу после PCS — три-четыре в неделю). Она не обсуждается. Каждая сессия начинается с телесного чек-ина: как я себя чувствую? Как спал (важно!)? Есть ли физическая боль? Есть ли конфликты? Потом подробно разбирают события и проблемы прошедшей недели. Нет слишком банальных тем: если автора сильно задело телешоу или фильм, это стоит рассмотреть. Разбирают и большие проблемы, которые привели к кризису. Сессии он дополняет записями в дневник — там учится называть и понимать свои чувства, ничего не утаивая. Автор убеждён: работу с обученным терапевтом ничем не заменить.
Он старается практиковать всё это, даже когда нет желания или он занят. Каждый день он ошибается и каждый день старается себя простить. Бывают дни лучше и хуже, но со временем прогресс заметен. Что помогает ему, может не подойти другим. И его собственный набор сейчас отличается от того, что было в первые шесть месяцев после PCS. В литературе по ДПТ сказано: нужно найти то, что приносит удовольствие и «согласуется с вашими ценностями». У каждого свои проблемы и своё состояние, и каждый может найти подходящие решения. Техники ДПТ гибкие и поэтому полезны очень разным людям.
Главное, что должна показать история автора: если изменился он, можете и вы. Всё начинается с простой веры, что реальные перемены возможны. Это самый важный шаг. Автор считал себя самым мерзким, неисправимым и жалким придурком цивилизованного мира — испорченным насквозь, с ошибками, зашитыми в природу, навсегда. Только когда он допустил хотя бы мысль, что, может быть, он не чудовище, он смог шаг за шагом перестроить образ себя, который чуть не разрушил его жизнь и жизнь близких. Нужно верить, что ты можешь измениться и что заслуживаешь лучшей жизни.
Этот шаг многим даётся очень тяжело, по разным причинам. Стигма вокруг психического и эмоционального здоровья — лишь одна из них. Многим, как и автору, трудно понять, что проблема есть, признать, что нужна помощь, и начать действовать. Особенно если для этого придётся открыто говорить с другими, взять паузу в работе или оплатить лечение.
Но эти установки должны измениться, если мы хотим бороться с эпидемией расстройств эмоционального здоровья и с тем, что ей сопутствует: наркотиками, алкоголем, расстройствами пищевого поведения, самоубийствами и насилием. Должно быть нормально показать уязвимость, попросить о помощи и получить её.
Автор долго сопротивлялся помощи. Только перед лицом невыносимых последствий — потерять семью или убить себя — он неохотно стал делать то, что нужно было сделать гораздо раньше: следить за эмоциональным здоровьем так же, как он всегда следил за телом.
На следующем этапе выздоровления он впервые почувствовал, что ему приятнее быть, чем делать. Впервые в жизни он почувствовал, что может быть хорошим отцом, хорошим мужем, хорошим человеком. По мнению автора, в этом и есть настоящий смысл жизни — и настоящая причина жить дольше и лучше.
Он часто вспоминает слова Пауло Коэльо: «Может быть, твоё путешествие вовсе не о том, чтобы кем-то стать. Может быть, оно о том, чтобы сбросить всё, чем ты не являешься, и стать тем, кем тебе суждено быть».
Только долго обдумав пережитое, автор понял, как эмоциональное здоровье связано с долголетием и как этот путь дал ему новую точку зрения.
Долго его подход к долголетию был в духе Кремниевой долины: биологию можно взламывать снова и снова, пока мы не станем идеальными маленькими гуманоидами, которые доживают до 120 лет. Он постоянно экспериментировал с новыми протоколами голодания и гаджетами для сна. Всё в жизни нужно было оптимизировать, а долголетие было по сути инженерной задачей. Так он думал.
Чтобы открыть глаза, понадобились пять лет, два стационарных курса лечения и угроза потерять жену и детей. Вывод: долголетие бессмысленно, если живёшь паршиво. Или если не можешь строить близкие отношения. Ничего не важно, если жена тебя ненавидит, если ты дерьмовый отец, если тебя съедают злость или зависимость. И резюме мало что значит, когда приходит время надгробной речи.
Обо всём этом нужно заботиться, чтобы долгая жизнь того стоила. Самая важная переменная в уравнении долголетия — зачем. Зачем мы хотим жить дольше? Ради чего? Ради кого?
Одержимость автора долголетием на самом деле шла от страха смерти, а рождение детей её усилило. Он убегал от смерти изо всех сил — и по иронии упускал жизнь. Может быть, тактика с идеальной регуляцией глюкозы и идеальным уровнем липопротеинов и дала бы ему более долгую жизнь. Но разочарования от такой стратегии перевешивали. Физически и когнитивно он был в отличной форме, а эмоциональное здоровье лежало на дне.
Больше всего он жалеет, что многих страданий — своих и тех, что он причинил другим, — можно было избежать, если бы он понял всё это раньше, гораздо раньше. Печальнее всего — сколько времени он потратил, будучи отстранённым, несчастным и на ложном пути, гоняясь за бессмысленной целью.
В ходе выздоровления он заметил, что мысли больше не крутятся вокруг смерти. Поиск долголетия перестал быть мрачной, отчаянной задачей. Ежедневные дела стали желанными и нужными. Он наполнял жизнь и ждал будущего. Цель — дольше жить здоровым — стала ясной и наконец обрела смысл.
Автор вспоминает друга Рика Элиаса. Рик был одним из 155 человек на борту самолёта US Airways, который в январе 2009 года сел на воду Гудзона. Когда самолёт снижался, Рик и большинство пассажиров были уверены, что погибнут. Катастрофу предотвратили мастерство командира и огромная удача. Чуть больший наклон или скорость — и самолёт развалился бы при ударе о воду. На несколько узлов медленнее — ушёл бы носом в реку. Крошечные детали решили, выживут все или погибнут многие, большинство или все.
Этот день изменил отношение Рика к долголетию так же, как путь автора изменил его. Все эти годы автор был одержим долголетием по неправильной причине. Он думал не о долгой здоровой жизни впереди, а оплакивал прошлое и был заперт в боли, которую оно причинило и продолжало причинять. Он хотел жить дольше, потому что в глубине знал: ему нужна более длинная взлётная полоса, чтобы всё исправить. Но он смотрел не вперёд, а только назад.
Рик сказал ему: «Думаю, человек стареет, когда перестаёт думать о будущем. Хочешь узнать, сколько человеку на самом деле лет, — послушай его. Если он говорит о прошлом, о том, что случилось и что он сделал, — он стар. Если думает о своих мечтах, целях, о том, чего он ещё ждёт с радостью, — он молод».
Автор заканчивает тостом: за то, чтобы оставаться молодым, становясь старше.
Это пересказ, а не замена книге. Здесь содержание без воды: концепции, механика, примеры и инструменты. Авторская интонация, полные исследования и живые истории остались в оригинале.
Купить книгу · Другие книги в библиотеке
Пересказ подготовил Алексей Шаповалов, 2026-10-20. Тренерская